第一篇：常用心血管疾病治疗药物
常用心血管疾病治疗药物
虽然目前治疗心血管疾病的方法越来越多，但是药物治疗仍然是基础治疗、最为重要和首选的方法之一。不仅仅要求医生，患者本人以及家属也要熟悉常用的心血管疾病用药的知识，如药理作用、适应症、禁忌症、毒副作用及应用注意事项等。
一、血管扩张剂
血管扩张剂是现代心血管病治疗学的基础，该类药物通过各种机制最终导致动脉和／或静脉扩张，降低体、肺循环血管阻力，降低心脏负荷，改善血流动力学效应，不仅广泛用于治疗原发性或继发性高血压和肺动脉高压，也是治疗心力衰竭、休克和改善脏器微循环的重要措施。不少血管扩张剂能直接扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌供氧，是治疗冠心病心绞痛和心肌梗死的良药。根据其作用机制不同，大致可分为以下几类：①直接作用的血管扩张剂；②α肾上腺素能受体阻滞剂；③影响肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的药物。④其他具有扩张血管作用的药物如钙离子拮抗剂、β-阻滞剂等。
●直接作用的血管扩张剂
常用制剂有以下几种：
1．硝酸甘油(nitrog1ycerin)： 治疗心绞痛可立即舌下含服0.3—0.6mg，若无效，隔5—10min可重复剂量；治疗心肌梗死为5—25mg加于5％葡萄糖液250—500m1内缓慢静滴，一般滴速为10—30ug／min。预防心绞痛可用缓释剂和药膜胸前贴敷，如硝酸甘油缓释片2.5mg，每日2次；硝酸甘油贴敷5－10mg贴胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油喷雾剂、2％硝酸甘油软膏等多种剂型供临床不同情况使用。
不良反应：常见有眩晕、头晕、昏厥、面颊和颈部潮红；严重时可出现持续的头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；而皮疹、视力模糊、口干则少。过量时口唇指甲青紫。眩晕欲倒，高度乏力，心跳快而弱，发热甚至抽搐。
下列情况应慎用或禁用：①脑出血或头颅外伤，因本品可升高颅内压；②严重贫血患者；③青光眼，因本品可升高眼内压；④梗阻性心肌病时可加重心绞痛；⑤严重肝、肾功能损害患者。服本品时要防止体位性降压。中度或过量饮酒时，本品可导致血压过低。长期含服可产生耐药性，需调整剂量，但停药需逐渐减量。
2．硝酸异山梨醇酯(异舒吉，isosorbidinitrate，isordil)： 作用与硝酸甘油相似
3．单硝酸异山梨酯(mononitratel e1antan异乐定)：
硝普钠(sodium nitroprusside)：属强效血管扩张剂。主要用于高血压急症的紧急处理和治疗严重高血压。
吲哒帕胺(indapamide，natrilix，寿比山，钠催利)：
●α—肾上腺素能受体阻滞剂
1.哌唑嗪(prazosin，minipress)：
2．三甲唑嗪(trimazosin)：
3．特拉唑嗪(terazosin，高特灵)：
4．乌拉地尔(urapidil)：
5．酚妥拉明(Phento1amine，regitine，苄胺唑啉，立其丁)：
●影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统的药物
(一)血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin—converting enzyme inhibitors，ACEI)ACEI不仅广泛用于治疗高血压，近年来也广泛用于治疗心衰，ACEI对缺血心肌也有保护作用，业
已用于冠心病、心肌梗死的治疗，一般认为，心衰和心肌梗塞病人ACEI应使用小剂量，视病情适当增减剂量，这与单纯治疗高血压病不同，ACEI制剂包括：
1．贝那普利(benazapril，洛汀新)：
2．卡托普利(captopril，capoten，巯甲丙脯酸)：
3．依那普利(enalapril，renitec，乙丙脯氨酸，悦宁定)：
4．雷米普利(ramipril，瑞泰)：为第三代ACEI，不含巯基，口服吸收率60％以上，经肝转化为有活性的雷米普利拉(ramiprilat)起作用，其他ACEI还包括：
5．阿拉普利(alacepril)25—75mg／d，分1—2次口服。
6．西拉普利(cilazapril，inhibace，一平苏)2.5—5mg／d，每日1次口服。
7．匹伏普利(pivalopril)10—50mg／d，分2次口服。
8．喹那普利(quinapril，accupril)5—20mg/d，每日1次。
9．司派普利(spirapri1)12．5—50mgl每日1次口服。
10．喷托普利(pentopril)100mg，每日2次口服。
11．培垛普利(perindopril，acenil)4—8mg，每日1次口服。
12．赖诺普利(1isinopril)10mg，每日1次口服，可渐增至80mg／d。
13．地拉普利(delapril)30—60mg，每日1次口服
14．芬替普利(fentiapril)7．5—45mg，每日1次口服。
上述ACEI主要经肾排泄，因此肾功能不全时应慎用和减量。
15．福辛普利(fosenopril)5—40mg／d，每日1次口服。
16．佐芬普利(zofenopril)5—10mg，每日1次口服。
上述2药主要经肝代谢清除，因此肝功能不全时应慎用。
（二）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
此类药物与ACEI类制剂的作用相似，ARB类药物对高血压和心衰患者效果不比ACEI类差。
ARB类的主要药物有：
缬沙坦（代文）80-160mg,每日1次。
氯沙坦（科素亚）50－100mg，每日1次。
伊贝沙坦(安博维)150－300mg，每日1次。
替米沙坦(美卡素)40－80mg，每日1次。
●钙拮抗剂
钙拮抗剂通过扩张血管平滑肌而降低血压；偶尔可引起心绞痛恶化及消化道症状。与多数降压药合用具有协同降压作用。
常用制剂简介如下：
1．硝苯地平(nifedipine，心痛定)：因本药物副作用大，一般仅用于高血压的紧急治疗。不常用于高血压的长期治疗和治疗心绞痛。
2．维拉帕米(verapamil，isoptin，异博定)：维拉帕米主要用于治疗快速心律失常、高血压和冠心病。
3．地尔硫卓(di1tiazem，硫氮卓酮，恬尔心)临床应用适应症同维拉帕米类似。
4．氨氯地平(Amlodipine，洛活喜
5．非洛地平(felodipine，波依定)：
6．尼群地平(nitrendipine)： 主要用于治疗高血压。
7．尼卡地平(nicardipine)：
8．尼索地平(nisoldipine)：
9．依拉地平(isradipine)：
10．尼莫地平(nimodipine)：
11．氟桂嗪(flunarizine，sibelium，西比灵)：
二、β一肾上腺素能受体阻滞剂
一般认为，具有ISA的β阻滞剂对心率、心功能和房室传导的影响较少，因此尤适用于伴心动过缓、心功能欠佳和高龄患者。
β-阻滞剂已广泛用于心血管疾病，主要适应证包括：①高血压，尤适用于轻、中度高血压；②冠心病、心绞痛、心肌梗塞。β-阻滞剂、硝酸酯类和钙离子拮抗剂被并列为公认的三类有效抗心绞痛药物。③心功能不全的长期治疗，要从小剂量、心功能经治疗改善后开始。④心律失常，部分β-阻滞剂可减慢窦性心律和异位起博点的频率，可用于治疗心动过速性心律失常，主要适应证包括窦性心动过速和室上性心动过速，对室性心律失常可作为辅助治疗；⑤肥厚（梗阻）型心肌病、扩张性心肌病：利用β-阻滞剂的负性肌力和心率作用，减慢心
率和减少心律失常，减少心肌耗氧量，改善心肌功能，改善临床症状和预后。其他，β-阻滞剂可用于治疗甲亢、偏头痛、焦虑症、青光眼、肝硬化门脉高压等。
β-阻滞剂的副反应包括应用不当可能会加重心衰、哮喘(尤其非选择性β-阻滞剂)、外周血管痉挛、低血糖、中枢神经反应(如多梦、幻觉、抑郁症等)、脂质代谢障碍、消化道反应等，使用中要加以注意。多数情况下，要从小剂量开始，逐渐增加直至疗效满意。停药时宜逐渐减量，维持一段时间后再停药，否则应在严密监护下停药，以防停药综合征发生。
常用制剂包括如下：
1．美托洛尔(metoprolol，betaloc倍他乐克)：
2．比索洛尔(bisoprolol，康可)：
3．卡维地洛(carvedilo1，达利全)：
4．普萘洛尔(propranolol，心得安)：
5．索他洛尔(sotalo1)：
6．艾司洛尔(esmolol)：
7．拉贝洛尔(1abetalol，柳胺苄心定，柳苄洛尔)：
8．布森多洛尔（bucindolol）：
9．波品多洛尔(bopindolol)：
10.阿替洛尔(atenolol)：
三、抗心律失常药
根据临床上心律失常发作时心率的快慢，抗心律失常药可大致分为抗快速心律失常药和抗缓慢心律失常药两大类。
●抗快速心律失常药
主要药物如下:（1）奎尼丁(quinidine)：
(2)普鲁卡因胺(prucainamide)：
(1)利多卡因(lidocaine，xylocaime，昔罗卡因)： 本药口服无效，紧急情况、院前急救或预防应用时可肌注。
(2)美西律（mexiletine，慢心律，脉律定）；
(3)乙吗噻嗪(ethmozine,moricizine，莫雷西嗪，安脉静)；
(1)普罗帕酮(propafenone，心律平；rytmonorm，丙胺苯丙酮)： 本品口服吸收完全，本药有负性肌力作用，严重心功能不全和有窦房结病变者慎用。
(2)英卡胺(encainide)：副反应与普鲁卡因胺类似。
(3)氟卡胺(flecainide, tembocar)：
（二）第二类 β-阻滞剂
病态窦房结综合征、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、心肌收缩力降低所致心衰者禁用，糖尿病、肝肾功能不全、酸中毒者慎用或不用，有关药物详见β-肾上腺素能受体阻滞剂。
（三）第三类 动作电位延长剂
这类药物也称为复极抑制剂，常用药物有：
1．胺碘酮(amiodarone，cordarone，乙胺碘呋酮、安碘酮)：
2．溴苄铵(bretylium)：
3．索他洛尔(sotalol)：
（四）第四类 钙通道阻滞剂
（五）第五类 洋地黄类
（六）其他抗快速型心律失常药物
包括氯化钾、新期的明(neostigmine)、去氧肾上腺素(pheny1e-phedrine，苯肾上腺素)、甲氧胺(methoxamine，美速克新命)、硫酸镁、黄连素和三磷酸腺苷(ATP)等。
●抗缓慢心律失常药
主要用于治疗Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合征所致的严重心动过缓。本类药物近年来没有太大进展，对于药物治疗无效者，多采用安装心脏人工起搏器进行治疗。常用药物有以下几种：
(一)抗M胆碱能药
本类药物能解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率增快，常用药物有以下几种：
1．阿托品(atropine)：有效后也可改为静滴维持，主要副反应包括口干、瞳孔扩大、皮肤潮红、兴奋和尿潴留等。
2．东莨菪碱(scopo1amine)： 作用与阿托品类似。
3．山莨菪碱(anisodamine，654－2)：
(二)拟肾上腺素药
常用药物有以下几种：
1．异丙肾上腺素(isoprenaline)：
2．麻黄碱(ephedrine)：
(三)其他
用于缓慢心律失常的药物尚有以下几种：
1．肾上腺皮质激素
3．烟酰胺(nicotinamide)：
4．乳酸钠(sodium lactate)：
5．其他 如β受体兴奋剂、氨茶碱类等药物也有增快心率作用。
6．中成药 如心宝，由鹿茸、附子、洋金花、人参、窟香、玉挂油等组成，每次1—2粒，每日3—4次。心肝宝，主要由冬虫夏草等组成，每次2粒，每日3次。
四、正性肌力药物
正性肌力药物大致可分为两大类，即洋地黄类和非洋地黄类
●强心甙
以洋地黄为代表，它能直接增强心肌收缩力，对功能不全的心脏，尤其是收缩功能不全者，使心肌净耗氧量明显降低。
洋地黄类制剂根据给药后奏效的快慢，大致可分为速效、中效和慢效3种制剂，常用速效制剂有：毒毛旋花子甙K(strophanthin K、毛花甙丙(cedilanide，1anatoside C，西地兰，毛花强心丙)、羊角拗甙(divaside)、铃兰毒甙(convallatoxin)、黄夹昔(thevetin，thevetoside)等，；中效制剂常用的有地高辛(digoxin)、甲基地高辛(medigoxin，β－methyldigoxin)等，；慢效制剂常用的有洋地黄叶(digitalis)和洋地黄毒甙(digitoxin)等，对于慢性心衰一般情况下可选用中效或慢效制剂，危重或急性心衰病例可选用速效制剂，待症状控制后，改用中效或长效制剂维持。
●非洋地黄类正性肌力药物
(一)β受体兴奋剂
主要制剂有：
1.多巴胺(dapamine)适应证： 用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量效果不佳的休克，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。也可用于洋地黄及利尿药无效的心功能不全。
不良反应：小剂量给药常无明显不良反应。较大剂量用药时常有呼吸困难、心律失常(心动过速)，头痛、恶心、呕吐较少见。长期应用出现的反应有手足疼痛或手足发冷。外周血管长期收缩可能导致局部组织损伤或坏死。逾量时可出现严重高血压，应立即停药，必要时给予β受体阻滞药。
2．多巴酚丁胺(dobutamine，dobutex)(二)磷酸二酯酶(PDE)抑制剂
(1)氨力农(amrinone，inocor，氨利吡啶酮，氨利酮)：
(2)米力农(milrinone，二联吡啶酮，米利酮)：
2．咪唑类化合物 本类药物也具有特异性PDE抑制作用，常用制剂有：
依诺昔酮(enoximone)：
五、抗凝血药和溶解血栓药
●溶血栓药
使已形成的血栓发生溶解的药物称为溶血栓药，应用溶血栓药物(溶栓药)治疗血栓栓塞性疾病的方法称溶栓疗法。目前溶栓疗法已广泛应用于心脑血管病，尤其是急性心肌梗死溶栓疗法已成为选择性急性心梗病人最重要的紧急疗法，它不仅可降低急性心梗病死率，且对缩小梗死范围、改善心功能，提高患者生活质量也具有重要意义。常用制剂有以下几种：
1．链激酶(streptokinase，SK)： 给予链激酶后，体内可产生抗链激酶抗体，抗体可持续半年，故半年内不宜重复应用。
2．尿激酶(urokinase，UK)：
3．对甲氧苯甲酰化纤维蛋白溶酶原－链激酶活化剂复合物(anisoylated plasminogen－streptokinase activator complex，APSAC)： 本药可视为长效链激酶
4．重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA，actylase)： rt－PA是通过DNA基因重组技术生产的t－PA，目前已供临床应用。
由于本药半衰期短，为防止再次形成血栓，应与肝素或抗血小板药联用。
5．重组尿激酶原(recombinant－pro－urokinase，r－pro－UK)：
● 抗凝血药
本类药是指能降低血液凝固性，以防止血栓形成和扩大的药物，常用药物有：
1．肝素(heparin)： 用法：视病情需要可采用静注、静滴、肌注、皮下注射和局部用药。
2．华法林(苄丙酮香豆素，warfarin)： 口服剂
3．双香豆素(dicoumarin)：
6．低分子量肝素(LMWH)： 本药剂量与用法同肝素，其优点是静注后在体内半衰期延长达普通肝素的8倍，生物利用率比普通肝素高3倍，低分子量肝素抗因子Xa活性强，而抗凝血酶活性弱，应用中不需要监测凝血相。目前常用的制剂有低分子肝素钙（速避凝）、低分子肝素钠（克赛）、达肝素等。
●抗血小板聚集药
这是一组通过不同机制和途径以抑制血小板聚集和／或活化，并能阻止血小板参与血栓形成。主要制剂有：
1．阿司匹林(aspirin，acetylsalicylic acid，拜阿司匹林〈乙酰水杨酸〉)：
2．潘生丁(persantin，dipyridamo1e，双嘧啶胺醇)： 本药除有扩张冠脉治疗心绞痛的作用外，尚有抑制血小板聚集作用，若与阿司匹林合用可提高疗效。
3．羟乙基芦丁(troxerutin，曲克卢丁；venoruton，维脑路通)：
4．抵克利得(ticlopidine，噻氯匹啶)：
5.氯吡格雷(Clopidogrel，波立维)在安全性方面，较阿司匹林325 mg/d具有更好的消化道安全性和耐受性。
6.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 国外临床研究表明其抗血栓效果显著。目前的制剂有abxiciba（阿昔单抗）、tirofiban，因价格昂贵，国内应用较少。
六、调血脂药
血脂异常是导致动脉粥样硬化的重要因素之一，合理的饮食是降低血脂关键之一，在此基础上若血脂仍异常，则可酌情选用降脂药物。
辛伐他汀（simvastatin）：商品名有舒降之、京必舒新等。是目前应用最多、最广泛的他汀类调脂药。口服吸收良好。
普伐他汀(pravastatin)： 商品名有普拉固、美百乐镇等。
氟伐他汀(Fluvastatin)： 商品名来适可。
阿托伐他汀(atorvastatin)： 商品名有立普妥、阿乐。
他汀类制剂的不良反应：
总体不良反应发生率不高，但个别患者可发生较严重的不良反应。不良反应包括：
1．消化系统： 较多见恶心、呕吐、腹胀、腹泻，其他可有消化不良、纳差、一过性肝损害、便秘等。
2．精神神经系统： 偶见头痛，也可以有眩晕、失眠、感觉异常、外周神经病及反应迟钝等。
3．肌肉骨骼： 少见肌痛、背痛，罕见肌炎、横纹肌溶解症，与贝特类调脂药合用时发生几率增加，需格外注意。
4．皮肤： 发生较少，较多见的是皮疹，罕见血管神经性水肿，狼疮样综合征、皮肤潮红、光敏反应等。
5．其他： 罕见脉管炎、血小板减少、嗜酸细胞增多、白细胞减少、因血液Co－Q10降低而致心功能恶化、短暂性肾功能损害等。但不严重。剂量过大时，使血浆胆固醇水平过低可影响细胞膜代谢和类固醇激素水平，出现头晕、疲乏。
●贝特类调脂药
主要的贝特类药物有：
非诺贝特(fenofibrate，1ipanthyl，降脂异丙酯，力平脂)：
吉非贝齐(gemfibrate，gemfibrozilum，1opid；吉非罗齐，诺衡，甲苯氧戊酸)：
氯贝丁酯(clofibra[e，atromid—S，安妥明]：
贝特类药物的不良反应：
副作用少，仅少数患者发生，但随着用药患者绝对数的增加，发生不良反应的几率也会随之增多。
主要不良反应有：
1.消化系统： 可引起口干、纳差、腹胀、腹泻、便秘等。较少见恶心、呕吐。偶有一过性肝损害、胆石症。
2.血液系统： 偶有贫血及白细胞减少，个别患者可有血小板减少、骨髓抑制及纤维蛋白原增加。
3.其它： 较少见皮疹、转氨酶及肌酸磷酸激酶增高，偶有蛋白尿、血浆尿素氮、肌酐升高。皮肌炎、多发性肌炎、横纹肌溶解征及痛风发生不多，极少数患者有过敏反应(表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎等)。个别患者出现性欲丧失、阳萎。当与他汀类药合用时，引起肌病的几率明显增加，因此多数学者不主张二者合用。
●烟酸类及其衍生物
主要制剂有：
烟酸肌醇酯(inositol hexanicotinate)： 具有调脂兼改善微循环作用
阿昔莫司（acipimoxum，乐脂平）：
烟酸类不良反应及使用注意事项：
烟酸类及其衍生物的主要不良反应较多见于由皮肤血管扩张所致的皮肤潮红、瘙痒、皮疹、头痛、心动过速及口周麻木感等，少部分患者出现胃灼热感、呕吐、腹泻、便秘。个别过敏患者可出现剧烈的血压波动而需要立即进行处理。
●其它调脂药
消胆胺(cholestyramine，cuemid，考来烯胺，降胆敏)：
普罗布可(probucol，丙丁酚)：
潘特生(pantethine，patosin，泛硫乙胺)：
天然鱼油浓缩剂(Max EPA)：
降脂铝(aluflbrate)： 0.25—0.5g，每日3次。
降脂酰胺(halofenate)： 0.25g，每日3次。
亚油酸(1inoleic acid)： 250—300mg，每日3次。
亚油酸乙酯(1inoleate)： 1.5—2.0g，每日3次。
弹性酶(elastase)： 10－20mg，每日3次。
必降脂(bezalip)： 200mg，每日3次。
调脂药物应用中的注意事项
1．血脂轻度增高者，可先用作用轻、副作用小的药物治疗，如疗效不佳再考虑加大单药剂量或联合用药。调脂治疗的同时，切记不要忘记改善患者的饮食习惯和食物结构。
2．用药期间嘱咐患者一定要应定期复查，血尿常规、肝肾功能、血脂等。
3．调脂药合用时，宜适当减少药物剂量，避免副作用叠加。
4．高龄老年患者肝肾功能储备低下，用药时副作用发生机会多，但其不适反应不一定敏感，须注意观察，多主张须适当减少药物剂量，如疗效不满意，可适当延长疗程。
5．应用调脂药治疗一般须持续1－3个月，当血脂下降至正常后，应继续使用并将调脂药减至小剂量长期维持，尤其是对已有心脑血管动脉粥样硬化病变证据者。
6．药物治疗中出现不良反应时，要根据具体情况采取不同的方法处理，如应用他汀类出现轻微的消化道症状时，可采取改变给药时间、进食时服用、减小药物剂量或兼而有之 的方法处理，患者多能耐受继续服药治疗。如出现较严重的副作用，首先作停药处理，再采取针对性治疗措施。
七、抗休克用药
1964年以前，人们认为休克就是低血压，因此常采用缩血管药物以提升血压，并辅以扩充容量办法来治疗休克。随着对休克认识的深化，目前认为休克是由不同病因引起的，以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，可导致重要脏器(如心、脑、肾等)和组织血流灌注不足，引起代谢障碍和细胞功能受损，若不及时治疗可以危及生命的综合病征。
1．去甲肾上腺素(noradrenaline，norepinephrine)：
2．间经胺(metaramino1，aramine，阿拉明)：
3．肾上腺素(adrenaline，epinephrin)：
其它抗休克药如多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品类、东莨菪碱、山莨菪碱及肾上腺糖皮子激素、血管扩张剂等，根据具体病情可适当选用。
八、利尿剂
利尿剂广泛应用于治疗心源性水肿，减轻心脏负荷治疗心力衰竭。此外，利尿剂也具有降压作用，曾作为第一线降压药应用于临床，迄今仍为降压的重要药物之一，常用的主要药物有以下几种。
● 噻嗪类利尿剂
1．氢氯噻嗪(hydrochlothiazide, HCT,双氢克尿塞)用法：25mg，每日1—3次。
2．氯噻酮(chlorothalidone，hydroton)用法50—100mg，每日1次。
噻嗪类属中效利尿剂，一般适用于轻、中度高血压和充血性心衰的治疗，对于急重度心衰或顽固性心衰则需与其他利尿剂合用，或改用强利尿剂。长期服用时，宜隔日或连服3—5日后停服2—3日以减少副反应。
●髓襻利尿剂
1．呋喃苯胺酸(furosemide，lasix，速尿，呋苯胺酸，利尿灵)：
2．利尿酸(etacrynic acid, edectrin)：
3．丁尿胺(bumetanide，burinex 丁苯氧酸)：
●潴钾利尿剂
常用制剂有：
1．螺内酯(spironolactone, antisterone，aldacton, 安体舒通)：
2．氨苯喋啶(triamterene，三氨喋呤)：
●碳酸酐酶抑制剂
常用制剂有：
1.醋氮酰胺(acelaz01amide diamox，乙酰唑胺)：用法：250—500mg，每日1次。
2．甲醋唑胺(methazolamide，甲氮酰胺)： 用法：50一100mg，每日2—3次口服。
九、代谢类药物
代谢类药物通过改善能量代谢方式，提高缺血心肌的能量代谢效率而改善心肌缺血。目前作用机理最为明确且应用较广泛的是曲美他嗪（Trimetazidine，万爽力），用法：20mg，每日3次口服(80页)
十、营养心肌和改善心肌代谢的药物
本类药物在临床上应用广泛，但其确切疗效有待进一步研究。
1．三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)：
2．三磷酸胞苷(cytidine triphosphate，CTP)：
3．肌苷(inosine,hypoxanthin riboside,次黄嘌呤核苷)：
4．环磷腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)：
5．辅酶A(coenzyme A)：
6．辅酶Q10(Coenzyme Q10，ubidecarenone,eiquinone)：
7．细胞色素C(cytochrome C)：
8．天门冬氨酸钾镁注射剂(magnesium＆potassium aspartate injection)：
9． 1, 6一二磷酸果糖(1, 6－fructose diphosphate,FDP)：
在一些特特殊情况下，心血管病人用药时要注意药物与人体及药物之间的作用，如妊娠合并高血压、心功能不全时，在用药时不但要考虑药物的直接治疗作用，还要考虑药物的不良反应、潜在不良反应、对胎儿的影响等。心血管病伴发慢阻肺、心血管病伴发肺栓塞及下肢静脉功能不全的患者，尽量选择“异病同治”的药物，既达到治疗作用，又能避免潜在的副作用。
十一、中成药制剂
1、复方丹参滴丸：具有剂量小、服用方便、溶解速度快、起效迅速等特点。复方丹参滴丸可使垂体后叶素所致的缺血性心电图改善，对缺血心肌有保护作用；使体外血小板聚集率降低；增加冠状动脉血流量；使右旋糖苷所致的高粘滞血症的红细胞最大变形指数增高；使高脂血症模型犬的血脂降低，红细胞膜胆固醇含量降低，全血粘度降低，使红细胞变形指数、红细胞电泳率及红细胞膜流动性增高；还可降低高脂血症模型大鼠的全血粘度、全血还原粘度、血小板粘附率和血栓指数。降低高脂血症模型家兔的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白，抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生，抑制细胞粘附因子-1的表达。
1、丹参多酚酸盐：以丹参乙酸镁为主要成分，是丹参中最重要的有效活性部位，注射用丹参多酚酸盐成分结构明确，是第一个拥有人体药代动力学参数的中药品种。该药具有显著的抗心肌缺血作用，可降低心脏耗氧量，并能对抗ADP诱导的血小板聚集和抑制血栓形成，活血、化瘀、通脉，中医辨证为心血瘀阻证者，症见胸痛、胸闷、心悸，并具有良好的临床耐受性，是一个高效、低毒的心血管药物。一次200mg，用5％葡萄糖注射液或生理盐水250-500ml溶解后使用，一日1次。静脉滴注。
3、通心络胶囊。本药口服，冠心病、脑梗死。出血性疾患，孕妇及妇女经期禁用。具有益气活血，通络止痛的功效。
4、血脂康。现代中药调脂药物，5、消渴丸。用于非胰岛素依赖型糖尿病，6、心血康胶囊。主要有效成份是甾体总皂甙，具有活血化瘀，行气止痛，扩张冠脉血管，改善心肌缺血。代表药物：地奥心血康胶囊。
7、灯盏花素注射液。本药具有扩张微血管、改善微循环、提高心肌功能和心脑供血；降低血粘度、抗血小板聚集、防栓及溶栓。
第二篇：常用心血管疾病治疗药物
常用心血管疾病治疗药物
虽然目前治疗心血管疾病的方法越来越多，但是药物治疗仍然是基础治疗、最为重要和首选的方法之一。不仅仅要求医生，患者本人以及家属也要熟悉常用的心血管疾病用药的知识，如药理作用、适应症、禁忌症、毒副作用及应用注意事项等。
治疗心血管疾病常用药物，常按药物作用机制进行大的分类，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类、β－阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂、α－阻滞剂、强心药及洋地黄类、调血脂药物、抗心律失常药、钙通道阻滞剂、心肌营养药等。也有按具体疾病的治疗药物选择进行分类，如降血压药物、治疗冠心病药物、治疗心功能不全药物、抗凝抗栓药物等，不同分类各有其优点，这就要求临床医师对药、对病都要掌握，在诊疗指南的框架内，个体化治疗，最终实现治病、“救人”的目的。下面根据药理作用机制的异同，重点介绍主要的药物。
一、血管扩张剂
血管扩张剂是现代心血管病治疗学的基础，该类药物通过各种机制最终导致动脉和／或静脉扩张，降低体、肺循环血管阻力，降低心脏负荷，改善血流动力学效应，不仅广泛用于治疗原发性或继发性高血压和肺动脉高压，也是治疗心力衰竭、休克和改善脏器微循环的重要措施。不少血管扩张剂能直接扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌供氧，是治疗冠心病心绞痛和心肌梗死的良药。根据其作用机制不同，大致可分为以下几类：①直接作用的血管扩张剂；②α肾上腺素能受体阻滞剂；③影响肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的药物。④其他具有扩张血管作用的药物如钙离子拮抗剂、β-阻滞剂等。
●直接作用的血管扩张剂
本类药物主要包括硝酸酯类、硝普钠和肼酞嗪(肼苯哒嗪)类及其他药物，分述如下：
(一)硝酸酯类 本类药物主要用于冠心病心绞痛和心肌梗死，近年来也用于治疗高血压、心衰和休克等。其作用机理是通过与血管平滑肌上的特异性硝酸酯受体的巯基(SH)结合，激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷(GTP)转化为环磷鸟苷(cGMP)增加，后者通过减少Ca2＋进入细胞内或通过加强肌质网对Ca2＋摄取增加，使细胞内Ca2＋减少，从而使血管扩张；通过影响前列腺素系统使前列环素释放增加，后者有强烈的血管扩张作用，以扩张静脉为主，通过减少回心血量，降低前负荷，兼有较轻的扩张动脉作用，降低后负荷，心肌耗氧量减少，从而改善心肌缺血。硝酸酯类可通过选择性扩张心外膜的粗大冠脉和侧支血管，解除冠脉痉挛和消除狭窄血管的正常张力增高(减轻动力性狭窄)，可改善心内膜下的缺血。硝酸酯类药物的常见副作用包括头晕、头痛、面颊及颈部潮红；严重时表现为持续头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁等。不同个体对药物的耐受性和副作用发生程度有较大差异。
常用制剂有以下几种：
1．硝酸甘油(nitrog1ycerin)： 治疗心绞痛可立即舌下含服0.3—0.6mg，若无效，隔5—10min可重复剂量；治疗心肌梗死为5—25mg加于5％葡萄糖液250—500m1内缓慢静滴，一般滴速为10—30ug／min。预防心绞痛可用缓释剂和药膜胸前贴敷，如硝酸甘油缓释片2.5mg，每日2次；硝酸甘油贴敷5－10mg贴胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油喷雾剂、2％硝酸甘油软膏等多种剂型供临床不同情况使用。
不良反应：常见有眩晕、头晕、昏厥、面颊和颈部潮红；严重时可出现持续的头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；而皮疹、视力模糊、口干则少。过量时口唇指甲青紫。眩晕欲倒，高度乏力，心跳快而弱，发热甚至抽搐。
下列情况应慎用或禁用：①脑出血或头颅外伤，因本品可升高颅内压；②严重贫血患者；③青光眼，因本品可升高眼内压；④梗阻性心肌病时可加重心绞痛；⑤严重肝、肾功能损害患者。服本品时要防止体位性降压。中度或过量饮酒时，本品可导致血压过低。长期含服可产生耐药性，需调整剂量，但停药需逐渐减量。2．硝酸异山梨醇酯(异舒吉，isosorbidinitrate，isordil)： 作用与硝酸甘油相似，但较持久，属速效长效硝酸酯类，一般用法为5—10mg，舌下或口服，每日3—4次，必要时可增至每次20—30mg。静脉滴注为30mg加于5％葡萄糖液500m1内，以10—30μg／min滴注。副作用与硝酸甘油相似，但较轻。
3．单硝酸异山梨酯(mononitratel e1antan异乐定)： 本药最大优点是口服后不被肝脏灭活，药物血中浓度恒定，胃肠道吸收完全，生物利用度几乎达100％。对血压和心率影响小，副反应轻微，偶有头晕、头痛、口干等症状。口服后有效血流动力学作用长达8—9h，半衰期为4—5h，是硝酸异山梨醇酯的8倍，其效果优于长效硝酸甘油制剂和硝酸异山梨醇酯，尤适用于预防心绞痛和心绞痛缓解期的治疗。一般剂量为20mg，每日2次。
(二)硝普钠
硝普钠(sodium nitroprusside)：属强效血管扩张剂。主要用于高血压急症的紧急处理和治疗严重高血压。直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，一般用量为25—50mg加于5％葡萄糖液250—500m1内，避光滴注，开始时滴速为10—15μg／min，视病情、血压、肺毛细血管楔压和病人反应调节剂量，常用量为20—100μg／min．连续滴注一般不宜超过72h。本药应新鲜配制，溶液保留时间为6—8h，超过8h应弃置。用药期间一定要监测血压、心率等，根据病情和药物发生作用情况调整用药。一般用药时间不超过1周，以免发生氰化物蓄积，尤其是伴有肾功能不全时更要慎重。
(三)其他直接扩张血管药
吲哒帕胺(indapamide，natrilix，寿比山，钠催利)： 属脂溶性利尿降压药，具有Ca2＋ 通道阻断和利尿双重作用。本药属长效制剂，每日1次口服2.5mg即达降压作用。大剂量或长期应用时，部分患者发生低血钾，要加以注意，尤其是已有低血钾的患者。由于药性温和，对心率无明显影响，适合老年高血压患者。用法为2.5mg，每日1次口服。
●α—肾上腺素能受体阻滞剂 α—肾上腺素能受体阻滞剂（简称α-阻滞剂）中只有α1阻滞剂广泛用于临床，其中应用最多是哌唑嗪。该类药物不仅具有扩张动脉作用，且有扩张静脉作用，对脂质代谢影响不大，尤适用于高血压并动脉硬化和冠心病患者，对心衰也有一定疗效，常用制剂如下：
1.哌唑嗪(prazosin，minipress)： 选择性作用于突触后α1受体，使容量血管和阻力血管扩张，从而降低心脏的前、后负荷，使血压下降。此外，本药也具有磷酸二酯酶抑制作用，因此对心脏有正性肌力作用。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率均无明显影响。口服后吸收迅速、2—3h达血药浓度峰值，半衰期约3-4 h，由肝代谢。用法：首剂服0.5mg，应在睡前服用，剂量不宜过大，以免产生“首剂现象”，病人可出现体位性低血压，虚弱、出汗、头晕等症状。若无不良反应，视病情逐渐加量，常用量为1.5—6mg／日，分2—3次口服。最大剂量为15mg／d。
2．三甲唑嗪(trimazosin)： 从小剂量开始，先25mg，每日2—3次，最大剂量900mg／d，一般用量为200—300mg／d。
3．特拉唑嗪(terazosin，高特灵)： 开始剂量为1mg，每日1次，可渐增至10mg／d，若20mg／d无效，则应改用其他药物或与其他药物联用。
4．乌拉地尔(urapidil)： 兼有α
1、α2受体阻滞作用，与肼苯哒嗪合用可治疗高血压急症。开始口服剂量为2.5—5mg，每日3次，最大剂量为7.5mg／日。乌拉地尔静脉制剂目前较为常用，主要用于重症高血压和心衰患者，可静脉推注或滴注。
5．酚妥拉明(Phento1amine，regitine，苄胺唑啉，立其丁)： 口服为25—50mg，每日 3—4次。静注剂量为5—10mg加于5％葡萄糖液40m1内缓慢注射。静滴剂量为5—30mg加于5％葡萄糖液250—500m1内滴注。
●影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统的药物(一)血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin—converting enzyme inhibitors，ACEI)其主要药理作用包括：①抑制血管紧张素转换酶，使血管素张素I(AngⅠ)转变为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受阻，减少血管紧张素Ⅱ的生成；同时，升高Ang-(1-7)；②抑制激肽酶Ⅱ(kininase Ⅱ)，使激肽降解灭活受阻，激肽(如缓激肽)积聚，使血管扩张；②使前列腺素(PG)E和PGE2的代谢产物PGE—M增加，血管扩张；④扩张冠脉，增加心肌灌注，其可能机制是分解内源性缓激肽，使PGI2合成增加；⑤ACEI增强副交感神经兴奋性，对压力感受器影响少，故降压时不伴心动过速；⑥对血脂有良好作用，增高高密度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三酯，降低血糖和增加胰岛素敏感性，更适用于伴高脂血症、糖尿病和冠心病的高血压患者。
ACEI不仅广泛用于治疗高血压，近年来也广泛用于治疗心衰，其可能机理包括：①神经激素作用：抑制血循环中肾素一血管紧张素系统(RAS)，减少醛固酮分泌，抑制组织内RAS刺激前列腺素生成，降低交感神经活性；②中心血流动力学效应，通过降低血管阻力(后负荷)和降低心室充盈压(前负荷)，减轻心脏负担；⑧周围血管效应：增加周围血流，改善肌肉代谢，增加肾血流量，改善心肌代谢；④减少心律失常。
ACEI对缺血心肌也有保护作用，业已用于冠心病、心肌梗死的治疗，其作用机理包括：①改善缺血区心肌灌注；②缩小心肌梗死范围；②减轻心脏前后负荷，改善心功能，减少心肌耗氧量，减轻早期左室扩张及梗死的扩展；④清除自由基，减少心肌再灌注心律失常的发生率；⑤减少血小板聚集和强化内皮松弛因子作用，防止冠脉内血栓形成。一般认为，心衰和心肌梗塞病人ACEI应使用小剂量，视病情适当增减剂量，这与单纯治疗高血压病不同，ACEI制剂包括：
1．贝那普利(benazapril，洛汀新)：本品是一种前体药，水解后成活性物质贝那普利拉(Benazeprilat)，可抑制血管紧张素转换酶(ACE)，阻止血管紧张素I转化成血管紧张素II，使全身外周血管舒张，降低血管阻力，产生降压作用。贝那普利主要经过肾脏代谢消除，贝那普利拉主要经肾和胆汁消除，洛汀新是第一个经肝、肾双通道排泄的ACEI,安全性高，很少受年龄和轻、中度肾功能不全（肌酐消除率30-80ml/min）及肾病综合征的影响,肝硬化所致肝功能不全者,贝那普利的药代动力学和生物利用度均不受影响,以上这些病人均不必调整剂量。用法：每日1次，每次10mg，口服。
国家九五攻关项目课题：洛汀新原发性高血压的社区综合防治研究项目（CCPACH）是由国家科委立项，卫生部组织，北京大学医学院公共卫生学院负责执行的九五医学攻关项目。该研究共覆盖24万人群，研究时间长达5年。其中高血压患者系统治疗部分共入选了3486人，洛汀新组1831人，CCB组1655人。研究结果显示，随着用药时间的延长，血压控制水平日趋明显，洛汀新对各种年龄、各种类型的高血压患者均有显著的疗效，降压效果不受性别影响，对各种类型的高血压患者总有效率达90％。该研究证明：洛汀新治疗后75.7%的患者收缩压达标，洛汀新使收缩压降低15mmHg；87.4%的患者舒张压达标，洛汀新使舒张压降低10mmHg；整个实验当中未见严重不良反应。同时洛汀新使患者室间隔和左室后壁肥厚程度明显减轻（P<0.05），左室心肌重量亦明显减轻(P<0.05)，表明洛汀新显著减轻左室肥厚（LVH）、改善心脏的舒张功能，对心脏具有良好的保护作用，长期治疗可以降低脑血管事件的危险性。此项国家九五攻关项目课题研究还证实，在对高血压患者的治疗中，洛汀新具有良好的安全性和耐受性。洛汀新组不良反应的发生率随着用药时间的延长逐渐下降，到第24个月副反应发生率仅有1.6%，总发生率与安慰剂相似，这和洛汀新突出的双通道排泄特点有密切关系。
2．卡托普利(captopril，capoten，巯甲丙脯酸)： 于1982年用于治疗高血压和心衰，口服吸收快，吸收率为60—75％，服后1—1.5h达峰值，半衰期1.7h，静注为1.9h，主要由肾排出。用法：开始应小剂量6.25mg，每日2-3次，渐增至12.5mg，每日2-3次，最大剂量为100mg／d。副作用包括皮疹、咳嗽、味觉异常，偶有粒细胞减少、蛋白尿、高血钾和低血压等。3．依那普利(enalapril，renitec，乙丙脯氨酸，悦宁定)： 其化学结构中不含巯基，作用时间长，而副作用少，于1984年用于临床。口服后40—65(平均50)％吸收，服后1h达峰值，生物利用度为40％左右，口服后经肝转化为有活性的依那普利拉(enalaprilat)起作用，口服本药后，其中1／3由粪排出，2／3由肾排泄，半衰期为12—14h，长于卡托普利。用法：开始量为5—10mg，每日1次，最大剂量为40mg／d。若与利尿剂合用可引起“首剂低血压”反应，应予注意。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。
4．雷米普利(ramipril，瑞泰)：为第三代ACEI，不含巯基，口服吸收率60％以上，经肝转化为有活性的雷米普利拉(ramiprilat)起作用，主要由肾排泄，部分由胆汁分泌，其降压作用为依那普利的10倍，且无反射性心动过速，也不影响心功能，对血浆地高辛浓度无影响，属长效制剂。用法为5mg，每日口服1次，视病情可增至10—15mg／d，副作用小，偶可使谷丙转氨酶升高，停药后多能恢复正常。
其他ACEI还包括：
5．阿拉普利(alacepril)25—75mg／d，分1—2次口服。
6．西拉普利(cilazapril，inhibace，一平苏)2.5—5mg／d，每日1次口服。
7．匹伏普利(pivalopril)10—50mg／d，分2次口服。
8．喹那普利(quinapril，accupril)5—20mg/d，每日1次。
9．司派普利(spirapri1)12．5—50mgl每日1次口服。
10．喷托普利(pentopril)100mg，每日2次口服。
11．培垛普利(perindopril，acenil)4—8mg，每日1次口服。
12．赖诺普利(1isinopril)10mg，每日1次口服，可渐增至80mg／d。13．地拉普利(delapril)30—60mg，每日1次口服
14．芬替普利(fentiapril)7．5—45mg，每日1次口服。
上述ACEI主要经肾排泄，因此肾功能不全时应慎用和减量。
15．福辛普利(fosenopril)5—40mg／d，每日1次口服。
16．佐芬普利(zofenopril)5—10mg，每日1次口服。
上述2药主要经肝代谢清除，因此肝功能不全时应慎用。
（二）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
此类药物与ACEI类制剂的作用相似，但其主要作用机制是从血液和组织两个水平抑制血管紧张素受体，进而使血管紧张素失去作用而达到降压及扩张血管、改善组织血流的目的。由于发生药理作用的过程中，没有过多的缓激肽生成，所以不引起咳嗽、水肿等副作用。近年来临床研究也已证明，ARB类药物对高血压和心衰患者效果不比ACEI类差。
ARB类的主要药物有：
缬沙坦（代文）80-160mg,每日1次。
氯沙坦（科素亚）50－100mg，每日1次。
伊贝沙坦(安博维)150－300mg，每日1次。
替米沙坦(美卡素)40－80mg，每日1次。
●钙拮抗剂
钙拮抗剂通过扩张血管平滑肌而降低血压；通过负性肌力或负性心率作用而减轻心脏耗氧；对冠脉痉挛引起的缺血性室性心律失常可能有效；对于以舒张功能障碍和心室顺应性降低所致心衰有效；部分钙拮抗剂对脑部血管具有相对选择性，可用于脑动脉硬化和脑血管病的治疗。钙拮抗剂的副反应包括停药后可能加重心肌缺血，长期使用可有轻度末梢水肿，部分病例因血管扩张可引起头胀、头痛、乏力、颜面潮红、心悸、嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、口干、便秘、食欲减退、舌根麻木等。长期服用可引起水钠潴留，足、小腿肿胀，剂量过大可引起低血压及心动过缓。多在继续使用过程中逐渐减轻或消失。偶尔可引起心绞痛恶化及消化道症状。与多数降压药合用具有协同降压作用。
常用制剂简介如下：
1．硝苯地平(nifedipine，心痛定)：本品口服吸收迅速完全(80—90％以上)，生物利用度约为50—70％，口服后1—3h达峰值，主要由肾排泄，半衰期约3—4h。舌下含服2—3min即有降压作用，故可用于高血压急症治疗。一般剂量为5mg，每日3次，可渐增至10—20mg，每日3次，最大剂量为120mg／d。不良反应发生较少，可出现眩晕、头痛、心动过速、潮红、低血压、肢端浮肿等；偶有胃部不适，便秘、腹痛、厌食等，极少见口干、腹泻。如出现上述情况，根据具体病情，可在密切观察下继续治疗、减量、停药或其它必要的处理。因本药物副作用大，一般仅用于高血压的紧急治疗。不常用于高血压的长期治疗和治疗心绞痛。
硝苯地平的控释剂型（拜新同），降压作用缓和，不良反应较常释剂型的硝苯地平少。其常用剂量为每日30-60 mg，服药时间不受就餐时间的限制。经常用于高血压的长期治疗和治疗心绞痛。禁用于心源性休克患者，以及怀孕和哺乳期妇女；严重低血压、明显心衰、严重主动脉狭窄、胃肠道梗阻及肝功能不全患者慎用。
2．维拉帕米(verapamil，isoptin，异博定)： 本品为婴粟碱衍生物，口服吸收良好，3—4h达作用高蜂，生物利用度仅10—20％，约3／4经肾排泄，半衰期为37h，故有一定积蓄作用。口服常用剂量为40—80mg，每日1—3次，最大剂量可用至480mg／d。静注一般剂量为5mg／次。必要时隔15—30min后再注1—2次。不良反应可见⑴心血管系统：心动过缓、潮红、房室传导阻滞、心电图异常、低血压等。静脉注射过快或剂量过大，能导致严重心动过缓、低血压甚至心脏停搏，通过静脉用药时要严密监护；⑵中枢神经系统：偶有疲倦、头痛、头重感及嗜睡、失眠或乏力。⑶消化系统：偶有胃内不适，便秘、腹痛、厌食、极少见口干、腹泻。⑷其他：偶见关节痛、胸痛、如有黄疽、肝肿大、药疹或血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高。出现上述不良反应，可依具体情况，给予减量、停药或其它必要的处理。维拉帕米主要用于治疗快速心律失常、高血压和冠心病。
3．地尔硫卓(di1tiazem，硫氮卓酮，恬尔心)本药口服吸收迅速完全，15min起作用，30min达峰值，半衰期约4 h，60％经肝代谢，40％由肾排泄。口服一般剂量为30mg，每日3次。必要时可增至180mg／d。静注为75－150μg／kg／次。不良反应同异搏定，但较轻，多不需要特殊处理。临床应用适应症同维拉帕米类似。
4．氨氯地平(Amlodipine，洛活喜)本药直接舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周阻力(后负荷)降低，从而使心肌的耗能和氧需求减少 ；扩张正常和缺血区的冠状动脉及冠状小动脉，使冠状动脉痉挛(变异型心绞痛)病人心肌供氧增加。本药口服吸收良好，不受食物影响。1次口服5 mg，血药峰值为3.0 ng/mL，一次口服10 mg，血药峰值为5.9 ng/mL。给药后6-12小时血药浓度达到高峰。消除半衰期约为35-50小时。每日1次，连续给药7-8天后血药浓度达到稳态。本药通过肝脏广泛代谢为无活性的代谢物，以10%的原药和60%的代谢物由尿液排出。初始剂量5 mg，每日1次，最大可增至10 mg，每日1次。与噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂合用时不需调整剂量。
5．非洛地平(felodipine，波依定)： 本药的血流动力学特性与硝苯地平类似，但负性肌力作用不明显。此外，也有类似维拉帕米的电生理学特性。口服主要用于治疗高血压和冠心病，剂量为5－10mg，每日1次。
6．尼群地平(nitrendipine)： 本药对血管平滑肌Ca2＋通道的抑制作用有较强的选择作用，对血管的亲和力比心肌肌浆网大10倍，故有较强扩血管作用而对心脏影响较少，不增快心率，对心功能无不良影响，口服易从胃肠道吸收，峰值为服药后1.8-4.9h，半衰期平均12h。一般剂量为10mg，每日2－3次，副反应少，偶有轻度头痛、面部发热等。主要用于治疗高血压。7．尼卡地平(nicardipine)： 具有部位选择性，如对冠脉和脑血管的扩张作用比肠系膜、肾血管明显，对静脉作用甚微，且使心肌收缩力加强。对房室传导和不应期无影响，故对心律失常无效。口服后吸收迅速，0.5 h至1 h达峰值，半衰期约1.5h，由肝代谢。本药可与β-阻滞剂联用，不仅可抵销β-阻滞剂减慢心率作用，且可改善左室功能而无负性肌力作用。口服给药主要用于治疗高血压，一般剂量为10－30mg，每日3次；静注量为2－5mg／次，静滴为20ug／min，静脉给药主要用于治疗高血压危象或脑病，其优点是起效快(25min)，持续时间短，易调节剂量。与硝普钠相比控制血压更平稳，无需复杂的血流动力学监测，尤适用于基层医疗单位。
8．尼索地平(nisoldipine)： 本药是新一代钙拮抗剂，具有以下优点：①扩张冠脉改善侧支灌注作用特强，同等剂量时为地尔硫卓的20倍，且有保护心肌缺血损伤，减少急性心肌梗死导致的致命性室颤的危险性；②明显松弛血管平滑肌，降低血压作用持久。此外，有明显拮抗血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素对交感神经的作用，对抗α2受体诱发的舒张压升高，这一作用是其他钙拮抗剂不能比拟的；⑧负性肌力作用弱，对心率影响少。本药口服吸收完全，1 h达高峰，半衰期为2－3 h，但药效作用可达8－10 h，一般剂量为5－10mg，每日2－3次。
9．依拉地平(isradipine)： 本药特点：①能有效扩张冠脉、脑动脉和骨胳肌血管，但不引起心率增快和水钠潴留；②常规剂量时仅影响窦房结，对房室传导无作用，也无负性肌力作用；②对血糖、血脂以及血清电解质均无明显影响，且有拮抗致动脉粥样硬化作用。口服吸收完全(90—95％)，经肝代谢由肾排泄，半衰期8 h。常用量为2.5mg，每日2次，最大剂量为20mg／d。副作用如头胀、头痛、面红等，主要与血管扩张有关，多不需特殊处理。
10．尼莫地平(nimodipine)： 作用与硝苯地平相似，但对脑血管有相对选择性作用，尤适用于脑血管病，一般剂量为20－40mg，每日3次。
11．氟桂嗪(flunarizine，sibelium，西比灵)： 属新型选择性钙拮抗剂，通过阻滞细胞膜的钙通道而发挥作用。具有：①抑制钙依赖性血管收缩物质如血小板释放的前列腺素E、血栓素A等，使血管持久扩张；②保护血管内皮细胞，降低血液粘滞度，防止血栓形成；③能通过血脑屏障，改善脑供氧。本药可用于心脑血管病的防治，用法为5mg，每晚1次。
二、β一肾上腺素能受体阻滞剂
β一肾上腺素能受体阻滞剂(简称β-阻滞剂)的出现是近代药理学的一项重大进展，自从1964年普萘洛尔(心得安)问世至今，目前可供临床使用的β-阻滞剂已超过40种，其发展总趋势是向选择性高，副反应少，又具有高效、长效和速效的制剂发展。由于β-阻滞剂种类繁多，目前尚无理想的分类法，根据对β1和／或β2受体阻滞作用不同，可分为选择性(主要指阻滞心脏β1－肾上腺素能受体)、非选择性(β1和β2受体均阻滞)和α兼β受体阻滞剂。选择性β阻滞剂由于主要影响心脏，对气道和糖代谢影响较少，故可慎用于伴有哮喘、呼吸道疾患和糖尿病的患者，而非选择性β阻滞剂一般应禁用于伴有上述疾病的患者。根据有无内源性拟交感活性(ISA)作用，可分为有ISA和无ISA两大类，一般认为，具有ISA的β阻滞剂对心率、心功能和房室传导的影响较少，因此尤适用于伴心动过缓、心功能欠佳和高龄患者。
此外，也有人将-β阻滞剂分为脂溶性(亲脂性)和水溶性(亲水性)两大类，前者如普萘洛尔、烯丙洛尔、氧烯洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和吲哚洛尔等，后者如纳多洛尔、阿替洛尔、索他洛尔等。一般来讲多数水溶性β-阻滞剂多属于心脏选择性制剂(纳多洛尔除外)，而脂溶性制剂多属非选择性β-阻滞剂。水溶性β-阻滞剂多不经肝脏代谢，主要由肾脏排泄，通常半衰期较长，多属长效制剂，每日口服1次即可，对伴有肝功能不全者尤为适用，除非肾功能明显损害，一般不产生体内蓄积现象。脂溶性β-阻滞剂多经肝脏代谢，且易通过血脑屏障，易产生中枢神经副作用，肝功能受损者更应慎用或剂量酌减。
β-阻滞剂已广泛用于心血管疾病，主要适应证包括：①高血压，尤适用于轻、中度高血压；②冠心病、心绞痛、心肌梗塞。β-阻滞剂、硝酸酯类和钙离子拮抗剂被并列为公认的三类有效抗心绞痛药物。③心功能不全的长期治疗，要从小剂量、心功能经治疗改善后开始。④心律失常，部分β-阻滞剂可减慢窦性心律和异位起博点的频率，可用于治疗心动过速性心律失常，主要适应证包括窦性心动过速和室上性心动过速，对室性心律失常可作为辅助治疗；⑤肥厚（梗阻）型心肌病、扩张性心肌病：利用β-阻滞剂的负性肌力和心率作用，减慢心率和减少心律失常，减少心肌耗氧量，改善心肌功能，改善临床症状和预后。其他，β-阻滞剂可用于治疗甲亢、偏头痛、焦虑症、青光眼、肝硬化门脉高压等。
β-阻滞剂的副反应包括应用不当可能会加重心衰、哮喘(尤其非选择性β-阻滞剂)、外周血管痉挛、低血糖、中枢神经反应(如多梦、幻觉、抑郁症等)、脂质代谢障碍、消化道反应等，使用中要加以注意。多数情况下，要从小剂量开始，逐渐增加直至疗效满意。停药时宜逐渐减量，维持一段时间后再停药，否则应在严密监护下停药，以防停药综合征发生。
常用制剂包括如下：
1．美托洛尔(metoprolol，betaloc倍他乐克)： 属无ISA的β1-阻滞剂，剂量为25－100mg/次，每日2－3次，最大剂量不超过600mg／d，晚近多采用缓释放剂型，如betaloc－zok 50－200mg，每日1次口服。静注主要用于抗心律失常，首剂5mg，若无效隔5－10min后再注1－2次，但总量不宜超过15mg。
2．比索洛尔(bisoprolol，康可)： 属强效β1-阻滞剂、无内源性拟交感活性和膜稳定性作用。用于高血压、冠心病心绞痛的治疗。用法为5-10mg，每日1次，最大剂量为30mg／d。
3．卡维地洛(carvedilo1，达利全)： 兼有α及β-阻滞作用，适用于高血压、冠心病引起的充血性心衰的辅助治疗，初始量为3.125mg，每日2次，可渐增至50mg，每日2次。
4．普萘洛尔(propranolol，心得安)： 一般剂量为10mg，每日3次，可渐增至20－40mg，每日3次；静注为1－5mg／次。本药不宜与单胺氧化酶抑制剂如优降宁联用。5．索他洛尔(sotalo1)： 20—80mg，每日2次。本药不仅具有一般β-阻滞剂的作用，且具有第Ⅲ型抗心律失常特性。因此也被广泛用于治疗心律失常。
6．艾司洛尔(esmolol)： 属水溶性β1-阻滞剂，半衰期仅9 min，属速效和短效制剂，静注1min起作用，5min达高峰，20min失效。目前主要用于急性心肌缺血、高血压急症、心动过速，尤其是室上性心动过速和房颤、房扑的治疗，开始用量为50ug／kg／min，每隔5min增加50ug／kg／min，直到心率减慢15％或更多，最大剂量为300ug／kg／min，其治疗房颤和房扑效果优于维拉帕米。
7．拉贝洛尔(1abetalol，柳胺苄心定，柳苄洛尔)： 兼有α及β-阻滞作用，本品与单纯β-阻滞剂不同，能降低卧位血压和周围血管阻力，一般不降低心输出量，静注5min起作用，口服1－2h达作用高峰，半衰期约4h。主要用于降压、心衰、缓解心绞痛和抗心律失常。副作用包括体位性低血压、乏力、恶心、肢麻等。静注可用于高血压危象，剂量为25－50mg加于5％葡萄糖液20ml内于10min注毕，有效后可以1－4mg／min静滴维持。口服为100mg，每日2－3次，必要时可增至200mg，每日2－3次。
8．布森多洛尔（bucindolol）： 属新型β-阻滞剂，具有相对选择性β-阻滞和直接扩血管作用，其β-阻滞作用比普萘洛尔强9—30倍，β2-阻滞作用比普萘洛尔强4倍，有轻度内源性拟交感活性，对α受体也有阻滞作用。此外，本药能降低心肌缺血时室颤的阈值，对肺功能影响少。口服后0.2～ 2h达血药浓度峰值，半衰期为3－5h，经肝代谢，由尿和胆道排泄。用法为20mg，分2－3次服用，最大剂量为300mg／d。
9．波品多洛尔(bopindolol)： 属非选择性β-阻滞剂，其作用为吲哚洛尔的10倍，作用时间长。用法为2mg，每日1－2次。
10.阿替洛尔(atenolol)： 属β1-阻滞剂，口服后吸收迅速，约50％由粪排出，吸收后以原形由尿排泄，口服后3h达峰值，生物利用度约50～60％。用法为开始为100mg／d，分1次或2次口服，最大剂量为600mg／d。
三、抗心律失常药
根据临床上心律失常发作时心率的快慢，抗心律失常药可大致分为抗快速心律失常药和抗缓慢心律失常药两大类。
●抗快速心律失常药
（一）第一类 膜稳定剂
这类药物作用于细胞膜，抑制快钠内流，减慢动作电位0位相上升速率。根据其对动作电位时间的影响，又可分为3个亚类: 1．I a类 特点是延长动作电位时间，通过直接降低心肌细胞膜对钠离子(Na+)通道的通透性，使浦顷野纤维、心室和心房肌细胞的动作电位0位相上升速度和幅度降低，使冲动在静息膜电位正常的肌纤维内的传导减弱，并能延长动作电位及有效不应期，可变单向阻滞为双向阻滞，从而消除折返性心律失常。通过抑制Na+、Ca2+内流，使4位相坡度变小，故又可消除因自律性增高引起的心律失常。本类药属广谱抗心律失常药，即对室上性和室性心律失常均有效，亦称为钠通道阻滞剂，其代表药物为奎尼丁，故又称为奎尼丁类药物，主要药物如下:（1）奎尼丁(quinidine)： 由于其安全性方面的原因，本药临床现已较少应用。本药口服吸收迅速而完全，1—2h后达峰值，半衰期约2－3h，主要经肝代谢(80％)，20％以原形由肾排泄。治疗房颤或房扑，先服0.1 g，观察2h，如无不良反应，以后每2－4h口服0.2g，共5次，若无效，第2日用0.3g，每2h 1次，共5次，若仍无效，按上述剂量再服1日，再无效可增至0.4 g，每2h 1次，共4－5次，最大剂量不宜超过2g／d，转复为窦性心律后改维持量，每次0．2g，每日2-3次。用于频发早搏，每次0．2g，每日3-4次。注射剂目前较少应用，且可能发生奎尼丁晕厥。(2)普鲁卡因胺(prucainamide)： 口服易吸收，1h达峰值。半衰期约3.5 h，一般剂量为0.25－0.5g，每日3－4次，心律正常后减至每日2－3次。静注为每5min l00mg，直至显效，必要时可用500mg加于5％葡萄糖液100m1内，于1h内滴完，必要时再重复1次，24h总量不宜＞2.0 g。
2．I b类 本类药能增加细胞膜对K+的通透性，缩短第3位相和动作电位时间，能消除单向阻滞，终止由折返引起的心律失常。此外，本类药也能阻断钠通道，但无抑制传导的临床表现，故P波、HV和QRS间期无变化，对缺钾及洋地黄中毒引起的心律失常有较好疗效，主要用于室性心律失常，也称为钾外流促进剂或利多卡因样药物，常用药物有：
(1)利多卡因(lidocaine，xylocaime，昔罗卡因)： 本药口服无效，静注后1－2min起效，半衰期约15－30min。用法：先以50－100mg／次或1－2mg／kg／次静注，若无效可隔5－15min再注上述剂量，但1h总量不宜超过300mg，有效后以100mg加于5％葡萄糖液100－200ml内静滴，滴速控制在1－4mg／min。紧急情况、院前急救或预防应用时可肌注。
(2)美西律（mexiletine，慢心律，脉律定）；本药口服吸收完全，2－4h达峰值，作用维持8h以上。用法：首剂400－600mg，维持量为400－800mg／d。静注为100mg 5％葡萄糖液20m1内缓慢注射，若无效，5－10min后再注50－100mg。副反应有头晕、头痛、震颤及消化道症状。
(3)乙吗噻嗪(ethmozine,moricizine，莫雷西嗪，安脉静)；本品口服吸收好，90％于服后1h达峰值，半衰期为3－5h。口服首剂300mg，维持量为600mg／d，一般用量为200－300mg，每日2－3次，最大剂量为900mg／d，静注为50mg／次。适用于房颤或室性早搏及阵发性心动过速，对房颤、房扑亦有效，尤适用于冠心病心绞痛、高血压等所致致心律失常。副反应少，常见的有胃肠道症状和头痛、眩晕等。
3．Ic类 本类药不改变动作电位时间和QT间期，属于钠通道阻滞剂，常用制剂有：(1)普罗帕酮(propafenone，心律平；rytmonorm，丙胺苯丙酮)： 本品口服吸收完全，2－3h达峰值，经肝代谢，半衰期约5－8h。用法：一般剂量为100－200mg，每日3－4次，有效后减量维持，老年人一日量不宜超过450mg；静注为35－70mg／次，或以1－1.5mg／kg／次缓慢注射，必要时20min后再注1次，或以0.5－1mg／min静滴维持。本药有负性肌力作用，严重心功能不全和有窦房结病变者慎用。
(2)英卡胺(encainide)：其电生理作用包括：①降低浦肯野纤维动作电位0位相的最大上升速度和振幅；②提高致室颤域值；③延长H－V间期，并使QRS间期增宽；④对窦房结、心房和房室结的传导和不应期无明显影响，故能安全地与β-阻滞剂和钙拮抗剂联用，但不宜与奎尼丁联用。适用于治疗房性或室性早搏、心动过速、房颤等，对缺血性心脏病、心绞痛伴室性心律失常有效。用法：口服25mg，每日2－4次，必要时可增至100mg每日3－4次；静注为0.5－1mg／kg／次，15min以上推完。副反应与普鲁卡因胺类似。
(3)氟卡胺(flecainide, tembocar)： 其电生理作用包括:①降低跨膜动作电位0位相最大上升速率；②轻度延长P—R及QRS波间期；③轻度延长希氏－浦肯野纤维4位相除极坡度；④延长有效不应期；⑤对抗哇巴因、乌头碱、乙酰胆碱所致房性早搏。本品口服吸收好，3h达峰值，半衰期长达20h。用法：口服100mg，每日2次，最大剂量为200mg，每日2次；静注每次1－2mg／kg。副反应包括偶有暂时性视力模糊、眩晕、头痛、四肢无力及胃肠道症状。本药致心律失常作用发生率可高达7％以上，使其临床应用有所限制，长期使用可引起血清碱性磷酸酶升高。
（二）第二类 β-阻滞剂
这类药物的电生理作用包括：①降低窦性和异位搏动起搏点的自律性，减慢心率；②减慢房室传导；③抑制心肌收缩力；④降低心肌耗氧量；⑤部分阻滞剂有内源性拟交感神经作用。其抗心律失常作用主要是通过阻断心肌细胞β-受体的结果。此外，对快速Na+通道也有奎尼丁样作用。主要适用于交感神经兴奋所致室上性或室性心律失常；为甲亢、嗜铬细胞瘤和遗传性QT间期延长综合征所致快速型心律失常的首选药物。本类药物常见副反应有窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、诱发心衰或哮喘，偶有消化道症状。病态窦房结综合征、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、心肌收缩力降低所致心衰者禁用，糖尿病、肝肾功能不全、酸中毒者慎用或不用，有关药物详见β-肾上腺素能受体阻滞剂。
（三）第三类 动作电位延长剂
这类药物也称为复极抑制剂。通过抑制第2位相的K+外流而延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期，但不减慢激动的传导，有利于消除折返性心律失常，同时阻断交感神经节后纤维，扩张冠脉和降低血压，常用药物有：
1．胺碘酮(amiodarone，cordarone，乙胺碘呋酮、安碘酮)：
本药口服后吸收缓慢，4－12h达峰值，半衰期长达26－107日，平均52.6日。用法：200mg，每日3次，1－2周后改为200－400mg／d；静注为75－100mg／次，必要时4－6h再注1次，最大剂量为250mg／次。也可采用静滴，以减少副反应。副反应除心动过缓、QT延长、房室阻滞外，可引起甲状腺功能障碍。此外，可有胃肠道症状、角膜有微粒沉着、间质性肺纤维化、共济失调等。
2．溴苄铵(bretylium)：
一般剂量为100mg，每日3次，视疗效可渐增至100－200mg，每日4次；静注为250mg加于5％葡萄糖液20m1内缓慢注射，必要时4－6h后再注1次，也可采用静滴，以减少副反应，本药对室性心动过速、室颤有较好疗效，3．索他洛尔(sotalol)：
本药属β-阻滞剂，但在抗心律失常方面其作用主要为动作电位延长，故属Ⅲ类药物。口服20－80mg，每日2—3次，极量为160mg，每日3次；静注为20－60mg／次。
（四）第四类 钙通道阻滞剂 这类药物也称为慢通道阻滞剂，通过选择性抑制心肌细胞的Ca2+馒通道，阻滞第2及第4位相Ca2+内流，降低窦房结第4位相坡度，同时抑制0位相除极的速度和振幅，抑制传导，此外尚有扩张冠脉作用。在治疗浓度时不阻断Na＋快速内流，对心房、希氏束和心室肌的传导性、不应性以及对窦房结、房室结以外起搏点的自律性亦无影响，故对室上性心动过速疗效较好。常用药物包括维拉帕米、地尔硫卓(硫氮卓酮)、比帕里定、汉防己甲素及替帕米等，详见“钙拮抗剂”。
（五）第五类 洋地黄类
本类药物除强心和增加迷走神经张力外，可降低心房肌细胞的静息电位，减慢其动作电位0位相的上升速率，延长有效不应期，减慢传导速度。缩短预激综合征旁道的有效不应期，增快其传导。低浓度时降低浦肯野纤维和心室肌细胞膜的K+通透性，延长复极时间，高浓度时则增强K+通透性加速复极。常用药物详见“正性肌力药物”。本类药物对室上性心动过速、房扑和房颤有较好疗效。下列情况应禁用：预激综合征伴房扑或房颤；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；室性心动过速等。
（六）其他抗快速型心律失常药物
包括氯化钾、新期的明(neostigmine)、去氧肾上腺素(pheny1e-phedrine，苯肾上腺素)、甲氧胺(methoxamine，美速克新命)、硫酸镁、黄连素和三磷酸腺苷(ATP)等。
ATP用于治疗室上速，其可能作用机理包括：抑制慢反应纤维Ca2+内流，阻滞或延缓房室结的前向传导、大剂量时可能阻滞或延缓旁道前向和逆向传导。另外，ATP具有强烈增强迷走神经作用，此与结构式中嘌呤环上氨基有关，因而ATP能终止房室结和旁路折返引起的心律失常。用法：首剂20mg，不稀释或用5％葡萄糖液稀释成5ml于5－20s内快速静注，无效者5min后再注20－30mg，但单剂注入量不宜超过40mg。主要副作用包括头晕、头胀、胸闷、肢麻和面红等，偶尔可发生窦性暂停、窦缓及房室传导阻滞等，故不适用于病态窦房结综合征或窦房结功能不全、房室传导阻滞者，老年患者和过敏体质者亦应慎用或不用，也不宜与能加重负性传导和频率作用的药物并用。
●抗缓慢心律失常药
主要用于治疗Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合征所致的严重心动过缓。本类药物近年来没有太大进展，对于药物治疗无效者，多采用安装心脏人工起搏器进行治疗。常用药物有以下几种：
(一)抗M胆碱能药
本类药物能解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率增快，常用药物有以下几种：
1．阿托品(atropine)：用法：口服0.3－0.6mg，每4－8h 1次；静注为0.5－1mg加于5％葡萄糖液20ml内推注，必要时隔10－30min再注，主要用于阿－斯综合征、严重病态窦房结综合征及房室传导阻滞。有效后也可改为静滴维持，主要副反应包括口干、瞳孔扩大、皮肤潮红、兴奋和尿潴留等。
2．东莨菪碱(scopo1amine)： 作用与阿托品类似。用法：口服0.2－0.6mg，每日1－3次；静注为0.3mg加于5％葡萄糖液20m1内缓慢静注。
3．山莨菪碱(anisodamine，654－2)： 用法：口服5－10mg，每日3次；静注5－10mg／次。
(二)拟肾上腺素药
常用药物有以下几种：
1．异丙肾上腺素(isoprenaline)： 本药能兴奋窦房结和房室结，从而增快心率，并能增加心肌收缩力及心输出量。主要用于高度房室传导阻滞，心率低于40bpm者，用法为0.5－1mg溶于5％葡萄糖液250－500m1内静滴。2．麻黄碱(ephedrine)： 用法：25mg，每日3次。肌注每次15－30mg，每日1－3次。
(三)其他
用于缓慢心律失常的药物尚有以下几种：
1．肾上腺皮质激素 尤适用于心肌炎或心肌梗塞所致的Ⅰ度房室传导阻滞，可静滴地塞米松(dexamethasone)10—30mg／d，或氢化可的松(hydrocortisone)200－600mg／d滴注，口服泼尼松(predn isone)10mg，每日3－4次。
3．烟酰胺(nicotinamide)： 静滴400—800mg／d，对某些病窦综合征有效。
4．乳酸钠(sodium lactate)： 11.2％乳酸钠溶液静脉滴注对代谢性酸中毒、高钾血症所致心动过缓有效，其具体剂量应根据酸中毒、高钾血症的严重程度而定，一般用量按1－4m1／kg计算。
5．其他 如β受体兴奋剂、氨茶碱类等药物也有增快心率作用。
6．中成药 如心宝，由鹿茸、附子、洋金花、人参、窟香、玉挂油等组成，每次1—2粒，每日3—4次。心肝宝，主要由冬虫夏草等组成，每次2粒，每日3次。
四、正性肌力药物
正性肌力药物大致可分为两大类，即洋地黄类和非洋地黄类
●强心甙
以洋地黄为代表，它能直接增强心肌收缩力，对功能不全的心脏，尤其是收缩功能不全者，使心肌净耗氧量明显降低。此外，能减慢心率，减慢房室传导，缩短心肌细胞的复极过程，抑制肾小管对钠的再吸收而产生直接利尿作用。但洋地黄正性肌力作用的机理迄今尚未完全阐明。现已证实，钙是启动心肌收缩的关键物质，治疗量的洋地黄能增加兴奋时胞浆内钙离子浓度，从而增强兴奋一收缩偶联过程。目前认为心肌细胞收缩所需的钙离子，主要不是来自肌浆网或线粒体，而是来自细胞膜外，洋地黄类的强心作用在于它能增加钙离子进入细胞内，从而促进肌凝蛋白和肌纤维蛋白结合的过程。此外尚能抑制细胞膜上Na+－K+－ATP酶(离子主动运转酶系)的活性，使Na+－K+ 交换系统活性降低，导致细胞内K＋减少而Na＋相对增加，以致细胞内钠－钙交换活跃，促进钙离子内流增加。洋地黄通过直接或间接对植物神经系统的作用，以及心功能的改善，使心率减慢。洋地黄通过减慢心肌细胞动作电位曲线0位相上升速率，降低膜反应性而减慢传导，缩短动作电位间期，缩短不应期使Q－T间期缩短，改变1、2位相的斜率使S—T段偏移，增强4位相舒张期自动除极，可兴奋低位异位起搏点的自律性，导致心律失常、中毒量洋地黄还可直接作用于心脏传导系统，造成部分或完全性传导阻滞。
洋地黄类制剂根据给药后奏效的快慢，大致可分为速效、中效和慢效3种制剂，常用速效制剂有：毒毛旋花子甙K(strophanthin K、毛花甙丙(cedilanide，1anatoside C，西地兰，毛花强心丙)、羊角拗甙(divaside)、铃兰毒甙(convallatoxin)、黄夹昔(thevetin，thevetoside)等，经静脉给药后多在5－30min内起效，主要用于急重心衰病人；中效制剂常用的有地高辛(digoxin)、甲基地高辛(medigoxin，β－methyldigoxin)等，口服后1－2h内起效，为临床最常用制剂；慢效制剂常用的有洋地黄叶(digitalis)和洋地黄毒甙(digitoxin)等，对于慢性心衰一般情况下可选用中效或慢效制剂，危重或急性心衰病例可选用速效制剂，待症状控制后，改用中效或长效制剂维持。
强心甙的给药方法有两种：①速给法：采用静注速效洋地黄制剂，如毛花甙丙可视病情静注0.2－0.4mg；毒毛旋花子甙K首剂0.25mg。传统的先给较大剂量亦即饱和量或负荷量的方法称为洋地黄负荷量或洋地黄化量，如静注西地兰0.4－0.8mg，2h后可根据病情再0.2-0.4mg，主要用于治疗急性左心衰或危重的充血性心衰病人，有效后改口服维持。现已证实，洋地黄治疗心衰时剂量与心肌收缩效应呈线性关系(并非全或无)，即使用小剂量也可使心肌收缩力增强，随剂量增加收缩力也随之增强，但剂量超过一定限度后，收缩力不仅不再增加甚至下降，因此盲目增加洋地黄剂量不仅易出现中毒反应，且能加重心衰，现已少用；②每日维持量疗法。适用于慢性心衰病人。临床上应用最多的是地高辛，每日1次口服0.125－0.25mg，房颤和个别病人可达0.375mg／d，约5个半衰期后(即1.5×5＝7.5日)，血浓度即可达到治疗水平，有条件时最好监测血药浓度进行剂量调整。
洋地黄制剂（尤其地高辛）的不良反应：
1.常见的反应包括：出现新的心律失常(可能中毒)，常见者为室性早博，阵发性或非阵发性交界性心动过速，房室分离。胃肠道症状（胃纳不佳、恶心、呕吐、下腹痛）、新出现的心律失常如心动过速或过缓(可能房室传导阻滞)。心房颤动用本品除转变为窦性心律外，若出现交界性心动过速或完全性房室传导阻滞，则为本品药物中毒。
2．少见的反应包括：视力模糊或“黄视”(中毒症状)、腹泻(电解质平衡失调)、精神抑郁或错乱。罕见的反应包括：嗜睡、头痛、皮疹、等麻疹(过敏反应)。
使用时注意事项：
1．本品可通过胎盘，妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周剂量须渐减。本品可排人乳汁，哺乳期妇女应用须权衡利弊。
2．新生儿对本品的耐受性不定，其肾清除减少。早产儿与未成熟儿对本品敏感，剂量需减少，按其不成熟程度而适当减小剂量。按体重或体表面积，1月以上婴儿比成人需用量略大。老年人肝肾功能不全、表观分布容积减小或电解质平衡失调者，对本品耐受低，须用较小剂量。
3．下列情况应禁用：①任何强心甙制剂的中毒；②室性心动过速、心室颤动；③梗阻型肥厚性心肌病(若伴心力衰竭或心房颤动仍可考虑)；④预激综合征伴心房颤动或扑动。
4．下列情况应慎用：①低钾血症；⑧不全性房室传导阻滞；⑧高钙血症；④甲状腺功能低下；⑤缺血性心脏病；⑧急性心肌梗塞；⑦心肌炎；⑧肾功能损害(洋地黄毒甙可例外)。5．用药期间应注意随访检查：①心电图；②心率及心律；⑤血电解质(尤其钾、钙和镁)、肝肾功能。疑有洋地黄中毒时应作地高辛血药浓度测定。
●非洋地黄类正性肌力药物
(一)β受体兴奋剂
本类药物主要通过兴奋心脏β受体，激活腺苷酸环化酶(adenyl-ate cyclase，AC)，使三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP)；促进Ca2+进入心肌细胞膜，选择性地增加心肌收缩力，增加心输出量和降低肺毛细血管楔压，改善心功能，主要制剂有：
1.多巴胺(dapamine)本药能兴奋心脏β1受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，但对心率和心律影响较少；能增加心、肾、肠系膜等脏器供血，而皮肤、肌肉等相对次要器官和组织的血管收缩，具有提升血压作用。一般用量为20－40mg溶于5％葡萄糖液250－500m1内静滴，开始滴速为0.5－1.0ug／kg／min，可渐增至2－10ug／kg／min。目前认为多巴胺对外周血管阻力的效应取决于静滴剂量，小剂量时(0.5－2μg／kg／min)由于激动肾、肠系膜、冠脉和脑内血管的多巴胺受体，可使血管扩张；中等剂量(2－10ug／kg／min)兴奋心脏β1受体使心肌收缩力增加，心率轻度增快，心脏传导加速；兴奋β2受体使外周血管扩张作用较少，总外周血管阻力常无改变；大剂量时(10－20ug／kg／min)a受体兴奋性增加、可使血压和外用血管阻力增加。
适应证： 用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量效果不佳的休克，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。也可用于洋地黄及利尿药无效的心功能不全。
不良反应：小剂量给药常无明显不良反应。较大剂量用药时常有呼吸困难、心律失常(心动过速)，头痛、恶心、呕吐较少见。长期应用出现的反应有手足疼痛或手足发冷。外周血管长期收缩可能导致局部组织损伤或坏死。逾量时可出现严重高血压，应立即停药，必要时给予β受体阻滞药。
使用注意事项：
⑴凡对其他拟交感胺类药物过敏者，可能对本品可敏感。
⑵ 下列情况应慎用：①嗜铬细胞瘤患者；②闭塞性血管病(或有既往史者)，包括动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎、冻伤、糖尿病性动脉内膜炎、雷诺病等；③对肢端循环不良的病人，须严密监测注意坏死及坏疽的可能性；④频繁的室性心律失常时应用本品也须谨慎。
⑶在滴注本品时须进行血压、心电图及尿量的监测。尤其与硝普钠、异丙肾上腺素，多巴酚丁胺等合用时。
⑷大剂量多巴胺与α受体阻滞药如酚苄明、酚妥拉明、妥拉唑啉等同用，后者的扩血管效应可被本品的外周血管收缩作用拮抗。
(5)与全麻药(尤其是环丙烷或卤代碳氢化合物)合用，由于后者可使心肌对多巴胺异常敏感，易引起室性心律失常。
⑹与β受体阻滞药同用，可拮抗多巴胺对心脏的β1受体作用。
⑺与利尿药同用时，由于本品作用于多巴胺受体，扩张肾血管，使肾血流增加，可增加利尿作用；同时其自身还有直接的利尿作用。
⑻与单胺氧化酶抑制剂同用，可延长及加强多巴胺的效应。
2．多巴酚丁胺(dobutamine，dobutex)本药主要兴奋β1受体，增强心肌收缩力、增加心输出量，增加冠脉流量，对收缩压无明显影响，与多巴胺不同，本药并不通过内源性去甲肾上腺素的释放而作用于心脏，对α与β2受体作用较弱。口服无效，滴注1－2min后起效，一般剂量为125－250mg加于5％葡萄糖液250－500m1内静滴，开始滴速为2.5ug／kg／min，可渐增至5－10u／kg／min。副反应有头昏、头痛、恶心等、偶可诱发心律失常和心绞痛。
(二)磷酸二酯酶(PDE)抑制剂
(1)氨力农(amrinone，inocor，氨利吡啶酮，氨利酮)： 本药口服吸收好，口服后0.5－1h起作用，1－4h达峰值，作用持续4－6h；静注2min后起作用，10min达蜂值，作用持续1－1.5h。用法：口服25－150mg，每6h 1次；静注首次0.25－0.75mg／kg，继以5－10μg／kg／min静滴，1日总量不宜超过10mg／kg。本药若与肼酞嗪联用可明显提高心输出量，降低肺毛细血管楔压，本品适用于急性心衰和顽固性心衰。本药长期口服可能引起血小板减少和严重的胃肠道反应，近年来口服制剂已趋于淘汰，被作用更强和副反应少的米利酮替代。
(2)米力农(milrinone，二联吡啶酮，米利酮)： 其强心作用为氨利农的10－30倍，本药具有以下特点：①兼有正性肌力与扩张血管双重作用；②不明显增加心肌耗氧量；③可改善心衰的外周血循环紊乱，增加心衰病人的运动能力和改善生活质量；④对于心脏β受体处于低调和对β兴奋剂敏感性降低的心衰病人，本药仍然有效；⑤正性肌力作用无快速耐药现象；⑥对动脉压和心率无明显影响。口服剂量为2.5－10mg，每日2－4次，服后1h达峰值，作用持续4－6h；静注常用量为25μg／kg／次，有效后可以0.2－0.7μg／kg／min静滴，注后5－10min达峰值，作用持续3h。副反应较少，偶可引起头痛、轻泻和心绞痛，大剂量可诱发心律失常。
2．咪唑类化合物 本类药物也具有特异性PDE抑制作用，常用制剂有：
依诺昔酮(enoximone)： 属二氢咪唑酮衍生物，为特异性PDE抑制剂，提高细胞内cAMP水平，兼有正性肌力和扩张血管双重作用，但对心率影响少，不加重心律失常。口服50－100mg，每日3次；静注首次0.5mg／kg，每半小时追加剂量0.5mg／kg，但累积量不宜超过3mg／kg，作用维持1—4h；
五、抗凝血药和溶解血栓药
●溶血栓药
使已形成的血栓发生溶解的药物称为溶血栓药，应用溶血栓药物(溶栓药)治疗血栓栓塞性疾病的方法称溶栓疗法。目前溶栓疗法已广泛应用于心脑血管病，尤其是急性心肌梗死溶栓疗法已成为选择性急性心梗病人最重要的紧急疗法，它不仅可降低急性心梗病死率，且对缩小梗死范围、改善心功能，提高患者生活质量也具有重要意义。常用制剂有以下几种：
1．链激酶(streptokinase，SK)： 本品是由C类乙型溶血性链球菌产生的一种蛋白质，目前使用剂量已标准化(指应用于急性心肌梗塞，下同)，静脉溶栓为150万u溶于5％葡萄糖液100ml内，于1h内静滴完毕。冠脉内给药，首剂给予2万u冲击量，继之以2000—4000u／min的速率注人梗死相关的冠脉，血管再通后减半量继续输注0.5－1小时，总量约12万－50万u(1－2h)，平均为25万u。本药缺点是对血凝块选择性差，对全身凝血系统均有影响，且有抗原性，可引起过敏反应，故应用链激酶之前应先静注地塞米松3－5mg。给予链激酶后，体内可产生抗链激酶抗体，抗体可持续半年，故半年内不宜重复应用。
2．尿激酶(urokinase，UK)： 本品是第一个可用于治疗的自然产生的直接纤维蛋白溶酶原激活剂，由肾制造，首先由尿中制备。目前已能通过组织培养从人类胎儿肾胚细胞中提取。本药无抗原性，故不引起过敏反应，同一患者可反复用药，对血凝块选择性属中等。用法尚未标准化，国外静脉剂量由半小时内给予96万u到1h内给予200万u不等。国内多采用100－200万u于1h内静滴完。冠脉内给药目前主张先给4－20万u冲击量，继之以24000u／min的速率输注，冠脉再通后剂量减半，再输注半小时。
3．对甲氧苯甲酰化纤维蛋白溶酶原－链激酶活化剂复合物(anisoylated plasminogen－streptokinase activator complex，APSAC)： 本药可视为长效链激酶，其副作用和抗原性均较链激酶小，对纤维蛋白具有半选择性，半衰期为2h，1次注射可持续数小时，故无需静滴维持，一般主张在4～5min内静注APSAC30mg，即达溶栓目的。
4．重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt－PA，actylase)： t－PA主要存在于血管内皮和组织的丝氨酸蛋白酶，属天然的血栓选择性纤溶酶原激活剂。t－PA对纤维蛋白溶酶原的亲和力低，对纤维蛋白的亲和力高，故能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合形成复合物，该复合物对纤维蛋白酶原有很高亲和力，纤维蛋白通过其终端的赖氨酸与此复合物相结合，在局部有效地将纤维蛋白溶酶原转变成为纤维蛋白酶，从而使血栓溶解。rt－PA是通过DNA基因重组技术生产的t－PA，目前已供临床应用。
rt－PA治疗急性心肌梗死具有以下优点：①同样静脉内给药其溶栓效果比链激酶、尿激酶疗效高近1倍，因此不需冠脉内给药也能达到同样疗效，尤适合基层应用；②不具抗原性，故不会引起过敏反应；②生物半衰期短(约6－8min)、对血凝块有高度选择性，而激活全身纤溶系统的作用却不明显，有利于溶栓治疗失败者及时进行经皮冠脉腔内成形术(PTCA)或冠脉旁路术。但本药费用昂贵，目前国内尚不能生产。用法为：体重超过65kg的患者首先给予15mg冲击量，于1－3min内静注，继之以50mg于30分钟内静滴，以后1h内静滴35mg，总量为100mg。体重小于65kg的患者，于3h内总量按1.25mg／kg计算。由于本药半衰期短，为防止再次形成血栓，应与肝素或抗血小板药联用。
5．重组尿激酶原(recombinant－pro－urokinase，r－pro－UK)：本药具有高度血凝块选择性的单链尿激酶前体，无抗原性，疗效可与rt—PA相媲美，缺点是同时需要用肝素治疗，出血危险性高和昂贵。用法为50—70mg于1h内静滴完。
● 抗凝血药
本类药是指能降低血液凝固性，以防止血栓形成和扩大的药物，常用药物有：
1．肝素(heparin)： 属阻止纤维蛋白形成的药物，其抗凝机制复杂，包括抑制凝血酶、因子Xa的激活过程，对因子Ⅺa、Ⅸa也有抑制作用。此外，可降低血小板的聚集等。用法：视病情需要可采用静注、静滴、肌注、皮下注射和局部用药。注射剂规格有5000u、12500u／2m1。每m1含肝素不得少于140u。
2．华法林(苄丙酮香豆素，warfarin)： 口服剂量为3－5mg／d，一般3－5日后，根据INR或凝血酶原时间调整剂量，维持量为2.5－5.0mg／d。
3．双香豆素(dicoumarin)： 用法：第一日100mg，2－3次，第二日改为100mg，维持量为50－100mg／d。
6．低分子量肝素(LMWH)： 本药剂量与用法同肝素，其优点是静注后在体内半衰期延长达普通肝素的8倍，生物利用率比普通肝素高3倍，低分子量肝素抗因子Xa活性强，而抗凝血酶活性弱，应用中不需要监测凝血相。目前常用的制剂有低分子肝素钙（速避凝）、低分子肝素钠（克赛）、达肝素等。
●抗血小板聚集药
这是一组通过不同机制和途径以抑制血小板聚集和／或活化，并能阻止血小板参与血栓形成。主要制剂有：
1．阿司匹林(aspirin，acetylsalicylic acid，拜阿司匹林〈乙酰水杨酸〉)： 本药通过抑制血小板的环氧化酶活性，阻断血小板聚集和释放反应，从而起到抗动脉血栓形成的作用。一般剂量为80－325mg／d。
2．潘生丁(persantin，dipyridamo1e，双嘧啶胺醇)： 本药除有扩张冠脉治疗心绞痛的作用外，尚有抑制血小板聚集作用，其作用机理包括：①通过抑制磷酸二酯酶，增加血小板内cAMP含量；②增强内皮细胞合成PGI2；②抑制血小板合成TXA2以及与血小板膜ADP受体结合，使后者失活；③抑制血浆中腺苷进入红细胞，提高血浆中腺苷的浓度，而后者能抑制ADP引起的血小板聚集。用法为25—100mg，每日3次，静滴为100—200mg／d，若与阿司匹林合用可提高疗效。3．羟乙基芦丁(troxerutin，曲克卢丁；venoruton，维脑路通)：本品能降低血管通透性及脆性，提高毛细血管的抵抗力和抑制血小板的聚集。用法为300mg，每日2—3次口服；肌注100－200mg／次。每日2次，20日为一疗程。
4．抵克利得(ticlopidine，噻氯匹啶)： 属广谱抗血小板药，其作用机制包括：①抑制血小板膜Fg受体与Ca2＋依赖性Fg的结合；②兴奋血小板腺苷环化酶，增加cAMP生成；③减少TXA2合成及增加PGI2的作用；④稳定血小板膜作用；⑤抑制胶原、ADP和肾上腺素等诱发的血小板聚集。本药虽抑制TxA2和内过氧化物诱导的血小板聚集，但并不抑制动脉壁合成前列腺素，故在理论上优于阿司匹林。本药口服后24—48h后起作用，疗效可维持数日，一般剂量为250mg，每日1次，必要时可增至2次。副作用较少，偶可引起胃肠道反应、中性粒细胞减少及血脂升高，以及出血倾向等。
5.氯吡格雷(Clopidogrel，波立维)是一种新型的噻吩并吡啶类衍生物，化学结构与抵克立得属于同一大类。它通过选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶偶联的ADP受体结合而不可逆地抑制血小板的聚集。在降低心梗的相对危险性方面，较阿司匹林优19.2％。在安全性方面，较阿司匹林325 mg/d具有更好的消化道安全性和耐受性。一般剂量为75 mg/日。活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血患者禁用。
6.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 选择性抑制血小板膜上的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（PGⅡb/Ⅲa）受体，抑制血小板的聚集和释放反应，进而起到抗血小板性血栓形成的作用，国外临床研究表明其抗血栓效果显著。目前的制剂有abxiciba（阿昔单抗）、tirofiban，因价格昂贵，国内应用较少。
六、调血脂药
血脂异常是导致动脉粥样硬化的重要因素之一，合理的饮食是降低血脂关键之一，在此基础上若血脂仍异常，则可酌情选用降脂药物。近代研究认为，血中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、甘油三酯（TG）等具有致动脉粥样硬化的作用，高密度脂蛋白（HDL）具有抗动脉粥样硬化的作用，因此从理论上讲，血脂异常的治疗应称为调血脂治疗。但在临床工作中，多数血脂异常是胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和/或甘油三酯升高，所以多数人习惯上将调血脂治疗称为降血脂治疗。调脂药物品种繁多，但就其作用机制而言，不外乎干扰脂质代谢过程中某一个或几个环节，如减少脂质吸收或加速脂质的分解或排泄；抑制肝内合成脂蛋白或阻止脂蛋白进入血浆；促进脂蛋白从血清中清除等等，从而达到调血脂、预防动脉粥样硬化发生及病情加重的目的。
调脂治疗药物主要有以下几大类：
●他汀类调脂药
他汀类调脂药系羟甲戊二酰辅酶A(HMG—CoA)还原酶抑制剂，通过干扰胆固醇前体二羟甲戊酸的生成，控制内源性胆固醇的合成，从而降低血清胆固醇浓度。同时，还通过受体介导LDL的分解和从血中清除。另外也具降低血中TG、升高HDL的作用。最新的研究发现，一部分他汀类药物兼具有改善血管内皮功能及抗凝作用。口服治疗后作为有活性的3一羟基一3一甲基戊二酸单酰辅酶还原酶抑制剂进入体循环，经肝肾代谢。
目前他汀类调脂药种类较多，主要有：
辛伐他汀（simvastatin）：商品名有舒降之、京必舒新等。是目前应用最多、最广泛的他汀类调脂药。口服吸收良好，半衰期3h，60％经胆汁从粪便排出，13％随尿排出。口服剂量为每次20mg，每晚顿服，最大剂量可达每日80mg。
普伐他汀(pravastatin)： 商品名有普拉固、美百乐镇等。口服吸收迅速，吸收率约34％，生物利用度虽然只有18％，但存在广泛的肝肠循环，故疗效不受影响。半衰期1.3-2.7h，可通过肝肾两条途径排除，70%经粪便排出，20％随尿排出；可少量分泌入乳汁。口服开始剂量为20mg，每日1次。推荐的最大剂量为80mg。氟伐他汀(Fluvastatin)： 商品名来适可。口服吸收率98％，生物利用率19－29％，半衰期平均1.2小时。主要经肝排除，90%经粪便排出，5％随尿排出；可少量分泌入乳汁。一般情况为20mg，每日1次，最大剂量为80mg/日。
阿托伐他汀(atorvastatin)： 商品名有立普妥、阿乐。口服后吸收迅速，吸收程度与剂量成正比，绝对生物利用度为12％，抑制HMG－CoA还原酶的系统利用度为30％。血浆清除半衰期为14h。98％药物经胆汁由粪便排泄。一般情况为10mg，每日1次，最大剂量为80mg/日。
他汀类制剂的不良反应：
总体不良反应发生率不高，但个别患者可发生较严重的不良反应。不良反应包括：
1．消化系统： 较多见恶心、呕吐、腹胀、腹泻，其他可有消化不良、纳差、一过性肝损害、便秘等。
2．精神神经系统： 偶见头痛，也可以有眩晕、失眠、感觉异常、外周神经病及反应迟钝等。
3．肌肉骨骼： 少见肌痛、背痛，罕见肌炎、横纹肌溶解症，与贝特类调脂药合用时发生几率增加，需格外注意。
4．皮肤： 发生较少，较多见的是皮疹，罕见血管神经性水肿，狼疮样综合征、皮肤潮红、光敏反应等。
5．其他： 罕见脉管炎、血小板减少、嗜酸细胞增多、白细胞减少、因血液Co－Q10降低而致心功能恶化、短暂性肾功能损害等。但不严重。剂量过大时，使血浆胆固醇水平过低可影响细胞膜代谢和类固醇激素水平，出现头晕、疲乏。
他汀类使用注意事项： 1．他汀类与树脂类降脂药合用，可产生协同作用，并可阻止后者引起肝细胞内胆固醇代偿性合成增加。
2．他汀类与烟酸、普罗布考合用，也有协同降低胆固醇作用。
3．与香豆素类药物合用时可能加强后者的抗凝作用。
4．他汀类用于高胆固醇血症，或合并存在高胆固醇血症和高甘油三酯血症患者，少用于单纯高甘油三酯血症患者。
5．对他汀类过敏的患者、孕妇和哺乳期妇女禁用。
6．用前先检查肝功能，用药后每2周复重一次，如发现转氨酶异常应减量或停药。
●贝特类调脂药
贝特类即氯贝丁酯类调脂药，主要用于以甘油三酯升高为主的血脂异常患者，降低血甘油三酯浓度，同时轻度降低LDL浓度、升高HDL浓度。其治疗作用机制尚未完全明了，可能机制是①抑制脂肪分解，通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP减少，脂蛋白酯酶活性增加，导致血中极低密度脂蛋白及甘油三酯廓清增加，肝细胞中极低密度脂蛋白和胆固醇合成减少，并增加胆固醇经肠道排泄，从而达到降脂目的。②减少肝脏摄取游离脂肪酸，从而减少肝内TG的生成。③通过肝脏使载脂蛋白A的生成增加，抑制LDL的生物合成，增加HDL的生物合成。
主要的贝特类药物有：
非诺贝特(fenofibrate，1ipanthyl，降脂异丙酯，力平脂)： 普通片剂口服100mg，每日3次。微粒化胶囊0.2g，每日1次。
吉非贝齐(gemfibrate，gemfibrozilum，1opid；吉非罗齐，诺衡，甲苯氧戊酸)： 用法为0.3—0.6g，每日3次。氯贝丁酯(clofibra[e，atromid—S，安妥明]：用法为0.25—0.5g，每日3次。副反应主要为胃肠道症状，偶尔可引起血请转氨酶增高。
贝特类药物的不良反应：
副作用少，仅少数患者发生，但随着用药患者绝对数的增加，发生不良反应的几率也会随之增多。
主要不良反应有：
1.消化系统： 可引起口干、纳差、腹胀、腹泻、便秘等。较少见恶心、呕吐。偶有一过性肝损害、胆石症。
2.血液系统： 偶有贫血及白细胞减少，个别患者可有血小板减少、骨髓抑制及纤维蛋白原增加。
3.其它： 较少见皮疹、转氨酶及肌酸磷酸激酶增高，偶有蛋白尿、血浆尿素氮、肌酐升高。皮肌炎、多发性肌炎、横纹肌溶解征及痛风发生不多，极少数患者有过敏反应(表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎等)。个别患者出现性欲丧失、阳萎。当与他汀类药合用时，引起肌病的几率明显增加，因此多数学者不主张二者合用。
●烟酸类及其衍生物
烟酸类药调脂作用的机制不完全清晰，可能有①抑制脂肪分解，减少TG的生成；②抑制肝脂肪酶的活性，调节胆固醇的异化作用，减少LDL的合成、增加HDL合成；③激活脂肪组织的脂蛋白活性，加速LDL分解，有利于HDL升高。此类药虽有调脂治疗作用，但因其调脂治疗的强度较小，临床应用不普遍。
主要制剂有： 烟酸肌醇酯(inositol hexanicotinate)： 具有调脂兼改善微循环作用，口服0.2—0.4g，每日3次。
阿昔莫司（acipimoxum，乐脂平）： 为烟酸衍生物。口服每次250mg，每日2－3次，饭后服用。剂量可按需要调整，但每日最大剂量不超过1200mg。
烟酸类不良反应及使用注意事项：
烟酸类及其衍生物的主要不良反应较多见于由皮肤血管扩张所致的皮肤潮红、瘙痒、皮疹、头痛、心动过速及口周麻木感等，少部分患者出现胃灼热感、呕吐、腹泻、便秘。个别过敏患者可出现剧烈的血压波动而需要立即进行处理。
烟酸类禁忌症：
⑴对本类药过敏者。
⑵消化道溃疡患者。
⑶孕妇、哺乳妇女、儿童。
●其它调脂药
消胆胺(cholestyramine，cuemid，考来烯胺，降胆敏)： 本药系通过与肠内胆酸结合后，阻止胆酸的重吸收，打断了胆酸的肠肝循环，肝中胆酸减少，促使胆固醇转化为胆酸。此外，肠道中胆酸减少可阻止食物中胆固醇吸收，遂使血中胆因醇降低。用法为4.0g，每日3—4次。副反应主要为胃肠道反应。
普罗布可(probucol，丙丁酚)： 属于有效抗氧化剂，具有：①促进低密度脂蛋白分解代谢，降低血浆胆固醇浓度；②改变高密度脂蛋白亚型的性质和功能，增加载脂蛋白E合成，促进胆固醇转运，有利于胆固醇从病变的动脉壁清除；②阻止低密度脂蛋白氧化修饰，抑制粥样斑块泡沫细胞的形成。不仅可阻止动脉粥样硬化病变进展，且可促进病变消退，是目前使用较广的降脂药之一，副作用少，偶有腹泻。用法为0．5g，每日2次。
潘特生(pantethine，patosin，泛硫乙胺)： 本品是辅酶A的组成部分，能促进脂质的正常代谢，改善脂肪肝和酒精中毒性肝损害，抑制过氧化脂质及血小板聚集，还能防止胆固醇在血管壁沉积，明显降低总胆固醇和甘油三酪，对增加高密度脂蛋白作用不明显。用法为100—200mg，每日3次。
天然鱼油浓缩剂(Max EPA)： 是一种天然鱼油的浓缩物制品，主要有效成分是二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，同属于ω－3多不饱和脂肪酸。MaxEPA能使正常人和高脂血症者血浆甘油三酯、总胆固醇、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白降低，而高密度脂蛋白增高。其作用机理未明，可能与载脂蛋白合成减少和／或极低密度脂蛋白及乳糜微粒的清除增加有关。Max EPA使血小板减少。对肾上腺素敏感性降低，抑制血小板聚集功能，延长凝血时间，因此具有抗血栓作用。此外，尚有降低血浆粘稠度的作用，副作用轻微，偶尔使血糖升高。用法为20－30g／d，分2－3次口服，连用4－6周。
降脂铝(aluflbrate)： 0.25—0.5g，每日3次。
降脂酰胺(halofenate)： 0.25g，每日3次。
亚油酸(1inoleic acid)： 250—300mg，每日3次。
亚油酸乙酯(1inoleate)： 1.5—2.0g，每日3次。
弹性酶(elastase)： 10－20mg，每日3次。
必降脂(bezalip)： 200mg，每日3次。
调脂药物应用中的注意事项 1．血脂轻度增高者，可先用作用轻、副作用小的药物治疗，如疗效不佳再考虑加大单药剂量或联合用药。调脂治疗的同时，切记不要忘记改善患者的饮食习惯和食物结构。
2．用药期间嘱咐患者一定要应定期复查，血尿常规、肝肾功能、血脂等。
3．调脂药合用时，宜适当减少药物剂量，避免副作用叠加。
4．高龄老年患者肝肾功能储备低下，用药时副作用发生机会多，但其不适反应不一定敏感，须注意观察，多主张须适当减少药物剂量，如疗效不满意，可适当延长疗程。
5．应用调脂药治疗一般须持续1－3个月，当血脂下降至正常后，应继续使用并将调脂药减至小剂量长期维持，尤其是对已有心脑血管动脉粥样硬化病变证据者。
6．药物治疗中出现不良反应时，要根据具体情况采取不同的方法处理，如应用他汀类出现轻微的消化道症状时，可采取改变给药时间、进食时服用、减小药物剂量或兼而有之 的方法处理，患者多能耐受继续服药治疗。如出现较严重的副作用，首先作停药处理，再采取针对性治疗措施。
七、抗休克用药
1964年以前，人们认为休克就是低血压，因此常采用缩血管药物以提升血压，并辅以扩充容量办法来治疗休克。随着对休克认识的深化，目前认为休克是由不同病因引起的，以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，可导致重要脏器(如心、脑、肾等)和组织血流灌注不足，引起代谢障碍和细胞功能受损，若不及时治疗可以危及生命的综合病征。休克的治疗应以改善微循环血流障碍这个根本问题着手，除病因治疗、及时补充血容量、纠正酸中毒和水电解质紊乱外，及时应用血管活性药物特别是扩血管药物(详见有关章节)和适当辅以缩血管药物治疗具有重要意义，本节重点简单介绍血管收缩药及其他有关药物。
1．去甲肾上腺素(noradrenaline，norepinephrine)： 常用量为2—5mg加于5％葡萄糖液250—500m1内静滴。2．间经胺(metaramino1，aramine，阿拉明)： 常用量为40—100mg加于5％葡萄糖液250—500m1内静滴；紧急情况时可用5—10mg加于5％葡萄糖液20m1内缓慢静注。本药适用于各种休克的早期，特别适用于神经性、心原性及感染性休克早期。无输液设备或一时未建立静脉通路时也可肌注，每次5—20m9，必要时10in后重复注射。
3．肾上腺素(adrenaline，epinephrin)： 常用量为0.5—1mg皮下或肌注，也可用0.1—0.5mg以生理盐水稀释至10m1，缓慢静注，主要用于抢救过敏性休克以及心脏骤停(尤其是室颤)。
其它抗休克药如多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品类、东莨菪碱、山莨菪碱及肾上腺糖皮子激素、血管扩张剂等，根据具体病情可适当选用。
八、利尿剂
利尿剂广泛应用于治疗心源性水肿，减轻心脏负荷治疗心力衰竭。此外，利尿剂也具有降压作用，曾作为第一线降压药应用于临床，迄今仍为降压的重要药物之一，常用的主要药物有以下几种。
● 噻嗪类利尿剂
大多数噻嗪类利尿剂口服后吸收迅速，口服2h左右达血浓度高峰。作用持续15h以上。多数以原形药从尿中排出，主要由近曲小管分泌，其作用部位主要在髓襻升支粗段的皮质部和远曲小管的开始部分，抑制该段肾小管对钠、氯及水的重吸收，从而促进肾脏对氯化钠的排泄而产生利尿作用。同时由于转运到远曲小管钠增加，并与钾进行交换，促进了钾的分泌和丢失，故长期使用可引起低钠、低氯和低钾血症及碱血症。不良反应除可造成上述电解质紊乱外，尚可引起高尿酸血症(在近曲小管，噻嗪类可与尿酸竞争同一种载体，干扰尿酸分泌，致血中尿酸浓度增高)、高血糖(噻嗪类能抑制胰岛素的释放及葡萄糖的利用)等。为了减轻上述副作用，服药期间要补充钾盐或与潴钾利尿剂联用，并有痛风、糖尿病者应慎用。常用制剂有： 1．氢氯噻嗪(hydrochlothiazide, HCT,双氢克尿塞)用法：25mg，每日1—3次。
2．氯噻酮(chlorothalidone，hydroton)用法50—100mg，每日1次。
噻嗪类属中效利尿剂，一般适用于轻、中度高血压和充血性心衰的治疗，对于急重度心衰或顽固性心衰则需与其他利尿剂合用，或改用强利尿剂。长期服用时，宜隔日或连服3—5日后停服2—3日以减少副反应。
●髓襻利尿剂
该类药物主要作用于髓襻升支的髓质部及皮质部，抑制其对钠、氯的再吸收，促进钠、氯、钾的排出和影响肾小管髓襻高渗透压的形成，从而干扰尿的浓缩过程，引起显著利尿作用。此外，对近曲小管、肾小球滤过率也有作用。本类药属强利尿剂，视病情可口服或注射，常用制剂有：
1．呋喃苯胺酸(furosemide，lasix，速尿，呋苯胺酸，利尿灵)：用法：20—40mg,每日1—3次口服；肌注或静注20—40mg／次，每日1—2次，每日用量有时可高达400—600mg／d。
2．利尿酸(etacrynic acid, edectrin)：用法：25—50mg，每日1—2次口服；静注为25—50mg／次，每日1—2次。
3．丁尿胺(bumetanide，burinex 丁苯氧酸)：用法：1—2mg，每日1一2次口服；静注为0.2—2mg，每日1—2次。
●潴钾利尿剂
主要作用于远曲肾小管的远端，有排钠、氯作用，对钾则相对潴留，单独应用时其利尿作用弱且起效慢，长期应用可导致血钾增高，临床上常与排钾利尿剂(噻嗪类或髓襻利尿 剂)联用，这样既可加强利尿作用，又可减轻电解质紊乱。常用制剂有： 1．螺内酯(spironolactone, antisterone，aldacton, 安体舒通)：属醛固酮拮抗剂，尤适用于继发性醛固酮增多性顽固性水肿，常用剂量为20—40mg，每日1—4次。
2．氨苯喋啶(triamterene，三氨喋呤)：用法：50—100 mg，每日1-3次口服。目前认为本药并非通过拮抗醛固酮起作用，而是直接作用于远曲小管和集合管，抑制钠的重吸收和钾的排泄，使尿中钠、氯排出增加，钾排出减少。
●碳酸酐酶抑制剂
本类药主要作用于肾近曲小管，抑制碳酸酐酶，使碳酸形成发生障碍，氢离子排泌减 少、钠、氢离子交换受阻，致使大量碳酸氢钠和相当量的水分从肾脏排出而达到利尿目的。
常用制剂有：
1.醋氮酰胺(acelaz01amide diamox，乙酰唑胺)：用法：250—500mg，每日1次。
2．甲醋唑胺(methazolamide，甲氮酰胺)： 用法：50一100mg，每日2—3次口服。
九、代谢类药物
代谢类药物通过改善能量代谢方式，提高缺血心肌的能量代谢效率而改善心肌缺血。目前作用机理最为明确且应用较广泛的是曲美他嗪（Trimetazidine，万爽力），用法：20mg，每日3次口服(80页)
十、营养心肌和改善心肌代谢的药物
本类药物在临床上应用广泛，但其确切疗效有待进一步研究。
1．三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)： 用法：20—40mg，每日3次口服；20—40mg，每日肌注1—2次；40—80mg加于5％葡萄糖液500m1内静滴，可与辅酶 A、细胞色素C、胰岛素合用，组成能量合剂。2．三磷酸胞苷(cytidine triphosphate，CTP)： 用法：20—40mg，每日肌注1—2次。
3．肌苷(inosine,hypoxanthin riboside,次黄嘌呤核苷)： 用法：200mg，每日3次口服；200—600mg静滴或静注，每日1—2次。
4．环磷腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)： 用法：20mg／次，每日肌注1—2次；静注20mg溶于20m1生理盐水内缓慢注射，或40mg加于5％葡萄糖液250m1内静滴。
5．辅酶A(coenzyme A)： 用法：50—100u每日肌注1次，或100u溶于5％葡萄糖液250—500m1中静滴，每日1次。
6．辅酶Q10(Coenzyme Q10，ubidecarenone,eiquinone)： 用法：口服10—20mg，每日3次；5—10mg，每日肌注或静注1—2次。
7．细胞色素C(cytochrome C)： 用法：15—30mg加于5％葡萄糖液20m1内缓慢静注，每日1—2次，用前应先作皮试，阴性者才能注射。
8．天门冬氨酸钾镁注射剂(magnesium＆potassium aspartate injection)： 用法：20—60m1加于5％葡萄糖液500m1内静滴，每日1次。每支20m1内含钾离子103.3mg，镁离子33.7mg。
9． 1, 6一二磷酸果糖(1, 6－fructose diphosphate,FDP)： 用法5—10g静滴，每日1—2次。.在一些特特殊情况下，心血管病人用药时要注意药物与人体及药物之间的作用，如妊娠合并高血压、心功能不全时，在用药时不但要考虑药物的直接治疗作用，还要考虑药物的不良反应、潜在不良反应、对胎儿的影响等。心血管病伴发慢阻肺、心血管病伴发肺栓塞及下肢静脉功能不全的患者，尽量选择“异病同治”的药物，既达到治疗作用，又能避免潜在的副作用。
十一、中成药制剂
1、复方丹参滴丸：具有剂量小、服用方便、溶解速度快、起效迅速等特点。口服或舌下含服，1次10丸，1日3次；复方丹参滴丸可使垂体后叶素所致的缺血性心电图改善，对缺血心肌有保护作用；使体外血小板聚集率降低；增加冠状动脉血流量；使右旋糖苷所致的高粘滞血症的红细胞最大变形指数增高；使高脂血症模型犬的血脂降低，红细胞膜胆固醇含量降低，全血粘度降低，使红细胞变形指数、红细胞电泳率及红细胞膜流动性增高；还可降低高脂血症模型大鼠的全血粘度、全血还原粘度、血小板粘附率和血栓指数。降低高脂血症模型家兔的甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白，抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生，抑制细胞粘附因子-1的表达。
1、丹参多酚酸盐：以丹参乙酸镁为主要成分，是丹参中最重要的有效活性部位，注射用丹参多酚酸盐成分结构明确，是第一个拥有人体药代动力学参数的中药品种。该药具有显著的抗心肌缺血作用，可降低心脏耗氧量，并能对抗ADP诱导的血小板聚集和抑制血栓形成，活血、化瘀、通脉，中医辨证为心血瘀阻证者，症见胸痛、胸闷、心悸，并具有良好的临床耐受性，是一个高效、低毒的心血管药物。一次200mg，用5％葡萄糖注射液或生理盐水250-500ml溶解后使用，一日1次。静脉滴注。
3、通心络胶囊。本药口服，冠心病、脑梗死治疗用量一次4粒，日3次；病情稳定后维持用量一次3粒，日3次；用于心脑血管病的预防一次2粒，日2-3次。出血性疾患，孕妇及妇女经期禁用。
通心络胶囊是吴以岭教授首创运用中医络病理论研制而成的中药复方制剂，具有益气活血，通络止痛的功效。现代药理研究表明，通心络胶囊可明显降低心肌缺血程度，减小心肌缺血范围，改善心肌供血供氧，明显增加冠脉血流量；能显著缩小心肌梗死面积，抑制心室重构，改善心功能；缩小脑梗死范围，减轻脑水肿；减轻脑缺血后神经元细胞变性坏死、保护缺血脑组织，保护脑毛细血管内皮细胞，促进脑毛细血管新生。研究证实，通心络胶囊可明显降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白含量，明显升高高密度脂蛋白，抑制体内血栓形成和血小板聚集；能显著改善血管内皮功能、有效缓解血管痉挛，稳定和缩小斑块。通心络胶囊对防治冠心病、脑血栓等心脑血管病疗效显著。能显著改善冠心病引起的胸部憋闷，刺痛、绞痛，心悸自汗，气短乏力等症状；改善脑梗死引起的半身不遂、偏身麻木，口舌歪斜，言语不利等临床症状和体征。
4、血脂康。现代中药调脂药物, 是红曲源性天然他汀，可全面地调节血脂，降低冠心病事件再发率、死亡率；每次2粒,每日2次,饭后服用。
5、消渴丸。用于非胰岛素依赖型糖尿病，口服，一次5-10丸，一日2-3次，饭后服用。每日不应超过30丸。
6、心血康胶囊。主要有效成份是甾体总皂甙，具有活血化瘀，行气止痛，扩张冠脉血管，改善心肌缺血。代表药物：地奥心血康胶囊。用于预防和治疗冠心病、心绞痛及瘀血内阻之胸痹、眩晕、气短、心悸、胸闷或痛等症。口服，每次1-2粒，每日3次，饭后服用。
7、灯盏花素注射液。本药具有扩张微血管、改善微循环、提高心肌功能和心脑供血；降低血粘度、抗血小板聚集、防栓及溶栓。用法：肌肉注射，每日二次，每次10-25mg。静脉滴注，每日一次，每次25-50mg，5%或10%葡萄糖注射液500ml稀释后应用
第三篇：中医药治疗心血管疾病之心得体会
中医药治疗心血管疾病之心得体会
——师从林英基老中医之笔录 李爱民
林老认为冠心病心绞痛属于中医“胸痹、心痛”的范畴。病因病机为本虚标实，虚实夹杂。本虚多表现为气虚、心阳虚及气阴两虚；标实多表现为血瘀、气滞、痰浊、寒凝，临证时要注意辨证论治。
一、祛痰通络 活血化瘀。《症因脉证·胸痛论》提出“痰凝气结，或过饮辛热，伤其上焦则血积于内，而胸闷胸痛矣”。指出痰瘀阻络，导致胸痛。现代人多属湿浊偏胜体质，湿浊久之则变为痰浊，阻滞经络，气血运行失常，血液瘀滞，痰瘀互阻致心脉不畅，发为胸闷心痛。在临床上此类患者较多见，表现为胸闷胸痛，入夜尤甚，痛引肩背，心悸，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉滑或沉涩。治疗多以祛痰通络、活血化瘀为法。方用栝楼薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减，临床多用全栝楼、薤白、半夏、当归、桂枝、桃仁、红花、牛膝、生地、赤芍、陈皮、茯苓等。
二、通阳散寒 豁痰下气。《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治》曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚者也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”胸阳不振，阴邪（寒邪，痰浊，水邪等）干犯，气机阻滞是其发病的机制。此类患者临床多见胸闷、气短，活动后加重，心痛彻背，背痛彻胸，感寒痛甚，痛剧则肢冷而厥，面色苍白，舌苔白，脉沉细或沉滑。治疗上以通阳散寒，豁痰下气为法，方多用栝楼薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤加减，临床 多用全栝楼、薤白、半夏、枳实、桂枝、厚朴、党参、陈皮等。
三、滋阴益气，兼以活血。现代冠心病心绞痛患者气阴两虚夹瘀者甚为多见，其中中老年患者最多。中医认为：“年四十阴气自半矣。”加之长期从事脑力劳动、长期工作紧张和压力大，就会“劳心思虑伤心脾”，致气阴两虚、瘀血阻络而发胸痹心痛，此类患者临床多见胸闷，心前区隐痛或刺痛，时发时止，心悸，气短，易汗出，面色少华，舌淡边有齿痕，脉细缓或弦细。临证之时以滋阴益气，兼以活血之法，每多收到良效。临床多用太子参、玉竹、麦冬、杜仲、枸杞、川芎、当归、丹参、红花、赤芍、炒枣仁等。
四、芳香开窍 温通止痛。《素问·举痛论》曰:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”《素问·调经论》曰：“血气者„„寒则涩不能流，温则消而去之。”说明寒性凝滞，阴寒之邪偏盛，气血为之闭阻则发心痛。此类患者临床多见胸闷痛时发时止，遇寒加重，心痛剧烈，牵引左肩，心悸、气短、形寒肢冷，唇甲青紫，舌暗红，苔白腻，脉沉弦。因寒所致的疼痛宜散寒温通止痛。正如《医门法律·申明仲景律书》所言:“诸经心痛，„„宜亟温其经，诸腑心痛，„„宜急温其腑”。临床多用川椒、吴茱萸、干姜、麝香、木香、细辛、白术、附子、姜黄、厚朴等。
五、滋阴益肾 养心安神。临床冠心病心绞痛常见心肾阴虚证型，心阴虚临床多见胸闷，气短，心悸，眠差等。肾阴虚临床多见胸闷，气短，头晕，耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多等症状，舌质暗，苔薄白，少苔或无苔，脉细数或沉弦。治疗上以滋 阴益肾、养心安神为法，方多用杞菊地黄汤和首乌延寿丹加减，临床多用丹皮、桑寄生、菊花、生地、菟丝子、黄精、首乌、茯苓、牛膝、枸杞、酸枣仁、生龙牡等。
六、疏肝泄热 活血止痛。现代人们生活节奏加快，精神压力增大，很多冠心病心绞痛患者常合并不同程度的抑郁状态。患者多表现紧张，易冲动，个性强，急躁等。为了实现愿望又常常压抑强迫，思虑烦多。这类患者往往肝气郁结，最易化火，火盛易煎熬营阴，耗伤心络。加之瘀血阻络，故见胸闷、气短、胸痛等症状。治疗上多用疏肝泻热法，兼以活血止痛。临床常用柴胡、郁金、金银花、黄芩、菊花、丹参、麦冬、茯苓、白芷、葛根、川楝子、延胡索等，对于缓解胸闷、气短、胸痛等症状，有较好疗效。此外，因为冠心病心绞痛的主要症状为心绞痛，故寻找中医中药中有效止痛剂甚为重要。中药单味药中麝香、三
七、荜拔、乌药等，药对中延胡索合冰片、西洋参合三
七、蒲黄合五灵脂、檀香合丹参、佛手合香橼等均具有较好的止痛效果，在临证时应该注意据证选用。林英基教授在中医药防治心血管病方面取得显著成绩。林老认为心衰的基本病机是在正气内虚的基础上感受外邪，伤及肝肾阳气，使气滞血瘀，水气不化，血瘀水泛上凌心肺，外溢肌肤所致。系标本具病，本虚标实之证，心之阳气(或兼心阴、心血)亏虚为本，瘀血、水停、痰饮为标，心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物。总的病机为气虚血瘀阳虚水泛，治法总以益气活血，温阳化饮为基础。其基本处方为：党参、黄芪、泽兰、车前子、猪茯苓、葶苈子、丹参、红花、桂枝、北五加皮、白术。以此方为基础，再根据不同临 床分型加用不同的药物。
高血压病属于中医风眩的范畴。风眩指因肝肾阳亢阴亏，风阳上扰，气血逆乱所致。以眩晕，头痛，血压增高，脉弦等为主要表现的眩晕类疾病。风眩之病位虽在心脉，影响脑神，但其因常与肝肾阳亢阴虚有关。素体阳盛，肝阳上亢，上扰清窍；或平素肾阴亏虚，水不涵木，肝阳偏亢；或长期忧郁恼怒，气郁日久化火，肝阴暗耗，风阳升动，皆可致气血逆乱，上扰清窍，发为风眩。风眩日久不愈，可影响及心，并可导致中风，则病情危重。分证论治：
1、肝阳上亢证，证候：眩晕，头痛头胀，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，口苦，舌红，苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳。主方：天麻钩藤饮（石决明 钩藤 杜仲 天麻 黄芩 牛膝 栀子 益母草 夜交藤 茯神）加减：可选加玉米须、莶草、地龙；头痛，加夏枯草、茺蔚子、全蝎。
2、风痰上扰证，证候：头痛，眩晕，胸闷心悸，纳少，呕恶痰涎，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。治法：祛风化痰。主方：半夏白术天麻汤（制半夏 白术 天麻 陈皮 茯苓 甘草 生姜 大枣）。加减：可选加玉米须、杜仲、草决明、牛膝、密蒙花等。
3、肝肾阴虚证，证候：头晕目眩，耳鸣，健忘，口燥咽干，肢体麻大，腰膝酸软，头重脚轻，五心烦热，舌红少苔，脉弦细数。治法：滋补肝肾。主方：一贯煎（沙参 麦冬 当归 生地 枸杞 川楝子）。可选加玉米须、杜仲、牛膝、密蒙花等；头痛，加天麻、茺蔚子、全蝎。
4、阴阳两虚证，证候：眩晕，耳鸣，体瘦，神疲，畏寒肢冷，五心烦热，心悸腰酸，舌淡少津，脉弱而数。治法：滋阴补阳。主方：二仙汤（仙 茅 仙灵脾 巴戟天 黄柏 知母 当归）。可选加杜仲、牛膝、天麻、茺蔚子。
林英基教授在中医药防治心血管病方面取得显著成绩。心力衰竭简称心衰，从心衰的临床表现看，心力衰竭属中医“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”、“心水”、“痰饮”范畴。中医文献中虽无心力衰竭这一病名，但对心力衰竭的病因、临床表现都有描述。如《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”又曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《金匮要略·水气病脉证并治》：“心水者，其身重，而少气不得卧，烦而悸，其人阴肿。”又曰：“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮作也。”《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁痛，恶血在内。”
林老认为心衰的基本病机是在正气内虚的基础上感受外邪，伤及肝肾阳气，使气滞血瘀，水气不化，血瘀水泛上凌心肺，外溢肌肤所致。系标本具病，本虚标实之证，心之阳气(或兼心阴、心血)亏虚为本，瘀血、水停、痰饮为标，心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物。总的病机为气虚血瘀阳虚水泛，治法总以益气活血，温阳化饮为基础。其基本处方为：党参、黄芪、泽兰、车前子、猪茯苓、葶苈子、丹参、红花、桂枝、北五加皮、白术。以此方为基础，再根据不同临床分型加用不同的药物。
例：患者，男，52岁，干部。初诊：有冠心病史11年，近1年来出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解，自觉发作时心律不齐，心悸，乏力，双下肢发胀，口唇发绀，时有气短，近半月来因劳累诸症加重，遂来就诊。就诊时精神倦怠，呼吸困难，胸闷气短，心悸，动则加重，乏力，发绀，双下肢发胀，纳差，大便秘结，夜寐不安。查体：血压113/83mmHg，心率80次/分，两下肺可闻及细小水泡音。舌体胖而暗淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细，按之无力。辨证为气虚，血瘀，水停。治以益气，活血利水。处方：党参 15g，生黄芪20g，泽兰15g，车前子（包煎）15g，猪茯苓各 15g，葶苈子（包煎）15g，桑白皮10g，丹参20g，红花10g，桃仁10g，远志10g，炒枣仁15g，郁金10g，枳壳10g，赤芍10g。本方共用14剂，诸症悉平。本患为喘症，系心病日久，心气虚，心阳衰微，致脾肾阳虚，活动则胸闷，心悸，气短；脾肾阳虚，脾失健运，则纳差；水液运化不利，温煦不足则四肢发胀；心主血脉，心气虚则血脉运行不畅，易形成血瘀，可见舌质紫暗。证属气虚，血瘀，水停。方中以党参、生黄芪益气；车前子、猪茯苓、葶苈子、泽兰、桑白皮健脾，泻肺利水；丹参、红花、桃仁、赤芍、郁金、枳壳活血通脉；远志、炒枣仁养心安神。在治疗心衰时以基本方加减取得了满意的疗效，不良反应小，症状及患者生活质量改善明显，减少了口服强心、利尿剂带来的不良反应。若吐者加用竹茹、生姜；咳嗽，喘息不得卧者，加紫苏子、白果、炙麻黄；若水肿明显并伴咳吐稀白泡沫痰者，加白术、茯苓、车前子、紫苏子、白芥子等健脾利水祛痰之品；若阳虚明显，畏寒肢冷者，加菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳之品，或酌加桂枝，可配麦冬以防温燥伤阴；阴虚明显者，去附片加麦冬、五味子；若阳脱可用生脉、四逆各方，以益气回阳固脱，并配相应的西药结合应用以图转危为安。善治者治皮毛，上工治未病，见微知著，察色按脉，中医在防治心血管病上有其独到之处，对改善临床症状，提高生活质量有显著疗效，但急、慢性心衰、顽固性心衰应结合相应指南系统治疗，在应用中药汤剂时有的应结合西药，中西药结合以增进疗效。
第四篇：心血管系统常见疾病药物治疗应用
第九章 心血管系统常见疾病的药物治疗
本章学习目标
一、掌握
1．高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应证及代表药物
2．高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用
二、熟悉
1．高血压治疗的个体化原则；
2．心衰的治疗药物原则
二、了解
1．降压药物的选择 2．心力衰竭的治疗药物种类
本章主要介绍三个内容：
一、高血压病的药物治疗
二、高脂血症的药物治疗
三、充血性心力衰竭的药物治疗
本章重点掌握：
第一节
高血压病的药物治疗
高血压是最常见的心血管疾病之一。高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。
随着人口老龄化，如不有效地对血压进行预防性监测，高血压患者的数量将会进一步增加。Framingham心脏研究提出，在55岁血压正常的人群中，有90%的可能性发展为高血压。高血压和心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素。
心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等
（一）药物治疗目标
抗高血压治疗的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是50岁以上者，收缩压（SBP）达标时，舒张压（DBP）也会达标，治疗重点应放在SBP达标上。血压达到＜140/90 mm Hg能减少心血管疾病（CVD）并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80 mm Hg。
（二）生活方式调整
健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。
（三）药物治疗
目前常用的降压药物可分为五大类，即利尿剂，肾上腺素受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
1．利尿剂
（1）分类：包括①噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；②袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；③保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。
（2）适应证：适用于轻、中度高血压。对盐敏感高血压，合并肥胖或糖尿病，更年期妇女和老年人高血压有较强的降压效应。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。利尿剂能增强其它降压药的疗效。
（3）不良反应：一般利尿剂的不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。
（4）禁忌证：痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。
2．肾上腺素受体阻滞剂
（1）分类：包括：
①α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔；
②β受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔；
③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。
（2）适应证：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。
（3）不良反应：β受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。
⑸ 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。
3．钙通道阻滞剂
（1）分类：包括①二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。
（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。
（3）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
4．血管紧张素转换酶抑制剂
⑴ 分类：常用制剂有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。
⑵适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。
（3）不良反应：①刺激性干咳发生率约10－20％，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。②血管性水肿，较少发生。③高血钾症。
（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。
5．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
⑴ 分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。
⑵ 特点：降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6－8周时才达最大作用，作用持续时间可达24小时以上。低盐饮食或与利尿剂合用能明显增强疗效。疗效与剂量呈正相关，治疗窗较宽。
⑶ 适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。
⑷ 禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。
（四）抗高血压药物的治疗选择
1．个体患者的血压控制
多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。教科书上表9-1-4高血压联合用药请同学们复习。
第二节
高脂血症的药物治疗
通常所指的高脂血症，包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和两者兼有的混合型高脂血症。高脂血症是动脉粥样硬化和动脉粥样硬化相关疾病如冠心病、缺血性脑血管病等的主要原因，也是代谢综合征的重要表现之一。因此，调整血脂水平可预防动脉粥样硬化，减少冠心病的发生与发展，明显减少心血管疾病的发病率和死亡率。
血脂是血浆中甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）和类脂的总称。胆固醇、甘油三酯、胆固醇酯和磷脂均不溶于水，必须与蛋白质结合成水溶性脂蛋白，才能在血液中溶解和运行。与脂质结合的蛋白质称为载脂蛋白（Apo）。脂蛋白主要有乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。高脂血症常常是高脂蛋白血症的反映。
（一）血脂异常的分类
血脂异常的分类方法有多种，这里我们主要了解WHO修订的分类系统，又称为表型分类法的一些基本概念。
Ⅰ型高脂蛋白血症（又名家族性高乳糜微粒血症），血浆中CM增加，血脂测定TG升高，TC正常或轻度增加，此型临床上较为罕见。
Ⅱa型高脂蛋白血症（家族性高胆固醇血症），血浆中仅LDL增加，血脂测定TC升高，TG正常。此型临床常见。
Ⅱb型高脂蛋白血症（复合性高脂蛋白血症）血浆中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型临床相当常见。
Ⅲ型高脂蛋白血症（家族性异常β脂蛋白血症）血浆中乳糜微粒和VLDL残粒水平增加，血脂TC和TG均明显增加，此型临床上很少见。
Ⅳ型高脂蛋白血症（家族性高甘油三酯血症）血浆中VLDL增加。血脂TG水平明显升高，TC正常或偏高。此型临床常见。
Ⅴ型高脂蛋白血症（混合型高甘油三酯血症）血浆中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明显，TC亦升高。此型临床不常见。
（二）高脂血症的药物治疗
1．治疗目标
在美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组2001年正式发表的第三次报告指南(ATP III)中，明确指出降脂治疗的首要目标是降低LDL－C水平。
1．血脂水平分类
20岁以上的成年人，每５年均应进行一次空腹脂蛋白谱包括总胆固醇（TC）、LDL－C、HDL-C和TG测定。有关TC、LDL-C和HDL-C分类见教材表9-2－1。
2．影响降低LDL-C目标值的主要危险因素
（1）吸烟
（2）高血压（BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗）（3）低HDL-C(40mg/dL)（4）早发冠心病家族史
（5）年龄（男性≧45岁；女性≧55岁）（6）糖尿病已视为冠心病等危证
（7）HDL-C≥60mg/dL，可作为冠心病的负性危险因素。
3．明确有无冠心病的主要危险因素
虽然明确将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标，但在决定将LDL-C降至何种程度时，需要考虑患者是否同时合并存在其他冠心病的主要危险因素。有冠心病或冠心病危险因素者降低LDL-C的目标值<2.6mmol/L
4．明确冠心病等危证
在ATP III的报告中，除再次明确规定将冠心病患者的血浆LDL-C控制在2.6mmol/L以下，还提出应将具有冠心病等危证个体的血浆LDL-C也应降至2.6mmol/L。
（二）治疗原则
1．一级预防
临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防。重点是改善生活方式。①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；②增加体力活动；③控制体重。
2．二级预防
已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将LDL-C降至2.6mmol/L。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。
3．降LDL-C治疗起始值和达标值
依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，降LDL-C的起始值和达标值见教材表9-2－3。
（三）降脂药物
1．羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)
这类药物是目前临床上应用最广泛的一类降脂药，由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故常简称为他汀类。临床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(来适可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。西立伐他汀因其引起横纹肌溶解的副作用目前已退出国际市场。
（1）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对LDL-C的降低作用最强，TC次之，同时也降低甘油三酯和升高HDL-C。
（2）临床应用：主要用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血症，也可用于Ⅱ型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症，亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定的疗效。
（3）不良反应及注意事项：①他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。②但目前已经明确在某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。他汀类与括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。
2.苯氧芳酸类或称贝特类
常用药物有吉非贝齐(诺衡，康力脂)，非诺贝特(立平之)，苯扎贝特(必降脂)，环丙贝特
（1）药理作用：贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高HDL-C水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。
（2）临床应用：主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，对Ⅲ型高脂血症有较好疗效，亦可用于Ⅱ类糖尿病的高脂血症。
不良反应及注意事项：患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。
3．胆酸螯合剂
包括考来烯胺(消胆胺)、考来替泊（降胆宁)和考来维仑。
（1）药理作用：使血浆TC和LDL-C浓度降低。
（2）临床应用：故仅适用于Ⅱa、Ⅱb及家族性杂合子高脂血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效。对Ⅱb型高脂血症者，应与降TG和VLDL的药物配合应用。
4．烟酸及其衍生物
该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。
第三节
充血性心力衰竭的药物治疗
目前认为CHF治疗有四种基本药物，即利尿剂、洋地黄类、ACEI和β受体阻滞剂。前两类可改善患者的症状，后两类不但改善症状，更重要的是改善患者的预后。此外钙通道阻滞剂、血管扩张药、抗凝药等也可作为心衰治疗时的选择。
1．利尿剂
常用为袢利尿剂、噻嗪类和保钾利尿剂几类药物。
保钾利尿剂如氨苯蝶啶、阿米罗利、螺内酯仅在使用ACEI和利尿剂后出现低钾血症时或补钾无效时应用，一般采用小剂量，时间是一周的用药方式，应密切监测肌酐及血钾的浓度。
2．洋地黄糖苷类药物
地高辛和洋地黄毒苷是最常用的洋地黄糖苷类药物，它们具有相似的药理作用，但药代动力学特征存在差异。地高辛经肾排泄。与此相反，洋地黄毒苷经肝脏代谢，其消除不依赖于肾功能，因此可用于肾功能异常和老年患者。
禁忌证：心动过缓，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，病窦综合征，颈动脉窦综合征，WPW综合征，肥厚梗阻性心肌病，低钾血症以及高钙血症。
3．血管紧张素转换酶抑制剂
无论是否存在容量负荷过重，因心脏收缩功能异常导致的症状性心衰的任一阶段，ACEI都是绝对适应征，对于服利尿剂的所有心衰患者都应考虑同时接受ACEI的治疗。
ACEI常见的不良反应是刺激性干咳。ACEI的绝对禁忌证是双侧肾动脉狭窄和既往使用ACEI时出现血管性水肿，有ACEI诱发咳嗽史是其相对禁忌证。
4．β-受体阻滞剂
β受体阻滞药可改善CHF的症状，提高射血分数。改善患者生活质量，降低死亡率，可作为治疗慢性心力衰竭的常用药。
5．钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂不能用于因由于收缩功能异常导致的心衰。
6．血管扩张药
血管扩张药在慢性心衰治疗中的地位是作为心衰治疗中的辅助手段加以应用。在ACEI治疗禁忌或不能耐受时，肼屈嗪与硝酸异山梨酯的联合用药是心衰治疗的另一选择。
7．抗凝药物
目前尚无证据支持对心衰患者予以长期的阿司匹林治疗对死亡率有任何影响，但口服抗凝药物在减少心衰患者全身栓塞危险方面具有良好的声誉。
8．抗心律失常药物
胺碘酮作为Ⅲ类抗心律失常药物，对绝大多数室上性心动过速和室性心律失常物有效，它可恢复和维持心衰合并房颤患者的窦性心律，因此在上述情况下建议使用胺碘酮。
第五篇：心血管药物治疗的副作用及其处理.下
心血管药物治疗的副作用及其处理（下）
（二）硝普钠
为直接血管扩张剂，通过扩张动静脉降低心脏前后负荷而发挥抗心力衰竭作用，为治疗急性左心功能不全的有效药物。主要的副作用为低血压和硫氰酸盐中毒。
1、低血压：为静脉输注硝普钠最常见的副作用。低血压的伴随症状常有恶心、呕吐、出汗、心悸等。低血压主要由于观察不严密、或输注速度不恒定所致。采用注射泵给药，并在调整剂量阶段密切观察血压变化，可以大大减少低血压的发生。由于硝普钠的半衰期很短，出现低血压后如能及时发现，立即停止静脉注射，症状可以在3～5分钟内迅速缓解，一般不会造成严重后果。收缩压低于100mmHg时，应不用或慎用硝普钠。
2、硫氰酸盐中毒：硝普钠所含的亚铁离子与红细胞内的巯基化合物迅速结合成氰化物，在血液中停留时间很段，在肝脏内迅速代谢成硫氰酸盐，血浆硫氰酸盐浓度大于10mg/L，为硝普钠中毒的指标。硫氰酸盐中毒的临床表现为：多见于老人、肾功能不全或长期（超过3天）较大剂量给药时，在这些情况下，临床应注意观察硫氰酸盐中毒的症状，并监测血硫氰酸盐浓度。
（三）非洋地黄类正性肌力药物
主要包括拟交感类药物和双吡啶类衍生物。在上个世纪70年代，曾经对这些药物抱有很大希望，但以后的临床试验表明，长期口服这些药物反而增加患者的病死率，主要与这些药物对神经体液的激活作用有关，因此这些药物的口服制剂已经被淘汰，只有静脉制剂仍沿用于临床，用于短期静脉给药治疗难治性心力衰竭。
1.拟交感类药物
目前在国内应用于临床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。
（1）多巴胺：小剂量（1～3ug/kg/min）兴奋多巴胺受体，使肾动脉、肠系膜动脉和冠状动脉扩张，对肾动脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。中剂量（3～6ug/kg/min）给药兴奋β1受体为主，具有增强心肌收缩力作用，增加心输出量。而大剂量（大于6ug/kg/min）则通过兴奋外周的α受体使血管收缩，外周阻力增加，血压升高，发挥维持动脉血压的作用。常见的不良反应包括：
1)心动过速：为药物对心脏β1受体的兴奋作用所致。在小剂量和中剂量给药时，多不引起心率的增加，较大剂量给药时心率明显增快。
2)室性心律失常：也是药物对β1受体的兴奋作用所致。室性心律失常的发生与个体对药物的敏感性有关，在较大剂量给药时更易出现，出现室性心律失常时可以考虑降低用药剂量或加用利多卡因。
3)血压升高、外周阻力增高：为较大剂量给药，兴奋外周α受体所致，不利于心力衰竭的治疗，但在必须使用大剂量多巴胺维持血压的情况下，可以在血液动力学的监测下同时给予小剂量硝普钠以降低外周血管阻力，降低心脏的后负荷。
（2）多巴酚丁胺：为选择性β1受体兴奋剂，具有增强心肌收缩力、增加心输出量的作用。对外周血管阻力没有影响。具有与多巴胺相似的引起心动过速和室性心律失常的副作用，在较大剂量给药时明显。此外，随着用药时间的延长，多巴酚丁胺的药理作用逐渐减弱，一般持续用药不超过3天，最多不超过一周。
2.双吡啶类衍生物
目前在国内应用于临床的仅有氨力农和米力农。通过抑制心肌和血管平滑肌内的磷酸二脂酶，使组织中的cAMP水平升高，通过增加心肌细胞对钙的摄取、增强血管平滑肌细胞钠钾ATP酶的活性而分别发挥其正性肌力作用和对外周血管的扩张作用。两种药物具有相同的药理作用，而米力农的作用强度约为氨力农的10～15倍。两种药物具有类似的不良反应：
（1）肝酶升高：以氨力农长期口服为明显。药物主要通过肝脏代谢，对肝脏有一定的毒性，目前这两种药物的口服制剂已经淘汰，静脉制剂应用时间短暂，如引起转氨酶升高，停药后能够迅速恢复。伴随转氨酶升高，患者常出现恶心、纳差、消化不良等消化道症状。
（2）室律失常：静脉给予负荷量时容易发生，在持续静脉输注过程中也可能出现，多见于米力农的给药过程中，一般为一过性，表现为频发室性早搏或短阵室性心动过速，停药或降低给药剂量后可以迅速消失，一般不引起严重后果。因此，在静脉给予负荷量时应注意观察，发现情况及时停药。
（3）血压下降：由于药物对外周血管的扩张作用，静脉使用过程中可以出现低血压。也是主要发生在静脉给予负荷量时，减量或停止输注后血压能够迅速回升。一般不会造成严重后果。
（4）血小板减少和粒细胞缺乏：为氨力农长期口服给药的副作用。静脉短期给药的情况下很少发生。
十、硝酸酯类药物
通过扩张静脉系统降低心脏前负荷和心肌耗氧量，并可以扩张冠状动脉，目前临床上广泛用于冠心病心绞痛和心力衰竭的治疗。静脉给药用于不稳定性心绞痛或严重心功能不全患者，长期口服主要用于慢性期的治疗。目前应用于临床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯（消心痛、异舒吉）和单硝基山梨醇酯。这类药物的常见不良反应包括：
1、低血压：静脉给药时容易发生，硝酸甘油引起的低血压多见，二硝基山梨醇酯静脉给药较少引起低血压。小剂量起始，逐渐增量，密切观察血压变化可以大大减少低血压的发生。在血容量不足或合并使用其它扩血管药物或大剂量利尿剂时，口服给药也可以引起体位性低血压。此时应考虑减少利尿剂或扩血管药物的剂量。
2、头痛、潮红：为硝酸酯类药物使用的常见副作用，为药物的扩血管作用所致，为药物在体内发挥作用的表现。多发生在用药的早期，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失。减少给药剂量直至症状减轻（可以耐受）或消失，再逐渐增加至推荐剂量，有助于克服这种不良反应。
3、心动过速：为药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致，与β受体阻滞剂合用可以减轻心动过速的发生。
4、硝酸酯耐药：硝酸酯类药物长期应用出现的耐药现象引起关注，确切的发生机理尚不确定。目前认为与硝酸酯在体内释放NO过程中使体内巯基过度消耗有关。为避免耐药性的发生，建议每天至少有6～8小时的无硝酸酯期，即长期静脉注射时（超过3天）应每天停药6～8小时，停药期间可以使用其它的抗心绞痛药物如硫氮卓酮。口服给药时，应避免q8h（二硝基山梨醇酯）或q12h（单硝基山梨醇酯）的给药方法，建议采用tid（二硝基山梨醇酯）或bid（单硝基山梨醇酯）的给药方法，以保证每天有6～8小时血药浓度低于有效治疗浓度。
十一、抗血小板药物
（一）阿司匹林：阻断血栓素A2诱导的血小板聚集。临床研究证实作为冠心病的一级预防和二级预防可以显著改善患者的预后，因此，该药目前已经成为这类患者的标准用药。常见的不良反应包括：
1、过敏反应：皮疹。一旦在用药过程中出现过敏性皮疹，应立即停药。
2、上腹不适、恶心、纳差：为药物对胃的刺激所致，可以采用肠溶制剂、微粒化制剂或泡腾片以减少药物对胃粘膜局部的刺激；也可以与食物同时服用以减轻症状。
3、上消化道出血：多半发生在有慢性胃部病史的患者，也可见于无胃病史者。在目前推荐的用于冠心病一级预防和二级预防的剂量下，很少发生上消化道出血。一旦发生须立即停药，必要时进行纤维胃镜检查，以明确出血的部位和病变的性质。对发生出血的患者，推荐使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃粘膜保护剂、胃酸抑制剂，避免全身性使用促凝药物，以免诱发心脑血管事件的发生。
4、皮肤出血点：为药物抗血小板作用所致。减少剂量或停药后消失，在目前推荐的给药剂量下，该不良反应的发生率较低。
5、对外科手术的影响：外科手术前，为保险起见，必须停用阿司匹林一周以上，否则容易出现手术创面的广泛渗血；对必须尽早进行的手术，停药后可以监测血小板功能，在血小板聚集率恢复到大于50%时，即可以进行手术；对急诊手术，立即停用阿司匹林，并可以输注新鲜血小板，新输入的血小板可以发挥正常的功能。
（二）抵克利得：抑制ADP诱导的血小板聚集，与阿司匹林作用的环节不同，联合使用具有协同效应。常见的不良反应有：
1.肝酶升高：药物经肝脏代谢，用药后可以使转氨酶升高，轻度升高（低于正常值上限的2倍）不影响用药，明显升高者需停药并予以保肝药物。
2.粒细胞缺乏和/或血小板降低：为比较严重的不良反应。轻度的粒细胞缺乏和/或血小板降低只需要停药观察；严重病例粒细胞绝对值可以降低至500/mm3以下，而需要接受对症的药物治疗（如IVIG）。
3.皮疹：过敏反应，一旦发生需要停药。
4.出血倾向：也可以出现皮肤、消化道、泌尿道出血，可以降低给药剂量以减轻症状，必要时停药。
5.对外科手术的影响：见阿司匹林。
（三）氯匹格雷：作用机理同抵克利得，但不良反应的发生率（对肝酶以及对粒细胞和血小板数量的影响）明显低于抵克利得，在西方国家，临床上已经基本取代了抵克利得。
十二、抗凝药物
（一）双香豆素类：华法令、新抗凝等。为口服抗凝药物，用于心房颤动、机械瓣术后、以及易栓症患者的长期抗凝。主要的不良反应是与抗凝有关的出血。轻度仅表现为皮肤穿刺部位的淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿，中度表现为消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降；严重者可能发生心包积血、颅内出血而危及生命。临床上用INR来判断抗凝的程度，国外推荐的抗凝程度为INR维持在2.5～3.5；国内开展的针对国人的临床观察目前正在进行之中，因此目前也没有统一的标准。但一般认为，对心房颤动的抗凝，建议将INR维持在1.8～2.5，而对心脏瓣膜置换术后的抗凝，应将INR维持在2～3之间。
另一个在临床上难以控制的因素是双香豆素类药物与其它药物和食物的相互作用。双香豆素类药物与血浆蛋白有很强的结合力，当存在其它与血浆蛋白有比较高的结合率的药物时，可以置换出与血浆蛋白结合的双香豆素类药物，药效增强，出血的危险性增加。经常与这类药物发生相互作用的药物有：非激素类解热镇痛药、他汀类调血脂药、贝特类调血脂药、水合氯醛等；另外，双香豆素类药物与肝药酶抑制剂如氯霉素、别嘌呤醇合用时，其代谢受抑制，药效增强；与阿司匹林合用是药效增强，易于发生出血并发症。
因此，对服用口服抗凝药物的患者，除了注意定期监测（剂量调整阶段每1～2天测定一次，维持阶段每2～4周测定一次）血INR值以外，还要注意尽量避免对原有的合并用药进行改动，并且在每一次必须的改动时监测INR值，尤其在使用上述的几类药物时，应特别注意调整双香豆素类药物的使用剂量。
对口服抗凝药物过量时，可以采用维生素K肌肉注射进行对抗，根据INR超过治疗范围的程度，通常采用的剂量是5～10mg肌肉注射，并注意观察注射维生素K以后INR值的变化。
（二）普通肝素：皮下或静脉注射，用于短时的抗凝，由于皮下注射普通肝素的疗效不明确，临床上不推荐使用。静脉肝素主要用于心导管过程中、急性冠脉综合症、AMI溶栓后、急性肺梗塞、以及用于长期口服抗凝患者的围手术期。普通肝素治疗过程中采用ACT或APTT监测其抗凝程度，调整肝素给药剂量，将ACT或APTT维持在与正常值比较延长1.5～2.0倍的范围内。
主要的不良反应是出血，对轻度出血，仅需要延长给药间期或减慢输注速度即可；对重度出血，需立即停用肝素，并给予鱼精蛋白进行对抗，通常按鱼精蛋白1～1.5mg中和肝素1mg计算。
（三）低分子肝素：包括达肝素、依诺肝素和那曲肝素等，均通过皮下注射给药，给药方便。目前已经广泛应用于临床如急性冠脉综合症、AMI溶栓过程中、深静脉血栓、以及心导管手术中的抗凝治疗。用药过程中，可以用血液中抗Xa活性来评估抗凝的程度，临床上测定抗Xa活性比较复杂，难以广泛开展。采用相应药厂所推荐的给药剂量，治疗过程中可以不监测任何指标，而血浆的抗Xa活性即可维持在治疗范围以内。
采用药厂推荐的给药剂量，低分子肝素治疗的安全性较大，临床上很少出现严重的出血并发症。如果发生严重出血，也可以采用鱼精蛋白进行对抗，所采用的剂量同普通肝素。
十三、溶栓药物
通过激活纤溶酶原形成纤溶酶，溶解纤维蛋白，使血栓溶解，因血栓形成而被阻塞的血管获得血流的再灌注，国内临床上常用的药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）。这类药物不良反应包括：
1、出血：是最主要的不良反应，分为轻度、中度和重度。轻度出血仅表现为皮肤穿刺部位的淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿，血色素没有明显变化，不需要进行输血；中度表现为消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降，需要进行输血治疗；重度出血可能表现心包积血、颅内出血而危及生命。对发生出血的患者，应立即停止输注溶栓药物，最有效的治疗方法是静脉输注新鲜血浆或纤维蛋白原。对高龄老人及血压控制不满意的高血压患者，脑出血的发生率较高。值得注意的是t-PA易于诱发脑出血。
2、过敏反应：皮疹、寒战、发热。多见于链激酶输注过程中，发生后可以静脉使用糖皮质激素以缓解症状。
3、再灌注心律失常：为溶栓后血管再通时血液再灌注对心肌的损伤所致。可以表现为各种类型的心律失常，最典型的为室性非阵发性心动过速，也可以表现为原有房室传导阻滞的消失。多数再灌注心律失常呈良性过程，不需要进行临床特殊处理，而表现为持续性快速室性心律失常或室颤时，可以考虑采用同步或非同步直流电复律。
严晓伟
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