不合理用药表现及后果

第一篇：不合理用药表现及后果

不合理用药表现及后果

一、临床上不合理用药主要有以下表现：

（1）诊断不准确，用药指征不明确；

（2）给药剂量不准，用量过大或过小；

（3）疗程长短失宜，用药时间过长或过短；

（4）给药途径不适，未选择最佳给药途径(口服、肌注、静脉给药)；

（5）服用时间不当，不利于药物的药效发挥（如药物的半衰期）（如抗菌素的时间依赖性、浓度依赖性）；

（6）违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候禁忌；

（7）同类重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，导致同类药重复使用；

（8）乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。

(9)经验用药，未进行细菌培养指导用药。（10）未按抗菌谱用药，用药周期。

二、不合理用药的后果

不合理用药常会导致不良后果，这些后果可以是单方面的，也可是综合性的；可以是轻微的，也可以危及生命。大体可归纳为以下几种：

1.浪费医药资源：不合理用药会造成医药资源的浪费，这可以是直接的，如重复给药、无病用药、无必要的合并用药等；也可以是间接的，如处置药物不良反应、药源性疾病等会增加医药资源的消耗，且常会被医务人员和患者忽视。

2.延误疾病的治疗：许多不合理用药都不利于疾病的治疗，如用药错误或给药不足，会延误疾病治疗或导致疾病治疗不彻底，没有痊愈，容易复发，从而增加患者的痛苦和医师治疗的难度；而不适当的合并用药，则又会干扰药物的吸收和排泄，降低治疗效果等。

3.引发药物不良反应及药源性疾病：发生药物不良反应的因素很多。有药物的因素，如品种混淆；有患者的因素，如过敏性体质、个体差异、特殊人群；选用药物不准确、用药时间过长、剂量过大、用法不适当，均会引起不良反应，甚至药源性疾病。

4.造成医疗事故和医疗纠纷 不合理用药常常会造成医疗事故，或称为药疗事故。

第二篇：不合理用药分析

不合理用药分析 给药间隔时间不当实例

0.9%生理盐水100 ml+青霉素G640 万U或头孢噻肟钠3 g，静脉点滴，1 次/d。β内酰胺类抗生素由于疗效好、安全可靠、不良反应少，是我院临床上应用最广泛的药物，其药效属于时间依赖性，对于青霉素类而言，其半衰期<1 h，应在24 h内给常规量2～4 次，而头孢噻肟钠半衰期为1～2 h，一般24 h内也要给予2～3 次常规量，1 次/d静脉点滴给药不可取。因此，医生用药需要参考药物的半衰期，严格按推荐的时间间隔或次数给药，才能保证血药浓度达到或超过最小抑菌浓度（MIC）持续的时间，有利于杀菌，否则达不到治疗目的，导致细菌产生耐药性。

剂量不合理

存在剂量偏大和疗程不足。如某患儿，6 个月，给予头孢哌酮舒巴坦钠针每次1 g，qd，静脉注射。另一患儿，6 岁，给予阿奇霉素分散片0.5 g，qd，口服。以上用药剂量均偏大，易产生不良反应，且增加患者经济负担；发现8 张静脉滴注抗生素1 d即停药的处方，11 张静脉滴注抗生素2 d即停药的处方（均无不良反应发生）。疗程不足，血药浓度过低，既起不到抗菌作用，又易引起细菌耐药。

用药与诊断不符

感冒、急性上呼吸道感染常规应用抗菌药物与抗病毒植物药。腹泻静脉输注第三代头孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，只需对症治疗，只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染，此时才予以抗菌治疗[1]。非感染性腹泻应用抗菌药物没有任何效果，反而会使腹泻加剧。一般认为头孢菌素不论以何种方式（口服、肌内注射、静脉滴注）进入机体后，均抑制肠道正常菌群致菌群失调，并损伤肠黏膜屏障，使正常的肠细胞吸收分泌功能破坏，致肠细胞的分泌功能亢进，从而使腹泻加剧。第三代头孢菌素所致抗生素相关性腹泻的腹泻程度重于第一代[2]。

配伍不当

实例1：青霉素G钠+地塞米松青霉素类在近中性（pH=6～7）溶液中较为稳定，在高温、酸碱、氧化剂、还原剂、金属元素等的介导下容易分解变质。地塞米松磷酸钠注射液呈弱碱性，使得青霉素G钠失活，降低其疗效，两者不可混合滴注。实例2：环丙沙星注射液+青霉素G环丙沙星与青霉素G钠同时滴注，在1 h内会产生沉淀[3]，由于这两种药物配伍后相互作用，物理化学性质发生变化，而影响疗效，易引起输液反应。如临床需要联用，正确的方法是两药给药间隔1 h以上，并且给予第二种药物时，宜使用空白输液冲洗给药通道。另外，有些处方出现杀菌剂+抑菌剂的情况，如青霉素G钠+丁胺卡那，二者呈药理性拮抗，合用可导致抗菌活性减弱。广谱抗生素联用

出现这类问题的处方很少，偶尔也会出现诸如头孢拉定+左氧氟沙星，头孢噻肟钠+环丙沙星的情况。头孢菌素类与喹诺酮类都是广谱抗生素，两者联用可增加细菌耐药性和二重感染的发生率，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式，临床医生应值得重视。

抗生素使用率较高

资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%。张莉莉等调查某医院2007年单日住院患者抗生素使用率为43.1%。本次调查结果显示抗生素使用率达71.5%，且不合理用药占24.9%，提示目前临床医生对抗生素的使用仍存在随意和过滥的现象，相当一部分属于无指征用药，如中毒、心力衰竭等无感染征象和无创检查者使用抗生素预防感染。此外，术后预防用药较多，外科手术后是否预防用药是根据手术野有无污染可能决定是否预防使用抗生素。卫生部《抗菌药临床运用指导原则》明确指出，若手术野无污染通常不需要预防使用抗生素。故医生必须严格掌握预防用药的指征，不能以使用抗生素来避免医院内交叉感染或替代严格的消毒技术及精细的无菌操作，如此势必使医院内感染的机会增加，使细菌产生耐药性，增加病人经济负担。

不合理使用抗生素的原因

1.过分依赖抗生素：临床医师对抗生素存在不切实际的期望，无适应证及适应证不明确用药的现象较为普遍，几乎所有发热患者均使用抗生素治疗，将抗生素当作一种万能药使用，以求心理上的安全感。

2.选择抗生素缺乏病原学依据：选择抗生素原则上临床应根据患者的实际病情、感染的病原体、药物敏感试验及药物的抗菌谱综合考虑，由于我院实验室条件有限，细菌培养和药物敏感试验常需时间较长，且价格较贵，使许多病人不愿接受药敏检测，多凭医师的经验选择抗生素。本调查结果显示，11.4%的患者首次治疗性用药未做细菌培养与药敏试验。

3.习惯经验性用药：临床医生习惯从经验出发用药，导致盲目用药现象非常普遍，包括剂量过大、频繁换药、疗程过长等，本组有以上情况者占19.0%。由于未做细菌培养和药物敏感试验，感染菌不明确，故多使用广谱抗菌药，以第3代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂、广谱大环内酯类抗生素、第3代氟喹诺酮类应用最多。

4.其他因素：调查发现，临床存在患者或家属点名用药的现象，在一定程度上干扰了临床医师的用药选择。另外个别医生或科室追求经济利益而超范围、超剂量的使用抗生素等有悖医德的现象。

减少不合理用药的对策

1.遵循抗生素用药原则：临床选用抗生素时应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗生素，减少不必要的抗生素联合应用。

2.明确药物适应证：合理使用抗生素首先要有明确的适应证，必须是细菌性感染且有明确的感染部位、感染性质和感染诊断，进行病原学检查，根据细菌药敏谱选用细菌敏感度高的药物，还应考虑细菌的耐药性。

3.尽量避免联合应用抗生素：通常的原则是：病原体未明确的严重感染；已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染；慢性难愈的感染，病程较长，病灶不易清除，长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者；为减少药物不良反应。联合用药时可将各药剂量适当减少。

4.掌握合理的给药方法：预防性用药要做到有指征、有针对性，同时给药方式、剂量及疗程要合理，注意药物的配伍，避免频繁换药。根据不同的感染决定用药疗程，使血药浓度达到有效的抑菌水平。

5.加强临床药学指导和病原学监测：临床药师应参加临床查房、会诊及病例讨论，协助医护人员合理使用抗生素，及时发现不良处方和医嘱，并予以纠正。进一步改善细菌实验室的条件和提高病原学检测水平，发展快速检验技术，为临床合理选用抗生素提供依据。同时要加强对抗生素监管，制订院内抗生素应用细则，使抗生素的应用更加合理。

第三篇：不合理处方及不合理用药界定标准

不合理处方及不合理用药界定标准

一、门、急诊不合理处方的界定

1.处方缺项。

2.对规定必须做皮试的药物，处方医生未注明过敏试验及判定结果的。

3.一张处方超过 5 种药物的（营养补液和皮肤特殊用药除外）。4.药品不使用通用名书写的。5.处方涂改不签名的。

6.每张处方超过一名患者用药的。

7.药物剂量.剂型.规格.用法.用量不注明或书写不规范的。8.病人年龄书写不规范的。

9.医生签名不与备案相一致或不签全名的。10.药品剂量和数量不使用阿拉伯数字书写的。11.药品剂量不使用公制单位的。12.处方书写不清晰的。

二、门、急诊不合理用药的界定标准

1.处方用药与临床诊断不相符的。2.药物用量或用法不正确的。3.给同一患者使用两种以上药理机制相同的药物。4.有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

5.抗菌药物静脉给药联用两种及两种以上的（抗厌氧菌药物除外）。

6.门、急诊病人静脉给药一次处方量超过三天的。7.门、急诊病人使用特殊管理级抗菌药物的。8.超剂量用药的。

9.中药制剂与其他药物配制于同一瓶液体中进行输液的。

第四篇：不合理用药 个案解析

合理用药个案解析

高血压患者如何合理用药

核心提示：患者高血压10余年，由于早期未经系统规范治疗，致使心脏结构和功能都受到了严重损害。如果早期规范治疗，心脏并发症是完全可以避免的。老年单纯收缩期高血压优选钙拮抗剂(拜心同、伲福达、络活喜等)和/或转换酶抑制剂(卡托普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等)。慎用噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪、氯噻酮等)，若临床必需连续使用该药时，应注意密切监测血清钾、钠、氯、血糖、血脂等，以免发生药物不良反应。

王X X，男性，68岁。高血压10多年了，早年未曾注意，因无何不适也未曾用药。近4-5年来，有时感到头昏、头痛，去门诊部检测血压150-160/80-85毫米汞柱，间断性服用过尼群地平或“北京降压零号”，血压正常了，就停服降压药。每年平均有2-3个月服用降压药，大部分时间不服药，也不经常检测血压，服药完全是“凭着感觉走”。

一年前，经医生检查血压166/78毫米汞柱。心率86次/分，偶闻及早搏。双下肢有轻度水肿。心电图显示，左心室电压高，V3-V5 S-T段水平下降0.1mv，T波轻微倒置，呈慢性冠状动脉供血不足，偶见室性早搏。超声心动图显示, 左心室肥厚，收缩及舒张功能均有轻度减退。血脂、血糖正常。

近3个月来，因血压常在150-170/74-84毫米汞柱，医生给予伲福达30毫克，每日1次；双氢克尿噻12.5毫克，每日1次；倍他乐克25毫克，每日2次；复方丹参滴丸每次15粒，每日2次。自服用上述药物后，血压基本维持在120-130/70-80毫米汞柱。心率70次/分左右。两周前，因着凉感冒，流涕鼻塞、打喷嚏、食欲不佳，体温正常。近10几天来，上半层楼，即感心悸气喘，两腿乏力，再也走不动了，需要坐在台阶上休息几分钟，才能免强爬上2层楼回到家中。为此，患者尽量减少下楼外出活动的机会，使他的生活质量明显下降。

一周前，去医院门诊检查，血压126/72毫米汞柱，心率66次/分，可闻及早搏3-5次/分，心电图、超声心动图显示，与一年前大致相同。肝、肾功能正常。血脂正常。空腹血糖6.0毫摩/升，歺后2小时血糖12.6毫摩/升。血清钾3.2毫摩/升，血清钠140毫摩/升。

临床诊断：1.原发性高血压 二级 高危

2.冠心病

3.糖尿病待除外

专家点评：

1.从本病历分析，应吸取重要的经验教训是，患者为原发性高血压，病史己有10余年，但长期以来，未经过系统规范化治疗，服用降压药断断续续，完全跟着感觉走。为此，患者付出了沉重的健康代价，这就是发生了高血压心脏病和冠心病，心脏的结构和功能受到了严重的损害，这种损害往往是不可逆的。如果早期进行系统规范的高血压治疗，这种心脏损害是完全可以预防或延缓的。建议今后必须在医生的指导下，坚持服用降压药治疗，不要随意停药。此外，还应注意低盐饮食，每日食盐不应超过6克。适当运动。充足睡眠，心理情绪调整到最佳状态。建议自备一台电子血压计，每天测3次血压(早、中、晚)，养成习惯，将血压全天候地保持在达标范围(130/80毫米汞柱以下)之内，这对保护心、脑、肾及眼底等重要靶器官避免再受损害是至关重要的。

2.降压药须作适当调整。由于患者已有高血压心脏病，左心室肥厚，心脏功能也有一定减退，应首选对心脏有保护作用的降压药，建议服用血管紧张素转换 酶抑制剂，贝那普利5毫克，每日1次。其余降压药伲福达和倍他乐克暂时不动，按原剂量服用，密切观察血压变化。以后，根据病情再逐渐调整。原则是以最少的药物品种，最小的剂量，既避免药物不良反应，又必须将血压控制在正常范围之内。

3.考虑到患者血钾偏低，歺后2小时血糖亦不正常，可能与应用双氢克尿噻药物不良反应有关，须立即停用。全身乏力，早搏增多，可能与血清钾偏低有关，建议服用门冬氨酸钾镁口服液10毫升，每日3次。适当多吃些含钾高的食物，如海产品鱼虾、紫菜、瘦肉、青菜、蘑菇、水果、豆类、香蕉等。1-2周后复查血清钾、钠、氯及心电图。

4.歺后2小时血糖己超过了糖尿病诊断的标准，建议复查标准的葡萄糖耐量试验。若仍符合诊断标准，则糖尿病的诊断即可成立。应考虑先服用阿卡波糖50毫克，每日3次。并应严格控制饮食，适当增加运动。患者体重指数[体重(公斤)/身高(米)2]为28属肥胖体型，应逐渐将体重指数降至24以下。建议购置一台电子测糖仪，每周自测1-2次血糖，尤其注意监测歺后2小时血糖，应将其控制在8毫摩/升左右为宜。

5.复方丹参滴丸已服3月余，使用该药缺乏可信的循证医学证据，建议停用。可以改用拜阿司匹林肠溶片100毫克，每日1次。该药有大量的循证医学证据证明，对高危人群进行心脑血管病的一、二级预防其效果是显著的。

滥用抗菌药物其患无穷

核心提示：该例是甲状腺腺瘤切除手术，属于Ⅰ类清洁切口手术。根据卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》规定，此类手术在围手术期通常无需使用预防性抗菌药物。但该例不适当地选用了适应证不强、高档价昂的第三代头孢菌素，且超时应用，引发了“抗生素相关性腹泻”，属典型的滥用和过度应用抗菌药物的案例。滥用抗菌药物危害无穷，一是浪费了大量卫生资源；二是损害了患者的健康；三是恶化了医疗环境，导致大量耐药细菌的产生，大大降低了抗菌药物的效果，增加了医疗救治的困难，直接威胁着病人生命的安全。

患者李××，女性，62岁。右侧颈部甲状腺结节半年余，开始无何不适。近两周来，有增大趋势并有胀痛。触及呈卵园形，单个结节约1.5×1.5×2.0cm3，质地较硬，表靣光滑，边界清楚，随吞咽上下活动，微压痛。核素扫描为“温结节”。甲状腺吸收131碘率正常。B超显示囊性肿物，血流不丰富，腺瘤可能性大。甲状腺功能五项检验正常。临床诊断：甲状腺腺瘤

患者担心癌变要求手术治疗。

于2008年3月26日在颈丛阻滞麻醉下行腺瘤摘除术，包膜完整，与周围组织无粘连，冰冻切片报告为甲状腺腺瘤。手术过程顺利。手术一周后拆线，切口一期愈合。

术前一天，考虑到患者年老，身体虚弱消瘦(身高1.6米，体重45公斤)，为预防感染，给予头孢唑肟钠1.0静脉滴注，每日1次。用至术后第3天，发生腹泻，每天4-5次，稀水样大便，医生认为是肠炎，又加服黄连素0.3，每日3次，腹泻未见好转。大便常规检验，末见异常。请消化内科会诊，认为是抗生素相关性腹泻，建议停用所有抗菌药物，服用消化道粘膜保护剂，蒙脱石(思密达)每次3克，每日3次。次日腹泻停止。一周后痊愈出院。专家点评

1.本例甲状腺瘤切除属于Ⅰ类清洁切口手术。依据卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》要求，通常无需使用预防性抗菌药物。对于高危人群，即使使用应在术前30分钟至2小时内给药，一般预防用药不超过24小时。该例手术前后共用了5天，显然是超时应用。

2.该例为颈部手术切口，继发感染主要致病菌应是金黄色葡萄球菌和链球菌，须首先选用第一代头孢菌素如头孢唑啉钠、头孢拉定等比较对证。而本例却选用了更广谱、更昂贵的第三代头孢菌素，该药对革兰阴性肠道杆菌抗菌作用更强，而对革兰阳性金黄色葡萄球菌、链球菌作用反而不及第一代头孢菌素。显然该例在选用抗菌药物方面存在着针对性不强，而预防用药级别过高，经济/效益比不合理的现象。

3.由于该例不适当地选用了对革兰阴性肠道细菌具有强力杀菌作用的头孢三代头孢唑肟钠，致使肠道菌群紊乱，助长了肠道厌氧菌过度繁殖，这就是引起腹泻的重要病因，近代医学称为“抗生素相关性腹泻”。出现这种病情时，首先应停用所有的抗菌药物，再加以对症处理，即可自愈。必要时可以加服万古霉素治疗。该例误判为肠炎，再加服黄连素，无疑，等于火上浇油。若此病处理不当，可引起“伪膜性肠炎”，老年人病死率可达50％以上，后果非常严重。因此，抗菌药物不得滥用，必须严格掌握适应证，同时还应大力宣传卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》的精神，并严格规范实施。

第五篇：临床不合理用药分析

临床不合理用药分析(抗菌药物专题)南京军区福州总医院药学科 主任临床药师 曾昭全 思与想

对近5 年抗生素处方和医嘱的讲评分析、想得到以下目的：

” 加强合理用药的基本概念： ” 熟悉合理用药的基本要素： ” 把握合理用药的基本原则： ” 浅析不合理用药的原因与对策： ” 巩固医生, 药师的基本功：选药与干预 资料来源 ” 门急诊处方： ” 纠纷病例：包括外院 ” 监测医嘱病例： ” 下科讲评的医嘱： ” 官司病例： ” 全国通报的病例： 声明

” 讲评病例对事不对人，也不对科 ” 请不要对号入座 ” 为了学习，共同提高 ” 通过分析，促进用药的合理性 ” 水平有限，仅供参考 合理用药基本慨念 合理用药的意义和目的： ” 药物作用的两面性：

” 合理用药的意义：安全、有效、经济、适当 ” 合理用药的目的：充分发挥药物作用和疗效、保证安全用药，减少毒性反应，有效利用资源，减少浪费。合理用药的基本要素 安全性：

让患者承受最小的治疗风险，获得最大 的治疗效果。

即单位效果所承受的风险应尽可能小。（风险/ 效果）合理用药的基本要素

有效性：通过药物的作用达到预定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延缓疾病的进程 ” 缓解疾病的临床症状 ” 预防疾病的发生 ” 避免ADR的发生 ” 调节人体生理功能 合理用药的基本要素 经济性：

” 获得单位用药效果所投入的成本应尽可能 低（成本/ 效果）” 即为使用等效低价药 合理用药的基本要素 适宜性：

” 适宜的用药对象：病生理状况，经济条件

” 适宜的药物：药理药效药动满足治疗需要，合并用药注意相互作用

” 适宜的时间：药动学参数t 1/2 ” 适宜的剂量：个体化给药

” 适宜的给药途径：风险低的、安全性高的 ” 适宜的治疗目标：医患共识 不合理用药的后果 得不到预期的治疗效果：

” 对症，剂量，疗程，相互作用，延误病情，不全愈复发，” ADR，毒性，危及生命等增加费用和疗程

” 医疗纠纷增加： 不合理用药的后果 引起ADR或药源性疾病： ” 因ADR而住院占住院人数的5% ” 住院病人10%~25% 出现ADR ” 10%~20% 住院病人得药源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于药源性疾病(美国 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20万以上 不合理用药的后果

” 耐药菌株增加：超级细菌，多重耐药细菌 ” 每年死于感染而无药可救者8 万人以上 ” 浪费资源：钱是老百姓的，资源是国家的 ” 第三代头孢霉素一年浪费9 亿多元 ” 抗生素一年浪费约100 亿元 ” 耐药菌向社会传播： 不合理使用抗菌药物分析 ” 无指征预防性使用抗生素 ” 抗生素选择不当 ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不当 ” 溶媒选择不当 ” 接瓶 ” 对策

一、无指征预防性使用抗生素 ” 1、男、14岁、” 诊断：小褪青紫斑块(无骨折等)” R：头孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 头孢氨苄胶囊0.25g PO 1/8h 年龄 用药指征 小孩禁用 重复用药 分析

” 无开放性伤口，无骨折骨裂 ” 血象正常

” 无使用抗生素的指征

” 重服用药: 头孢氨苄与头孢唑林 ” 氨基糖苷类小孩禁用

” 建议：开理疗单冷敷1 天后再热敷 纠纷病例

” 2、女56岁 诊断：胆囊结石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、庆大霉素8 万U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、头孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手术后头孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、头孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、头 孢米诺静滴至第30天出院 分析

” 血象正常，无感染或炎症的指征 ” 入院至手术：每天用抗菌素，不重复 ” 剂量，给药次数，疗程不足 ” 低浓度刺激易出现细菌耐药

” 二类手术，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二类手术，抗菌素不必用到出院

” 术后使用抗菌药物时间越长，感染几率越高 ” 胆囊手术头孢哌酮不是首选的 ”

3、男46岁

” 诊断：心肌扩张型心衰，心功能Ⅱ级 ” R：青霉素钠400万U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林钠，哌拉西林钠）” 使用2~3天后停药 无指征

心衰怕钠：增加血容量和 心脏后负荷 分析

” 血象正常，无感染指征，属预防用药 ” 每日500 毫升NS和钠盐抗菌素摄入，会增 加血容量和心脏的负担，导致心衰加重，也会引起全身性水肿

” 建议：不需预防应用抗生素 ” 有感染指征选用溶媒不含钠为佳 ” 4、女25~45 岁 诊断：支气管哮喘 ” 自服氨茶碱无效就诊（血象不高）” R：阿莫西林胶囊0.5g 1/8h po ” R:

头孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

头孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

头孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：头孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是细 菌感染所致 许多病例均 选用抗菌药 物进行抗炎 治疗 分析

” 血象正常, 无咳无痰, 无发热, 只有哮喘 ” 支气管哮喘是非特异性炎症, 不是细菌感染 引起, 抗菌药物无直接作用, ” 若有咳有痰有发热WBC或中性粒细胞升高X 片提示阳性等可考虑加用抗生素

” 建议：无细菌感染的支气管哮喘，不需应 用抗生素。可用糖皮质激素抗炎解痉

” 5、男、女、18~68 岁、诊断：（Ⅰ类手术）腰椎压缩性骨折，左腰软组织损伤

” R：头孢哌酮（头孢米诺，头孢地嗪，头孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制剂，左氧氟沙星，莫西沙星，头孢匹罗，头孢吡肟等）静滴，2/日，2~58天 分析

” 无开放性伤口，无细菌感染或Ⅰ类切口 ” 无需使用抗菌药物，” 选择抗菌药物挡次过高 ” 疗程过长

” Ⅰ类手术切口预防用药只有1~2 天，且用二 代抗菌药物 ” Ⅰ类手术切口预防用药越长感染几率越高 ” 6、男3~5 岁 因发热2 天，皮肤出水痘就 诊

” 诊断：水痘

” R：头孢克洛片0.125g 1/8h po(希刻劳颗粒)是病毒不是细菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常规预防性应用抗菌药物.” 抗菌素对病毒无效 ” 建议：可改用板蓝根颗粒，适当加利巴韦林。

二、抗生素选择不当

” 1、女，15岁，因发热，T38.3 摄氏度，检 查双侧扁桃体炎Ⅱ度肿大，表面可见脓苔。WBC为12*10 9 /L，粒细胞百分比为89% ” R：5%GS 100ml 头孢噻肟钠2g Vd 1/12h 有用药指征，以G+球菌 对G+菌的作用，第三代头孢不如 第二代和青霉素类 分析

” 急性急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链 球菌。首选为青霉素，红霉素或头孢唑林。对溶血性链球菌感染，第三代头孢的疗 效不如第一第二代头孢和青霉素钠。” 建议：不用头孢噻肟钠，” 2、男46岁 因咳嗽咳痰5 天就诊检查，诊断：急性支气管炎 ” R：NS 100ml 头孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 无维持量，T1/26h,1/12h 联合用药指 征不明，抗 菌谱有重叠 抗菌药物应单瓶溶解 使用,不应二种混合 分析

要有明确的联合用药指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的严重感染 ” 单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌的 混合感染

” 单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或 败血症等重症感染

” 长期治疗产生耐药的深部感染：结核等 分析

” 无头孢地秦的维持量: 头孢地秦t 1/2 为6 小时，一天应二次给药。

” 二者抗菌谱相当，故为重复用药

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要单独 溶媒静滴，且相隔4 小时 ” 联合使用三代药的指征不足。” 建议：单用左氧氟沙星，” 3、男59岁 因发热咳嗽2 天就诊 检查：T38 度 胸正位片：右肺中叶实变影。WBC13.2*10 9 /L，粒细胞90% 诊断：肺炎链球菌肺炎 ” R：NS 200ml 头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Vd 1/12h 诊断明确 选药不当 分析

” 肺炎链球菌肺炎的致病菌为肺炎链球菌 ” 首选青霉素，次选头孢唑林和红霉素 ” 第三代头孢疗效不及前者 ” 建议：不宜使用第三代头孢类 ” 4、女29岁 因尿急尿频2 天就诊，未做尿的病原学检查，诊断：急性膀胱炎

” R：罗红霉素胶囊0.15g 2/d PO 诊断依据不足 选药不当 分析

” 尿路感染最常见的致病菌是革兰氏阴性菌，其中大肠埃希菌占70%以上，” 在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性 菌有效的抗菌药物，” 罗红霉素是抑菌剂，是抗G+菌为主 ” 建议：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或复方磺 胺甲恶唑

” 5、王**

女28岁 ” 诊断：肺炎、尿毒症、心衰 ” R：1.头孢噻肟钠舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺内酯20mg 1/12h 选药不当：对肾脏毒性 对肺炎用药不如二代头 孢和青霉素类 溶媒量不足，滴速要慢 与抗菌 药不能 直接接 瓶，要 隔瓶

剂量偏大：与速尿合 用会提高血浓，要注

日意监测和观察

利尿药会降低抗菌药血浓 分析

” 头孢噻肟对肾的毒性最大, 尿毒症不是首选的 ” 头孢噻肟对肺炎有效, 但尿毒症患者要减量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高浓度滴速要慢 ” 第三代头孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血浓度, 要监测 ” 利尿剂会降低抗菌药物的血浓度 ” 6、女53岁 诊断：乳腺肿瘤 ” R：头孢米诺2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 选药不当 分析

” 乳腺手术Ⅰ、Ⅱ类切口，用头孢米诺预防 感染，挡次太高，不符合《指导原则》和 38号文件要求。

7、纠纷案例 术前WBC为7.6*10 9 /L、入院后每天静滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

头孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸诺氟沙星0.2g Vd ” 5，手术：头孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5头孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 滥用抗菌药，违反《规定》 分析

” 术前每天用一种抗菌药物，不符合规定 ” 病人无感染指征，术前半小时使用即可 ” Ⅱ类手术，无需用到出院，2~3天即可 ” 头孢哌酮不是首选药，以肾排为主，” 本例术前术后均用脂肪乳和氨基酸与复合 维生素等也是无指征的 8、纠纷病例

” 韦某 男60岁，肝植后发热、咳黄痰 ” T37.6, ” 血象: 白细胞计数7.1*109/L, 粒细胞:71.7%.淋巴细胞:19% ” 胸透及胸部CT:大叶性肺炎(双肺)长期服免疫抑制剂

G+球菌感染 免疫抑制剂所致 免疫抑制剂引起低下 诊断是明确的 分析

” 白细胞 粒细胞

” 1 ­ 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 ­ 03：14.24 81.3 ” 2 ­ 04: 22.62 93.74 ” 2 ­ 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 ­ 10: 10.29 76.3 ” 2 ­ 22: 9.74 75.41 ” 2 ­ 25: 7.65 74.1 ” 1 ­ 30~2­ 04:奥硝唑，氨曲南，恩替卡韦，更昔洛韦，赖氨匹林，” 2 ­ 05~2­ 08：亚胺培南西他丁，更昔洛韦，伏立康唑，替考拉宁，甲强龙

” 2 ­ 09~2­ 24：替考拉宁（2 ­ 17），复方磺 胺甲恶唑片，阿米卡星，” 2 ­ 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天数 *10^9 WBC 氨曲南 奥硝唑 恩替卡韦 莫西沙星 更昔洛韦 病危 气管切开吸痰 亚胺培南西他丁 替考拉宁 伏立康唑 甲强龙 替考拉宁 复方新诺明 阿米卡星 复方新诺明 阿米卡星 出院 合格医嘱

” 1、胆管取石术：

头孢哌酮钠2 克VD

术前与术中 ” 2、肝血管瘤切除术： 头孢曲松钠2 克VD

术前30分钟 ” 3、兰尾炎切除术： 头孢唑林2 克VD 3/日 庆大霉素16万U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格医嘱

” 4、股骨闭合性骨折： 头孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大叶性肺炎（黄痰）： 头孢地嗪钠2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首剂400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素类十氨基糖苷类： ” 头孢类十氨基糖苷类： ” 头孢类十大环内酯类： ” 氟喹诺酮类十氨基糖苷类： ” 氟喹诺酮类十大环内酯类： 分析

” 杀菌剂与抑菌剂：同时用，一种无效，成 为浪费，反而刺激细菌产生耐药。

” 正常用法：杀菌剂用2 天后再用抑菌剂，且 要相隔1 小时以上可有增效作用。

” 两种抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 质、无疗效或增加毒性.” 2、女、59岁、咳嗽咳痰8 年加重6 天就诊 ” 诊断：慢支急性发作 ” R：NS 250ml 青霉素钠800 万U

皮试后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 诊断明确，选青霉素正常 选氯霉素不正确，抑 菌剂对慢支无效，应 与杀菌剂联合。脂溶性药与水溶性不应 在同一瓶种。分析

” 氯霉素为快速抑菌剂，可抑制细菌蛋白质 的合成，是细菌生长受抑制，不利于青霉 素的杀菌作用。联用有拮抗效应。

” 流行性脑脊髓炎和化脓性脑膜炎可联用。” 呼吸道感染不宜联用，可与头孢，氟喹诺 酮类联用。（药敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 岁、因发热咳嗽1 天就诊，既往有 维生素D缺乏性2 个月 ” 诊断：急性支气管炎 ” R：NS 50ml 头孢曲松钠0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸钙5ml Vd 1/ 日 选药有效但不如青霉素类 和头孢二代

与葡萄糖酸钙有配伍禁忌 不能直接接瓶，会出现白色沉淀 分析

” 临床上成人患者也可见本组处方 ” 头孢曲松与钙剂发生严重ADR，可形成胆 小管结石，可致死

” 若确需联用，也不能直接接瓶，会有白色 沉淀物，应隔瓶45分钟以上。

” 使用头孢曲松期间最好不用钙剂，确需可 口服钙剂。

” 4、男、62岁、因水肿1 个月，发热1 天就诊 ” 诊断：慢性肾小球肾炎 急性支气管炎 ” R：5%GS 100ml 头孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 静脉注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 选药不当,对肾毒性大.甲硝 唑增加头孢噻肟的肾毒性,选 青霉素类和头孢二代为佳 用药指征不明 有养宠物可用 分析

” 头孢噻肟对肾的毒性较大，不是首选 ” 呋塞米可延长头孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用药指征不明：若有养宠物 ” 甲硝唑增加头孢噻肟对肾脏的毒性 ” 建议：用氨苄西林等替换头孢噻肟

” 5、女、52岁、因发热、右上腹痛3 天就诊 ” 诊断：急性胆囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 庆大霉素24万U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 头孢地嗪钠2g Vd 1/12h 庆大与阿米卡星为同一 类,不能合用,增加毒性 不是首选,胆汁 排泄很少, 分析

” 庆大霉素与阿米卡星同属氨基糖苷类，作 用机制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和肾毒性增强，” 任何二种M ­ 受体阻断剂均不能联合用药 ” 头孢地嗪对急性胆囊炎治疗不是首选药，因65%以上是肾排泄，胆汁排泄很少 ” 头孢地嗪会使白细胞粒细胞减少，防误诊 官司病例

” 6、男、25岁、因发热2 天就诊 ” 诊断：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 庆大霉素24万U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌药要单一瓶使用，二种不能在同一溶媒中 二药均为神经肌肉阻滞剂，不能联合用药 分析

” 静滴5 分钟后病人死亡

” 二种均为M ­ 受体阻断剂，会引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能单一使用，也不能上下午分别使用。” 二者合用也会引起肾衰竭

” 氨基糖苷类也不能与克林霉素合用，后果 与前者相当。纠纷病例

” 7、女、35岁、发作性喘息就诊 诊断：支气管喘息发作 R：5%GS 200ml 庆大霉素24万U Vd 1/ 日 异丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 庆大的ADR被异丙嗪掩盖 分析

” 氨基糖苷类的耳毒性初期表现：眩晕，恶 心，呕吐。而异丙嗪会缓解上述症状，掩 盖庆大霉素的耳毒性，不易发觉 ” 氨基糖苷类不能与H 1 受体阻断剂合用，均 可能有耳毒性不被发觉

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，则选扑尔 敏或特非那定，相互作用的毒性较轻些 ” 8、女、32岁、因发热咽疼2 天就诊 诊断：急性扁桃体炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 罗红霉素胶囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：细菌核 糖体50S 亚基，影响细胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加伪膜 性肠炎的发生率 神经肌 肉阻滞 剂不能 作为门 诊用药 分析

” 二者均作用于细菌核糖体的50S 亚基，阻碍细 菌的蛋白质合成，联用可有作用部位竞争，相互拮抗，减弱抗菌作用。

” 二者合用会增加伪膜性肠炎的发生率 ” 不能联合用药，只能各自单用

” 大环内酯类与林可霉素均有作用部位竞争，相互拮抗，减弱抗菌作用。

”

9、女、41岁、肿瘤化疗放疗后、” 诊断：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 静滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 静滴 依诺沙星0.2g 1/日下午 静滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 静滴 重复用药，ADR加倍，严重肾毒性反应 分析

” 肿瘤化疗放疗后病人白细胞低下，免疫抵 抗力低，特别化疗药对肾功能有损害的 ” 尿路感染是女同志的常见病，大多数是大 肠埃希菌所致

” 首选药呋喃妥因，次选左氧氟沙星，均可 加维生素B 6，多饮水，睡前服比白天好

” 本处方严重重复用药，造成肾功衰竭 ”

10、抗菌药物的溶媒中不能加第二种药物，更不能加激素，生物制剂，免疫提高剂，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小时后 才可使用。

” 抗菌药物不能加或与中成药注射液接瓶。要 隔瓶或冲管

四、抗生素用量用法不当

” 1、男、38岁、快速尿素酶试验：HP阳性。” 胃镜：十二指肠溃疡。复诊开方。” R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奥美拉唑肠溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林胶囊0.5g PO 3/日 胶态果胶铋胶囊0.1g PO 3/日 剂量不足，饭后服药剂量加倍 分析

” 克拉霉素剂量不足，应为0.5g,2/日, 饭后服 ” 阿莫西林胶囊剂量不足, 应为1g,3/日, 饭后 服

” 胶态果胶铋胶囊应为4/日

” 常规治疗HP应为二~ 三联用药, 抗菌药物剂 量不足, 细菌容易耐药.”

2、女、29岁、因发热腰痛、尿频2 天就诊。” 诊疗：急性肾盂肾炎 ” R：NS 100ml ” 头孢曲松钠3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化钠针100ml(0.2g)Vd 1/ 日 选药不当，剂量过大。头孢曲松肾排只占25% 有效，但对肾毒性 大于左克 分析

” 头孢曲松钠剂量过大，应为2g，2/日。且 不是首选，其70%是肝排，肾排只有25% ” 加替沙星首剂量为400mg.维持量为200mg ” 大肠埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其对肾毒性大于左克，疗效也不如左克 ” 3、男、58岁、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 诊断：急性支气管炎

” R：罗红霉素胶囊0.15g PO 1/8h 选药不当，首选杀菌剂 维持量应为1/12h 分析

” 急性发作，首选杀菌剂好于抑菌剂（快速）” 本例与杀菌剂联合用药为佳 ” 罗红霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 为12小时，每日2 次给药即可，3 次给药血浓过高，增 加ADR，若病人长期服ASP，可能出现耳鸣耳 聋等毒性。若有长期服阿托伐他汀钙，可能 会出现中枢神经毒性。

” 4、女、35岁(38 岁)、甲状腺肿物，Ⅰ类切口,均用药7天 ” R1：NS 100ml ” 头孢哌酮钠/舒巴坦钠2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 头孢米诺钠2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化钠0.2g Vd 1/日 预防用药时间过长，用药档次过 高，联合用药更违反《规定》 预防用药剂量应为 1 克,1/12h 二种抗菌药不应在同一溶媒中, 分析

” 均为Ⅰ类切口,预防用药挡次过高.” Ⅰ类切口在38号文件规定:用二代药1~2天 ” 本例用三,四代药,且用7天 ” 联合用药的抗菌谱相当,属重复用药 ” 若为重大手术,可用三代加抗G-或抗厌氧 ” 预防用药:头孢米诺1克即可;左克1/日即可 ” 二种抗菌药不能在同一溶媒中 纠纷病例

” 5、女3.5岁T39 摄氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉发红。

” 血象：WBC为10.65*109/L，N 为92%。” R：头孢克肟颗粒50毫克 2/日 小儿感冒冲剂1 包3/日 美林1 瓶 必要时6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷抢救 分析

” 诊断：正确 ” 处方：无过错 ” 用药注意事项：无交待

” 用药剂量和时间：有误而延误病情 ” 用序贯疗法为佳： ” 小儿的依从性决定疗效： 小儿使用抗菌药

” 剂量计算以体重为主：年龄、身高为参考 ” 计算量的上限：如150~200 毫克 ” 首剂量加倍：口服或静滴

” 选药以青霉素类和头孢二代为主：尽量采 用毒性较低的药

” 尽量以完整剂型服用：分散片，颗粒剂注 意药物的溶解

五、溶媒选择不当

” 1、男、21岁、阴囊外伤 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素类的溶媒一般为NS, 但哌拉西林和磺苄西林 的溶媒应为5%GS.分析

” 给药第二天病人出现红色斑疹。用赛庚定 对症处理未见好转，第四天会诊，给予仙 特敏，炉甘石洗剂，也未见好转，且进一 步加重：全身布满红斑性皮炎（部分有抓 痒痕迹），增服强的松仍未见效。第7 天药 学会诊，建议：更换溶媒为5%GS，并静推 10%葡萄糖酸钙10ml，1/日，连推二天后 好转。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出现过敏性皮疹

” 本品首选溶媒为5%GS，用NS溶解后须在1 小 时内输入完毕，” 青霉素类用NS作溶媒（除哌拉和磺苄西林用 5%GS），否则会加速青霉素的分解和分子重 排，引起过敏性休克

” 3、肌苷氯化钠十头孢地尼

” 肌苷氯化钠十头孢地嗪（头孢泊肟酯）” 肌苷氯化钠十头孢米诺 ” 肌苷氯化钠十氟罗沙星（左克）

” 以上由于溶媒选择错误，造成抗菌药物分解，均引起严重ADR：剥脱性皮炎，中毒性休克，低血压性休克，精神症状，神经头痛，抽筋，肌纤维溶解，关节疼痛，胸闷心慌心悸等 ” 4、转化糖十头孢地嗪

” 溶解备用2 小时以上，滴注不足5 分钟，出 现过敏性休克

” 溶媒选择错误，头孢地嗪分解的产物引起 的过敏性休克

” 5、10%GS100ml十头孢地嗪2g十RI 4U ” 头孢地嗪的溶媒应为5%GS 或NS，用 10%GS作为溶媒只有在危重需补糖时用 ” 若是糖尿病人，不应用10%GS，若不是糖 尿病人，不应加RI，” 抗菌药物单独使用，不能加第二种药物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依诺沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 钟后呼吸骤停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清开灵：过敏性休克 甚至死亡

” 头孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分钟后出现 低血压性休克

” 谷氨酸诺氟沙星VD接丹参川芎嗪：5 分钟 后出现过敏性休克

七、对策

” 医务人员要树立以人为本，个体化给药的 现代医疗思路

” 推行药物流行病学的研究减少药源性疾病 ” 重视药物经济学的开展与推广 ” 加强ADR的监测，保证安全用药 ” 加强医生的继续教育和培训 ” 规范合理用药制度和必要的约束 ” 加强处方（医嘱）的审查力度

” 充分发挥临床药师在防范不合理用药中的 作用

” 参与查房, 开方, 监督规范执行, 检查疗效与 ADR,为调整治疗方案提供依据 ” 执行医药分开，药品与利益脱钩 ” 医药代表不准直接进临床科：由药学部（科）统一组织学习，” 必要的奖惩与资格： ” 规范医疗活动的各项操作： ” 开方规范：指南和说明书 ” 操作规范：无菌（换药和输液），检查（效期和裂瓶松口），及时（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌药和中草药注射液溶解后不能加其他 药物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶静滴 ” 其他：裸药，碰撞，见光，保存 合理用药原则 ” 正确的病人 ” 正确的药品 ” 正确的剂量 ” 正确的给药途径 ” 正确的操作 谢谢

请领导、专家指正