我国农村医疗保障制度的发展演变

第一篇：我国农村医疗保障制度的发展演变

1949至1999我国农村合作医疗制度的曲折发展及原因 08历史 陈海艳 0803401024

摘要：本文在回望我国农村合作医疗的发展历程时分析其日趋衰退的根本原因在于制度安排缺陷，希望在此基础上能提出合理的改进建议。

关键词： 农村医疗保障 制度建设 农村合作医疗

从1949 年到1978 年, 我国政府为化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障的需求而作出的制度安排是合作医疗制度。这项1949年以后我国政府付出巨大力量建立的解决农村卫生问题的富有中国特色的制度安排, 被世界银行的专家称为“卫生革命”, 使广大农民的基本医疗保障得到了较好的解决。但合作医疗制度建立在农村集体经济制度的基础之上, 1978 年之后农村家庭联产承包责任制取代人民公社, 合作医疗制度也随之瓦解。1997 年, 合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%,如此之低的合作医疗的覆盖率使得我国90% 的农村村民被排除在社会医疗保障制度之外, 基本靠自费医疗, 农村贫困人口看不起病, 因病致贫、因病返贫的现象逐渐增加, 成为困扰农民生活的一大问题。

一、发展历程：

我国农村合作医疗制度基本上经过萌芽期、形成期、高涨期、起伏波折期和重新发展期等几个发展过程。

1.萌芽期 我国的农村医疗保障制度，最早兴起于20 世纪40年代，后受农村土地改革的启发，陆续出现了由群众自发筹资创建的具有公益性质的保健所和医疗所。由于其基本采用的是“合作制”和“群众集资”，不具有保险的性质，所以把它们看作是后来的合作医疗制度的萌芽。它们为后来实行保险性质的合作医疗保障制度奠定了基础。

2.形成期 1955 年由于受农村合作化的影响，在山西、河南、河北等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》规定，合作社对于因公负伤或因公致伤的社员负责医疗，并且要酌情给以劳动日作为补助。从此很多地方开始出现以集体经济为基础，以集体和个人相结合互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。我国农村正式出现了具有保险性质的合作医疗保障制度。我国农村合作医疗制度开始在全国广大农村逐步推广。

3.高涨期 1965年9 月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障制度的发展。1968年，毛泽东指示对湖北省长阳县乐园公社的经验进行推广。1978年，将合作医疗写入我国宪法。1979年，卫生部、农业部和财政部等部委联合下发了《农村健康保障章程试行草案》，到1980 年，我国农村合作医疗制度的覆盖率达到全国农村行政村（生产大队）的90％，从而被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。当时的基本做法是：在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同筹资建保健站；在自愿的原则下，每个农民缴纳几角钱保健费，免费享受预防保健服务及免收挂号、出诊费；保健站挂签治病、巡回医疗，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作；保健站经费来源主要是农民缴纳的保健费、农业公益金提取的业务收入和药品利润，并且采取记工分与发现金相结合的办法发放保健站医生的报酬。①上述做法实际上就是现在所谓的“合医合防不合药”的合作医疗。4.起伏波折及重新发展时期 上世纪80年代开始的农村经济体制改革，使农村集体经济逐渐解体。集体经济解体，带来的直接后果是集体的公益金积累明显减少，这使得以集体公益金为一部分资金来源的农村医疗保险制度受到严重影响。农村的合作医疗制度也随之解体和崩溃。到1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降到了5％。这种状态给我国农村带来了两大不良影响：一是原医疗保障制度消失，造成了农民看病难，影响了农民的身心健康；二是忽视了公共预防措施，导致寄生虫病和传染病的回升。1989 年，血吸虫病又开始在全国370 多个县、市、区 重新蔓延，新增加血吸虫病患者100万人之多，威胁农村人口达1 亿多人。为此，上世纪90年代，政府出台推行城镇医疗保障制度改革的同时也力图恢复和重建农村医疗保障制度。1991年，中共中央和国务院再次提出要“稳步推行合作医疗保健制度”。但是这次恢复和重建工作除了部分试点地区和城市之外，我国农村合作医疗保障制度并没有像希望的那样恢复和重建起来。1996 年农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1％，合作医疗对农村人口覆盖率为10.1％。1997年我国农村居民中参加农村合作医疗制度的占9.6％，而自费医疗的81.0％.1998年卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6％，其中合作医疗的比重仅6.5％.② 二．合作医疗衰退的原因分析：

鉴于农村合作医疗经济来源枯竭的直接原因源于农村经济体制的变革。不少人便把合作医疗衰退的原因归结于家庭联产承包责任制。这种归结是不公平的。实际上合作医疗衰退并在衰退后难以恢复和发展的根本原因。在于合作医疗本身的性质及制度缺陷。

首先，从合作医疗的性质上看!它是健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式，而不是一种保险行为。既然它是不同人群间医药费用再分配形式，那么就必须体现公平的原则。然而干部及其家属看病时多拿药，拿好药的特殊化。使农民失去对制度公平的信心而不愿交费。这样就形成许多地方合作医疗推行的大起大落。这种状况说明合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在，而是制度不公平使然。

其次，资金的筹集和运用缺乏效率。由于当时农村经济发展水平十分低下，社员按人头交纳的费用十分有限。最多每人1元。最少每人5 个鸡蛋，而支出则规定社员除交纳5分钱挂号费外，其余费用由合作医疗负担。③这种规定使农民觉得看病时个人支付很低，难免发生“小病大养”、无病呻吟的道德风险。当筹资有限而浪费无法约束的矛盾不断累积，资金缺口越来越大，集体经济难以弥补时，合作医疗自然也就到了办不下去的地步。

第三，合作医疗筹资渠道单一。难以满足农民不同层次医疗保健需求，对农民缺乏吸引力。目前，经济发达地区的农民已进入小康乃至富裕，他们在医疗保健需求方面，既有疾病治疗需求，又有保健享受需求，既有滋补健体需求，又有解决大病风险的企盼。现有的合作医疗只能满足一般疾病治疗需求，其它层次的需求难以解决，农民自然对其失去兴趣。在经济落后地区，由于县乡财政入不敷出，村集体经济名存实亡，农民靠微薄的收入筹集的资金十分有限。就是小病治疗的需求也难以满足。农民同样对这一制度失去信心。

第四，合作医疗缺乏国家资金支持，难以体现制度的社会性原则。如果把合作医疗作为农村医疗保险的一种形式来对待，它必须体现社会保障的社会性原则，特别是占我国人口绝大多数的农民这一经济上的弱势群体，更需国家的支持和呵护。然而，国家对农村合作医疗的资金投入几乎是空白。据世界银行1997年中国预防经费1978年为人均元年为人均1元，如果考虑物价上涨因素，按1978 年的不变价格计算1993 年还达不到1978 年的投入水平④。合作医疗制度安排国家责任的弱化，也是其日趋衰落的重要原因。

三．几点建议 我国的合作医疗制度已出现衰退,近几年，如何建立农村医疗保健服务体系己引起我国政府和国内外学者普遍关注，很多人都针对旧有体制的弊端提出了新的策略，而新型农村医疗保障制度也在摸索中一步一步改善。

（一）建立多层次农村医疗保障制度

长期以来, 诸多组织、学者等对我国农村医疗保障制度的形式作了较为深入的探讨, 提出多种保障形式。在笔者看来,在我国实行全国一致的农村医疗保障制度并不可行, 理由是: 首先, 农村各地收入水平差距较大, 由于各地区收人水平的巨大差距, 决定了各地农民对于医疗保障制度的承担能力不相同, 各地农村医疗保障制度的建立应与各地经济发展水平相适应, 医疗保障的基本内容、项目、收费标准要和各地所能提供的财力、物力相适应。农村医疗保障在原则、项目、范围基本一致的前提下, 各地根据自己的实际情况, 在标准、水平、方式等方面允许存在一定的差别, 而且农村社会保障的标准应该是动态的, 要随着农村经济的发展而不断进行适时调整。

其次, 同一地区贫富有差异, 不同的主体主观意愿之间也存在差异, 我国有必要制定不同的医疗保障制度类型供全国各地承担能力不同的人们加以选择。如在日本, 农民可参加国民健康保险, 卧床不起或患有痴呆症等疾病而丧失生活自理能力者的农民还可参加护理保险, 设立的老人保健院按照比率为农村老人的医疗费用承担大部分费用。

（二）确立政府支持与个人支付相结合的政策

(1)抛弃以个人投入为主, 集体扶持, 政府适当支持的资金筹集方式, 依据公共财政的要求, 加大政府对新型农村医疗保障制度的财政投入, 建立政府投入占主导, 政府与农民共同投入的原则。尽快建立相对独立的农村医疗专项预算资金, 中央政府对新型农村医疗保障制度的财政投入要由现在的完全缺位或半到位转变为真正的全面到位, 地方各级政府每年要从财政上设立农村医疗保障基金用于对新型医疗保障体系的投入;同时要强调多元投入机制, 通过国家的投入, 引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助, 不断充实农村医疗保障基金。

(2)合理确立政府与农民之间的分担比例。可参照日本政府承担70%, 农民负担30%的做法。考虑到当前政府财政能力问题和各地经济发展水平不同, 政府对医疗保障制度的投入也可不同, 原则上在贫困地区实行的合作医疗制度政府的投入应占70%, 中部地区欠发达地区政府支持应占50%, 发达地区城乡一体化医疗保障制度应参照当地城市医疗保障的资金筹集方式来明确政府的作用。同时应明确中央政府与地方政府的分担比例, 中央政府对贫困地区的分担份额应高于中等地区,对中等地区的分担份额应高于发达地区。对低收入或者无收入的患有重大疾病的平民患者, 应制定一种减免费办法, 其费用由政府财政补偿。

（三）管理机构的设置及运行机制

1.规定政府部门为农村社会保障的主管单位

由于农民对卫生服务消费的外部性、卫生服务供方的公益性以及医疗保险机构的福利公益性, 必然要求政府统筹考虑各社会保障项目的发展和相互协调, 要求有一个权威的、统一的机构来对其进行宏观管理。否则, 农村医疗保障管理就可能政出多门, 不仅难以协调和推进其发展, 反而可能会由于部门间的利益矛盾而延缓农村社会保障事业的发展。

(1)确立中央政府部门和各省、自治区、直辖市政府部门的宏观管理地位，中央政府部门在农村医疗保障工作方面的主要职责是: 拟定农村医疗保障方面的基本方针政策及改革方案与发展规划,并组织实施;起草法律法规, 制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查;代表国家行使监督检查权;制定农村医疗保障基金收缴、支付、管理、运营的政策及有关标准, 对农村医疗保障基金实施行政监督等。各省、自治区、直辖市政府部门根本地区情况依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划, 并不得与农村医疗保障立法冲突。

(2)县级及县级以下政府部门为农村医疗保障制度的直接主管部门。其主要职能是: 县级政府部门有管理和对收取的基金予以保值增值的义务, 还应负责对农民病情的核实以及医疗保险金的发放;乡镇级政府部门具体负责对农民收缴医疗保险费用的个人缴费部分, 解决和处理收费过程中出现的问题和纠纷。⑤

2.建立监督委员会

由相关政府部门(卫生、财政、农业、民政、审计等部门)和农民代表共同组成的监督委员会, 定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。农村医疗保障涉及到农民的切身利益,因此应坚持政府统一管理和群众自我管理相结合的原则。这样既可以强化国家对农村医疗保障的宏观管理, 使农村医疗保障协调发展, 同时又能调动农民参与这一事业的积极性, 并有效地保护其应享有的权益。(四)农民的基本义务

在现阶段, 我国合作医疗制度实行的是自愿原则, 农民可根据自身意愿决定是否参加合作医疗制度, 但笔者认为, 我国应借鉴日本的实行全员参加国民健康保险的制度, 所有农村居民必须参加保险并承担按时交纳保险费的义务, 建立起强制性医疗保障制度:在农村医疗保障制度中, 政府负有为农民立法、组织和投入职责, 农民是医疗保障制度的受益者, 但同时也有遵守医疗保障制度的基本规定, 按期交纳合作医疗经费的义务, 这是农村医疗保障制度的科学运筹模式。规定农民的权利主要有患病时有享受规定的基本医疗服务的权利, 按规定享有预防保健服务的权利;承担的主要义务有按期足额缴费的义务, 遵守劳动与社会保障部门的规定、合理必要使用医疗保障费用的义务, 遵守农村医疗保障法律和地方法规的义务等。

目前，农村医疗保障制度的建设与健全已经成为中国社会保障制度的一个热点问题，如何在农村建立一套合理可行的卫生保健制度成为众人关注的焦点，本文对农村合作医疗的发展历程进行了回顾，并针对其衰退的原因提出一些自己的合理的解决之道，以供指导实践。

注释：

①郑文娟 《我国农村医疗保障制度历程回顾及现实危机》《中国初级卫生保健》2004年5第18卷第5期

②同上

③ 韩留富 《农村医疗保障制度变迁及改革路径》《农村展望1994》

④同上

⑤施 晓 琳《论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看》 《理论探讨》 2004年第3期 参考文献

1.顾涛 《 农村医疗保障制度相关问题分析及政策建议 》 1998中国卫生经济 2.钱文艳《 建国后土地与农民社会保障问题的历史演变》 安徽史学 2002 3.周清印《 叩问九亿农民的健康》 农村医疗困境调查 半月谈 2001 4.施 晓 琳《论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看》 《理论探讨》 2004年第3期

5.韩留富 《农村医疗保障制度变迁及改革路径》 《农村展望》 1994

第二篇：我国农村医疗保障制度的发展演变

1949至1999我国农村合作医疗制度的曲折发展及原因

08历史陈海艳0803401024

摘要：本文在回望我国农村合作医疗的发展历程时分析其日趋衰退的根本原因在于制度安排缺陷，希望在此基础上能提出合理的改进建议。

关键词：农村医疗保障制度建设农村合作医疗

从1949 年到1978 年, 我国政府为化解农民疾病风险、满足农民对医疗保障的需求而作出的制度安排是合作医疗制度。这项1949年以后我国政府付出巨大力量建立的解决农村卫生问题的富有中国特色的制度安排, 被世界银行的专家称为“卫生革命”, 使广大农民的基本医疗保障得到了较好的解决。但合作医疗制度建立在农村集体经济制度的基础之上, 1978 年之后农村家庭联产承包责任制取代人民公社, 合作医疗制度也随之瓦解。1997 年, 合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%,如此之低的合作医疗的覆盖率使得我国90% 的农村村民被排除在社会医疗保障制度之外, 基本靠自费医疗, 农村贫困人口看不起病, 因病致贫、因病返贫的现象逐渐增加, 成为困扰农民生活的一大问题。

一、发展历程：

我国农村合作医疗制度基本上经过萌芽期、形成期、高涨期、起伏波折期和重新发展期等几个发展过程。

1.萌芽期我国的农村医疗保障制度，最早兴起于20 世纪40年代，后受农村土地改革的启发，陆续出现了由群众自发筹资创建的具有公益性质的保健所和医疗所。由于其基本采用的是“合作制”和“群众集资”，不具有保险的性质，所以把它们看作是后来的合作医疗制度的萌芽。它们为后来实行保险性质的合作医疗保障制度奠定了基础。

2.形成期1955 年由于受农村合作化的影响，在山西、河南、河北等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》规定，合作社对于因公负伤或因公致伤的社员负责医疗，并且要酌情给以劳动日作为补助。从此很多地方开始出现以集体经济为基础，以集体和个人相结合互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。我国农村正式出现了具有保险性质的合作医疗保障制度。我国农村合作医疗制度开始在全国广大农村逐步推广。

3.高涨期1965年9 月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障制度的发展。1968年，毛泽东指示对湖北省长阳县乐园公社的经验进行推广。1978年，将合作医疗写入我国宪法。1979年，卫生部、农业部和财政部等部委联合下发了《农村健康保障章程试行草案》，到1980 年，我国农村合作医疗制度的覆盖率达到全国农村行政村（生产大队）的90％，从而被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。当时的基本做法是：在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同筹资建保健站；在自愿的原则下，每个农民缴纳几角钱保健费，免费享受预防保健服务及免收挂号、出诊费；保健站挂签治病、巡回医疗，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作；保健站经费来源主要是农民缴纳的保健费、农业公益金提取的业务收入和药品利润，并且采取记工分与发现金相结合的办法发放保健站医生的报酬。①上述做法实际上就是现在所谓的“合医合防不合药”的合作医疗。

4.起伏波折及重新发展时期上世纪80年代开始的农村经济体制改革，使农村集体经济逐渐解体。集体经济解体，带来的直接后果是集体的公益金积累明显减少，这使得以集体公益金为一部分资金来源的农村医疗保险制度受到严重影响。农村的合作医疗制度也随之解体和崩溃。到1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降到了5％。这种状态给我国农村带来了两大不良影响：一是原医疗保障制度消失，造成了农民看病难，影响了农民的身心健康；二是忽视了公共预防措施，导致寄生虫病和传染病的回升。1989 年，血吸虫病又开始在全国370 多个县、市、区 重新蔓延，新增加血吸虫病患者100万人之多，威胁农村人口达1 亿多人。为此，上世纪90年代，政府出台推行城镇医疗保障制度改革的同时也力图恢复和重建农村医疗保障制度。1991年，中共中央和国务院再次提出要“稳步推行合作医疗保健制度”。但是这次恢复和重建工作除了部分试点地区和城市之外，我国农村合作医疗保障制度并没有像希望的那样恢复和重建起来。1996 年农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1％，合作医疗对农村人口覆盖率为10.1％。1997年我国农村居民中参加农村合作医疗制度的占9.6％，而自费医疗的81.0％.1998年卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6％，其中合作医疗的比重仅6.5％.②

二．合作医疗衰退的原因分析：

鉴于农村合作医疗经济来源枯竭的直接原因源于农村经济体制的变革。不少人便把合作医疗衰退的原因归结于家庭联产承包责任制。这种归结是不公平的。实际上合作医疗衰退并在衰退后难以恢复和发展的根本原因。在于合作医疗本身的性质及制度缺陷。首先，从合作医疗的性质上看!它是健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式，而不是一种保险行为。既然它是不同人群间医药费用再分配形式，那么就必须体现公平的原则。然而干部及其家属看病时多拿药，拿好药的特殊化。使农民失去对制度公平的信心而不愿交费。这样就形成许多地方合作医疗推行的大起大落。这种状况说明合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在，而是制度不公平使然。

其次，资金的筹集和运用缺乏效率。由于当时农村经济发展水平十分低下，社员按人头交纳的费用十分有限。最多每人1元。最少每人5 个鸡蛋，而支出则规定社员除交纳5分钱挂号费外，其余费用由合作医疗负担。③这种规定使农民觉得看病时个人支付很低，难免发生“小病大养”、无病呻吟的道德风险。当筹资有限而浪费无法约束的矛盾不断累积，资金缺口越来越大，集体经济难以弥补时，合作医疗自然也就到了办不下去的地步。

第三，合作医疗筹资渠道单一。难以满足农民不同层次医疗保健需求，对农民缺乏吸引力。目前，经济发达地区的农民已进入小康乃至富裕，他们在医疗保健需求方面，既有疾病治疗需求，又有保健享受需求，既有滋补健体需求，又有解决大病风险的企盼。现有的合作医疗只能满足一般疾病治疗需求，其它层次的需求难以解决，农民自然对其失去兴趣。在经济落后地区，由于县乡财政入不敷出，村集体经济名存实亡，农民靠微薄的收入筹集的资金十分有限。就是小病治疗的需求也难以满足。农民同样对这一制度失去信心。

第四，合作医疗缺乏国家资金支持，难以体现制度的社会性原则。如果把合作医疗作为农村医疗保险的一种形式来对待，它必须体现社会保障的社会性原则，特别是占我国人口绝大多数的农民这一经济上的弱势群体，更需国家的支持和呵护。然而，国家对农村合作医疗的资金投入几乎是空白。据世界银行1997年中国预防经费1978年为人均元年为人均1元，如果考虑物价上涨因素，按1978 年的不变价格计算1993 年还达不到1978 年的投入水平④。合作医疗制度安排国家责任的弱化，也是其日趋衰落的重要原因。

三．几点建议

我国的合作医疗制度已出现衰退,近几年，如何建立农村医疗保健服务体系己引起我国政府和国内外学者普遍关注，很多人都针对旧有体制的弊端提出了新的策略，而新型农村医疗保障制度也在摸索中一步一步改善。

（一）建立多层次农村医疗保障制度

长期以来, 诸多组织、学者等对我国农村医疗保障制度的形式作了较为深入的探讨, 提出多种保障形式。在笔者看来,在我国实行全国一致的农村医疗保障制度并不可行, 理由是:

首先, 农村各地收入水平差距较大, 由于各地区收人水平的巨大差距, 决定了各地农民对于医疗保障制度的承担能力不相同, 各地农村医疗保障制度的建立应与各地经济发展水平相适应, 医疗保障的基本内容、项目、收费标准要和各地所能提供的财力、物力相适应。农村医疗保障在原则、项目、范围基本一致的前提下, 各地根据自己的实际情况, 在标准、水平、方式等方面允许存在一定的差别, 而且农村社会保障的标准应该是动态的, 要随着农村经济的发展而不断进行适时调整。

其次, 同一地区贫富有差异, 不同的主体主观意愿之间也存在差异, 我国有必要制定不同的医疗保障制度类型供全国各地承担能力不同的人们加以选择。如在日本, 农民可参加国民健康保险, 卧床不起或患有痴呆症等疾病而丧失生活自理能力者的农民还可参加护理保险, 设立的老人保健院按照比率为农村老人的医疗费用承担大部分费用。

（二）确立政府支持与个人支付相结合的政策

(1)抛弃以个人投入为主, 集体扶持, 政府适当支持的资金筹集方式, 依据公共财政的要求, 加大政府对新型农村医疗保障制度的财政投入, 建立政府投入占主导, 政府与农民共同投入的原则。尽快建立相对独立的农村医疗专项预算资金, 中央政府对新型农村医疗保障制度的财政投入要由现在的完全缺位或半到位转变为真正的全面到位, 地方各级政府每年要从财政上设立农村医疗保障基金用于对新型医疗保障体系的投入;同时要强调多元投入机制, 通过国家的投入, 引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助, 不断充实农村医疗保障基金。

(2)合理确立政府与农民之间的分担比例。可参照日本政府承担70%, 农民负担30%的做法。考虑到当前政府财政能力问题和各地经济发展水平不同, 政府对医疗保障制度的投入也可不同, 原则上在贫困地区实行的合作医疗制度政府的投入应占70%, 中部地区欠发达地区政府支持应占50%, 发达地区城乡一体化医疗保障制度应参照当地城市医疗保障的资金筹集方式来明确政府的作用。同时应明确中央政府与地方政府的分担比例, 中央政府对贫困地区的分担份额应高于中等地区,对中等地区的分担份额应高于发达地区。对低收入或者无收入的患有重大疾病的平民患者, 应制定一种减免费办法, 其费用由政府财政补偿。

（三）管理机构的设置及运行机制

1.规定政府部门为农村社会保障的主管单位

由于农民对卫生服务消费的外部性、卫生服务供方的公益性以及医疗保险机构的福利公益性, 必然要求政府统筹考虑各社会保障项目的发展和相互协调, 要求有一个权威的、统一的机构来对其进行宏观管理。否则, 农村医疗保障管理就可能政出多门, 不仅难以协调和推进其发展, 反而可能会由于部门间的利益矛盾而延缓农村社会保障事业的发展。

(1)确立中央政府部门和各省、自治区、直辖市政府部门的宏观管理地位，中央政府部门在农村医疗保障工作方面的主要职责是: 拟定农村医疗保障方面的基本方针政策及改革方案与发展规划,并组织实施;起草法律法规, 制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查;代表国家行使监督检查权;制定农村医疗保障基金收缴、支付、管理、运营的政策及有关标准, 对农村医疗保障基金实施行政监督等。各省、自治区、直辖市政府部门根本地区情况依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划, 并不得与农村医疗保障立法冲突。

(2)县级及县级以下政府部门为农村医疗保障制度的直接主管部门。其主要职能是: 县级政府部门有管理和对收取的基金予以保值增值的义务, 还应负责对农民病情的核实以及医疗保险金的发放;乡镇级政府部门具体负责对农民收缴医疗保险费用的个人缴费部分, 解决和处理收费过程中出现的问题和纠纷。⑤

2.建立监督委员会

由相关政府部门(卫生、财政、农业、民政、审计等部门)和农民代表共同组成的监督委员会, 定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。农村医疗保障涉及到农民的切身利益,因此应坚持政府统一管理和群众自我管理相结合的原则。这样既可以强化国家对农村医疗保障的宏观管理, 使农村医疗保障协调发展, 同时又能调动农民参与这一事业的积极性, 并有效地保护其应享有的权益。

(四)农民的基本义务

在现阶段, 我国合作医疗制度实行的是自愿原则, 农民可根据自身意愿决定是否参加合作医疗制度, 但笔者认为, 我国应借鉴日本的实行全员参加国民健康保险的制度, 所有农村居民必须参加保险并承担按时交纳保险费的义务, 建立起强制性医疗保障制度:在农村医疗保障制度中, 政府负有为农民立法、组织和投入职责, 农民是医疗保障制度的受益者, 但同时也有遵守医疗保障制度的基本规定, 按期交纳合作医疗经费的义务, 这是农村医疗保障制度的科学运筹模式。规定农民的权利主要有患病时有享受规定的基本医疗服务的权利, 按规定享有预防保健服务的权利;承担的主要义务有按期足额缴费的义务, 遵守劳动与社会保障部门的规定、合理必要使用医疗保障费用的义务, 遵守农村医疗保障法律和地方法规的义务等。

目前，农村医疗保障制度的建设与健全已经成为中国社会保障制度的一个热点问题，如何在农村建立一套合理可行的卫生保健制度成为众人关注的焦点，本文对农村合作医疗的发展历程进行了回顾，并针对其衰退的原因提出一些自己的合理的解决之道，以供指导实践。

注释：

①郑文娟《我国农村医疗保障制度历程回顾及现实危机》《中国初级卫生保健》2004年5第18卷第5期

②同上

③韩留富《农村医疗保障制度变迁及改革路径》《农村展望1994》

④同上

⑤施 晓 琳《论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看》《理论探讨》 2004年第3期

参考文献

1.顾涛 《 农村医疗保障制度相关问题分析及政策建议 》 1998中国卫生经济

2.钱文艳《 建国后土地与农民社会保障问题的历史演变》 安徽史学 2002

3.周清印《 叩问九亿农民的健康》农村医疗困境调查 半月谈2001

4.施 晓 琳《论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看》《理论探讨》 2004年第3期

5.韩留富《农村医疗保障制度变迁及改革路径》 《农村展望》 1994

第三篇：我国医疗保障制度

我国的医疗保障制度 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医疗保险制度，一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。这其实是一种无偿性保障制度，这完全不适合于改革开放后的新世界。

我国现行的基本医疗保险：城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助。城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。而城乡医疗救助主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。基本待待遇：城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%；城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%：新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。

公费、医保于城镇职工医疗保险的区别:一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现单位保障、福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增强了个人自我保障的责任，实现权利与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。

第四篇：我国农村医疗保障制度现状及问题

我国农村医疗保障制度

农村医疗保障是指政府通过制度安排与保护、基金筹措与给付、公共服务与监督，保障农村居民获得基本医疗和预防保健服务的一种医疗保健制度。既包括医疗支付需求的保障制度，也包括预防保健和基本医疗服务供给的保障制度。

我国农村医疗保障制度现状及问题

20世纪60年代以来，我国农村普遍实施的以集体经济体制为主体的农村公社为农村医疗保障制度的发展建立了强有力的筹资、监管、运行等制度保障；同时政府的高度重视与积极推动形成了强大的政治影响和行政干预，使农村医疗保障制度基本建立并得到迅速推广，繁荣发展,初步建立起合作医疗制度、医疗保险制度、医疗救助和社区医疗制度。

但是，我国农村的社会保障制度还存在诸多其他状况，以下是从各方面对这些状况进行阐述。

1、农村医疗卫生服务供给状况

（1）医疗服务设施和卫生人员分配存在巨大的城乡差异和地区差异。城市每千人农业人口拥有的床位数大概是农村的3倍，拥有的卫生技术人员是农村的2.2倍。在偏远地区，城乡差距更大。卫生资源分布不仅城乡之间存在差距，地区之间存在的差距更大，总体上呈现出有东往西递减的趋势。

（2）农村基层卫生组织资源不足和浪费并存。个体诊所的增多增多虽然为方便群众就医，缓解就医矛盾起到重要作用，但由于小规模重复建设，医疗设备都很简单。在缺乏政府监管的情况下，许多不具备行医资格的用以进入农村市场，假冒伪劣药品不断涌入农村市场。因此，大多数农村乡镇卫生院受设备和人员素质限制，业务水平与村级卫生组织差别不大，因此处于资源设备不足和利用不充分的尴尬境地。

（3）农村初级卫生保健亟待将强。从妇幼保健水平看，虽然城乡都有不同程度的提高，但城乡之间的差距并没有缩小，一些指标甚至在扩大。如2000年农村与产妇为69.6/10万，而城市为29.3/10万，农村是城市的2.4倍。从营养状况看，城乡差距更大。2009年五岁以下儿童体重患病率农村为13%，城市为3%，农村是城市的4.3倍；五岁以下儿童发育迟缓患病率农村为22%，城市为4%，农村是城市的5.5倍。因此，农村儿童与城市儿童相比，营养问题更加突出，因而也就造成农村比城市更多的潜在人才资本损失。

（4）乡镇医生难以满足农民需要，具体表现为：

A、乡镇医疗机构规模小、设备简陋、药品种类少；

B、医生的文化素质低下，缺乏专业骨干人员，难以满足农民就医需要；

C、诊所药费收入贵，是其收入的主要来源；

D、村级卫生机构存在乱收费现象。有些卫生机构名义上执行了国家的农民就医药费减免政策，却实际将药价定高，农民并没有获得实际优惠。

2、医疗卫生服务的资金供给

（1）尽管政府对医疗卫生的投入数量有所增长，但仍然不能满足农村医疗发展的需求，资金相对需求而言严重缺乏；

（2）政府卫生补助向基层医疗机构转移相对较少。基层医疗机构是农民的主要就诊机构。然而，一直以来政府把大量资金用于补贴市三级医院，导致更多卫生资源通过医疗机构流入相对富裕的城市居民手中，对农村的补贴远低于城市医院，而且差距还在扩大，进一步

加剧了医疗卫生资源城乡分配的不均。

3、农村医疗市场需求分析

一方面，由于农村人口多，生活条件相对较差，加之农村老龄化趋势加强，是的农民对医疗服务的需求增大；

但是另一方面，由于医疗费用的过快上涨，农民收入水平的地下，导致农民“看病贵、看病难”的现象普遍存在，尤其是贫困地区的农民大多无力支付医疗费用，有效需求不足。

从以上可以看出，当前我国农村医疗市场的供需矛盾突出，问题还很多。

4、除供需矛盾突出外，我国农村医疗保障制度还存在以下严重问题。

（一）国家政策支持不到位

1、农村医疗保障制度缺少法律保障

没有专门的法律法规保障农村的医疗保障制度，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障，使得农村医疗的性质不能准确地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。农村医疗保障立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，必然会引起农民反感。

2、国家责任比较模糊，政府责任不明确

在构建农村医疗保障制度的过程中，政府除应当承担适应当地经济发展水平和政府财政支持扶持的责任外，还要承担引导扶持和组织协调的责任，对农村医疗保障制度既不能放手不管，也不能脱离实际大包大揽。因此，国家队农村医保的财政转移支付能力也是一个现实问题。政府在农村医疗保障制度的建立与完善中承担着资金筹措和管理的职责，但目前各级政府各部门的责任并没有明确的分工。

3、国家疾病控制和预防系统较为薄弱，重医轻防问题突出。

目前，我国尚未建立较为完善的疾病控制和预防系统处理制度。一旦发生了大的传染性疾病，往往是相关部门匆匆确定彼此责任、工作分工和工作计划。这种时候处理机制不能满足公众对政府对疾病防控的期望，给人民特别是农民带来巨带灾难也容易造成部门之间推诿责任。这状况，追究到底还是因为国家疾病控制和预防系统不完善。

(二)城乡医疗保障制度二元化特征明显

1、一是保障模式的二元性。即城市的医疗保障实行了社会统筹和个人账户相结合的模式，但农村依然是以家庭保障为主，国家或社会的救助多是扶贫或救灾等项目，农村医疗保障制度还没有普遍建立。

2、管理体制的二元性。目前，城市社会保障由人力资源和社会保障部门统一管理，而农村社会保障仍由人力资源和社会保障、卫生、民政等部门分别管理，管理分散，资金使用效率和统筹层次不高。

3、保障内容的二元性。与城市相比，农村医疗保障存在整体性的制度缺失状态，农村医疗保障项目残缺不全。

（三）区域经济发展的不平衡，很难建立统一的农村医疗保障制度

我国区域经济发展极不平衡，形成了东部、中部、西部的收入梯度，并且这种不平衡还有继续增大的趋势。而区域内部因乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，农民对医

疗保障的要求也不一样，这就给建立一个统一的农村医疗保障制度，即农村医疗保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准等方面的统一设置了客观障碍。

(四)农村医疗保障覆盖面不够广、水平较低，抗风险能力差。

我国约有9亿农民，但参与农村医保的农民却只有7亿多，而且其他的医疗保障制度仅仅覆盖了很少部分的农民。

（五)城乡之间医疗保健资源分配不均，卫生资源配置不合理，卫生服务利用城乡差距拉大，服务能力落后。

一是按照农村的行政区划设置卫生医疗网点，使不少网点实际上业务不足；二是县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出，造成卫生资源的浪费。

同时，医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生，然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，医疗技术水平低，并且有相当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。

（六）医疗保障水平低，不能满足农民需要

农村医疗保险，仅在小范围内进行了试点，且保障水平低，农民很少有医疗保险，大部分是自费，由于收入低，一般都承受不了高昂的医疗费。

(七)农村医疗保障资金缺乏稳定来源、筹资困难。

资金短缺是推进农村医疗保障体系建设的核心问题，但也是目前农村医疗保障制度存在的最突出问题。

一是医保资金来源单

一、有限，基本上是“个人缴纳为主，集体补助为辅，国家给予政策扶持”。而随着农村税费改革的开展，乡镇财政、集体收入锐减，许多村的集体经济已所存无几，相当一部分村负债累累，根本无力在承担医保资金。

二是医保资金缺乏稳定性与持久性。农民个人缴费筹款困难，农村医疗保障基金来源渠道少，保障能力严重不足。

（八）各级医疗机构的自完善和发展亟待提高

随着我国农村经济和社会的发展，农民需求层次的多样化，农村公共服务供给与农民的现实需求之间的矛盾日益尖锐，尤其是农村医疗保障服务方面的发展更是令人担忧。各级医疗机构必须改善和提高自己的服务质量。

（九）农村医疗保障项目与农民的需求特点不一致，只注重开展保险项目，忽视直接收人转移的措施。

农民是自雇者，不能建立由三方分担的缴费机制。如果由农民个人缴纳医保费，即使有政府或其它外部资金的部分支持，也很难推行。我国的农村医疗保障制度对直接收入转移没有给予足够的重视，把解决贫困的中心放在开发式扶贫，没有分析这种开发式扶贫很难使穷人受益。

（十）农村医疗保障制度管理不够科学规范

从管理体制来看，我国农村医疗保障管理呈现出政出多门、各自为政的局面，城乡分割、条块分割、多头管理，条块之间既无统一的管理机构，也无统一的管理办法。管理体制的不顺，造成现有的农村医疗保障项目虽然不多，但具体制定政策、掌握政策和执行政策的机构却不少。

（十一）地方政府缺乏建立健全农村医疗保障体制的动力

农村医疗保障制度的完善要靠中央和地方政府共同努力，但是由于社会保障的事权在地方，尽管中央财政对医疗保障给予了大量的财政支持，然而地方政府对农村的医疗保障在资金支持很少，财政分配在社会保障领域明显偏向城市。

（十二）农民收入增长缓慢，而医疗费用激增，农民医疗负担加重。

（十三）农村居民潜在健康风险加大

我国不同医保覆盖的农村居民应住院而未住院率一直处于高位状态。特别是在贫困地区，重点传染病和地方病发病率居高不下，严重威胁着广大农民的安全。

(十四）医保基金的缴纳与减轻农民负担存在矛盾

目前两难的局面是，一方面建立农村医疗保障体系需要农民合理负担将来返还给他们的费用；另一方面中央三令五申要求减轻农民负担。在这种情况下，一些地方不敢收取合理费用，生怕违反减轻农民负担的规定，导致农村医疗保障体系的建立十分缓慢。

（十五）缴费体例不够健全

加入新型农村合作医疗的农人小我缴费实施集中缴费的体例,部门外出打工的农人因错过缴费期而无法享受第二年的合作医疗待遇。同时,还有一些外埠的农人不能实时在迁入地交医保,这样就在就医时引起一些麻烦

（十六）报销手续过于繁琐

从单据上报、审批到取款需要很长时刻,农人往往需要在指定病院看病后,返回到用户地址乡镇地审批,审批经由过程后再返回指定病院报销,增加了农民的交通费用开支,尤其是对偏远地域的农人更是存在诸多不便

（十七）农民的认知水平不够，对医保制度的持续性缺乏信心，参与率不高。

由于受文化知识水平的限制，农民整体素质不高，对医保的重要性和相关政策不够了解，认识不足。

同时，农民对医保制度的持续性缺乏信心，原因主要有：

A、相当一部分农民互助共济观念差，怕只交钱不看病，个人吃亏，因此特别怀疑能否得到回报、管理是否规范、制度能否持久等，这成为农村医疗制度发展的最大阻力之一。

B、某些基层干部为了追求政绩，强迫农民参加合作医疗，影响了农民参与的积极性。

C、那些相对滞后的农村卫生服务体系不能很好的满足建立农村医疗保障制度的需要，使广大农民对参与农村医保存有疑虑。

D、由于乱收费、乱集资现象的存在，使农民对主管部门不信任，影响了参加农民农村医疗保障的积极性

E、“供方诱导需求”现象凸起。如今医患存在严重信息不合错误称的情形下,相当一部门定点机构在给病人诊治时并不按对病人最有利的体例治疗,普遍存在开夜方,即多开药、开贵药,过度消费医疗处事的现象严重,这加重了农人的就医承担,导致农人对医保不满。

农村医疗保障的一般原则

1、公平与效率统一性原则。

2、保障水平的适应性原则。

3、权利与义务对等性原则。

农村医疗保障有其自身特殊性。

1、福利性。

这是社会医疗保障与一般商业保险的重要区别。商业医疗保险是一种市场行为，它以营利为目标。而农村医疗保障福利性的特征在于：对于农村医疗来讲，政府有义务、有责任进行制度安排和资金支持，来发展农村医疗卫生事业，造福广大农民，保障农民的健康和基本医疗服务需求。但是，农村医疗保障福利的最大化，主要不是体现在总量的大小，更重要的是体现在福利分配差别的最小化，即社会公平性的最大化。

2、社会性

这一特性主要体现在两个方面：

一是在医疗保障基金的筹集上，应当坚持多元化或社会化，强化个人缴费意识，不能过多依赖国家财政或集体资金。要坚持国家、集体和个人共同分担医疗保障基金。

二是在医疗保障基金的运行和监管上，应注重公开、公正、透明，充分发挥社会的力量和作用。

3、广泛性

疾病风险对一个人来说具有偶然性和特殊性，对于收入地下、劳动强度大、生活贫苦的农民来说，更具有必然性。因此，农村医疗保障实施范围宜大不宜小，宜广不宜窄，要面向全体乡村成员。

4、强制性

当前的农村医疗保障制度强调农民参与的“自愿性”。因此，目前的医保制度局限性很大，还很不完善。要建立健全农村医疗保障制度，应当强制参与。

5、共济性

主要体现在：通过医疗保障或保险的广泛性参与，实现人与人之间的互助共济，减轻家庭的经济负担，从而实现因疾病致贫和因贫治病现象的发生。

6、复杂性

主要表现在：一是农村医疗保障涉及医、患、保、管等多方错综复杂的权利与义务关系；二是在医疗资源利用政策上，对于医疗服务享受者和提供者的行为，还存在着进行合理引导、控制、约束和激励等问题；三是农村医疗保障不仅与国家经济的发展、社会制度有关，还涉及医疗卫生保健服务的需求和供给平衡等问题。

7、不可预测性

疾病的发生，往往具有随机性、偶然性、突发性和被动性。每个人都有可能遇到疾病风险，特别是农民，往往因病致贫。因此，医疗保障的精算困难很大，具有很大不确定性。

农村医疗保障的功能

农村医疗保障，除具有一般社会保障的功能之外，还具有以下特殊作用：

1、保护劳动力的再生产。劳动力是社会生产中最根本、最活跃的要素。医疗保障制度的建立，可以给患病的劳动者及时的治疗和康复，恢复劳动能力，保障劳动力在生产的正常运行，促进生产力的发展。

2、保障家庭和社会稳定。农村医疗保障制度的实施，可以使农民获得必要的补偿，减少家庭开支，缓解经济压力，并尽快恢复健康，重新从事劳动，获得经济收入，保障家庭正常生活和社会稳定。

3、促进农村医疗卫生事业发展农村医疗保障主要是解决农民对医疗卫生服务的有效需求问题。一方面增强了预防、控制和治疗疾病能力，同时又促进各类卫生保健事业发展，改善医疗卫生条件。

第五篇：农村医疗保障制度

1.现状

农村医疗保险体系还得不到广大农民的认同。据调查中农民反映,每人每年交纳30元,这个资金农民都能接受,但在门诊看病1年仅能报销200元医药费,且报销标准为超过30元按比例报销,很多医疗费用都不在报销范围之列。我国现行的新型农村医疗制度以“大病”统筹为主,忽视了大多数人的基本医疗需求,而真正影响农村居民健康的是常见病、多发病和慢性病。这样看来,参合农民受益面小。

问题

1部分农民的参合积极性不高，基金难以征收。究其原因主要是对合作医疗政策缺乏了解、认识。一是对参加合作医疗表现积极的一般都是经常有人生病的家庭和今年享受了医疗补偿的家庭及其邻居。二是农民思想上依然存有侥幸的心理，壮年群体参合费收缴将会是一大难题，如一村民说他只交老人孩子的参合费，而不交自己的，究其原因是他本人身强力壮不生病，怕交了钱而不得病，钱被别人使用，心理上不平衡。三是对具体的报销程序和报销比例了解很少，存在模糊认识。只知道交纳了合作医疗基金，但不知道具体内容和报销程序，在不是定点的医院看了病却无法报销；四是部分农户的医疗保险意识不强，主要是低收入家庭医疗消费观念尚未建立，部分农户对政策不理解，仍处于等待观望状态。

2.参保期限制了新生婴儿的享受，在参合费收缴后出生的婴儿因没有交今年的参合费就意味着新生儿出生的第一年得不到大病医疗保障，而新生儿患病的概率是比较高的，有的孩子生病住院就没有无法报账。

3.医疗机构服务质量不高，自费药用得过多。有农户反映，医生在开处方前首先就问是否参加了“新农合”，得到肯定的答案后，一个处方将会多5至10元，他们认为医院是在做生意，不愿再交明年的参合费了。有的医院不按规定正确使用自费药品，而使用大量“新农合”范围外的药。

4.门诊报销范围窄、比例低，定点单位过少，住院报销门槛太高。

5.市外就医报销手续繁杂。台州市外就医报销手续繁杂，不方便外出务工农民及时就近就医，给重病、大病患者造成困难。

建议与对策

1.进一步加大宣传力度。目前在新农合政策宣传方面还存在宣传形式单一，宣传内容不全，宣传效果不佳，政策解释不到位等问题，应采取行之有效的措施，首先要抓住宣传对象做到有的放矢。我们必须采取农民喜闻乐见的形式进行宣传、在村宣传栏上举办特刊、组织医务人员进村给农民检查身体、举办“新农合”知识竞赛等，让农民真正吃透理解上级政策。

2.完善参合基金筹资渠道与专项管理制度。通过行政命令由驻村干部逐年逐户上门收缴资金，可能在基层出现梗阻现象，使新型农村合作医疗失去生命力。为了在规定时间内完成工作目标，一些地方对部分筹资困难户往往采取先垫资后筹资的办法，许多村组干部对此苦不堪言，他们表示，如果再没有妥善的筹资方法，又必须去完成相应的指标，他们也会由抵触到反对，使新型合作医疗工作无法开展。应相对降低农民筹资标准，增加省、市政府的补助标准，才有利于提高农民参保的积极性。新型农村合作医疗基金是农民的“救命钱”，且数额巨大，一旦出现问题，不仅砸了合作医疗的牌子，更会伤了群众感情，毁了政府形象。为此，要建立合作医疗基金收、管、存分离和封闭运行的管理体制，做到专户储存、专账管理、专款专用，保证了合作医疗基金安全运行。

3.推行科学合理的农民参合补偿机制，更大限度让利于民。合作医疗基金的支付，建议将基金分为门诊补助基金、住院补助基金、大病二次补助基金、风险基金四个部分。制定了补大又补小、稳妥又积极的“个人家庭门诊账户+大病统筹+二次补偿”运行模式。即将农民缴纳的“小钱”建立家庭账户，用于门诊费用报销，增加参合农民受益机会，扩大受益面；将各级财政补助的“大钱”列入大病统筹基金，用于报销参合农民的住院费用，年终根据基金结余情况，在留足风险金和健康体检金的前提下，对花费医药费超过一定数额的重大疾病患者，再给予一次补偿。

4.改善农村卫生基础条件，进一步深化医疗卫生体制改革。一要加强农村卫生设施设备建设，强化村级卫生机构的基本医疗、预防保健、健康教育等公共卫生职能；二要建立农村卫生专业技术人才培养计划，培养和建设一支与农村卫生发展需要相适应的“用得上、留得住”的农村卫生人才队伍。三要切实落实经办机构人员编制和经费，加强信息化和网络化建设，全面提高服务的能力和水平。四要加大农村医疗卫生投入，加强农村医药市场整顿力度，规范医疗服务行为，切实降低医疗服务和药品价格是农村群众的迫切要求，合作医疗制度的建立和完善离不开农村医疗卫生发展的现实。

问题与解决方案

农村医疗保险存在的问题

2.1农村医疗保险中个人所承担费用较高

农民是十分重视既得利益的群体,期望最少的付出获得尽可能多的回报。调查显示,农民期待能够报销70%~100%,然而,农民到荆州市市中心医院就医报销比例是30%~35%,到乡村医疗单位就医报销比例是70%~80%。由于乡村卫生基础设施条件差,医务人员短缺,且整体素质不高,长期得不到培训,业务骨干流失严重,很难满足农民就医需要。实际情况是农民一看病就往大医院跑,大医院就医条件好,但报销比例低,这种比例与期望的差距使农民心理产生一种失落感,直接影响农民参合的积极性。

2.2“供方诱导需求”现象突出

在目前医患存在严重信息不对称的情况下,相当一部分定点机构在给病人诊治时并不按对病人最有利的方式治疗,普遍存在开大处方,即多开药、开贵药,过度消费医疗服务的现象严重,这加重了农民的就医负担,导致农民对医保不满[1]。

2.3缴费方式不够灵活

参加新型农村合作医疗的农民个人缴费实行集中缴费的方式,部分外出打工的农民因错过缴费期而无法享受翌年的合作医疗待遇。同时,还有一些外地的农民不能及时在迁入地交医保,这样在就医时引起一些麻烦。

2.4报销手续繁琐

从票据上报、审批到取款需要很长时间,农民往往需要在指定医院看病后,返回到用户所在乡镇地审批,审批通过后再返回指定医院报销,加大了农民的交通费用开支,尤其是对偏远地区的农民更是存在诸多不便。

3完善农村医疗保险的对策

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果,反过来,医疗保险制度的建立和完善又进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面,医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率、促进生产发展;另一方面,也保证了劳动者的身心健康。为了调动农民参保的积极性,解决农民看病难、报销难的现状,应进一步完善农村医疗保险的基本措施。

3.1加大对乡镇卫生医疗机构的资金投入

一是政府应提高对农村医疗卫生事业的重视程度,进一步建立健全对农村公共卫生经费的投入机制,保证农村公共卫生费用不断增加。政府每年增加的卫生投入要重点支持乡镇及村级卫生机构,配备必要的医疗设备,巩固和完善农村三级预防保健医疗网络建设。二是政府应积极鼓励各乡镇医院运用市场调节手段,注意吸引民间资本,采取合资入股、设备租赁等多种方式,改变医疗机构单一公有制的产权机构,进一步提高医疗机构的服务效率和经济收益[2]。

3.2提高乡村医疗水平

一是加强对村卫生室的扶植和管理。强化乡镇卫生院对村卫生院的行政联系,在村卫生所人员的资格确认、管理及专业能力培训等方面给予乡镇卫生院一定权力,这样既增加了村卫生室对乡镇卫生院的向心力,又提高了村卫生室从业人员的专业素质。二是在业务及药品采购方面应推动村医疗卫生所与乡镇卫生院之间的互利合作,以提高农村应对突发事件的能力。三是应加强农村卫生人才队伍建设。一方面对现有卫生技术人员定期进行业务培训和交流学习。另一方面有关部门应制定相关政策,积极改善农村医疗卫生条件,吸引大学毕业生或退休专家坐诊或寻找对口扶持单位进行交流,从整体上提高农村医疗水平。四是为乡镇卫生室配备必要的医疗设备,并邀请专业人员教授村医正确使用和维修设备的方法,改变农村卫生所治病缺乏医疗设备的局面。

3.3大力普及各项卫生保健知识

一是在医保进行初期,开展城镇居民医疗保险宣传活动,通过印制“医保政策管理解答”等宣传资料,并组织人员将宣传资料发放到各乡镇每家每户,同时通过在各乡镇、集市、交通要道等重要位置悬挂宣传条幅,力争居民医保政策知晓率达到100%。二是在城乡居民医疗保险宣传活动期间和活动后期,工作人员向居民讲解参加城乡居民基本医疗保险的新政策和报销流程,并耐心、细致地就社区居民提出的相关问题做出解答,让居民近距离了解城乡居民医保新政策,提高大家参保意识。三是定期组织市医疗机构的医务工作者到乡镇卫生院及预防保健站进行宣传和知识讲座,现场解答农民关心的医疗热点和难点问题,加深广大农民对卫生常识和保健知识的了解。

3.4进一步完善农村合作医疗制度

应进一步简化补偿手续,提高补偿比例,降低起保线,提高封顶线,使农民获得最大的实惠。同时,要降低起付门槛,扩大补偿范围,应将慢性病、住院分娩、人为事故等列入补偿范围。合理提高分级分段报销比例,实行二次补偿[3]。积极探索大额为主,兼顾小额的医疗费用补偿方式,尽可能做到,大病大补,小病小补,提高农民参合的积极性。

问题

1.新型农村合作医疗实施中存在的问题

.1政策上的自愿原则与实际做法上的半强制在一定程度上影响了干群关系 政府政策引导，农民自愿参加”，这是新农合的基本政策要求，但在动员、组织农民参加新型合作医疗时，各地各级政府官员将其作为政绩来体现，一些地方政府将农民“参合率”作为考核的目标之一，农民“参合率”指标级级下达，使得一部分基层从事这一工作的干部在实际工作中不得不采取各种方式和方法动员、甚至强制农民参加。有的乡镇为了达到完成“参合率”目标，甚至硬性规定，哪一个村完不成任务，就从哪个村的村干部工资中扣除。村干部为了完成任务，不得不采取种种手段来完成参合率，从而引发一些社会矛盾

2.2 管理成本太高

这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10月到次年的2月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10元钱还好一点，现在的每人30元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。

这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10月到次年的2月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10元钱还好一点，现在的每人30元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。

1.3 管理机构无编制，人员临时抽调，经费紧张，管理积极性受到严重影响

据调查了解到目前为止，江西省所有县级新型农村合作医疗管理机构——新农医中心，都是挂靠在县卫生行政管理部门之下，由卫生局副职任主任，临时从各单位抽调人员组成管理机构。有的县连办公用房也是临时租借的。新农合制度已经由过去的试点到现在全面实施，试点县已经有六七年的历史，但到目前为止，还是一个临时性机构，没有机构编制，没有干部职数。这种状况与其工作职责极不相称。我们知道，新型农村合作医疗是一项民生工程，社会关注度高，管理机构职责重大，其工作性质：政策性极强，专业性要求很高，事务性非常突出。因此在人员配置上要求很高，既要懂政策，又要有医、药、财会、审计等方面的专业知识，还要做大量如审核、审查、监管、与定点医疗机构结算等事务性的工作。但现在由于属于临时机构，人员也属临时抽调，这显然不利于监督、管理工作的开展。加之经费紧张，管理人员的积极性势必会受到影响。

1.4 实施范围窄，覆盖面小

我国农村医保体系的建立还处于起步阶段，保障覆盖面小，参保率低。目前，只有极少数地区单兵突进初步建立了覆盖面较广的新型农村医疗保障体系，其它大多数县区不同程度实施了医疗救助制度，但一般农民都没有受益。据初步测算，我国农民患病后应就诊而未就诊和应住院而未住院者均超过30%。贫困户中31%是因病致贫或因病返贫 5 保障功能差，保障水平低

目前，我国农村医疗保障仅在小范围内实行，保障基金调剂范围小，合作医疗在一定程度上虽然减轻了部分农民的医疗负担，解决了部分农民“病有所医”的问题，但因为投入财力有限，住院医药费起付点相对较高，最高报销额相对较低，对大多数农民来说，患小病时得不到补偿，影响其参保的积极性，而在患大病家庭遭受重大经济损失时，又很难得到强有力的医疗保障和救助。这种状况不仅削弱了医疗保障制度对患病农民的保障作用，而且在一定程度上阻碍了农村社会医疗保障事业的发展进程。

1.6 筹资模式有待完善

目前，农村医疗保障筹资模式基本采取中央、省、县、乡镇四级财政共担的方式，从短期看，这一做法对提高农民参保积极性，逐步引导农民增强参保意识，扩大农村医保覆盖面，起到了积极的作用。但从长远看，这种福利模式的做法，往往容易使农民产生依赖思想，不利于建立适合农村经济特点的，以自我保障为主的社会保障机制，一旦经济滑坡，就会面临瓦解的境地。

2.针对我国农村医疗保险存在问题的建议

2.1 积极稳妥，逐步提高覆盖率

目前，我国经济发展不平衡，不同地区农村集体经济和农民个人的经济能力以及保障意识有较大差距，同一地区的经济发展水平也不尽相同，短期内让全体农民普遍参加进来是不可能的。所以在实际工作中，应该以富裕地区农村社会保障制度的建设作为突破口，逐渐摸索建立起一套较为完善的农村医疗保障制度，通过如此试点实践，找到有关农村医疗社会保障制度建设的一般共性原则和规律性，总结经验教训，然后结合各个地区、不同类型农村的具体情况由点及面，逐步推广。

2.2 因地制宜提高保障水平，增强保障功能

从目前情况看，虽然部分地区农村开展了医疗和救助工作，但从总体上看，保障水平差，标准较低，没有做到应保尽保。今后应该根据各地区的具体情况，因地制宜采取多种形式解决医疗保障问题。如合作医疗、医疗保险、村里或企业发展医疗补贴、大病统筹等形式。另外，要抓好农村卫生服务体系建设，加强对基层卫生机构的监管，规范医疗行为，让务实的农民从中得到实实在在的服务

.3 规范运作，确保基金保值增值

在农村搞社会医疗保险，必须坚持“实帐户”，不能搞个人空帐。要不断强化医保基金内部管理和外部监督机制。真正做到科学管理，民主监督，专户储存，专款专用，坚决杜绝挤占、挪用现象发生，使农民真正受益。要切实完善制度，做好保值增值工作，条件成熟时可以在目前存银行和购买国债的基础上，适当放宽投资领域，进一步提高盈利率。

2.4 进一步明确政策导向，强化政府的主导作用

在农村医保体系建设中，政府应发挥主导作用。政府的主导行为包括：①舆论引导。利用下发文件、广播、电视、报纸等喜闻乐见的形式向农民广泛宣传参加医保的好处，提高农民自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识，让农民自觉自愿参保。②健全网络。健全各级医保队伍，尤其是稳定县、乡、村三级业务经办机构及人员，提高人员专业素质是开展农村医保工作的基础。③规范政策。已经实施医疗保障的地区要明确各级财政负担的比例，其目的除强化政府责任外，更重要的是希望借此调动农民参与的积极性。但能否取得预期效果，关键在于中央和地方各级财政资助能否及时足额到位。

2.5 建立多层次的社会保障体系

我国经济发展不平衡，即使同一乡镇村庄之间，同一村庄相邻农户之间的收入水平、消费水平也存在不同程度的差异，单一层次的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。所以，应根据各地的实际情况，积极探索多种形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社会医疗保障为主体，乡村集体保障和家庭储蓄保障等并存的多层次的农村医疗保障体系。在具体操作中也可以借鉴有些省市的先进经验。

搞好合作医疗，有利于保障农民获得基本医疗服务，不断完善社会保障体系；有利于减轻农民负担，缓解农村因病致贫，因病返贫现象；有利于促进农村卫生事业的全面发展，是实现小康和现代化目标的重要组成部分。在实施的初级阶段，虽然我们遇到了许多困难，但我们只要提高对合作医疗的认识，正确对待存在的问题，不断完善和发展新型农村合作医疗制度，用事实来打消农民心中的疑惑与困惑，相信这项为农民服务的政策必将深入民心，从而推动社会主义事业全面向前发展。