第一篇：医疗保障制度的变迁
医疗保障制度的变迁：市场化改革(原文)
凤凰网专访
何亮亮：1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，在“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神下，一系列能够创造效益的新事物，像点名手术、特殊护理、特殊病房等等，像雨后春笋般在全医疗系统全面开花。同时出现的还有以上提到的各种社会问题，社会各界对此高度关注，卫生系统内部也引发了大争论，争论的焦点是“医院是不是掉到了钱眼里”，“医疗应该是由政府主导还是市场化”。但是市场化的大方向没有变，数年间医疗卫生事业在政府投入不足的情况下仍然高度发展。1980年中国卫生机构数量是18万家，到公元2000年呢已经有32万家了。但是看病难的问题仍然没有根本解决，首先是医疗费用飞涨，因病致贫、无钱看病的事例从时有发生变成了普遍现象。从1980年到2000年的20年间，城乡居民个人卫生支出占卫生总费用的比重，从过去的23%升至60.6%，医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入增长速度的一倍，是农村居民人均收入增长速度的两倍。其次是按城乡所有制、就业状况来分别组织实施的中国医疗卫生体系和医疗保障的覆盖面过小，难以体现一个社会应该遵循的公正原则。据测算，公元2000年占全国2/3人口的农村居民，只享有不到1/4的卫生总费用，而占有人口1/3的城镇居民享有了3/4以上。公元2000年6月，世界卫生组织对全球191个成员国家的卫生系统的业绩，作了一个量化的评估，得出了一个令人极为震惊的结论，中国的排名倒数第四，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起是排在最后的，是卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。对于医改的争论，2004年主张搞全面市场化的意见是占了上风，公立医院推行拍卖为主的产权改革已经开始行动。这在一直摩拳擦掌准备进入医疗领域的内外资本集团当中引起了“狂欢”，被他们解读为“吹响了医疗体制产权改革的号角”。一位受雇于美国医疗投资集团的专家声称，至少60亿美元的资本在等着收购中国的医院，中国医疗投资机构融资论坛也在2004年底向媒体透露，有近百亿元的民营和外资准备介入中国的近百家医院的改革制度工作。
第二篇：香港社会保障制度变迁
香港社会保障制度变迁
社会保障，意指社会成员因年老、体弱、疾病、伤残或失业等原因无法维持基本生活时，可以从国家和社会获得基本生活的保障。一般而言，社会保障包括社会保险、社会互助、社会救济、社会福利、优抚安置等几个方面的内容，它是国家和社会向社会弱势群体提供的物质帮助，以此达到老有所养、病有所医、困有所济、死有所恤的目的。
百余年来，香港的社会保障从无到有、层次由低而高，并且明显地划分为1950年代以前、五、六十代和70年代以后三个发展阶段，本文拟对各个阶段香港社会保障的状况做一个概括性的分析和总结。
（一）在传统社会中，普通平民百姓的生、老、病、死等生活问题都是依靠家庭或宗族成员之间的相互扶持而得到解决的，因而家庭或宗族便为个人生活提供了某种程度的保障。而香港的情况则有所不同。香港开埠后，陆续吸引了大批华人前来谋生，由于前景不甚明朗，许多人将父母妻儿留在家乡，只身赴港，因此，来港的内地居民，多数为单身男性，只有一些经济条件较好的居民才携眷在香港居住。根据1882年的统计，当时华人男性人数为68，000人，女性为19，000人，而家庭仅有9，724户，数量非常之少。[i] 20世纪以后，这种情况有了某种程度的改变，但相对于内地的大家庭而言，仍然显得人单势孤。这些海外漂流的华人失去了家庭的屏障，失去了原有的社会关系纽带，当他们遭遇到失业、疾病、伤残等天灾人祸时，便会陷入求助无门的悲惨境地。因此，香港自开埠伊始，便是一个社会保障需求十分强烈的社会，当地华人在陷入困境时迫切需要政府和社会伸出援手。
然而，在1950年代以前，港英当局以人口流动性太大，大部分华人无意久居香港为借口，拒绝为本地居民提供任何社会服务。在这一时期，社会保障主要以民间自救与互济的形式出现，具体而言，有两类民间组织承担了社会保障的主要责任，其一是华人社团，其二是宗教团体。
在形形色色的华人社会组织中，面向全体民众的慈善团体首推东华三院和保良局。在华人思想观念中，老有所终、壮有所用、幼有所长、鳏寡孤独皆有所养的观念可谓深入人心，所以，当香港“发展为一个繁盛的商埠后，对类似的集体慈善制度的需求与时俱增，这需求便由地方上的社会贤达设立慈善团体来解决。”[ii] 1869年的太平山义祠事件直接促成了首家华人慈善团体的问世。其时，香港设有义祠，用以安奉亡故贫苦华人的牌位，以待其亲属来港时迎回故里，叶落归根。然而，久而久之，义祠变成了病人等死的场所。1869年4月，太平山附近的一所义祠尸体横陈，臭气熏天，引起周围居民骚动，闻讯前去采访的西报记者将义祠描绘为人间地狱。当年，来自不同行业的华人杰出人物便筹划建立一所华人医院，1872年，医院落成。东华医院的主要工作包括医疗、救济、教育、接生、丧葬五大类。它救贫治病、办义学、设产房、施棺木、置坟场，在发生灾害时组织救济，如1906年的台风风灾、1918年的马场大火、1934年石塘咀煤气爆炸等灾变发生后，救济工作都是由该院主持的，[iii] 东华医院由此成为惠及全体市民的慈善组织。1878年，以“防范诱拐、保障妇孺”为宗旨的华人慈善机构－保良局成立。东华医院和保良局在为香港华人解危济困方面做出了很大的贡献。
除东华医院和保良局外，同乡会、宗亲会也是提供社会服务的机构。在香港社会，血缘团体和地缘团体为数众多，这一方面是由于华人文化传统中家族观念与乡土观念深厚，另一方面也是出于漂泊异乡的现实需要。同乡会等社团组织多以救助同乡为宗旨，如旅港福建商会和福建同乡会均以“谋同乡福利”为主要会务，旅港潮州同乡会则明确指出：“本会为吾潮侨港同乡之集团，即同乡之家庭也；故所负使命为赞襄社会公益，拱护桑梓安宁，辅助同乡事业，排解同乡纠纷，联络同乡情谊，救济同乡疾苦……”。[iv] 这些团体所提供的实际服务包括排难解纷、职业介绍、金钱接济等。有些组织完善的同乡会还举办赠医施药，开办义学、遣送棺柩骨骸回籍等。如旅港福建商会的主要工作为创办义学、为同乡贫苦无法殡殓者施棺、救济来港难民、为本港及内地慈善事业捐款等等。[v] 宗亲社团是传统的社会保障形式在城市环境中的延续，虽然其救助的对象往往局限于同乡、同宗，但由于20世纪以后此类社团大量涌现，其保障服务亦可以覆盖很多的人口。
另一类提供社会救助的组织是教会所属的各种机构。教会在香港创办有医院、诊所、孤儿院、老人院，为居民提供医疗服务，收容被遗弃的人。教会还向穷人提供形式不同的救济，在一定程度上帮助了贫穷无依者渡过困境。
（二）50年代以后，香港开始了工业化，经过十数年的奋斗，香港成为一个工业化社会。在此期间，随着经济的发展，香港的社会保障事业也有所进步。
50年代，香港社会所面对的主要困难是人口爆炸所引发的生存危机，据统计，1946年香港人口恢复到二战以前的水平，为160万人，其后，由于国内战争的影响，大量难民蜂涌而至，1950年春估计达到236万人。当时香港经济发展水平有限，而且又处于从贸易港转向工业化城市的起步阶段，一下子消化吸收如此众多的人口十分困难，所以，许多人的生活陷入困顿，连最起码的衣食住都难以得到保障。而且，屋漏偏逢连阴雨，五、六十年代香港各种灾害频频发生，火灾、水灾、风灾，不一而足，动辄便使数万人无处栖身，衣食无着。因而，解决人的基本生存问题便成为社会救助的主题。在这一非常时期，民众能够得到的社会救助主要来自于三个方面：
首先是华人社会组织。原有的东华三院、保良局、宗亲会、同乡会等组织宝刀不老，继续发挥作用。此外，街坊福利会在社会救助方面显现出日益重要的作用。二战以后，香港政府大力支持民间组织街坊福利会的发展。到1960年，香港共有60个街坊福利会，中心工作是办理义学以救济失学、赠医施药以济贫病，派送棉衣、派发粮食以救饥寒。每当有天灾发生时，街坊会都会挺身而出，到场协助救援。[vi]
其次是国际救援组织，国际志愿团体活跃是香港社会五、六十年代所特有的现象。大批难民涌入香港，引起了国际社会的关注。香港原有一些国际性的救济机构，此时有更多类似机构出现。它们得到海外的财政支持，可以在本地举办救济活动。如红十字会、救世军等团体从总部分配到了更多的物资。60年代以后，许多国际团体认为香港已经摆脱了困境，便陆陆续续撤走了。
最后是香港政府。50年代，在社会救助任务空前繁剧的情况下，各志愿机构颇感力不从心。当时的香港总督葛量洪（1947－1957年）承认，“社会福利事业已不是华民科和志愿团体的服务所能应付的了。”[vii] 有鉴于此，香港政府终于改变了过去袖手旁观的态度，开始有限度地介入社会服务。这是社会保障方面一个最明显的变化。
香港政府的工作包括以下几个方面：
第一、修建公共房屋。1953年圣诞节，九龙石峡尾木屋区发生大火，区内木屋毁于一旦，5万人无家可归。事件发生后，香港政府一方面意识到此次来港难民不再是匆匆过客，一方面迫于灾民的强烈要求以及社会舆论的压力，决定实行大规模公共工程，以解决居民住房问题。此后，在港府改善社会福利的各项计划中，房屋计划一直居于首位。政府修建了大量公共房屋，用以安置居住条件特别恶劣的居民。到1964年3月，共建成徙置大厦247座，新区居民达到60多万人。到1965年底，徙置居民将近80万人，这意味着每5位居民中就有1人住在徙置楼宇中。到1968年，港府总计动用6亿港元，开辟了21个新区，建成了449座徙置大厦。[viii] 获准入住新区的居民主要包括灾民、贫苦家庭、危楼居民、木屋居民。新区楼宇的租金只等于私人楼宇租金的四分之一或五分之一，大批低收入居民改善了居住条件，而经济上并没有增加负担。
第二、参与社会救济。二战后，香港政府成立了社会局，1958年改为社会福利署。该机构以救助受灾人口和贫困人口为主要任务，实施应急式的社会救济。“当一场木屋大火或其他天灾发生，社会福利署便会立即派发食物、衣服及其他物品给灾民”。[ix] 如1956年九龙暴动发生后，**所及地区贫苦居民日常生活受到严重影响，社会局曾展开大规模救济，受益达2.6万人。[x] 1960年，在港九两地，社会福利署下设了6个社会服务处，每天为1万多人供应救济膳食，救济对象为因失业、疾病，年老无依、残废、或施手术而一时无法生活者。[xi]
1963年社会福利署救助了天灾、火警、危楼倒塌、覆舟等不测灾祸的受害者。是年12月，坚尼地城发生爆炸事件，福利署在事发翌日即以公款购买干粮给予亟需救济的死伤者家属。[xii] 除应付突发性的各种灾变外，政府对社会特殊人群的救助也开始施行。社会福利署下设公共援助部，负责经常性的援助工作，主要是向赤贫者提供物质资助。但这种援助规模小，水平低，如根据1970年的规定，在港居住5年以上，其收入扣除房租和学费后不足33元的人方可领取援助，据此只有7300个家庭与个人得到资助，而资助的主要形式是发放干粮和熟食，当时港府每年用于公共援助的资金仅为500万港元。由于资助标准极为可怜，此项公援仅仅是聊胜于无。
第三、推行公医制度。沿袭英国的公医制度，香港政府在各地区设立收费低廉的公立诊所和公立医院，保证市民病有所医。五、六十年代中，各种各样的社会救助措施帮助香港民众度过了那段艰难的岁月，尤其是香港政府积极推进公共房屋建设，惠及了大批普通百姓，因而许多人认为政府的公屋政策是一种最大的社会福利政策。[xiii] 但是，从总体上看，这一时期的社会保障仍然是一种“救火队”式的紧急援助，并不能为民众提供制度性的保障。香港政府的理想做法仍是要借用民间团体的力量，解决种种社会问题。港府社会福利署虽然参预了多项福利工作，但正如港督葛量洪所说，“它谨慎地避免取代或控制志愿机构的工作。这个部门主要是提供指导及统筹工作”。香港政府因袭战前的观念，将社会服务视为一种施惠，而不是政府责无旁贷的责任。慈善团体的救济再加上政府的援助，香港的社会服务充满着悲天悯人的慈善味道。曾经有学者对此大加抨击，认为：“一个正常的社会不需要慈善机关，需要的是一种合理的社会福利制度；一个正常的社会的公民不需要他人的怜悯，需要的是就业的机会，与疾病、意外、失业时的生活保障”，[xiv] 这一分析可以说是切中要害的。
社会保障理论认为，大工业瓦解了以家庭为生产单位的社会结构，同时也破坏了家庭的保障职能，从而产生了建立社会保障制度以维持社会稳定的客观要求。在香港转变为一个工业化社会以后，这种以社会互助和社会救济为基调的社会保障愈益显得落后陈旧，不能适应经济的发展状况。然而，变革现有的社会保障模式则意味着政府要大幅度增加对社会服务事业的投入，而当时的港府关心财富的创造甚于关心财富的分配，无意在社会保障方面作更大的投资。60年代末期，香港爆发了大规模的社会冲突。1966年，天星轮渡加价引发骚乱，1967年，几桩工潮又引发了范围广泛的社会动荡。对于这两次事件的起因，香港政府分别解释为官民沟通不利和受内地文革影响，这个结论是有欠公允的。它无视广大民众的生活疾苦，回避了普通民众的生活水平未能随经济成长而同时提高的现实。这一结论清楚地反映出了港府对于改善民生的消极态度，因而，香港的社会保障状况也不可能有太大的改善。1968年，一个官方调查委员会指出，“尽管香港在其他方面有了显著进展，在社会保障领域内却以几乎停滞不前而引人注意”。[xv]
（三）步入70年代以后，香港社会保障制度建设进入一个全新的时代。1971年底，第25任港督麦理浩到任。麦督主政下的香港政府从维持香港社会稳定的角度出发，提出了改善民生的多项举措，社会保障作为改善民生的基本措施之一，得到了政府的高度重视，正是从此时起，现代的社会保障体系开始浮出水面。
70年代以后，香港政府终于将社会保障视为政府理应担当的责任，开始了社会保障的制度化建设。香港社会保障的范围逐渐扩大，赤贫、年老、失业、伤残等多种需要帮助的情况逐步被纳入社会保障的范畴。
香港政府构筑的保障体系主要包括：
1、公共援助。
1971年，香港政府改进公共援助，开始实行入息审查的公援计划。此前，只有某些志愿机构向贫困者发放少量现金，而政府公援助概以实物形式派发。改革后，公共援助改以现金形式发放，其金额随物价变动而调整，以保证受援者的生活不致因通货膨胀而下降。此后，公共援助真正成为保障经济困难人士基本生活的一项措施。[xvi] 1978年，政府进一步完善公援计划，一方面，实行入息豁免制度，使一些收入微薄的公援人士能够保留少量的收入；另一方面，设立长期补助金，发放给领取公援超过1年的人士。[xvii] 1971年到1983年间，公援总额由1200万港元上升到3亿港元，其间8次提高援助标准，从1971年4月的每人70元提高到1982年6月的450元，受资助人数从也1.8万人增加到6.9万人。
2、伤残老弱津贴。
1972年4月，香港政府开始发放伤残老弱津贴。到1974年，有5万余人领取残疾津贴和老年津贴，津贴数额也比刚开始发放时增加了62％，用以抵销生活费用上涨的影响。1978年，领取老年津贴的年龄标准从75岁降至70岁，惠及更多的老人。另外，增设老人补助金，发放给60－70岁之间接受公共援助的老人。[xviii] 到1982年初，领取伤残老弱津贴的人数超过了20万人。
3、失业救助。
1973－1974年，世界石油危机引发了香港的经济衰退，通货膨胀严重，工人大量失业。工会等团体发起行动，要求政府放宽公共援助领取资格，容许失业人士领取公援或设立失业金。1977年，香港政府准许15岁至55岁的健康失业者领取公共援助。[xix]
4、意外伤害。
1979年，港府发表“进入80年代的社会福利”白皮书，设立交通意外无辜受害者计划，以缓解受害者的财政困难。70年代末期，香港工伤问题严重，1980年在数十个工会宗教组织及劳工团体的要求下，工伤赔偿金额得以提高。1982年政府还规定，强制雇主为雇员购买劳工赔偿保险。[xx]
与此同时，香港政府加速推进公屋建设计划。到1978年，居住在政府公屋中的居民已经达到200余万人，占全港人口总数的46％。1978年香港实行9年义务教育，减轻了百姓教育费用的负担。
另外值得一提的是，香港的志愿团体并未退出历史舞台，它们仍然为香港市民提供服务，只是不少团体每年由政府给与补助。1978－1979，政府给予志愿团体的补助金额达1亿港元。[xxi] 志愿团体成为政府社会保障体系中的辅助成份，其工作与政府提供的社会服务相得益彰。
经过多年建设，香港政府成功地建立起社会保障的基本架构，社会保障的规模和水平有了长足的进步。1967－68，港府投入社会福利的资金仅为3，500万港元，1970－1971，为4，300万港元，1978－1979为5.3亿港元，1982－1983达到了13亿港元，比1970－1971增长了30倍。与发达国家比较，香港的社会保障体系中缺少社会保险，这是由于强制供款性的社会保险一直遭到资方的反对而未能实行。今天，香港的每一个市民，无论贫富，都不能与政府提供的五大类社会服务，即房屋、医疗、福利、教育和劳工服务完全脱离关系。尽管香港的社会保障体系仍存在着不足之处，但从整体上看，为社会成员提供生活安全网的目标已经达到，它保证了市民的基本生活，在维护社会稳定方面发挥着重要的作用。
------------------注释：
[i] 1882年查德威克关于香港卫生状况的报告(Mr Chadwick’Report on the Sanitary
Condition of Hong Kong, November 1882)，引自科大卫编：《香港历史资料：社会》
(David Faure: A Documentary History of Hong Kong:Society)，第30页。[ii] 《香港年报》1974年，1975年香港出版。“社会的任务”第2页。
[iii] 金应熙主编：《香港史话》，1988年广州出版，第135页。
[iv] 《旅港潮州同乡会会刊》，1934年香港出版，第119页。[v] 吴在桥编：《香港闽侨商号人名录》，1947年香港出版，“旅港福建商会大事记”。
[vi] 葛量洪：《葛量洪回忆录》，1984年香港出版，第155页。
[vii] 《葛量洪回忆录》第155页。
[viii] 范育雯编：《欢送戴麟趾爵士纪念册》，1971年香港出版。
[ix] 《葛量洪回忆录》第155页。
[x] 华侨日报社编：《香港年鉴》第10回，1957年香港出版，第111页。
[xi] 华侨日报社编：《香港年鉴》第14回，1961年香港出版，“香港全貌”第49页。
[xii] 华侨日报社编：《香港年鉴》第17回，1964年香港出版，“香港全貌”第108页。
[xiii] 甘长球：《香港经济教程》，1989年广州出版，第364页。
[xiv] 马森所作《香港亿万富翁列传》序言，转自王敬义、齐以正等著：《香港传奇人物列
传》，1985年香港出版，第192页。
[xv] 寿进文等译：《香港的劳资关系与法律》(Joe England、John rear:Industrial
Relations and Law in Hong Kong, Oxford University Press,1981)，1984年上海出版，第23页。
[xvi] 周永新：《富裕城市中的贫穷》，1982年香港出版，第35页。
[xvii]《香港年报》1978年，第90页。[xviii]《香港年报》1978年，第90页。
[xix] 莫泰基：《香港贫穷与社会保障》，1993年香港出版，第68页。
[xx] 莫泰基：《香港贫穷与社会保障》，第68－69页。[xxi]《香港年报》1978年，第91页。
第三篇：国内外医疗保障制度比较
国内外医疗保障制度比较
1、发达国家医疗保障制度
（1）英国的医疗制度
英国的国民健康服务制度（National Health Service，简称NHS）为具有社会福利性质的医疗制度，属典型的全民医疗制度，是在1942年著名的贝弗里奇报告基础上、移居英国“国家健康服务法”于1948年建立起来的。由英国政府所设立且资助的国民健保制度，包括两个层级的医疗体系，即是以社区为主的第一线医疗网，第二层则为NHS的医院服务，由各科的专科医师督责并接手。
英国卫生服务完全是计划调节的模式，虽有利于社区卫生服务的公平性及功能的实现，但有可能缺乏竞争和活力，出现低效率等问题。英国医疗制度所需的经费投入，主要来源是政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85%，另外15%分别来自于医院开设的特殊高级病房和提供的特殊护理。因此，虽然英国作为老牌的市场经济国家，有着强大的财力作支撑，仍无法面对日益剧增的医疗经费支出的公共财政压力。现有的财政投入难以满足市民不断增长的医疗需求，难以有效改善市民的医疗条件，医疗的服务质量开始明显下降。
（2）德国的医疗制度
德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的保险体系。就医疗保险而言，目前德国医疗保险由法定医疗保险和私人保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择。
由此可见，德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳费用的多少而有所不同。这也是他们引以为豪的“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险宗旨。
（3）美国的医疗制度
美国的医疗保障与其他西方国家不同，它的保险体系以民间的商业医疗保险为主体，对老人、残疾人、低收入者辅以政府的公共医疗保险与补助。民间商业保险覆盖了美国总人口的70%，而且大部分由企业为职工购买，是美国企业福利的主要组成部分，个体经营者与农民则自我负担加入民间商业医疗保险。
美国是所有西方工业国家之中唯一没有全民健保的国家，其医疗保障制度是一种典型的私人健康保险制度，它主要通过私人筹资、私立医疗机构提供医疗服务，其资金筹集和医疗服务的提供都以市场为准则。而以市场为导向的商业医疗保险的突出优点是能够提供多样的险种，以满足不同人群的不同需要；同样私人医疗服务机构在激烈的市场竞争压力下和自身利润最大化动机的驱使下，必然会努力提高服务水平和服务效率，以满足患者多层次的需求。但由于医疗保险是第三方付款制度，因此容易出现投保者过度的医疗需求，以及医生和医院为了增加收入而又到病人，过度提供医疗服务的问题。
2、发展中国家医疗保障制度
（1）墨西哥的农村医疗保障制度
墨西哥的医疗保险制度的特点是各级政府参与，医疗保险组织开办医院，医疗保险的覆盖人数约占总人口的65%，在城市达90%以上。涉及农村人口的医疗保障，除了针对企业工业和农业工人的“全国职工社会保险协会”，还有专门为城市和偏僻地区的穷人设立的免费医疗救济。而农村贫困居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人力和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，费用全部由政府承担。
（2）巴西的农村医疗保障制度
巴西实现城乡居民全民保险制度，全国公民无论贫富都享有医疗保障的权力，医疗保险覆盖面广，发展速度快，待遇水平较高，处于发展中国家的前列。巴西农村医疗保健计划的特点：1）政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划。2）在制度设计上，注重对医疗服务者的激励。在位从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时，还按服务量进行奖励，这在相当程度上激发了他们在农村开展医疗服务的积极性。
（3）印度的农村医疗保障制度
长期以来，由于收入低下、医疗资源城乡间分配失衡等原因，印度农村的医疗保障很不理想。许多农村在生大病时，只能听天由命，自生自灭。近年来，为保障广大农村人口的健康安全，印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开始行动起来，积极介入农村医保，牵头帮助农民投保医疗，在解决农民的大病医治方面发挥了重要作用。
当地专家指出，以往大型保险公司不接纳农户的一个重要原因，是农户居住分散，获得收入的时间和金额都极不确定，而且投保数额较小，导致公司成本较高。而由行业组织出面，带领农民集体投保，可有效避免上述风险，降低保险公司的交易成本，确保农户能获得正规的医保服务，有利于农民这个弱势群体的健康安全。
（4）马来西亚的农村医疗保障制度
马来西亚实行国家卫生服务计划，卫生事业由国家预算安排，卫生防疫、幼妇事业等公共卫生开支由国家负担，医疗保健实行低收费。政府在农村地区提供的医疗服务全部免费，住院病人只需交很少的费用（就餐费），贫困地区和医疗条件差的地区还可以减免，但医疗服务技术一般，药品种类较少。
（5）塞内加尔的农村医疗保障制度
非洲的塞内加尔一些社区建立成为“微型保险”的乡村医疗保障组织，并以该组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，这样既能把健康服务和保险服务引入基层，又能客服社区人口规模微小难以分担风险的缺陷。这种医疗保障方式受到国际劳工组织的高度评价并广泛推荐。
3、国外医疗保障制度的启示
（1）政府的重视和支持是建立农村医疗保障制度的重要保证。
墨西哥、巴西、泰国农村医疗保障制度的一个共同特定是政府参与，既参与管理，又给予一定的财政补贴，尤其是泰国，政府的财政收入成为农村医疗保险基金的主要来源。而在巴西，在实行全民统一的医疗保险制度的同时，还针对农村专门设立“家庭健康计划”，并由联邦和州政府统一实施与监督，足见政府对农村医疗保障问题的重视。由此可见，目前我国农村医疗保障制度建设非常薄弱的一个重要原因就是缺乏政府的支持尤其是政府资金的支持。而造成政府支持不足的根源，可能在于对农村医疗保障的意义认识不足。
借鉴墨西哥、巴西、泰国等国的经验，我国政府对农村医疗保障制度建设的支持应主要体现在三个方面：一是政策支持；二是资金支持；三是管理监督。
（2）逐步建立城乡一体的医疗保障制度。
医疗保障制度既是一种准公共产品，又具有社会福利的属性。高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，农民同样应该享受，而不管他们的生活状况或经济地位如何。墨西哥和巴西的医疗保险制度并无城乡差别，农民和城市居民参加同一个保险组织，而且都是在上世纪中叶在企业工人医疗保险制度的基础上逐步建立和完善的，同时也是在经济和社会发展水平比较低的情况下建立起来的。
从巴西、墨西哥等国的经验来看，经济发展水平的高低并不是决定城乡社会保障制度差异性的原因，而可能只是一个借口而已。现在，无论从促进农村经济社会发展的角度考虑还是从建立和谐社会、统筹城乡发展以及全面建设小康社会的角度考虑，都应当把改变城乡医疗资源分配严重不公，建立城乡一体化的、无差异的医疗保障制度作为一项重要内容。
（3）建立多层次、多种形式的医疗保障制度和农村贫困人口的医疗救助制度。
巴西除实行全民统一的医疗保险制度的同时，还针对农村专门设立“健康计划”；墨西哥主要针对农业工人及其家属实施职工医疗保险，而对于农村贫困人口则由政府提供免费医疗；马来西亚、泰国为农民提供近于免费的医疗服务；而印度、塞内加尔等国则通过非正式机制解决了部分农村人口的医疗保障问题。这表明农村医疗保障制度可以是多种形式和多种层次的，并非只有一种模式。不同国家的具体国情决定了选择什么样的模式。
借鉴这些国家的经验，基于我国农村的新型农村合作医疗的保障水平过低的现实，在加快推进农村新型合作医疗制度、提高其保障水平的同时，应当鼓励农民通过多种方式解决医疗保障问题，如通过农村专业合作组织、专业协会等为会员集体投保以其提高医疗保障水平，建立农村贫困人口的医疗救助制度等。
第四篇：美国医疗保障制度的变迁及启示
美国医疗保障制度的变迁及启示公文易文秘资源网 佚名 2008-10-16 8:06:05 我要投稿 添加到百度搜藏
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摘 要：现代意义上的医疗保障是工业社会转型的产物，它是由政府为社会成员的疾病医疗、健康关怀提供必要的保障，使民众能够积极应对疾病风险，防止因病致贫和因病返贫，促进社会和谐发展摘 要：现代意义上的医疗保障是工业社会转型的产物，它是由政府为社会成员的疾病医疗、健康关怀提供必要的保障，使民众能够积极应对疾病风险，防止因病致贫和因病返贫，促进社会和谐发展。因此，它在国家社会保障体系中始终占据极其重要的地位。作为世界上经济最为发达的国家，美国实行了以医疗保险为核心、具有自身独特性的医疗保障制度，这种制度在50多年的变迁过程中也产生了许多问题引起了美国历届政府持续而艰难的改革。他们的改革理念及改革措施也许能够对当前中国城乡医疗保障制度的建立健全提供一些有益的借鉴。
关键词：美国／医疗保障／医疗保险/制度变迁
20世纪30年代中期以来，作为世界上经济最为发达的国家，美国一直实行着与其他国家不同的、以医疗保险为核心的医疗保障制度。这种医疗保障制度在其50多年的变迁过程中出现了许多问题，引发了美国历届政府进行的、以提高医疗保险覆盖面、减少医疗卫生负担不公平性、努力降低医疗保险费用支出等为导向的持续改革。当前中国城镇职工医疗保障制度在结合各个试点模式基础上建立以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则的社会医疗保障制度，而农村合作医疗制度经过文革期间的辉煌、改革之初的急剧衰退两个极端后也于2004年开始在全国304个县的乡村进行合作医疗制度的改革试点工作。这就要求我们学习与反思包括美国在内的西方国家医疗保障制度的实施背景、运行状况、存在问题以及解决措施等，从中获取经验与教训，以便更好地服务于中国城乡医疗保障制度的改革实践。
一、美国医疗保障制度的变迁
20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月 14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。该法案共计10章，其中第6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保障制度之外。“二战”结束以后的1945年11月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。
艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责
任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。
总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。
事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占GNP的8.6%，“自1973年— 1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。
20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。
当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(Preferred Provider Organization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。
二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革
如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或
税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。
第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。
第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪 80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占 GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到 3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达GNP的30%之多。
第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。
根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。
美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。
另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。
克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到GNP的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。
为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的 8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。
克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年 1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。
2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。
三、美国医疗保障制度改革的启示
回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。
第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。
第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪 70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。
第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。
参考文献：
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第五篇：香港医疗保障制度
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香港医疗保障制度
香港医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，由政府直接主办一体化的医疗健康护理服务，為市民提供高品质、全方位的医疗健康服务。市民也可以自行购买商业健康保险，享受商业健康保险有关待遇。由於香港公立医院提供的服务品质高、收费低，市民一般都选择公立医院提供住院和专科门诊服务。在目前的医疗保障制度下，香港的私立医院和商业健康保险的还没有充分发展。
由於受亚洲金融危机和经济调整影响，香港经济发展趋缓，对医疗保障制度產生了深刻的影响。
一、香港现行的医疗保障制度的主要政策(—)保障对象
香港医疗保障制度覆盖所有持有香港身份证的市民。确定这样的覆盖范围，是因為香港医疗保障制度的出发点是面向全体市民提供整体医疗体系，保证没有任何市民会因為经济能力不足而无法获得应有的医疗服务。(二)筹资方式
香港公立医院的经费主要来源於税收，由政府通过财政预算提供。政府採取预算拨款的形式给公立医疗机构提供经费。医生和有关人员均享受公务员待遇，接受政府统一规定的工资待遇；所有香港市民看病只需交付 港通国际
版权来自www.xiexiebang.com 少量的费用。(三)管理体制
香港公立医院由医院管理局(HOSPITALAUTHORITY，简称HA)管理，目前，HA辖下有超过40间的公立医院、50间专科诊所和15间普通科诊所。另有在基层的65家公立的普通科诊所由卫生署管理。(四)个人付费
香港市民去公立医院和诊所看病只需支付少许费用。公立医院和诊所的收费标準是，普通病房每日收费68元(2002年11月29日上调為100元)，一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。公立普通科门诊诊所每次诊症收费37元，专科诊所每次诊症收费44元。香港的公立医院和诊所收费水準远低於成本，据测算，公立医院普通病房的成本是每天3100元，而收费标準连零头都不到。
另外，经济困难的市民还可以申请看病时减收或豁免个人支付的这部分费用。而政府则要对申请者进行家计调查(调查内容主要包括家庭储蓄、个人工作、劳动能力、年龄等)，以确定申请者是否可以减收或豁免看病时的个人支付费用。(五)服务的提供
除公立医院外，香港也有私人诊所和医院，这些私人诊所和医院採取市场化运作，依据医疗服务成本自主确定价格。由於香港公立医院提供的住院和专科门诊服务品质高、收费低，目前，全港94％的医院服务是由公立医院提供的，另外6％由私人医院提供。普通科门诊则主要由私营的普遍科医生提供，主要原因有：一是病人向私营的诊所看病，可以自主选择 港通国际
版权来自www.xiexiebang.com 医生，诊疗时间也更有弹性(公立诊所等待期长)；二是私营的普通科医生每次诊症收费约 150元，大部分市民都能负担得起，并认為“物有所值”。(六)药品管理
在目前的医疗体制下，香港卫生署负责全港药物的登记和註册、社区药房和本地药厂的监管及有关药剂法规的执行。各医院、诊所的药剂管理则根据管理机构或性质的不同分為三个体系：HA负责统筹公立医院及其门诊的药剂服务；卫生署则负责维持普通科门诊的药剂服务；私立医院和私人医生的药剂管理由他们自行负责。
HA管理的公立医院的药品支出占全港药品支出的大部分，因此，香港药品管理的关键在於HA所负责的药品管理。HA总部的总药剂师办事处(总药办)是负责公立医院药品管理的具体执行单位。HA对药品管理主要通过建立“两个委员会”、确定“两种制度”来进行。
“两个委员会”指中央药物建议委员会和药物评选委员会。其中，中央药物建议委员会负责管理新药的引进，由医院“药事委员会”向中央药品建议委员会提交引进新药的申请书，委员会成员就新药的效用、安全性和成本效益，对各医院的申请作出评核和建议，并提出适当的用药方针。药物评选委员会负责非专利药的审评，香港為确保公立医院药物的素质，所有需使用的非专利药品，必须由药物评先委员会审核通过。
“两种制度”指医院协定处方制度和中央採购制度。医院协定处方制度的内容包括药品目录、新药评估、用药范围等，未纳入协定处方的药品需市民自付。药品能否纳入协定处方即取决於医院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央採购制度指总药办把总开支较大及用量稳定的药品列 港通国际
版权来自www.xiexiebang.com 為中央採购，通过竞价投标签订购买合约。
二、香港医疗保障制度的主要特点(一)政府直接提供医疗服务為主
香港的公立医院所需资金完全由政府供给，医生享受公务员待遇，因此，香港的公立医院不是一个独立的利益单位而是附属於政府的，没有营利的动机。这与其他实行社会医疗保险、存在第三方付费的制度是有本质区别的。香港这种政府直接提供医疗服务的方式，不存在医院利用医疗服务的专业性谋取利益的问题。因此，政府的政策方针也易於在医院中贯彻执行，对医院的管理成本也较低。但同时，医院依附於政府，HA一方面通过对所属公立医院拨付经费，就服务的种类和范围代表公眾与各医院谈判，另一方面又负责管理各医院，以确保医院能平稳运行，并為其职工提供工作和福利保障。因此，HA既是公眾服务需求的代言人，又是医院和医生的利益的代言人，当医院利益与公眾利益不一致时，由於医学界的社会政治经济地位优越，HA就有可能為／医院的利益而损伤公眾的利益。(二)强调可及性与公平性
可及性、公平性和效率通常作為衡量医疗保障制度的宏观指标。香港的医疗制度特别强调公平性和可及性。关於可及性，一是政策上可及，所有市民都覆盖在医疗制度中，二是地域上可及，不论市民身在何处，大都能在30分鐘内抵
达医疗服务的地点，并备有救护车以保证市民的紧急医疗需求及时得到满足。关於公平性，从筹资方面看，经费来源於税收，收入高的人对税收的 港通国际
版权来自www.xiexiebang.com 贡献也大，因此，香港医疗制度的筹资从社会角度来看是比较公平的；从待遇水準看，全港市民不论贫富，在公立医院看病支付同样的费用，能得到同样的医疗服务。但就微观来看，也不儘然，如果考虑同样的支出对不同收入的家庭的负担是不一样的，香港医疗制度的待遇也有不公平性的一面。在服务效率方面，儘管政府对提高效率有所关注，但公立医院仍存在专科就诊排队等候的情况，目前市民首次预约专科门诊的等待期约為四个星期。
(三)以医院為中心提供服务
儘管卫生署和HA对健康教育和基层医疗服务的重要性有深刻认识，香港的健康促进和健康教育工作也颇有起色，但香港的基层医疗服务的发展现状并不令人满意。一方面是基层医护人员特别是家庭医学专科医生人数偏少，目前，全港符合资格的家庭医学专科医生大约只有120名。另一方面，公眾对家庭医学的优点认识不足，仍希望到医院接受医疗服务。香港的健康促进和健康教育等诸多社区卫生服务的内容都是依託医院进行的。1999年设立的健康资讯天地(主要是健康教育和健康促进的场所)就设在HA大楼，与九龙医院紧临。而社区卫生服务的主力军也多是社会自愿者。同时，在制订医疗服务的发展计画和分配资源时，都先考虑医院的需要。香港的这种以医院為中心的服务提供方式，促进了医院的发展，近年来病人住院人次数、门急诊人次数均出现两位元数的速度上升。但也增加了医护人员的工作压力，导致医疗服务品质难以提高，医疗经费的使用也未达到最大效益。
三、香港医疗保障制度面临的挑战和採取的改革措施 港通国际
版权来自www.xiexiebang.com 就目前而言，香港医疗保障制度的效果还是比较好的。2001年，全港医疗卫生总支出占GDP的5．2％，当中政府支出占GDP的2．7％，低於美国的14％和英国的近7％的比例。而香港的人均预期寿命男性為77岁，女性為82岁，高於美国人均预期寿命(男性為74岁，女性為80岁)，也高於英国人均预期寿命(男性為74．3岁，女性為79．5岁)。但随著社会、经济等因素的变化，全民卫生服务的医疗制度也正面临著越来越多的挑战。(—)经济不景气
目前，香港经济已持续通缩几十个月，物价下降幅度累积达13％，部分市民收入水準持续下降，财富萎缩，失业率不断攀升，同时，政府收入大幅度减少，公共开支继续增加，财政连续数年出现赤字，政府对医疗卫生预算呈递减趋势。再加上医学技术的进步、医疗消费水準的提高，医疗保障的供需矛盾将进一步突出。香港的经济和财力支持现有医疗保障制度的能力令人怀疑。(二)人口老龄化
目前，全港670多万人口中约有11％為65岁或以上的老人，预计到2019年，这个比率将增到15％。老年人口的增加，必然导致全社会医疗费用负担增加。因此，即使保持香港市民的现有医疗服务享受水準不变，由於人口老龄化的影响也将要求政府不断增加在医疗卫生方面的投入，政府财政将面临巨大压力。(三)疾病谱变化
香港市民所患疾病以慢性病居多。与以往相比，传染病的发病率已下降不少。现在造成医疗费用负担的疾病和残疾多是由慢性病引起，这类疾 港通国际
版权来自www.xiexiebang.com 病需要长期护理，加上涉及大量人力和高新医疗技术，费用十分高昂。这也给财政和医院带来巨大压力。
香港政府和医疗管理局目前已针对上述挑战，提出了一些应对措施，主要有：
(一)增加个人收费，抑制不合理的医疗需求。
—是从2002年11月29日起，将公立专科诊所每次诊症收费由44元调整為100元；二是从2003年4月1日起，将公立医院住院收费由每天68元增加到每天100元，并对药单中的每一类药物收费10元。(二)整合基层医疗服务体系。
从明年起，将现由卫生署管辖的68所公立普通诊所划归HA管理，以加强普通门诊与专科门诊、住院之间的协调和合作。同时，香港HA正在组织有关专家编写专科转诊指引，為住院或专科病人转入普通科或私立医院提供据。
(三)建立资讯管理系统，提高医疗服务效率。
香港拟在各公立医院之间建立共同的资讯平臺，以期资讯共用，这样一方面可以杜绝重复掛号，另一方面也可為市民提供各医院的就诊人员情况，引导市民合理选择医院，从而缩短病人的等待期。(四)提出了建立颐康帐户的设想，以应对人口老龄化的趋势。
所谓颐康帐户，指每名市民从40岁开始，直至64岁，必须把大约1至2％的收入存在个人帐户，用以支付本人和配偶将来的医疗开支。除非供款人患上残疾，他们必须年满65岁，才可开始提取供款，用以支付公立或私立医疗和牙科服务的费用，或向私营保险公司购买医疗和牙科保险。建立这 港通国际
版权来自www.xiexiebang.com 一帐户，旨在鼓励公眾在年轻时进行储蓄，以提高自身年老时抵抗疾病风险的能力。
提出并尝试实施以上措施，说明香港的医疗保障制度到了非改不可的地步，但是这些措施能否推行并奏效还难断定。应该看到就香港的医疗保障体系来看，这些措施还是围绕著原有制度进行的改良性调整，并没有触及基本的医疗保障模式，也没有採取切实措施促进私人医疗机构、商业补充医疗保险的发展，因此，医疗保障体系的结构性调整还没有提上日程。
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