2015.11月烧伤护理查房（最终版）

第一篇：2015.11月烧伤护理查房（最终版）

外一病区2015年11月份护理查房

日期：2015年11月30日

时间：下午15：00 地点：外二区医办室 主持人：外二病区护士长

查房内容:四肢及臀部烧伤病人的护理 参加人员：外二病区全体护理人员

主持人（护士长）：今天下午我们大家聚在一起，共同讨论一下四肢及臀部烧伤病人的护理，查房的目的有两个，一是学习巩固烧伤病人的护理知识，二是提高护理人员的健康宣教水平，下面由小组护士杨阿南介绍患者病情。杨阿南（护士）患者，男，35岁，主因腰部臀部双下肢火焰烧伤一小时于2015年11月24日22点09入院。查：神清，精神可，痛苦面容，创面位于腰部臀部双下肢，约12%体表面积，清创示创面基底红润或红白相间，渗出较多，痛觉敏感，散在创面基底苍白，痛觉迟钝，渗出少，测T36℃ P80次/分R18次/分BP120/80mmHg，行外科二级护理，半流食，清创，外用磺胺嘧啶银，四肢创面外用昆脂愈肤灵及无菌大纱布加压包扎，以抗炎预防应急性溃疡，对症治疗，肌注破伤风针。

主持人（护士长）：下面大家围绕该烧伤病人的护理进行讨论，希望大家踊跃发言。1.病床的选择

王云霞（护士）将患者安排在烧伤病房，室内空气流通新鲜，温度28~32℃，湿度60~70%,病室环境清洁、安静、舒适，利于病人修养。2.饮食护理

王红净（护师）指导病人进食清淡、易消化食物，富含丰富维生素，多食

新鲜水果蔬菜、瘦肉、奶制品、禽蛋等，以增加营养和维持人体需要，忌食辛辣炙烤、肥甘厚味。3.情志护理

杨阿南（护师）烧伤患者心理压力大，根据不同心理变化，做好患者的心理安慰与解释工作，树立起战胜疾病的信心，做好自我形象改变的心理准备。

4.烧伤创面的观察和护理

霍春丽（护士）臀部及腰部创面充分暴露，创面下垫无菌治疗巾，敷料被污染者，应及时更换。二便后及时清洗，后用碘伏消毒肛周，避免污染创面，避免创面长时间受压，渗液及时用无菌棉签拭去。加强对创面的观察，若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周血细胞计数明显升高，应警惕是否并发感染。5.保持肢体功能位

王福荣（护士）肢体抬高，以利消肿，保持下肢处于功能位。观察肢体末梢血液循环情况，如：皮温和动脉搏动情况。6.早期创面处理

张倩楠（护士）及早彻底清创，早期清创时要把皮肤皱纹中的污物清除干净，并同时清洗创面周围正常皮肤，暴漏创面用烧伤烤灯烘烤，温度适宜，促进结痂，避免再次烫伤。观察下肢包扎敷料清洁干燥，注意末梢血运情况予抬高肢体，进行踝泵运动。促进下肢血运循环。并予定期换药，创面愈合情况。7.用药护理 洪明媛（护士）

7.1中药汤剂一般温服，服后观察药物反应，做好记录。

7.2遵医嘱准确及时的补充液体，保持静脉通畅。

7.3定期做创面、血液的细菌培养和药物敏感试验，合理应用广谱、高效抗菌素，注意药物配伍禁忌，观察用药效果及不良反应。8.严格执行消毒隔离制度

王思媛（护士）加强病室消毒，严格无菌操作，接触病人创面的物品如：床单、被罩均应经过高压蒸汽灭菌，接触创面要戴无菌手套，严防交叉感染，严格限制探视人员，病室禁烟。9.制定康复计划，认真落实。伞学斌（护士）

9.1康复锻炼：烧伤早期应采取舒适体位并保持各部位的功能位置，四肢烧伤应保持在微屈的伸直位，痂皮完全脱落后逐步进行肢体及关节的活动锻炼。

9.2康复锻炼原则：循序渐进、坚持不懈，最大限度恢复关节功能。10.出院指导 尤凤娇（护士）

10.1加强对创面的保护，避免机械性刺激。

10.2嘱患者生活中注意加强自我保护意识，避免发生烧伤。

10.3出院后继续加强肢体功能锻炼，告知患者瘢痕增生期在伤后半年左右，应穿弹力袜，以增加对瘢痕的压迫，起到抑制瘢痕增生的目的。

主持人（护士长）：大家说的比较全面，我再补充一点：病人用过的棉签一定要集中存放，定时收回，避免棉签乱扔乱放，规范管理，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

第二篇：烧伤患者护理查房.doc（模版）

护理查房:烧伤患者的护理 护理查房类别：整体护理查房 时间：2017年8月21日 地点：主任办公室 主持人：何美萍 参加人：

护士长：我想对这次护理查房提几点希望。首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。护士长：首先责任护士介绍一下患者的病情。

责任护士：患者陈思茹，女，19岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛，睁眼困难，于2017年8月17日由家人送我院就医，门诊以“ 全身多处烧伤 ”收住我科，烧伤以来，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院诊断：全身多处烧伤。神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀，未见皮肤破损及水泡，头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。现患者入院第5天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。

护士长：刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？

燕红：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。

1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%； 双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%； 躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。

2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。

3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算： 头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄)烧伤的程度的判断方法

常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3～5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。

（2）Ⅱ°烧伤：深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健在。因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期内可

有色素沉着，皮肤功能良好。深Ⅱ°者伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水泡较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能。

（3）Ⅲ°烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水泡，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。Ⅰ°容易识别，浅Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ°不易立即判断。由于热力不均匀，不同深度之间可有移行区，如创面发生感染或并发休克，可加深损伤深度。4．烧伤分度

（1）轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下；

（2）中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%；（3）重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；

（4）特重烧伤：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。

护士长：说得很详细。那我们根据燕红以上所说的，该患者应该划分为几度烧伤？为什么？

黄梦琴：该患者属于中度烧伤。因为他的Ⅲº烧伤不足10％，已经符合中度烧伤。

护士长：是的。回答对了。

我们大家都知道，烧伤病人病理转归三期中感染期所占时间最长。白细胞增长幅度很大，我想问问白细胞的正常值是多少？ 张琴：白细胞的正常值是4-10×109／L。

护士长：烧伤病人由生病到转归要经过

1、休克期2感染期

3、康复期。那么我们大致知道伤口的处理方法有哪几种呢？

欧春萍：：烧伤病人伤口处理的方法：暴露、包扎、湿敷、半暴露、浸浴

暴露：使创面渗液及坏死组织干燥或成痂，以暂时保护创面。头面、颈、会阴、臀部应用暴露。

包扎：以保护创面减轻疼痛，创面渗液可被敷料吸收引流充分，包扎可使创面保持湿润，有利于创面修复。四肢、关节部位宜用包扎。湿敷：可使创面上的脓液、脓痂、坏死组织得以引流与清除，减少创面菌数，多用于肉芽创面、植皮前准备。加速创面清洁。半暴露：是用单层药液或薄油纱布粘附创面，任其暴露变干。用以保护肉芽面或去痂后的Ⅱ度创面，固定植皮片，控制创面感染等。浸浴：

1、比较彻底的清除创面脓汁及松动的脓痂和坏死组织。

2、可减少创面细菌与毒素。

3、使痂皮焦痂软化，促进分离，便于剪痂，及有利于引流痂下积脓。浸浴能软化焦痂，便其分离，有利于早期消灭创面。

护士长：我相信该患者在我们如此精心护理下一定会早日康复的。那么最后我们应该如何给患者做出院指导呢？

黄思：1.初愈的烧伤创面表皮薄嫩，应该避免外伤，皮肤很痒时，不可过度磨擦和搔痒，勤剪指甲，小水泡形成后不能挤压，会自行吸收，如破溃，可涂碘伏。

2.注意皮肤清洁，保护创面新生皮肤，病人每日用1：5000高锰酸钾溶液清洗，或用75酒精及消毒石蜡油交替擦洗，有预防破溃及感染的作用。

3.坚持温水（38—39）浸浴，浸浴时应先将浴盆进行消毒处理，浸浴中以柔软的毛巾涂以中性浴液轻拭瘢痕，去除皮屑，但需注意不要损伤表皮，同时要注意活动烧伤各关节部位，为防止虚脱，浸浴时间不宜过长，一般为30分钟。

4.皮肤瘙痒及闷热的处理；愈合皮肤可能出现瘙痒，这是烧伤后常有的现象，勿着急，勿乱抓，创面可涂润膏保护，夏天局部采用冰敷可使症状缓解，室内可装空调。

5.治愈的创面或植皮手术后的肢体，按医护人员的交待及时使用合适的弹力中弹力绷带，每日连续加压包扎（大于23小时），坚持半年以上（小儿10个月以上），以预防或减轻瘢痕增生的程度，使用时避免擦破皮肤，如有皮肤破损，即停止使用，愈合再使用。6.深度烧伤后，瘢痕挛缩或关节活动受限，日久肌肉萎缩关节强直，因此，必须做好关节伸屈，旋转等功能锻炼，活动初期，范围不要过大，用力不要过猛，循序渐进地加强活动量。

7.烧伤瘢痕挛缩所致日常生活或职业操作受限的病人，应坚持日常生活，（如起床，洗漱，饮食，入厕，行走等），和职业操作（如持锤，持锯，切菜，拖，抹桌，书写，打字，绘画，编织等）训练，训练时除得到医护人员的指导外，最关键是要树立信心，从易到难，循序渐进，坚持训练。

8.尽量避免一切不利因素的刺激，如尘埃，吸烟，晒太阳，出汗，激烈活动等。

9.注意小食或不食辛辣食品，多食易消化蛋白质，高维生素饮食，如牛奶，鸡蛋，鸡鸭，鱼肉，蔬菜，水果等。

10.病人亲属的情结对患者的心理状态会产生很大的影响，应给予精神上、生活上无微不至的关心，使其保持有规律的生活和健康的心态。

护士长：这次护理查房大家准备充分，能正确处理各项在实际护理过程中遇到的一些问题。希望今后能把理论落实到实际中，做到重点突出、层次清晰，使我们的护理工作更加完善。本次查房围绕着烧伤患者几个常见并发症以及在护理过程中常遇到的一些护理问题而展开的。经过这次查房，大家应当更加清楚在这类患者的治疗过程中护理重点及处理方法。谢谢各位！

第三篇：烧伤病人护理查房

一、病例介绍

患者何素英，女，83岁，因全身多处烧伤4小时于2012年9月21日收入院。入院时查体见：腰背部，臀部，肛门，左下肢大部创面呈焦黄色，局部皮温低，呈皮革状，左侧腹部，左上肢，右手背部可见大量水疱形成，大部分表皮剥脱，创面微湿，红白相间。入院诊断是：1.特重烧伤《深2-3度，面积35%》2, 老年痴呆》。

入院后积极术前准备，于2012.9.21.19：30在全麻下行烧伤创面清创，包扎术。术后转入ICU, 给予补液，抗感染，维持电解质平衡，保护重要脏器功能治疗。

二、烧伤深度分级

一度烧伤：损伤限于表皮浅层。症状是患处皮肤发红，疼痛不剧烈。可自然愈合，无疤痕。

浅二度烧伤：损伤为表皮和真皮上1/3，症状是患处红肿起水泡，可有剧烈疼痛和灼热感。可自然愈合，无疤痕或轻微疤痕。

深二度烧伤：损伤为表皮和真皮深部，症状是患处发红，起白色大水泡，因为神经末梢部分受损，疼痛较浅二度要轻。可自然愈合，会留下疤痕。

三度烧伤：全部皮肤损伤。患处呈皮革状黑色焦痂或苍白，可有流液现象。由于大部分神经末梢损坏，此类烧伤者经常无患处疼痛感。

四度烧伤：有皮下组织、肌肉甚至骨骼损伤。

三、烧伤病人的分期

1.休克期 烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。

2.感染期 大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。

早期 败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。

中期 败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。

后期 败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。

3.修复期 烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。

四、大面积烧伤病人的补液原则

1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。3.补液的监测

①成人尿量以维持30～50ml/h为宜；

②心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上； ③呼吸平衡；

④安静，无烦躁及口渴。

五、烧伤病人浸浴植皮的时间

将患者放入盛有1∶5 000高锰酸钾溶液的浴缸（市售钢化瓷缸）内，水量以浸没躯干为准，水温保持在38℃～40 ℃，室温在28℃～30℃为宜。大面积烧伤初次浸浴时间以30 min为宜，以后可逐渐延长，亦可根据季节适当调整（夏天浸泡时间可稍微延长但也不宜超过1 h，冬天则应缩短）。浸浴次数及间隔时间根据创面及全身反应决定，可隔日或数日施行1次。

六、烧伤病人的护理

1、体液渗出期（休克期）

一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。（1）、保持安静平卧，勿乱**叫。（2）、口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间（一般为48小时内）的禁食水／少量进食水，希望患者能够配合。（3）、如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。

2、感染期

从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时您可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状，此期对您是一个危险而关键的时期，护理人员会对您采取一些必需的治疗措施，包括：（1）、隔离措施 因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境，因而须一方面对您的创面注意无菌操作，另一方面要对您采取必需的隔离，如实行无人陪伴，控制探视次数等。

（2）、换药 换药是一直伴随着您的整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶（脱）痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程，请不要过于紧张，换药时即使操作很轻，都可能会疼痛，希望您尽量忍耐。

（3）、手术 手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

（4）、全身或局部浸浴 可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控

制感染，促进循环，改善功能。

（5）、营养支持 烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，更需要积极努力的配合，采取正确有效的膳食。

3、创面修复期

浅Ⅱ度创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深Ⅱ度无感染也可2－3周愈合，但有疤痕遗留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。在此期您做到：（1）、此期往往反复进行多次手术，需要您积极合作。（2）、加强营养。（3）、在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼。

4、康复期

在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。（1）、容貌改变和畸形－这是由于瘢痕挛缩所引起，整形手术会对您有一定帮助，但您更需要保持良好心态，正确对待已出现的问题。（2）、功能障碍－功能部位的挛缩畸形所致。在积极配合矫形手术时，您要加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿。（3）、体温调节紊乱，对冷、热敏感－由于烧伤使汗腺遭到破坏而失去了皮肤的调温能力。需要及时地散热及保暖。

第四篇：一例面部烧伤病人的护理查房

一例面部烧伤病人的护理查房

时间：2013年11月20日

地点：外六科

主持人：陈琳

主查人：肖远辉 参与人员：陈琳、肖远辉、李金燕、漆瑶、吴春燕、周麟、吴小青、刘亭亭、吴艳苹

陈琳：今天，咱们组织学习面部烧伤伴呼吸道损伤病人的学习，旨在让大家学习烧伤病人的护理和护理查房的流程。现在我们就一例面部烧伤伴呼吸道损伤病人进行护理查房。首先大家来说说烧伤的定义。

肖远辉：烧伤指由热力、电流、激光、放射线和化学物质等因素作用于人体引起的组织创伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。

陈琳：开始讲的是烧伤的定义，那还有人知道为什么呼吸道损伤更危险呢？ 李金燕：因为头面部烧伤患者常伴有不同程度的呼吸道损伤，再加之烧伤部位特殊，无论是烧伤早期还是感染、焦痂脱落修复期，均有可能发生窒息，危及生命，导致死亡。、陈琳：今天我们护理查房的是一个只有1岁多的小女孩，那么对于小孩我们是怎么评估烧伤的面积的呢？

漆瑶：12岁以下包括12岁的小孩按九分法： 头面颈：占体表面积9+（12—年龄）% 双上肢：双上臂占体表面积7% 双前臂占体表面积6% 双手占体表面积5% 躯干：躯干前占体表面积13%

躯干后占体表面积13% 会阴占体表面积1% 双下肢：占体表面积46—（12—年龄）% 也可以用患者的并指的掌面约占体表面积的1%

陈琳：我们已经学习了烧伤面积的估算方法，那怎么来识别烧伤的深度呢？ 吴春燕：采用三度四分法，即分为Ⅰ0、浅Ⅱ0、深Ⅱ0、Ⅲ0。

Ⅰ0烧伤：仅仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3~7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅Ⅱ0烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含有淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1~2周内愈合，一般不留疤痕，多数有色素沉着。

深Ⅱ0烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ0和Ⅲ0之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，如不感染，3~4周内愈合，但常有疤痕增生。

Ⅲ0：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌或骨骼。创面无水疱，呈腊白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，靠植皮后愈合。

陈琳：上面我们大概了解烧伤方面的一些知识，那么现在我们让肖远辉对病人进行护理评估。

肖远辉：患者：唐颖琴、15床、女、1岁、10Kg、汉族，因“跌倒后火焰及沸水烧伤面部5+小时”于2013年11月12日入我院治疗。入院5+前患儿不慎跌倒被火焰及沸水烫伤面部，当即被救出，哭闹不止，局部红肿，到当地诊所治疗但具体治疗不详。进入我科之后，贺万强医生行烧伤清创切痂术，术后予心电监护、吸氧、记24小时出入量，同时给予头孢美唑钠防感染、利巴韦林抗呼吸道病毒、右旋糖苷氨基酸扩充血容量、静滴维生素C加强胶原蛋白合成和提高免疫力、每天用浸润烧伤膏和易孚凝胶湿敷创面中。现患儿额部、面颊和下颌部部分皮肤基地红润、潮湿，其余皮肤基地红白相间，水疱皮肤有淡黄色液体流出。食欲不是很好，大小便正常。家庭情况一般，家长焦急患儿预后情况。入院查体：T:36.2℃、P:100次/分、R:24次/分

专科检查：面部可见大约10%烧伤创面，部分创面（主要分布于下颌部、鼻部、额部）苍白色、皮革样变，腐皮完整，可见栓塞血管网，其余创面有少量水疱分布，基底红白相间，创周红肿，鼻毛完全烧焦，声音无嘶哑。

入院诊断：

1、面部沸水及火焰烧伤Ⅱ0~Ⅲ010%

2、轻度呼吸道烧伤

陈琳：根据上面提出的护理评估，那这个患儿到底存在什么护理问题呢？ 周麟：根据肖远辉提出的护理评估，现提出以下护理问题：

1、皮肤完整性受损 与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关。

2、感染的危险 与皮肤屏障功能丧失有关。

3、窒息的危险 与患儿呼吸道烧伤痂壳可能脱落进入气道有关。

4、营养失调 与患儿面部烧伤疼痛不愿进食、烧伤后能量消耗有关。

5、恐惧 与患儿经常接受换药及静脉穿刺治疗造成疼痛和烧伤伤口 带来的疼痛有关。

6、知识缺乏 与患儿年龄尚小和家长不懂烧伤后五官护理有关。

7、有坠床的危险 与患儿年龄尚小和因为疼痛苦恼烦躁有关。吴小青：根据上面的护理问题，现提出以下护理目标：

1、创面显示无感染征象能分期愈合。

2、患儿创面未愈合阶段没有发生感染状况。

3、患儿在呼吸道损伤未愈合阶段没有发生窒息状况。

4、家属能正确喂养患儿，患儿营养状况有所改善。

5、患儿恐惧感有所减少。

6、家属能正确护理患儿五官和了解护理五官的重要性。

7、患儿在住院期间无坠床和跌倒。

刘亭亭：根据护理问题和护理目标的制定，现提出以下护理措施：

1、向家长说明保护创面的方法：定时翻身，抬高下颌部；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；；注意衣物被药物浸湿，浸湿及时更换，注意不要感冒。眼部烧伤用无菌棉签擦拭眼内分泌物，用氯霉素滴眼，每四个小时一次，睡前涂红霉素眼膏。

2、指导家属患儿进食后再喝些温开水；减少家属探视，防止感染；接触创面的用物应保护无菌。

3、鼻口腔者烧伤伴呼吸道损伤，及时清理鼻腔分泌物及痂皮，应注意保持呼吸道通畅，做好口腔护理。告知家长密切观察患儿呼吸情况，有呼吸不畅及困难时，立即通知医生和护士。

4、指导家属给患儿进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐。如配方牛奶、蒸鸡蛋、新鲜果汁等。进食的时候注意再次烫伤。

5、在换药和静脉输液的时候多多与患儿交流，鼓励患儿。家属焦虑担心患儿治疗后留有疤痕问题，多与家属沟通交流，告知家属正确面对留下疤痕的事实，愈合后进行防疤治疗和功能锻炼，按照医生和护士的指导正确对患儿进行护理。

6、向患儿家长多沟通，耐心解释家长疑虑，正确指导患儿家长护理患儿头面部的方法。

7、患儿作为一级护理对象，护士要加强病房巡视，密切观察患儿神志、生命体征和尿量，严格执行护理计划；告知家属24h陪护患儿，避免患儿坠床跌倒。

刘老师提问：烧伤病人的常见潜在并发症有哪些？ 伍艳苹：低血容量性休克、水电解质失衡、感染。

第五篇：泌尿烧伤小儿外全院护理查房记录

泌尿烧伤小儿外科护理查房记录

时间：2021-07-07，16：30

地点：示教室

主持人：温保萍（护理部主任）

主查人：徐洪宇（泌尿烧伤小儿外护士长）、周婉（N2级护士）、王娇娇（N0级护士）

参加人员：

侯文玲护理部副主任、张元元护理部副主任、马敏急诊科科护士长、吕云芳南院大外科护士长、薛以萍新区大外科、护士长胡晓艳护士长、李娟护士长、李艳护士长、单心护士长、陈金花护士长、曹连香护士长、张莉护士长、李露护士长、石荣静护士长等

主查病例：床号：635 姓名：冯沈沈 年龄:33岁 性别：女 住院号：709238 诊断：右肾盂结石伴积水

查房内容：

徐洪宇护士长：各位领导、各位护士长大家下午好，感谢大家在百忙之中抽出时间来参加我们泌尿烧伤小儿外科的全院性护理查房，对我们的护理工作进行指导。本次查房的目的是共同学习右肾盂结石伴积水的相关知识点，责任护士是N0级护士王娇娇，上级护士是N2级护士周婉。下面由责任护士王娇娇汇报病史。

王娇娇（N0级护士）：635床冯沈沈，女，33岁，患者六年前查出1mm结石体外碎石失败，现无症状来我院复查。门诊静脉肾盂造影示“右肾盂结石伴积水”直径13*18mm。于2021年7月2日09点07分拟右肾盂结石伴积水收入院。既往无高血压、糖尿病、心脏病史、无药物、食物过敏史、无传染病史、无家族结石史，自理能评分100分，Morse跌倒坠床评分0分，压力性损伤评分23分，Caprini评分0分，入院后予积极完善术前准备，于2021-07-06 07:30在全麻下行经皮肾镜右肾盂结石碎石术（PCNL)，术毕14：05安返病房。回室时生命体征T：36.6℃ P：63次/分 R ：16 次/分 Bp：116/76mmHg，SPO2 99%，留置右肾造瘘管一根，尿管一根，右侧输尿管双“J”管一根，予一级护理，禁饮食，平卧位，监测生命体征，吸氧3L/min，记24小时尿量及右肾造瘘量。患者现术后第一天，右肾造瘘管一根，外露24cm，标识明确，引出液呈淡红色；尿管一根，标识明确，引出液呈淡红色；体内右侧输尿管留置双“J”管一根；大夜班总结右肾造瘘量为400ml，尿量1450ml，今日右肾造瘘量950ml，尿量2800ml；受压处皮肤无异常，患者休息睡眠正常，无心里顾虑。患者自理能力评分20分，Morse跌倒坠床评分10分，压力性损伤评分17分，Caprini评分3分，导管滑脱评分11分，疼痛评分1分；14:00测生命体征为：T：36.5℃ P：72次/分 R：17次/分 Bp：122/76mmHg，予一级护理，软食，平卧位，遵医嘱给予头孢他啶抗感染、雷贝拉唑护胃、混合糖电解质营养、能量等对症治疗。

目前患者主要存在的护理问题有：

1.潜在并发证 出血: 与手术创伤有关

2.疼痛：与留置导管及手术创伤有关

3.导管滑脱的可能

4.深静脉血栓的可能

5.潜在并发症：感染、输尿管损伤

6.自理能力低下：与手术创伤及体能虚弱有关

7.知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识

护理措施：

1.潜在并发症 出血

①患者术后予心电监护、吸氧，每30分钟测量Bp、P、R、SpO2一次，夹闭肾造瘘管3小时，密切观察病人神志，生命体征及右肾造瘘管引流情况，并做好记录，若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液体，须警惕为出血，立即安慰患者，嘱其卧床休息，并及时报告医生处理。除应用止血药、抗感染等处理外，可再次夹闭造瘘管1-3小时不等，造成肾盂内压力增高，达到压迫止血的目的。

②指导患者及家属早期卧床休息，翻身时要动作轻柔，避免出血

2.疼痛

①评估患者疼痛的时间、部位、性质与程度，用脸谱评分法进行评估。

②鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律。

③指导患者缓解疼痛的技巧，减轻机体对疼痛的敏感性，如与家人聊天分散注意力、用手机听音乐等。

④告知患者疼痛无法缓解时，需告知医护人员，必要时遵医嘱给予镇痛药，并做观察及记录用药后的效果及副作用，提供舒适安静的环境。

3.导管滑脱的可能

①明确标识、妥善固定各管道、保持通畅；

②告知患者及家人置管目的及注意事项，做好心理疏导和宣教，嘱患者及家人配合；

③班班交接管道的位置、刻度，观察引流液性质、量、颜色，如有异常，及时汇报医师；

④指导患者翻身或活动时要妥善固定好各导管，防止扭曲、挤压、脱落；

4.下肢深静脉血栓的可能

①向患者及家属讲解血栓预防的重要性及措施；

②指导患者多饮水，以降低血液的粘稠度；

③观察患者双下肢是否对称，皮肤色泽，温度，有无水肿，评估足背动脉搏动。

④汇报医生，必要时遵医嘱使用抗凝，活血等药物。

5.潜在并发症 感染 输尿管损伤

①观察患者体温变化，如果体温过高，及时汇报医生，复查血常规，监测患者白细胞计数的变化；

②观察患者尿色、性状的变化，若尿液浑浊，有絮状物，及时汇报医生，复查尿常规；

③肾造瘘管的位置低于肾造瘘口，尿管低于膀胱水平处，以防引流液逆流引起感染；

④每周更换引流袋，更换引流袋时注意严格无菌操作，防止污染发生感染；同时每天2次会阴护理，保持尿道口清洁，并予次氯酸抗菌剂应用2次/日；

⑤鼓励患者多饮水 每日饮水3000-4000mL，每次100-200ml,饮水可以起到内冲刷的作用，促进排石，有利于尿路感染的预防。

⑥观察有无漏尿及腹膜炎征象，一旦发生，及时汇报医生处理。

6.自理能力低下

协助患者生活护理，将生活的必需品放置易取处，床头呼叫器置于患者枕边，指导正确使用床头呼叫器，同时保持床单无清洁干燥，定时协助患者翻身，做好皮肤护理，满足患者生活所需。

7.知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识

①患者肠功能完全恢复后，嘱病人大量饮水，每日3000-4000ml，每日保持尿量在2000ml以上；

②让患者家属把结石送去化验，根据结石成分、代谢状态调整饮食。含钙结石者应合理摄入钙量；草酸盐结石病人应限制浓茶、菠菜、巧克力、草莓和坚果等；尿酸结石者不宜食用含嘌呤高得食物，如动物内脏，限制各种肉类和鱼虾等高蛋白的食物；对于胱氨酸结石，主要限制富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、花生等。

以上就是针对病人现存问题采取的护理措施，汇报完毕。

徐洪宇护士长：下面请上级护士周婉进行床边护理问诊及体检。

讨论记录：

徐洪宇护士长：针对王娇娇提出的护理问题和护理措施，周婉作为上级护士请对她的不足之处进行补充。

周婉（N2级护士）：责任护士王娇娇针对患者冯沈沈提出的护理问题及措施基本落实，但仍有一些不足1、患者此时疼痛这个问题已经基本解决，但患者仍主诉不舒服，腰部不适，我们可以提出舒适度的改变这个问题，并根据患者的情况采取有针对性的措施，如：①耐心倾听患者的主诉，及时与患者沟通；②保持病室安静整洁，床单位清洁平整；③指导患者进行适当的四肢活动及屈膝抬臀运动，腰部垫软枕，以缓解患者腰部的不适感。2、针对结石的饮食指导，虽然已经与患者进行了宣教指导，但查房过程中，发现患者掌握并不全面，我们需要再反复多次的对患者进行指导，以加深记忆。

徐洪宇士长：本次查房虽然准备的时间不长，但是责任护士王娇娇及上级护士周婉都付出了很大的努力，查房的结果还是比较满意的。责任护士王娇娇病史汇报全面，护理措施基本落实到位；主查人也充分体现了上级护士的指导、考核作用。但本次查房还存在以下问题：1.王娇娇病史汇报时肾造瘘量及护理问题口误汇报错误;2.查房过程王娇娇手卫生执行不到位，未按照洗手指征进行规范洗手；3.王娇娇和周婉在查房过程中均未给病人宣教卧床的时间。

徐洪宇护士长：针对这个患者的肾造瘘管和双“J”管的作用和护理，王娇娇你来说一下。

王娇娇（N0级护士）：肾造瘘管的目的是引流尿液和残余的碎石渣并且便于观察穿刺侧肾脏的出血情况。护理要点是：1.妥善固定，翻身搬运活动时，勿牵拉造瘘管，以防脱出；2.防止逆流，引流管固定的位置不得高于肾造瘘口，以防逆流而引起感染；3.保持通畅，保持引流袋位置低于肾造瘘管，勿压迫引流管，定时挤捏、防止堵塞；4.观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录；5.术后3到5日若引流液颜色转清、体温正常，方可考虑拔管。夹管后24-48小时，观察患者有无排尿困难、腰腹部疼痛、发热等不良反应，如无不适方可拔管。双“J”管是支撑输尿管和引流作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水，积血的引流；还可以扩张输尿管，有助于小结石的排出，防止输尿管内“石街”形成。护理要点是：1.患者尽可能早期取半卧位，多饮水，保持尿量大于2000ml/d；2.部分患者会出现排尿疼痛、尿频、血尿等情况，多为双J管膀胱端刺激所致，应向患者解释清楚；3.指导患者在置管期间不做四肢及腰部同时伸展动作，不做下蹲动作及体力劳动，防止双“J”管滑脱和移位；4.不憋尿，以防止膀胱过度活动引起尿液反流；5.讲解结石与饮食的关系，避免进食高钙、高动物脂肪、高糖饮食，防止结石复发；6.遵医嘱按时来院拔除双J管。

徐洪宇护士长：周婉虽然是N2级护士，但作为我们科室的教学护士请你针对结石的病人补充一下前沿的饮食知识。

周婉(N2级护士): 食物疗法是预防性治疗代谢性结石的重要措施。对于含钙的泌尿系统结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是：钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外。但当饮食中钙过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而会导致尿草酸钙过饱和。人体正常需钙量为800mg/d,而国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为405mg/d,已相当于临床上的重度限钙水平。这种不合国情的进一步限钙可导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。因此摄入正常钙质含量的饮食、限制动物白和钠盐的摄入较传统低钙饮食具有更好的预防结石作用。推荐吸收性高钙尿症病人摄入低钙饮食，不推荐其他病人摄入低钙饮食。成人每日钙的摄入量应为1-1.2g,钠的摄入量应少于2g,动物蛋白的摄入量少于1g/(kg.d)。

徐洪宇护士长：下面由我来给各位进行一下结石的知识拓展。

在上尿路结石中，约有5%~ 10%是双侧性结石;在下尿路结石中，尤其是膀胱结石，多为继发性疾病。对于复杂性结石，在临床上应严格遵循处理的原则和顺序:①一侧输尿管结石合并对侧肾结石时首先处理输尿管结石，因其对肾功能影响较大。②双侧输尿管结石的客观情况相似时，应先处理主观症状较重的或技术上容易处理的一侧如果病人全身条件许可，亦可将双侧结石同时处理。③双侧均为输尿管结石时，如果总肾功能正常，应当首先处理肾功能较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾脏功能;如果总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造瘘，目的在于运用有限的残存肾功能来纠正氮质血症、改善全身状态以挽教病人生命。④结石继发于尿路畸形者，若有明确的整形指征，手术期间，应同时处理结石与畸形。⑤膀胱结石的治疗不仅是取出结石，更为重要的是应对其进行病因治疗，包括解除梗阻、控制感染、纠正代谢异常等，尿路结石的自排率较高，其自排率取决于结石的大小和部位。≤4mm的上尿路结石自排率大约为80%。肾结石的自排率为：5mm结石约为50%；≥6mm者仅为20%；≥10mm者极少排出。输尿管结石的自排率为：上段25%，中段为45%，下段为70%。输尿管结石在尿路滞留时间超过4周将对肾功能产生不利影响，超过6周则很难排出。因此在决策各种处理方案之前，首先考虑结石自排的可能性。

徐洪宇护士长：本次查房到此结束，请各位领导、各位护士长批评指正。

陈金花护士长：我先说下，首先护士的沟通很自然、很亲切，给人感觉很好。但仍有一些不足，压力性损伤的相关措施中是不提倡按摩受压部位的，另外这位患者的饮食限制过多，患者可能会无法正常进食。

李娟护士长：本次查房呢让我看到了很多亮点，比如责任护士的病史汇报，上级护士的沟通等，我说一下我的意见，1.出血量的观察要更具体，观察伤口是否有血肿2.患者绝对卧床休息，活动指导很重要，应给予一定的指导3.潜在并发症，可以加上尿漏和结石残留4.查房的过程中，要保护患者的隐私5.右肾造瘘管外露24厘米，在床边是否要给患者再测量一下。

单鑫护士长：我作为防栓小组的组长，我再给大家讲解一下测量腿围的规范，那在测量腿围时，首先是目测患者双下肢是否对称有无肿胀，然后再挤捏腓肠肌，有无酸胀不适，最后再测量，而且要注意松紧度。

徐洪宇护士长：我再给大家讲解一下双“J”管的护理，上尿路结石、先天畸形、狭窄、损伤等手术后, 放置双 J 管内引流, 解决了开放式外支架管引流易发生逆行感染、引流管滑脱及吻合口狭窄等并发症, 同时提高了护理质量, 保护了肾功能, 缩短了住院时间,针对这个患者呢，主要是支撑输尿管，引流残余的结石，防止石街形成的作用，一般术后4-6周可在膀胱镜下取出。

胡晓燕护士长:1.患者的卧位不舒服，有点偏斜，未关注到2.触摸足背动脉的时间要稍微再长一点3.王娇娇协助患者翻身时手法不到位，太松了。

李艳护士长：1.病史汇报时，可以看一下手上的资料，但不能出错2.首优问题的排序我觉得有点问题，应该是患者已经出现的问题为首优问题3.护理措施，要有针对性4.疼痛评分要提出来，用数字化表示。

薛以萍护士长：1.疼痛评分是评的1分，但护理诊断是将疼痛放在了第二位，在床边的时候也未给患者进行疼痛的评估2.潜在并发症可以汇总一下，这样可能会更简洁3.患者睡眠情况不好，这也可以做为一个护理问题。

吕云芳主任：我给补充一下1.指导患者多饮水，术后第一天2500ml-3000ml，术后第二天3000ml-4000ml，这是一种水化疗法，他的作用是可以延缓结石的复发2.留置双“J”管期间不能憋尿，4到6周复查，健康宣教过少，可以再多指导一点3.术后卧床2-3天，不能下床活动，是为了防止引起肾脏再出血，这个时间很重要，但未明确的给患者指导。

张元元护理部主任：首先要对泌尿外科提出表扬，现在正值病人高峰期，泌尿外科是全院收治病人最多的，即使是在这百忙之中，也能克服苦难，准备了此次全院性护理查房。此次查房的目的很明确，徐洪宇护士长普通话也很好，王娇娇是新入职护士，表现的很沉稳，理论知识掌握的也很好，周婉作为上级护士比较沉着冷静，对患者的病情掌握也很好，但仍有以下几个问题，1.疼痛评分1分，但护理问题放在第二个有点不合适2.导管滑脱评分11分，放在第三个问题有些牵强，预防导管滑脱应该是很重要的3.协助患者2小时翻身一次不合适，那你这样说有证据么，护理记录单有记录么？4.病人能主动参与护理，有保护管道的意识，这很好，说明宣教很到位，明确了管道的重要性5.知识拓展可以由责任护士和上级护士去完成，在这过程中，可以促进护士主动去学习。

侯文玲护理部主任：表扬的话我就不多说了，说几点问题1.对于患者床上活动的指导不到位，患者主诉说屁股累，垫了卷纸在底下，会不会有压力性损伤的风险，说给患者垫软枕，但最后走的时候也没有做，措施落实的不到位2.下床活动的时间未给予指导，那患者不能下床活动，针对床上的活动指导就要再加强一些3.家属不在旁边，无法评估家属的执行能力5.在查房过程中护士长要关注同病房其他患者的感受。

温保萍护理部主任：各位护士长提出的问题都很好，各专科小组成员也从各专业角度进行了补充。其实这份病例准备的时间很少，但通过查房可以看出泌尿外科还是付出了努力，我提出几点问题：1.ppt的文字字体要更大一点，方面大家观看，ppt有参考文献，有知识拓展很好，但知识拓展最好是针对护理的2.责任护士王娇娇虽然很优秀，但还是太过于年轻了，能否负责这个患者，还要再考虑一下，上级护士也不能放松，要把关3.周婉跟患者交流的语速语调给人的感觉都很舒服，但用“病人”这个词不大合适，不尊重患者4.踝泵运动次数指导不具体5.床帘未拉，未保护患者隐私虽然是为了方便大家观看查房过程，未保护患者隐私但仍要注意保护患者的隐私6.出血量的观察要更为具体，有量化表示。

查房到此结束！

参考文献

[1]丁淑贞，姜秋红.泌尿外科临床护理.北京：人民卫生出版社，2020.[2]李乐之，路潜.外科护理学6版.北京：人民卫生出版社，2017.[3]丁炎明，谢双怡.泌尿外科护理工作指南.北京：人民卫生出版社，2016.