高血压常见不合理用药分析

第一篇：高血压常见不合理用药分析

高血压常见不合理用药分析

第五届全国药物治疗学学术年会于2011年8月13日在复旦大学附属中山医院召开，就我国高血压领域近年来所取得的成就，以及共同关心和关注高血压领域的热点问题和研究新进展、新成果进行了对话，对治疗高血压的药物研究进展、常见抗高血压药物，如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂最新研究成果进行了演讲，分析探讨了高血压的合理用药、联合用药，有助于提高高血压临床诊治水平，进一步提高、促进我国高血压病的合理用药。现整理上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所高平进教授的报告，供网友分享。

高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的方案，但仍有一些临床医师在运用高血压药物时存在误区。抗高血压药物的不合理应用是高血压控制率低下的原因之一。了解不合理用药，总结不合理用药的常见误区，对于有效防治高血压、提高疾病控制率将大有裨益。

1、对降压药物的适应证与禁忌证了解不够

降压药物的种类选择不合理主要是由于临床医师对各类降压药物的禁忌证掌握不足，对治疗对象的个体状况考虑不足，对各类降压药物的相对优势了解不足，因此无法做到恰当的个体化治疗。首先，临床应了解各类降压药物的适应证，结合高血压患者不同的临床情况，给予优化药物治疗方案。

老年人

有证据表明，五类主要降压药均有益。但老年高血压患者中低肾素性高血压和盐敏感性高血压的比例较高，二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）及利尿剂降压效果相对较好。2009年加拿大高血压指南指出，除非有强适应证，β受体阻滞剂不应作为年龄＞60岁的老年高血压患者的首选用药。

冠心病

稳定性心绞痛患者应选用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或长效CCB；急性冠脉综合征时应选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者应选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而不宜首选CCB。

心力衰竭

症状较轻者用ACEI和β受体阻滞剂；症状较重者可将ACEI、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用，CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。

合并糖尿病

首选ACEI或ARB。对于反复低血糖发作的糖尿病患者，慎用β受体阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受体阻滞剂。

合并慢性肾病

高血压药物治疗 1 / 10

ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但明显肾功能受损者应用ACEI、ARB时，一定要复查肾功能，如果患者血肌酐短期升高到基础值的30%以上，要慎用或者停药。对于肾小球滤过率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者应用噻嗪类利尿剂则效果差，此时应选用袢利尿剂。

同时，临床必须牢记药物禁忌证，违反绝对禁忌证的不合理用药将导致严重的不良后果：有痛风史的高血压患者应用噻嗪类利尿剂会诱发或加重痛风；严重肾功能衰竭、高血钾的高血压患者应用保钾利尿剂、ACEI或ARB会加重高钾血症；2~3度房室传导阻滞者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB有可能发展为高度房室传导阻滞；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压患者应用β受体阻滞剂会诱发和加重呼吸困难；充血性心力衰竭的高血压患者应用非二氢吡啶类CCB会导致心功能进一步恶化；双侧肾动脉狭窄的高血压患者应用ACEI或ARB会导致肾功能急剧减退；妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形；体位性低血压患者应用α受体阻滞剂可能导致起立时晕厥发作。

此外，各类降压药物的相对禁忌证包括：妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂；有周围血管病、糖耐量减低或经常运动的高血压患者慎用β受体阻滞剂；有充血性心衰的患者慎用二氢吡啶类CCB和α受体阻滞剂；有快速性心律失常的高血压患者慎用二氢吡啶类CCB。复方制剂的使用中注意相应组分的禁忌证，绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风患者不宜应用；有消化性溃疡或抑郁症的高血压患者不宜应用含利血平的复方制剂。

为避免降压药物种类选择的不合理，还应注意药物的不良反应，例如，有低血钾的患者单独应用排钾利尿剂，心率快、心悸的患者应用二氢吡啶类CCB或α1受体阻滞剂，心动过缓患者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，都是不合理的用药选择。大多数医师对上述降压药的禁忌证、不良反应会有所了解，但由于询问病史和查体不仔细，未进行肾功能、心电图等必要的辅助检查，此类不合理用药的情况并不鲜见，必须引起临床高度重视。

2、药物联合选用不当

中国高血压防治指南2010年修订版再次强调：2级高血压，高于目标血压20/10 mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高位人群，往往初始治疗就需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。HOT、UKPDS等研究证明，要严格控制血压，约70%患者须联合使用二种或二种以上降压药。小剂量联合用药不仅使不同作用机制的药物对降压起到协同作用，同时还可减少副作用，使剂量依赖性的不同类降压药物联合达到理想降压效果。

同类降压药物联合

同类降压药物的不同药品不宜联合应用，因其疗效无法互补，不良反应反而增加。临床上常见尼莫地平与其他CCB联合用药。尼莫地平选择性扩张脑血管，对外周血管的扩张作用相对较小，因此很容易在此基础上，再联合另一种扩张外周血管的CCB。这种组合显然是不推荐的。但利尿剂则另当别论，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的。例如，小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利的联合。

β受体阻滞剂和ACEI 高血压药物治疗 2 / 10

由于β受体阻滞剂可以抑制肾素活性，而ACEI/ARB的作用机制是阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），因此认为两者合用无明显协同降压作用。2010年中国高血压防治指南修订版将这一组合列为不常规推荐类，即一般情况下不推荐这种联合用药。但对于一些交感活性增强，高肾素型高血压患者，或合并冠心病、心绞痛、心衰、室上性心律失常的高血压患者仍可选用。

ACEI+ARB

曾经推论，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的全面阻断，理论上可以带来更强的降压效果以及更好的双重RAAS阻断作用。但ONTARGET研究结果显示，替米沙坦和雷米普利双重RAAS阻断联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。2009年加拿大高血压指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治疗），不应该选用ARB与ACEI的联合方案。2010年中国高血压防治指南修订版亦指出，这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足够循证依据。

重复用药

患者使用单片复方制剂时，医患应充分沟通，使医师及时掌握单片复方制剂的信息，以避免不合理地加用其中的组分药物，造成重复用药。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。

3、对利尿剂及β受体阻滞剂的认识不足

噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂在美国始终保持较大销量，但随着血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及肾素抑制剂等新型降压药物的迅速发展和应用，以及长期使用噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂带来的副作用，人们对噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂的临床地位开始动摇。

受一些荟萃分析或有偏倚的临床研究影响，不少医师对利尿剂及β受体阻滞剂的应用产生困惑，特别是针对合并糖尿病的高血压患者，如何合理、充分地使用这两类药物已成为一争议焦点。其实，包括ALLHAT研究在内的许多大型临床研究已经证实，利尿剂在降压和减少心血管风险方面具有长期获益的效果，而且氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲达帕胺之间存在明显不同，HYVET研究应用吲达帕胺在高龄老年高血压患者中获得较好的临床疗效，与RAS阻断剂合用也会部分抵消噻嗪类利尿剂的不良反应。在治疗中如能合理选择药物、积极监测不良反应，以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率。

2010年中国高血压防治指南修订版指出，小剂量噻嗪类利尿剂尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础用药之一。此外，噻嗪类利尿剂的费用较低，效益比较高，其不良反应与剂量密切相关，使用小剂量利尿剂是安全、有效的。糖尿病患者不建议以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗方案，但如两药联用血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该考虑加用利尿剂治疗。

2006年6月英国国家健康和临床优化研究所（NICE）和英国高血压学会（BHS）共同发布了《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），提出了“β受体阻滞剂不再是多数高血压患者高血压药物治疗 3 / 10 的首选降压治疗药物”，并将β受体阻滞剂作为第四线的降压药物，由此在学术界引起了不同的反响。虽然β受体阻滞剂循证医学证据结果不统一，各国指南也存在分歧，但一些临床试验中涉及阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂。

2009年《b受体阻滞剂在心血管疾病应用中国专家共识》认为，β受体阻滞剂对合并以下情况的高血压患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）；冠心病（心绞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神经活性增高（如伴焦虑、紧张）；围手术期高血压；高循环动力状态（如甲亢）。临床应选用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。

至于β受体阻滞剂与利尿剂是否可以联合使用，2010年修订版将这种组合列为次要推荐。在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少糖脂代谢紊乱的发生。对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者以及60岁以上的老年患者，不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗选择。但在心衰等特殊情况下，这种组合还是适用的，但应尽量用高选择性的β受体阻滞剂，利尿剂的剂量尽可能小，且注意血清钾变化，必要时加用ARB或ACEI三药联合以协同降压并减少副作用。

4、忽视血压参数变化

有效降压可以解释血压相关性心血管风险所带来的获益，但临床有时忽略了有潜在意义的其他血压测量指标，如血压的变异性、血压的昼夜节律、单纯夜间高血压及晨峰血压等。许多临床研究证实，血压在24小时内持续、稳定地达标才能有效地预防靶器官损害，达到预防心血管事件的目的。

有些患者诉说早晨一次服用多种降压药物，仍出现午后及晨间血压未被控制现象，却忽略了其服用的是短效降压药物，当然不能控制一天的血压。还有一些患者白天血压并不高，表现为单纯夜间高血压。对于这些患者，临床应进行24小时动态血压监测，充分了解患者的血压变化情况，完善特殊类型高血压的诊断。根据动态血压监测结果选用长效降压药物或灵活调整服药时间。如果患者使用中短效降压药，每日须服药2~3次，每日单次给药的做法肯定是不合理的。

此外，高血压患者不宜在晚间或睡前服用降压药物的传统观点也应改变，特别是对于夜间高血压及单纯夜间高血压的患者，服药时间如何调整尚待新的循证医学证据。

5、降压达标方式掌握不足

高血压患者往往追求快速控制血压，有时用药仅1周，血压虽有下降但尚未达标，患者就开始抱怨药物效果不理想。缺乏临床经验的医师可能会在患者出诊时开具多种、大剂量降压药物，或在复诊时，根据患者主诉频繁换药或加药。事实上，平稳、和缓的降压才是血压管理的最佳方式，降压速度切勿操之过急。除非是某些高血压急症（血压突然升高伴严重的症状，或由于血压急剧地显著升高导致靶器官损害的发生）才需要快速降压。血压快速下降，可引发重要器官如心、肾、脑供血不足，甚至心脑血管事件发生，尤其是老年患者。

观察长效降压药物的最大疗效需要2~4周的时间，不能因为2~3天内血压无显著降低就否定药物的疗效。临床可以根据患者的血压变化情况逐步调整药物剂量，在数周或2~3个月内使患者血压高血压药物治疗 4 / 10

控制达标。对于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标。

2010年中国高血压指南修订版提出，降压药物应用的基本原则为：①小剂量：初始治疗采用较小的有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者耐受性对于血压达标很重要；②尽量应用长效制剂：建议一天一次给药且有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压及预防心脑血管并发症的发生；③联合用药：2级以上高血压患者为达到目标血压常需要联合用药，对于血压≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗方案或用小剂量固定复方制剂进行治疗；④个体化用药：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿、长期承受能力，选择适合患者的降压药物。在达到140/90 mmHg以下之后，进一步降低血压应坚持个体化原则，充分考虑患者疾病特征及降压方案的组成等。

6、忽略高血压患者的其他危险因素

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”。因此，患者在接受降压治疗时，临床也要充分考虑其是否合并其他危险因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并发症的存在（如心肾功能不全等）。总之，要综合分析患者病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险，不能只单纯考虑血压。此外，临床还应注意指导患者进行生活方式调整，降低食盐摄取量，增加高钾和高钙饮食，适当运动，注意减肥和保持良好情绪等。

总之，高质量降压的原则不仅要降低外周血压（肱动脉压），更要降低整个动脉系统血压（包括中心动脉压）；平稳降低24小时血压（包括晨峰血压，并注意血压变异）；重视对多重危险因素的综合干预（降脂、降糖、降尿酸，戒烟酒等）；同时优化地制定个体化的降压治疗方案，最大限度地避免不合理用药。

案例分析一：患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。

长期服用倍他乐克25 mg每日二次+氢氯噻嗪25 mg每日二次，血压150-170/80-90 mmHg波动。

颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186 mg。

分析：

①该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。

②钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。

案例分析二：患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。

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处方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲达帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

三周后随访，血压140/76 mmHg，HR 82次/分；活动后气急。

分析：

①2009年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。

②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用β受体阻滞剂。

案例分析三：患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2型糖尿病6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。

既往服用多联降压药，血压控制欠佳。

目前服用药物贝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平缓释片20 mg，每日两次；替米沙坦40 mg，每日一次；可乐定75 μg，每日三次。

血压仍在160~170/70~80 mmHg波动，且伴有双踝部水肿。

分析：

①ONTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI+ARB联合治疗。该患者没有必要同时应用这两类药物。

②糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用小剂量利尿剂。

诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）后，血压稳定在140~145/65~70 mmHg。

案例分析四：患者，女性，42岁，血压升高5年，波动于140~160/80~110 mmHg。

近2年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0 mmol/L。

分析：

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在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5 mg。在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良反应。

诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血压降至140/85 mmHg，血钾3.8 mmol/L。

案例分析五：患者，男性，47岁，高血压6年。

长期服用卡托普利25 mg，每日两次；尼群地平10 mg，每日一次。每天上午测血压均在140/90 mmHg以下。

近期心超提示左室肥厚，24小时动态血压监测显示24小时平均血压为144/96 mmHg，夜间平均血压139/94 mmHg。昼夜节律小时，血压波动大，上午8~11点血压在115~135/70~85 mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨血压）均控制不佳。

分析：

①动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察24小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物均为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常。但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。

②使用中短效降压药物，每日至少服药2~3次，血压控制可相对平稳。对于该患者应尽可能选用长效药物。

案例分析六：患者，男性，76岁，因胸痛2小时急诊就诊。

追问病史，患者长期未测血压。2天前，偶测血压210/110 mmHg，于当地医院就诊；

医师给予三种降压药物联合应用，且剂量较大。

急诊当日患者感头晕不适，测血压110/60 mmHg，之后于排便时突发剧烈胸痛，面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40 mmHg，即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急诊经皮冠状动脉成形术（PTCA）后病情好转。

分析：

这样的病例在临床并不罕见。强烈警示临床医师降压不能操之过急，尤其对于老年患者。过快降压会导致重要脏器灌注不足，诱发心脑血管事件。

案例分析七：患者，男性，56岁，高血压、2型糖尿病，有脑梗塞病史。

甘油三酯1.6 mmol/L，总胆固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2 mmol/L。

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处方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲双胍250 mg，每日三次；格列齐特80 mg，每日两次。血压、血糖控制均达标。

分析：

该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防措施，还应考虑加用他汀类降脂药和阿司匹林。尽管实验室检测结果显示患者血脂均在正常值范围内，但因其同时伴有糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.1 mmol/L以下。

高血压药物治疗病例分析

患者，女性，65岁，高血压十余年。

既往史：无慢性肾病史，无糖尿病史，无脑梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血压。

查体：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音，HR 92 bpm，齐，两肺未及啰音，肝脾肋下未及，双下肢不肿，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室间隔肥厚，轻度二尖瓣反流。

治疗第一阶段

患者于三年前开始服用珍菊降压片（非处方类降压药物，上海地区常用）一粒每日三次，由于当时血压控制不理想，伴心率较快，加用比索洛尔2.5 mg每日一次。一个月后患者出现严重脱发。考虑到该患者为女性，门诊查风湿结缔组织疾病方面检查，结果均为阴性，皮肤科未发现异常。查阅比索洛尔药物说明书未提到脱发不良反应，但文献有个案报道口服比索洛尔出现脱发，遂停用比索洛尔，改用倍他乐克25 mg每日两次，患者脱发症状得到控制，血压控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。

治疗第二阶段

约一年后，患者出现严重抑郁表现，甚至有自杀倾向。心理门诊就诊，口服帕罗西汀未缓解，失眠症状严重。分析患者口服用药情况，珍菊降压片的主要成分是可乐定，可以引发抑郁症，倍他乐克也可以引起抑郁症状。为避免两药同时停药引起血压波动，根据临床用药经验和文献报道，考虑可乐定引起抑郁症的可能性较大，拟定先停用珍菊降压片，加用缬沙坦80 mg每日一次，与倍他乐克联用。停珍菊降压片后患者抑郁症状明显改善，但血压出现“反跳”，收缩压波动于160~170 mmHg，甚至达到180 mmHg，出现头晕症状。在此用药基础上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血压仍然控制不良，收缩压维持在170 mmHg，再联合应用利尿剂氢氯噻嗪12.5 mg每日一次，收缩压仍然在170 mmHg。考虑患者原复方制剂+倍他乐克就能良好控制血压，患者生活方式未改变，目前4药联合仍然无法控制，可能有其他原因。

可乐定的撤药综合征

珍菊降压片中主要降压成分是盐酸可乐定0.03 mg，氢氯噻嗪5 mg，芦丁20 mg。盐酸可乐定是α受体激动剂，直接激动下丘脑及延髓的中枢突触后膜α2受体，使抑制性神经元激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触前膜α2受体，增强高血压药物治疗 8 / 10

其负反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，降低血压。倍他乐克属于β受体阻滞剂。这两种药物可合用，但盐酸可乐定日剂量超过1.2 mg或与β受体阻滞剂联用时，突然停药后发生反跳性高血压的机会增多，增加可乐定的撤药综合征危象。因此，与β受体阻滞剂联用后停药，应先在1~2周内逐步减量β受体阻断剂直至停用，再停可乐定，同时加用其他降压药物治疗。

此外，可乐定与β受体阻滞剂联用可能会出现心率减慢的叠加作用，在治疗过程前应测定患者基础心率，并于治疗过程中监测心率变化，以免心动过缓或其他意外发生。

临床处理

加用珍菊降压片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他乐克，之后两周再停用珍菊降压片并加用倍他乐克，联合缬沙坦和氢氯噻嗪治疗，密切随访血压。患者血压逐渐得到控制，目前患者接受倍他乐克+缬沙坦联合降压治疗，效果良好，血压控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。

临床启示

在临床实践中，医师都会关注药物的常见不良反应。但由于患者存在个体差异，使得少见甚至既往没有报道过的不良反应发生，需要临床医师提高警惕，查阅文献和同行之间的交流可以获得珍贵的信息。此外，药物间的相互作用和撤药后可能发生的撤药综合征也必须加以注意。

高血压合并糖尿病的药物治疗

高血压与糖尿病紧密相关。高血压患者发生心血管疾病的风险是血压正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血压人群心血管风险的2倍，因此，糖尿病合并高血压患者发生心血管疾病的风险是正常人的4~8倍。约75%的糖尿病患者血压高于130/80 mmHg，这部分患者是心血管死亡的高危人群。

ACEI/ARB作为糖尿病合并高血压首选的降压药物或基础用药

关于糖尿病合并高血压的降压药物选择，美国糖尿病学会（ADA）2011年指南建议如下：①对于收缩压为130~139 mmHg或舒张压为80~89 mmHg的患者，单独生活方式治疗3个月，如果不能达标即开始药物治疗；②对于收缩压为140 mmHg或舒张压为90 mmHg的患者，建议通过药物治疗+生活方式干预进行治疗；③生活方式干预包括减肥、饮食控制（低钠，适当高钾），适量饮酒，增加体力活动；④药物治疗推荐肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI或ARB），如果其中一种患者不耐受，可以换另一种；⑤为了血压达标可以加用利尿剂：根据肾小球滤过率（GFR）选择不同利尿剂：GFR(eGFR)≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪类利尿剂；GFR(eGFR)≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿剂；⑥提倡不同作用机制的2个和2个以上多药联合获得达标治疗；⑦应用ACEI 或ARB，或利尿剂时，应常规定期检测肾功能和血钾水平。

美国高血压学会（ASH）的指南则推荐，对于血压＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，当收缩压高于目标血压20 mmHg以内，首选ARB或ACEI，滴定加量；2~3周复查，高血压药物治疗 9 / 10

如果血压未达标（130/80 mmHg），加噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（CCB）；2~3周复查，如果血压仍未达标，考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如已服用CCB，加用其他类CCB，如未服用扩血管的β受体阻滞剂，可加用α受体阻滞剂，4周复查，如血压仍未达标，建议咨询临床高血压专家。当收缩压高于目标血压20 mmHg以上，首选ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB，2~3周复查，如血压未达标，加用CCB或β受体阻滞剂，2~3周复查，如果血压仍未达标，考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如已服用CCB，加用其他类CCB，如未服用扩血管的β受体阻滞剂，可加用α受体阻滞剂，4周复查，如血压仍未达标，建议咨询临床高血压专家。

高鑫教授强调，当联合应用三个以上降压药仍然不能使血压达标时，应该考虑继发性高血压的诊断和鉴别诊断，尤其要重视内分泌高血压的筛查，当临床医生遇到这种情况，应该与内分泌科医生共同讨论诊疗方案。由此可知，各国指南一致推荐，将ACEI/ARB作为糖尿病合并高血压首选的降压药物或基础用药。这些建议的提出主要基于可靠的循证依据。分别与2005年和2007年发表在《柳叶刀》杂志的荟萃分析结果显示，各种降压药物均有不同程度的减少新发糖尿病风险的作用，其强度依次为ARB＞ACEI＞CCB＞安慰剂＞β受体阻滞剂＞利尿剂；而且，RAS抑制剂较其他降压药物在保护肾脏和延缓肾病进展方便更有优势。

高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？

虽然国际上多个学术组织的指南中建议高血压合并糖尿病患者须降至<130/80 mmHg，但是2009年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）提出，糖尿病患者血压≥140/90 mmHg时通常必须开始降压治疗。在正常高值血压范围开始降压治疗并未得到终点试验证据的支持，传统推荐的糖尿病患者血压目标值<130/80 mmHg也未得到终点试验证据的支持。根据现有的数据，对所有高血压患者，推荐将血压降至130-139／80-85 mmHg范围内并尽可能接近130/80 mmHg可能是审慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血压/血压控制”一节中也强调了“对糖尿病合并高血压患者制定个体化血压目标的重要性”。

有研究证据显示，2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损，为达到最佳的心血管获益，2型糖尿病患者应在发生高血压早期、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时开始强化降压治疗。对于合并血管并发症的患者，降压治疗应强调个体化，以使血压的下降和脑局部血流速度（CBFV）的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优于“血压越低越好”。对此，ADA2011年指南指出：对于个体患者，根据其对治疗的反应、治疗耐受性和个体特征，制定较＜130/80 mmHg更严格或更宽松的收缩压目标值可能是合理的。需要谨记，大多数分析提示，收缩压＞140 mmHg时患者预后更差。

结语

总之，糖尿病合并高血压患者接受降压治疗，进行药物选择时应全面考虑降压目标、代谢影响、心肾保护作用以及药物安全性及患者耐受性等。对于高血压患者，应重视早期干预糖代谢异常。高血压一旦合并糖尿病即为高危/极高危患者，心血管事件风险极高。临床应将积极筛查糖尿病患者的高血压，尽早诊断、尽早治疗，降低心血管疾病和肾病的风险。

高血压药物治疗 10 / 10

第二篇：高血压常见不合理用药分析

高血压常见不合理用药分析

第五届全国药物治疗学学术年会于2011年8月13日在复旦大学附属中山医院召开，就我国高血压领域近年来所取得的成就，以及共同关心和关注高血压领域的热点问题和研究新进展、新成果进行了对话，对治疗高血压的药物研究进展、常见抗高血压药物，如β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂最新研究成果进行了演讲，分析探讨了高血压的合理用药、联合用药，有助于提高高血压临床诊治水平，进一步提高、促进我国高血压病的合理用药。现整理上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所高平进教授的报告，供网友分享。

高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的方案，但仍有一些临床医师在运用高血压药物时存在误区。抗高血压药物的不合理应用是高血压控制率低下的原因之一。了解不合理用药，总结不合理用药的常见误区，对于有效防治高血压、提高疾病控制率将大有裨益。

1、对降压药物的适应证与禁忌证了解不够

降压药物的种类选择不合理主要是由于临床医师对各类降压药物的禁忌证掌握不足，对治疗对象的个体状况考虑不足，对各类降压药物的相对优势了解不足，因此无法做到恰当的个体化治疗。首先，临床应了解各类降压药物的适应证，结合高血压患者不同的临床情况，给予优化药物治疗方案。

老年人

有证据表明，五类主要降压药均有益。但老年高血压患者中低肾素性高血压和盐敏感性高血压的比例较高，二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）及利尿剂降压效果相对较好。2009年加拿大高血压指南指出，除非有强适应证，β受体阻滞剂不应作为年龄＞60岁的老年高血压患者的首选用药。

冠心病

稳定性心绞痛患者应选用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或长效CCB；急性冠脉综合征时应选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者应选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而不宜首选CCB。

心力衰竭

症状较轻者用ACEI和β受体阻滞剂；症状较重者可将ACEI、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用，CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。

合并糖尿病

首选ACEI或ARB。对于反复低血糖发作的糖尿病患者，慎用β受体阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受体阻滞剂。

合并慢性肾病

ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但明显肾功能受损者应用ACEI、ARB时，一定要复查肾功能，如果患者血肌酐短期升高到基础值的30%以上，要慎用或者停药。对于肾小球滤过率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者应用噻嗪类利尿剂则效果差，此时应选用袢利尿剂。

同时，临床必须牢记药物禁忌证，违反绝对禁忌证的不合理用药将导致严重的不良后果：有痛风史的高血压患者应用噻嗪类利尿剂会诱发或加重痛风；严重肾功能衰竭、高血钾的高血压患者应用保钾利尿剂、ACEI或ARB会加重高钾血症；2~3度房室传导阻滞者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB有可能发展为高度房室传导阻滞；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压患者应用β受体阻滞剂会诱发和加重呼吸困难；充血性心力衰竭的高血压患者应用非二氢吡啶类CCB会导致心功能进一步恶化；双侧肾动脉狭窄的高血压患者应用ACEI或ARB会导致肾功能急剧减退；妊娠高血压患者应用ACEI或ARB可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形；体位性低血压患者应用α受体阻滞剂可能导致起立时晕厥发作。

此外，各类降压药物的相对禁忌证包括：妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂；有周围血管病、糖耐量减低或经常运动的高血压患者慎用β受体阻滞剂；有充血性心衰的患者慎用二氢吡啶类CCB和α受体阻滞剂；有快速性心律失常的高血压患者慎用二氢吡啶类CCB。复方制剂的使用中注意相应组分的禁忌证，绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风患者不宜应用；有消化性溃疡或抑郁症的高血压患者不宜应用含利血平的复方制剂。

为避免降压药物种类选择的不合理，还应注意药物的不良反应，例如，有低血钾的患者单独应用排钾利尿剂，心率快、心悸的患者应用二氢吡啶类CCB或α1受体阻滞剂，心动过缓患者应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，都是不合理的用药选择。大多数医师对上述降压药的禁忌证、不良反应会有所了解，但由于询问病史和查体不仔细，未进行肾功能、心电图等必要的辅助检查，此类不合理用药的情况并不鲜见，必须引起临床高度重视。

2、药物联合选用不当

中国高血压防治指南2010年修订版再次强调：2级高血压，高于目标血压20/10 mmHg和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高位人群，往往初始治疗就需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。HOT、UKPDS等研究证明，要严格控制血压，约70%患者须联合使用二种或二种以上降压药。小剂量联合用药不仅使不同作用机制的药物对降压起到协同作用，同时还可减少副作用，使剂量依赖性的不同类降压药物联合达到理想降压效果。

同类降压药物联合

同类降压药物的不同药品不宜联合应用，因其疗效无法互补，不良反应反而增加。临床上常见尼莫地平与其他CCB联合用药。尼莫地平选择性扩张脑血管，对外周血管的扩张作用相对较小，因此很容易在此基础上，再联合另一种扩张外周血管的CCB。这种组合显然是不推荐的。但利尿剂则另当别论，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的。例如，小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利的联合。

β受体阻滞剂和ACEI

由于β受体阻滞剂可以抑制肾素活性，而ACEI/ARB的作用机制是阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），因此认为两者合用无明显协同降压作用。2010年中国高血压防治指南修订版将这一组合列为不常规推荐类，即一般情况下不推荐这种联合用药。但对于一些交感活性增强，高肾素型高血压患者，或合并冠心病、心绞痛、心衰、室上性心律失常的高血压患者仍可选用。

ACEI+ARB

曾经推论，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的全面阻断，理论上可以带来更强的降压效果以及更好的双重RAAS阻断作用。但ONTARGET研究结果显示，替米沙坦和雷米普利双重RAAS阻断联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。2009年加拿大高血压指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治疗），不应该选用ARB与ACEI的联合方案。2010年中国高血压防治指南修订版亦指出，这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足够循证依据。

重复用药

患者使用单片复方制剂时，医患应充分沟通，使医师及时掌握单片复方制剂的信息，以避免不合理地加用其中的组分药物，造成重复用药。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。

3、对利尿剂及β受体阻滞剂的认识不足

噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂在美国始终保持较大销量，但随着血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及肾素抑制剂等新型降压药物的迅速发展和应用，以及长期使用噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂带来的副作用，人们对噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂的临床地位开始动摇。

受一些荟萃分析或有偏倚的临床研究影响，不少医师对利尿剂及β受体阻滞剂的应用产生困惑，特别是针对合并糖尿病的高血压患者，如何合理、充分地使用这两类药物已成为一争议焦点。其实，包括ALLHAT研究在内的许多大型临床研究已经证实，利尿剂在降压和减少心血管风险方面具有长期获益的效果，而且氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲达帕胺之间存在明显不同，HYVET研究应用吲达帕胺在高龄老年高血压患者中获得较好的临床疗效，与RAS阻断剂合用也会部分抵消噻嗪类利尿剂的不良反应。在治疗中如能合理选择药物、积极监测不良反应，以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率。

2010年中国高血压防治指南修订版指出，小剂量噻嗪类利尿剂尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础用药之一。此外，噻嗪类利尿剂的费用较低，效益比较高，其不良反应与剂量密切相关，使用小剂量利尿剂是安全、有效的。糖尿病患者不建议以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗方案，但如两药联用血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该考虑加用利尿剂治疗。

2006年6月英国国家健康和临床优化研究所（NICE）和英国高血压学会（BHS）共同发布了《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），提出了“β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物”，并将β受体阻滞剂作为第四线的降压药物，由此在学术界引起了不同的反响。虽然β受体阻滞剂循证医学证据结果不统一，各国指南也存在分歧，但一些临床试验中涉及阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂。

2009年《b受体阻滞剂在心血管疾病应用中国专家共识》认为，β受体阻滞剂对合并以下情况的高血压患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）；冠心病（心绞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神经活性增高（如伴焦虑、紧张）；围手术期高血压；高循环动力状态（如甲亢）。临床应选用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。

至于β受体阻滞剂与利尿剂是否可以联合使用，2010年修订版将这种组合列为次要推荐。在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量β受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少糖脂代谢紊乱的发生。对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者以及60岁以上的老年患者，不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗选择。但在心衰等特殊情况下，这种组合还是适用的，但应尽量用高选择性的β受体阻滞剂，利尿剂的剂量尽可能小，且注意血清钾变化，必要时加用ARB或ACEI三药联合以协同降压并减少副作用。

4、忽视血压参数变化

有效降压可以解释血压相关性心血管风险所带来的获益，但临床有时忽略了有潜在意义的其他血压测量指标，如血压的变异性、血压的昼夜节律、单纯夜间高血压及晨峰血压等。许多临床研究证实，血压在24小时内持续、稳定地达标才能有效地预防靶器官损害，达到预防心血管事件的目的。

有些患者诉说早晨一次服用多种降压药物，仍出现午后及晨间血压未被控制现象，却忽略了其服用的是短效降压药物，当然不能控制一天的血压。还有一些患者白天血压并不高，表现为单纯夜间高血压。对于这些患者，临床应进行24小时动态血压监测，充分了解患者的血压变化情况，完善特殊类型高血压的诊断。根据动态血压监测结果选用长效降压药物或灵活调整服药时间。如果患者使用中短效降压药，每日须服药2~3次，每日单次给药的做法肯定是不合理的。

此外，高血压患者不宜在晚间或睡前服用降压药物的传统观点也应改变，特别是对于夜间高血压及单纯夜间高血压的患者，服药时间如何调整尚待新的循证医学证据。

5、降压达标方式掌握不足

高血压患者往往追求快速控制血压，有时用药仅1周，血压虽有下降但尚未达标，患者就开始抱怨药物效果不理想。缺乏临床经验的医师可能会在患者出诊时开具多种、大剂量降压药物，或在复诊时，根据患者主诉频繁换药或加药。事实上，平稳、和缓的降压才是血压管理的最佳方式，降压速度切勿操之过急。除非是某些高血压急症（血压突然升高伴严重的症状，或由于血压急剧地显著升高导致靶器官损害的发生）才需要快速降压。血压快速下降，可引发重要器官如心、肾、脑供血不足，甚至心脑血管事件发生，尤其是老年患者。

观察长效降压药物的最大疗效需要2~4周的时间，不能因为2~3天内血压无显著降低就否定药物的疗效。临床可以根据患者的血压变化情况逐步调整药物剂量，在数周或2~3个月内使患者血压控制达标。对于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标。

2010年中国高血压指南修订版提出，降压药物应用的基本原则为：①小剂量：初始治疗采用较小的有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者耐受性对于血压达标很重要；②尽量应用长效制剂：建议一天一次给药且有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压及预防心脑血管并发症的发生；③联合用药：2级以上高血压患者为达到目标血压常需要联合用药，对于血压≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗方案或用小剂量固定复方制剂进行治疗；④个体化用药：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿、长期承受能力，选择适合患者的降压药物。在达到140/90 mmHg以下之后，进一步降低血压应坚持个体化原则，充分考虑患者疾病特征及降压方案的组成等。

6、忽略高血压患者的其他危险因素

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”。因此，患者在接受降压治疗时，临床也要充分考虑其是否合并其他危险因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并发症的存在（如心肾功能不全等）。总之，要综合分析患者病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险，不能只单纯考虑血压。此外，临床还应注意指导患者进行生活方式调整，降低食盐摄取量，增加高钾和高钙饮食，适当运动，注意减肥和保持良好情绪等。

总之，高质量降压的原则不仅要降低外周血压（肱动脉压），更要降低整个动脉系统血压（包括中心动脉压）；平稳降低24小时血压（包括晨峰血压，并注意血压变异）；重视对多重危险因素的综合干预（降脂、降糖、降尿酸，戒烟酒等）；同时优化地制定个体化的降压治疗方案，最大限度地避免不合理用药。

上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所李华 高平进（刘畅整理）来源：医学论坛网 日期：2011-08-19

第三篇：不合理用药分析

不合理用药分析 给药间隔时间不当实例

0.9%生理盐水100 ml+青霉素G640 万U或头孢噻肟钠3 g，静脉点滴，1 次/d。β内酰胺类抗生素由于疗效好、安全可靠、不良反应少，是我院临床上应用最广泛的药物，其药效属于时间依赖性，对于青霉素类而言，其半衰期<1 h，应在24 h内给常规量2～4 次，而头孢噻肟钠半衰期为1～2 h，一般24 h内也要给予2～3 次常规量，1 次/d静脉点滴给药不可取。因此，医生用药需要参考药物的半衰期，严格按推荐的时间间隔或次数给药，才能保证血药浓度达到或超过最小抑菌浓度（MIC）持续的时间，有利于杀菌，否则达不到治疗目的，导致细菌产生耐药性。

剂量不合理

存在剂量偏大和疗程不足。如某患儿，6 个月，给予头孢哌酮舒巴坦钠针每次1 g，qd，静脉注射。另一患儿，6 岁，给予阿奇霉素分散片0.5 g，qd，口服。以上用药剂量均偏大，易产生不良反应，且增加患者经济负担；发现8 张静脉滴注抗生素1 d即停药的处方，11 张静脉滴注抗生素2 d即停药的处方（均无不良反应发生）。疗程不足，血药浓度过低，既起不到抗菌作用，又易引起细菌耐药。

用药与诊断不符

感冒、急性上呼吸道感染常规应用抗菌药物与抗病毒植物药。腹泻静脉输注第三代头孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，只需对症治疗，只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染，此时才予以抗菌治疗[1]。非感染性腹泻应用抗菌药物没有任何效果，反而会使腹泻加剧。一般认为头孢菌素不论以何种方式（口服、肌内注射、静脉滴注）进入机体后，均抑制肠道正常菌群致菌群失调，并损伤肠黏膜屏障，使正常的肠细胞吸收分泌功能破坏，致肠细胞的分泌功能亢进，从而使腹泻加剧。第三代头孢菌素所致抗生素相关性腹泻的腹泻程度重于第一代[2]。

配伍不当

实例1：青霉素G钠+地塞米松青霉素类在近中性（pH=6～7）溶液中较为稳定，在高温、酸碱、氧化剂、还原剂、金属元素等的介导下容易分解变质。地塞米松磷酸钠注射液呈弱碱性，使得青霉素G钠失活，降低其疗效，两者不可混合滴注。实例2：环丙沙星注射液+青霉素G环丙沙星与青霉素G钠同时滴注，在1 h内会产生沉淀[3]，由于这两种药物配伍后相互作用，物理化学性质发生变化，而影响疗效，易引起输液反应。如临床需要联用，正确的方法是两药给药间隔1 h以上，并且给予第二种药物时，宜使用空白输液冲洗给药通道。另外，有些处方出现杀菌剂+抑菌剂的情况，如青霉素G钠+丁胺卡那，二者呈药理性拮抗，合用可导致抗菌活性减弱。广谱抗生素联用

出现这类问题的处方很少，偶尔也会出现诸如头孢拉定+左氧氟沙星，头孢噻肟钠+环丙沙星的情况。头孢菌素类与喹诺酮类都是广谱抗生素，两者联用可增加细菌耐药性和二重感染的发生率，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式，临床医生应值得重视。

抗生素使用率较高

资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%。张莉莉等调查某医院2007年单日住院患者抗生素使用率为43.1%。本次调查结果显示抗生素使用率达71.5%，且不合理用药占24.9%，提示目前临床医生对抗生素的使用仍存在随意和过滥的现象，相当一部分属于无指征用药，如中毒、心力衰竭等无感染征象和无创检查者使用抗生素预防感染。此外，术后预防用药较多，外科手术后是否预防用药是根据手术野有无污染可能决定是否预防使用抗生素。卫生部《抗菌药临床运用指导原则》明确指出，若手术野无污染通常不需要预防使用抗生素。故医生必须严格掌握预防用药的指征，不能以使用抗生素来避免医院内交叉感染或替代严格的消毒技术及精细的无菌操作，如此势必使医院内感染的机会增加，使细菌产生耐药性，增加病人经济负担。

不合理使用抗生素的原因

1.过分依赖抗生素：临床医师对抗生素存在不切实际的期望，无适应证及适应证不明确用药的现象较为普遍，几乎所有发热患者均使用抗生素治疗，将抗生素当作一种万能药使用，以求心理上的安全感。

2.选择抗生素缺乏病原学依据：选择抗生素原则上临床应根据患者的实际病情、感染的病原体、药物敏感试验及药物的抗菌谱综合考虑，由于我院实验室条件有限，细菌培养和药物敏感试验常需时间较长，且价格较贵，使许多病人不愿接受药敏检测，多凭医师的经验选择抗生素。本调查结果显示，11.4%的患者首次治疗性用药未做细菌培养与药敏试验。

3.习惯经验性用药：临床医生习惯从经验出发用药，导致盲目用药现象非常普遍，包括剂量过大、频繁换药、疗程过长等，本组有以上情况者占19.0%。由于未做细菌培养和药物敏感试验，感染菌不明确，故多使用广谱抗菌药，以第3代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂、广谱大环内酯类抗生素、第3代氟喹诺酮类应用最多。

4.其他因素：调查发现，临床存在患者或家属点名用药的现象，在一定程度上干扰了临床医师的用药选择。另外个别医生或科室追求经济利益而超范围、超剂量的使用抗生素等有悖医德的现象。

减少不合理用药的对策

1.遵循抗生素用药原则：临床选用抗生素时应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗生素，减少不必要的抗生素联合应用。

2.明确药物适应证：合理使用抗生素首先要有明确的适应证，必须是细菌性感染且有明确的感染部位、感染性质和感染诊断，进行病原学检查，根据细菌药敏谱选用细菌敏感度高的药物，还应考虑细菌的耐药性。

3.尽量避免联合应用抗生素：通常的原则是：病原体未明确的严重感染；已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染；慢性难愈的感染，病程较长，病灶不易清除，长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者；为减少药物不良反应。联合用药时可将各药剂量适当减少。

4.掌握合理的给药方法：预防性用药要做到有指征、有针对性，同时给药方式、剂量及疗程要合理，注意药物的配伍，避免频繁换药。根据不同的感染决定用药疗程，使血药浓度达到有效的抑菌水平。

5.加强临床药学指导和病原学监测：临床药师应参加临床查房、会诊及病例讨论，协助医护人员合理使用抗生素，及时发现不良处方和医嘱，并予以纠正。进一步改善细菌实验室的条件和提高病原学检测水平，发展快速检验技术，为临床合理选用抗生素提供依据。同时要加强对抗生素监管，制订院内抗生素应用细则，使抗生素的应用更加合理。

第四篇：临床不合理用药分析

临床不合理用药分析(抗菌药物专题)南京军区福州总医院药学科 主任临床药师 曾昭全 思与想

对近5 年抗生素处方和医嘱的讲评分析、想得到以下目的：

” 加强合理用药的基本概念： ” 熟悉合理用药的基本要素： ” 把握合理用药的基本原则： ” 浅析不合理用药的原因与对策： ” 巩固医生, 药师的基本功：选药与干预 资料来源 ” 门急诊处方： ” 纠纷病例：包括外院 ” 监测医嘱病例： ” 下科讲评的医嘱： ” 官司病例： ” 全国通报的病例： 声明

” 讲评病例对事不对人，也不对科 ” 请不要对号入座 ” 为了学习，共同提高 ” 通过分析，促进用药的合理性 ” 水平有限，仅供参考 合理用药基本慨念 合理用药的意义和目的： ” 药物作用的两面性：

” 合理用药的意义：安全、有效、经济、适当 ” 合理用药的目的：充分发挥药物作用和疗效、保证安全用药，减少毒性反应，有效利用资源，减少浪费。合理用药的基本要素 安全性：

让患者承受最小的治疗风险，获得最大 的治疗效果。

即单位效果所承受的风险应尽可能小。（风险/ 效果）合理用药的基本要素

有效性：通过药物的作用达到预定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延缓疾病的进程 ” 缓解疾病的临床症状 ” 预防疾病的发生 ” 避免ADR的发生 ” 调节人体生理功能 合理用药的基本要素 经济性：

” 获得单位用药效果所投入的成本应尽可能 低（成本/ 效果）” 即为使用等效低价药 合理用药的基本要素 适宜性：

” 适宜的用药对象：病生理状况，经济条件

” 适宜的药物：药理药效药动满足治疗需要，合并用药注意相互作用

” 适宜的时间：药动学参数t 1/2 ” 适宜的剂量：个体化给药

” 适宜的给药途径：风险低的、安全性高的 ” 适宜的治疗目标：医患共识 不合理用药的后果 得不到预期的治疗效果：

” 对症，剂量，疗程，相互作用，延误病情，不全愈复发，” ADR，毒性，危及生命等增加费用和疗程

” 医疗纠纷增加： 不合理用药的后果 引起ADR或药源性疾病： ” 因ADR而住院占住院人数的5% ” 住院病人10%~25% 出现ADR ” 10%~20% 住院病人得药源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于药源性疾病(美国 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20万以上 不合理用药的后果

” 耐药菌株增加：超级细菌，多重耐药细菌 ” 每年死于感染而无药可救者8 万人以上 ” 浪费资源：钱是老百姓的，资源是国家的 ” 第三代头孢霉素一年浪费9 亿多元 ” 抗生素一年浪费约100 亿元 ” 耐药菌向社会传播： 不合理使用抗菌药物分析 ” 无指征预防性使用抗生素 ” 抗生素选择不当 ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不当 ” 溶媒选择不当 ” 接瓶 ” 对策

一、无指征预防性使用抗生素 ” 1、男、14岁、” 诊断：小褪青紫斑块(无骨折等)” R：头孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 头孢氨苄胶囊0.25g PO 1/8h 年龄 用药指征 小孩禁用 重复用药 分析

” 无开放性伤口，无骨折骨裂 ” 血象正常

” 无使用抗生素的指征

” 重服用药: 头孢氨苄与头孢唑林 ” 氨基糖苷类小孩禁用

” 建议：开理疗单冷敷1 天后再热敷 纠纷病例

” 2、女56岁 诊断：胆囊结石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、庆大霉素8 万U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、头孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手术后头孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、头孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、头 孢米诺静滴至第30天出院 分析

” 血象正常，无感染或炎症的指征 ” 入院至手术：每天用抗菌素，不重复 ” 剂量，给药次数，疗程不足 ” 低浓度刺激易出现细菌耐药

” 二类手术，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二类手术，抗菌素不必用到出院

” 术后使用抗菌药物时间越长，感染几率越高 ” 胆囊手术头孢哌酮不是首选的 ”

3、男46岁

” 诊断：心肌扩张型心衰，心功能Ⅱ级 ” R：青霉素钠400万U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林钠，哌拉西林钠）” 使用2~3天后停药 无指征

心衰怕钠：增加血容量和 心脏后负荷 分析

” 血象正常，无感染指征，属预防用药 ” 每日500 毫升NS和钠盐抗菌素摄入，会增 加血容量和心脏的负担，导致心衰加重，也会引起全身性水肿

” 建议：不需预防应用抗生素 ” 有感染指征选用溶媒不含钠为佳 ” 4、女25~45 岁 诊断：支气管哮喘 ” 自服氨茶碱无效就诊（血象不高）” R：阿莫西林胶囊0.5g 1/8h po ” R:

头孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

头孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

头孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：头孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是细 菌感染所致 许多病例均 选用抗菌药 物进行抗炎 治疗 分析

” 血象正常, 无咳无痰, 无发热, 只有哮喘 ” 支气管哮喘是非特异性炎症, 不是细菌感染 引起, 抗菌药物无直接作用, ” 若有咳有痰有发热WBC或中性粒细胞升高X 片提示阳性等可考虑加用抗生素

” 建议：无细菌感染的支气管哮喘，不需应 用抗生素。可用糖皮质激素抗炎解痉

” 5、男、女、18~68 岁、诊断：（Ⅰ类手术）腰椎压缩性骨折，左腰软组织损伤

” R：头孢哌酮（头孢米诺，头孢地嗪，头孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制剂，左氧氟沙星，莫西沙星，头孢匹罗，头孢吡肟等）静滴，2/日，2~58天 分析

” 无开放性伤口，无细菌感染或Ⅰ类切口 ” 无需使用抗菌药物，” 选择抗菌药物挡次过高 ” 疗程过长

” Ⅰ类手术切口预防用药只有1~2 天，且用二 代抗菌药物 ” Ⅰ类手术切口预防用药越长感染几率越高 ” 6、男3~5 岁 因发热2 天，皮肤出水痘就 诊

” 诊断：水痘

” R：头孢克洛片0.125g 1/8h po(希刻劳颗粒)是病毒不是细菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常规预防性应用抗菌药物.” 抗菌素对病毒无效 ” 建议：可改用板蓝根颗粒，适当加利巴韦林。

二、抗生素选择不当

” 1、女，15岁，因发热，T38.3 摄氏度，检 查双侧扁桃体炎Ⅱ度肿大，表面可见脓苔。WBC为12*10 9 /L，粒细胞百分比为89% ” R：5%GS 100ml 头孢噻肟钠2g Vd 1/12h 有用药指征，以G+球菌 对G+菌的作用，第三代头孢不如 第二代和青霉素类 分析

” 急性急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链 球菌。首选为青霉素，红霉素或头孢唑林。对溶血性链球菌感染，第三代头孢的疗 效不如第一第二代头孢和青霉素钠。” 建议：不用头孢噻肟钠，” 2、男46岁 因咳嗽咳痰5 天就诊检查，诊断：急性支气管炎 ” R：NS 100ml 头孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 无维持量，T1/26h,1/12h 联合用药指 征不明，抗 菌谱有重叠 抗菌药物应单瓶溶解 使用,不应二种混合 分析

要有明确的联合用药指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的严重感染 ” 单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌的 混合感染

” 单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或 败血症等重症感染

” 长期治疗产生耐药的深部感染：结核等 分析

” 无头孢地秦的维持量: 头孢地秦t 1/2 为6 小时，一天应二次给药。

” 二者抗菌谱相当，故为重复用药

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要单独 溶媒静滴，且相隔4 小时 ” 联合使用三代药的指征不足。” 建议：单用左氧氟沙星，” 3、男59岁 因发热咳嗽2 天就诊 检查：T38 度 胸正位片：右肺中叶实变影。WBC13.2*10 9 /L，粒细胞90% 诊断：肺炎链球菌肺炎 ” R：NS 200ml 头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Vd 1/12h 诊断明确 选药不当 分析

” 肺炎链球菌肺炎的致病菌为肺炎链球菌 ” 首选青霉素，次选头孢唑林和红霉素 ” 第三代头孢疗效不及前者 ” 建议：不宜使用第三代头孢类 ” 4、女29岁 因尿急尿频2 天就诊，未做尿的病原学检查，诊断：急性膀胱炎

” R：罗红霉素胶囊0.15g 2/d PO 诊断依据不足 选药不当 分析

” 尿路感染最常见的致病菌是革兰氏阴性菌，其中大肠埃希菌占70%以上，” 在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性 菌有效的抗菌药物，” 罗红霉素是抑菌剂，是抗G+菌为主 ” 建议：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或复方磺 胺甲恶唑

” 5、王**

女28岁 ” 诊断：肺炎、尿毒症、心衰 ” R：1.头孢噻肟钠舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺内酯20mg 1/12h 选药不当：对肾脏毒性 对肺炎用药不如二代头 孢和青霉素类 溶媒量不足，滴速要慢 与抗菌 药不能 直接接 瓶，要 隔瓶

剂量偏大：与速尿合 用会提高血浓，要注

日意监测和观察

利尿药会降低抗菌药血浓 分析

” 头孢噻肟对肾的毒性最大, 尿毒症不是首选的 ” 头孢噻肟对肺炎有效, 但尿毒症患者要减量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高浓度滴速要慢 ” 第三代头孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血浓度, 要监测 ” 利尿剂会降低抗菌药物的血浓度 ” 6、女53岁 诊断：乳腺肿瘤 ” R：头孢米诺2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 选药不当 分析

” 乳腺手术Ⅰ、Ⅱ类切口，用头孢米诺预防 感染，挡次太高，不符合《指导原则》和 38号文件要求。

7、纠纷案例 术前WBC为7.6*10 9 /L、入院后每天静滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

头孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸诺氟沙星0.2g Vd ” 5，手术：头孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5头孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 滥用抗菌药，违反《规定》 分析

” 术前每天用一种抗菌药物，不符合规定 ” 病人无感染指征，术前半小时使用即可 ” Ⅱ类手术，无需用到出院，2~3天即可 ” 头孢哌酮不是首选药，以肾排为主，” 本例术前术后均用脂肪乳和氨基酸与复合 维生素等也是无指征的 8、纠纷病例

” 韦某 男60岁，肝植后发热、咳黄痰 ” T37.6, ” 血象: 白细胞计数7.1*109/L, 粒细胞:71.7%.淋巴细胞:19% ” 胸透及胸部CT:大叶性肺炎(双肺)长期服免疫抑制剂

G+球菌感染 免疫抑制剂所致 免疫抑制剂引起低下 诊断是明确的 分析

” 白细胞 粒细胞

” 1 ­ 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 ­ 03：14.24 81.3 ” 2 ­ 04: 22.62 93.74 ” 2 ­ 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 ­ 10: 10.29 76.3 ” 2 ­ 22: 9.74 75.41 ” 2 ­ 25: 7.65 74.1 ” 1 ­ 30~2­ 04:奥硝唑，氨曲南，恩替卡韦，更昔洛韦，赖氨匹林，” 2 ­ 05~2­ 08：亚胺培南西他丁，更昔洛韦，伏立康唑，替考拉宁，甲强龙

” 2 ­ 09~2­ 24：替考拉宁（2 ­ 17），复方磺 胺甲恶唑片，阿米卡星，” 2 ­ 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天数 *10^9 WBC 氨曲南 奥硝唑 恩替卡韦 莫西沙星 更昔洛韦 病危 气管切开吸痰 亚胺培南西他丁 替考拉宁 伏立康唑 甲强龙 替考拉宁 复方新诺明 阿米卡星 复方新诺明 阿米卡星 出院 合格医嘱

” 1、胆管取石术：

头孢哌酮钠2 克VD

术前与术中 ” 2、肝血管瘤切除术： 头孢曲松钠2 克VD

术前30分钟 ” 3、兰尾炎切除术： 头孢唑林2 克VD 3/日 庆大霉素16万U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格医嘱

” 4、股骨闭合性骨折： 头孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大叶性肺炎（黄痰）： 头孢地嗪钠2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首剂400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素类十氨基糖苷类： ” 头孢类十氨基糖苷类： ” 头孢类十大环内酯类： ” 氟喹诺酮类十氨基糖苷类： ” 氟喹诺酮类十大环内酯类： 分析

” 杀菌剂与抑菌剂：同时用，一种无效，成 为浪费，反而刺激细菌产生耐药。

” 正常用法：杀菌剂用2 天后再用抑菌剂，且 要相隔1 小时以上可有增效作用。

” 两种抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 质、无疗效或增加毒性.” 2、女、59岁、咳嗽咳痰8 年加重6 天就诊 ” 诊断：慢支急性发作 ” R：NS 250ml 青霉素钠800 万U

皮试后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 诊断明确，选青霉素正常 选氯霉素不正确，抑 菌剂对慢支无效，应 与杀菌剂联合。脂溶性药与水溶性不应 在同一瓶种。分析

” 氯霉素为快速抑菌剂，可抑制细菌蛋白质 的合成，是细菌生长受抑制，不利于青霉 素的杀菌作用。联用有拮抗效应。

” 流行性脑脊髓炎和化脓性脑膜炎可联用。” 呼吸道感染不宜联用，可与头孢，氟喹诺 酮类联用。（药敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 岁、因发热咳嗽1 天就诊，既往有 维生素D缺乏性2 个月 ” 诊断：急性支气管炎 ” R：NS 50ml 头孢曲松钠0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸钙5ml Vd 1/ 日 选药有效但不如青霉素类 和头孢二代

与葡萄糖酸钙有配伍禁忌 不能直接接瓶，会出现白色沉淀 分析

” 临床上成人患者也可见本组处方 ” 头孢曲松与钙剂发生严重ADR，可形成胆 小管结石，可致死

” 若确需联用，也不能直接接瓶，会有白色 沉淀物，应隔瓶45分钟以上。

” 使用头孢曲松期间最好不用钙剂，确需可 口服钙剂。

” 4、男、62岁、因水肿1 个月，发热1 天就诊 ” 诊断：慢性肾小球肾炎 急性支气管炎 ” R：5%GS 100ml 头孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 静脉注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 选药不当,对肾毒性大.甲硝 唑增加头孢噻肟的肾毒性,选 青霉素类和头孢二代为佳 用药指征不明 有养宠物可用 分析

” 头孢噻肟对肾的毒性较大，不是首选 ” 呋塞米可延长头孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用药指征不明：若有养宠物 ” 甲硝唑增加头孢噻肟对肾脏的毒性 ” 建议：用氨苄西林等替换头孢噻肟

” 5、女、52岁、因发热、右上腹痛3 天就诊 ” 诊断：急性胆囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 庆大霉素24万U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 头孢地嗪钠2g Vd 1/12h 庆大与阿米卡星为同一 类,不能合用,增加毒性 不是首选,胆汁 排泄很少, 分析

” 庆大霉素与阿米卡星同属氨基糖苷类，作 用机制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和肾毒性增强，” 任何二种M ­ 受体阻断剂均不能联合用药 ” 头孢地嗪对急性胆囊炎治疗不是首选药，因65%以上是肾排泄，胆汁排泄很少 ” 头孢地嗪会使白细胞粒细胞减少，防误诊 官司病例

” 6、男、25岁、因发热2 天就诊 ” 诊断：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 庆大霉素24万U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌药要单一瓶使用，二种不能在同一溶媒中 二药均为神经肌肉阻滞剂，不能联合用药 分析

” 静滴5 分钟后病人死亡

” 二种均为M ­ 受体阻断剂，会引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能单一使用，也不能上下午分别使用。” 二者合用也会引起肾衰竭

” 氨基糖苷类也不能与克林霉素合用，后果 与前者相当。纠纷病例

” 7、女、35岁、发作性喘息就诊 诊断：支气管喘息发作 R：5%GS 200ml 庆大霉素24万U Vd 1/ 日 异丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 庆大的ADR被异丙嗪掩盖 分析

” 氨基糖苷类的耳毒性初期表现：眩晕，恶 心，呕吐。而异丙嗪会缓解上述症状，掩 盖庆大霉素的耳毒性，不易发觉 ” 氨基糖苷类不能与H 1 受体阻断剂合用，均 可能有耳毒性不被发觉

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，则选扑尔 敏或特非那定，相互作用的毒性较轻些 ” 8、女、32岁、因发热咽疼2 天就诊 诊断：急性扁桃体炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 罗红霉素胶囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：细菌核 糖体50S 亚基，影响细胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加伪膜 性肠炎的发生率 神经肌 肉阻滞 剂不能 作为门 诊用药 分析

” 二者均作用于细菌核糖体的50S 亚基，阻碍细 菌的蛋白质合成，联用可有作用部位竞争，相互拮抗，减弱抗菌作用。

” 二者合用会增加伪膜性肠炎的发生率 ” 不能联合用药，只能各自单用

” 大环内酯类与林可霉素均有作用部位竞争，相互拮抗，减弱抗菌作用。

”

9、女、41岁、肿瘤化疗放疗后、” 诊断：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 静滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 静滴 依诺沙星0.2g 1/日下午 静滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 静滴 重复用药，ADR加倍，严重肾毒性反应 分析

” 肿瘤化疗放疗后病人白细胞低下，免疫抵 抗力低，特别化疗药对肾功能有损害的 ” 尿路感染是女同志的常见病，大多数是大 肠埃希菌所致

” 首选药呋喃妥因，次选左氧氟沙星，均可 加维生素B 6，多饮水，睡前服比白天好

” 本处方严重重复用药，造成肾功衰竭 ”

10、抗菌药物的溶媒中不能加第二种药物，更不能加激素，生物制剂，免疫提高剂，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小时后 才可使用。

” 抗菌药物不能加或与中成药注射液接瓶。要 隔瓶或冲管

四、抗生素用量用法不当

” 1、男、38岁、快速尿素酶试验：HP阳性。” 胃镜：十二指肠溃疡。复诊开方。” R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奥美拉唑肠溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林胶囊0.5g PO 3/日 胶态果胶铋胶囊0.1g PO 3/日 剂量不足，饭后服药剂量加倍 分析

” 克拉霉素剂量不足，应为0.5g,2/日, 饭后服 ” 阿莫西林胶囊剂量不足, 应为1g,3/日, 饭后 服

” 胶态果胶铋胶囊应为4/日

” 常规治疗HP应为二~ 三联用药, 抗菌药物剂 量不足, 细菌容易耐药.”

2、女、29岁、因发热腰痛、尿频2 天就诊。” 诊疗：急性肾盂肾炎 ” R：NS 100ml ” 头孢曲松钠3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化钠针100ml(0.2g)Vd 1/ 日 选药不当，剂量过大。头孢曲松肾排只占25% 有效，但对肾毒性 大于左克 分析

” 头孢曲松钠剂量过大，应为2g，2/日。且 不是首选，其70%是肝排，肾排只有25% ” 加替沙星首剂量为400mg.维持量为200mg ” 大肠埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其对肾毒性大于左克，疗效也不如左克 ” 3、男、58岁、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 诊断：急性支气管炎

” R：罗红霉素胶囊0.15g PO 1/8h 选药不当，首选杀菌剂 维持量应为1/12h 分析

” 急性发作，首选杀菌剂好于抑菌剂（快速）” 本例与杀菌剂联合用药为佳 ” 罗红霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 为12小时，每日2 次给药即可，3 次给药血浓过高，增 加ADR，若病人长期服ASP，可能出现耳鸣耳 聋等毒性。若有长期服阿托伐他汀钙，可能 会出现中枢神经毒性。

” 4、女、35岁(38 岁)、甲状腺肿物，Ⅰ类切口,均用药7天 ” R1：NS 100ml ” 头孢哌酮钠/舒巴坦钠2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 头孢米诺钠2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化钠0.2g Vd 1/日 预防用药时间过长，用药档次过 高，联合用药更违反《规定》 预防用药剂量应为 1 克,1/12h 二种抗菌药不应在同一溶媒中, 分析

” 均为Ⅰ类切口,预防用药挡次过高.” Ⅰ类切口在38号文件规定:用二代药1~2天 ” 本例用三,四代药,且用7天 ” 联合用药的抗菌谱相当,属重复用药 ” 若为重大手术,可用三代加抗G-或抗厌氧 ” 预防用药:头孢米诺1克即可;左克1/日即可 ” 二种抗菌药不能在同一溶媒中 纠纷病例

” 5、女3.5岁T39 摄氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉发红。

” 血象：WBC为10.65*109/L，N 为92%。” R：头孢克肟颗粒50毫克 2/日 小儿感冒冲剂1 包3/日 美林1 瓶 必要时6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷抢救 分析

” 诊断：正确 ” 处方：无过错 ” 用药注意事项：无交待

” 用药剂量和时间：有误而延误病情 ” 用序贯疗法为佳： ” 小儿的依从性决定疗效： 小儿使用抗菌药

” 剂量计算以体重为主：年龄、身高为参考 ” 计算量的上限：如150~200 毫克 ” 首剂量加倍：口服或静滴

” 选药以青霉素类和头孢二代为主：尽量采 用毒性较低的药

” 尽量以完整剂型服用：分散片，颗粒剂注 意药物的溶解

五、溶媒选择不当

” 1、男、21岁、阴囊外伤 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素类的溶媒一般为NS, 但哌拉西林和磺苄西林 的溶媒应为5%GS.分析

” 给药第二天病人出现红色斑疹。用赛庚定 对症处理未见好转，第四天会诊，给予仙 特敏，炉甘石洗剂，也未见好转，且进一 步加重：全身布满红斑性皮炎（部分有抓 痒痕迹），增服强的松仍未见效。第7 天药 学会诊，建议：更换溶媒为5%GS，并静推 10%葡萄糖酸钙10ml，1/日，连推二天后 好转。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出现过敏性皮疹

” 本品首选溶媒为5%GS，用NS溶解后须在1 小 时内输入完毕，” 青霉素类用NS作溶媒（除哌拉和磺苄西林用 5%GS），否则会加速青霉素的分解和分子重 排，引起过敏性休克

” 3、肌苷氯化钠十头孢地尼

” 肌苷氯化钠十头孢地嗪（头孢泊肟酯）” 肌苷氯化钠十头孢米诺 ” 肌苷氯化钠十氟罗沙星（左克）

” 以上由于溶媒选择错误，造成抗菌药物分解，均引起严重ADR：剥脱性皮炎，中毒性休克，低血压性休克，精神症状，神经头痛，抽筋，肌纤维溶解，关节疼痛，胸闷心慌心悸等 ” 4、转化糖十头孢地嗪

” 溶解备用2 小时以上，滴注不足5 分钟，出 现过敏性休克

” 溶媒选择错误，头孢地嗪分解的产物引起 的过敏性休克

” 5、10%GS100ml十头孢地嗪2g十RI 4U ” 头孢地嗪的溶媒应为5%GS 或NS，用 10%GS作为溶媒只有在危重需补糖时用 ” 若是糖尿病人，不应用10%GS，若不是糖 尿病人，不应加RI，” 抗菌药物单独使用，不能加第二种药物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依诺沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 钟后呼吸骤停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清开灵：过敏性休克 甚至死亡

” 头孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分钟后出现 低血压性休克

” 谷氨酸诺氟沙星VD接丹参川芎嗪：5 分钟 后出现过敏性休克

七、对策

” 医务人员要树立以人为本，个体化给药的 现代医疗思路

” 推行药物流行病学的研究减少药源性疾病 ” 重视药物经济学的开展与推广 ” 加强ADR的监测，保证安全用药 ” 加强医生的继续教育和培训 ” 规范合理用药制度和必要的约束 ” 加强处方（医嘱）的审查力度

” 充分发挥临床药师在防范不合理用药中的 作用

” 参与查房, 开方, 监督规范执行, 检查疗效与 ADR,为调整治疗方案提供依据 ” 执行医药分开，药品与利益脱钩 ” 医药代表不准直接进临床科：由药学部（科）统一组织学习，” 必要的奖惩与资格： ” 规范医疗活动的各项操作： ” 开方规范：指南和说明书 ” 操作规范：无菌（换药和输液），检查（效期和裂瓶松口），及时（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌药和中草药注射液溶解后不能加其他 药物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶静滴 ” 其他：裸药，碰撞，见光，保存 合理用药原则 ” 正确的病人 ” 正确的药品 ” 正确的剂量 ” 正确的给药途径 ” 正确的操作 谢谢

请领导、专家指正

第五篇：临床不合理用药分析

临床不合理用药分析 吗啡控释片—掰开服用

【病史摘要】 患者，男，78岁。患“原发性肺癌”胸部剧痛，给予吗啡控释片掰开后口服。

【处方】

吗啡控释片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年来上市的控释、缓释片剂药物越来越多。因为它能起到长效作用，减少服药次数，给病人服药带来了方便。控释、缓释制剂是在生产时加入了特殊的材料，药片内所含的药物成分被分成速释和缓释两部分，然后通过特殊成分形成的隔膜控制药物的释放速度，以达到控释、缓释和速效、长效的目的。缓控制剂是否可以掰开使用主要看其释药技术和原理。如果中间有刻痕的通常可以掰开服用，若临床要求分剂量使用，则可以按药物上的划痕给药。

骨架型盐酸吗啡缓释片，采用固体分散技术，以疏水脂质材料为缓释骨架材料，释放时以骨架溶蚀及扩散方式进行，其正确服用方式为：整片吞服，不可截开，成人每隔12h服用1次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史选择不同规格的药片。不能掰开使用的缓控制剂被掰开后控释膜被破坏，药物会迅速释放出，就达不到控释缓释和速效长效的目了，有时还可以引起体内药物浓度骤然上升，造成药物中毒。吗啡的控释制剂，服用后使疼痛大大减轻，如果将1片分成2份，老年人1次服用半片，其结果就有可能引起吗啡中毒。

盐酸曲马多缓释片采用的是特殊缓释技术，片剂中间有刻痕，但只能沿刻痕掰开，半粒使用。这样设计是因为曲马多为强力中枢镇痛药，在强调三阶梯镇痛疗法时，是从小剂量开始逐渐加大剂量。半粒的用法是经常采用的，这样能方便患者及时调整用药剂量。

【建议】 吗啡控释片不可掰开服用。必须整片吞服。急性有机磷农药中毒—高渗葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34岁，因“口服氧化乐果20分钟”入院。诊断：急性口服有机磷（氧化乐果）重度中毒。在洗胃后给予阿托品、碘解磷定静脉注射，同时给高渗葡萄糖静脉滴注。

【处方】

阿托品注射液 3mg 静脉注射 每15分钟1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 静脉注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 静脉滴注

【分析】 有机磷酸酯类毒性是由于亲电子性的磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，从而失去了水解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起了以乙酰胆碱为递质的胆碱能神经过度兴奋，产生一系列毒性症状。阿托品为抗胆碱药，对抗乙酰胆碱对M胆碱受体的兴奋作用。碘解磷定为胆碱酯酶重活化剂，能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，恢复胆碱酯酶的活力。抢救中大量输入高渗葡萄糖液，滴速又快，这样一方面可使体内碘解磷定及阿托品的有效血药浓度被稀释；另一方面葡萄糖也影响被激活的胆碱酯酶活力。有实验比较证明，用复方氯化钠注射液与10%葡萄糖液各1000ml经静脉输入后，测定胆碱酯酶活力，其结果是不同的。复方氯化钠注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液却下降7～9U，再者，体内合成乙酰胆碱需要有乙酰辅酶A参与。而葡萄糖在体内降解时的中间产物为丙酮酸，它能在线粒体内经氧化脱羧生成乙酰辅酶A。所以输入高渗葡萄糖就等于提

供合成乙酰胆碱的物质基础，结果增加了乙酰胆碱的毒性症状。

【建议】 有机磷农药中毒时，输液以氯化钠注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠注射液为宜，不应使用10%或50%高渗葡萄糖液。在使用阿托品与碘解磷定时不宜大量补液，以免抢救药物浓度被稀释，影响疗效。急性有机磷农药中毒—辅酶A、胞磷胆碱、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2岁，因“误服敌敌畏2h”入院。诊断：急性有机磷农药（敌敌畏）重度中毒。在洗胃后给予阿托品、碘解磷定，同时给予三磷酸腺苷、辅酶A、胞磷胆碱静滴，共应用碘解磷定8d。

【处方】

阿托品注射液 3mg 静脉注射 每30分钟1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 静脉滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用辅酶A 100U 胞磷胆碱注射液 0.25g 静脉滴注 1/d 【分析】 有机磷农药中毒体内乙酰胆碱蓄积过量。辅酶A为体内乙酰化反应的辅酶，外源性补充辅酶A，可生成更多的乙酰辅酶A，最后生成乙酰胆碱。胞磷胆碱能促进体内卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水平和脑中胆碱浓度，进而促进胆碱能突触处乙酰胆碱的利用和释放。急性有机磷中毒时如给予辅酶A、胞磷胆碱，可使体内乙酰胆碱含量进一步增加，不利于有机磷中毒的抢救。

胆碱酯酶复能剂对形成不久的磷酰化胆碱酯酶易于再活化，不能使已老化的胆碱酯酶复活，故用药越早越好。若已老化再给过量的胆碱酯酶重活化剂反而使胆碱酯酶被抑制，并可与磷酰化中毒酶形成有毒的磷酰肟。中毒超过3d，胆碱酯酶已老化，不宜应用胆碱酯酶复能剂。首次足量给药，不但疗效好，恢复快，而且重复用药次数和药物总用量少。中重度中毒患者应采用静脉注射给药，不宜采用静脉滴注，因所给药物不易达到有效血药浓度。复能剂的半衰期为1～1.5h，必须重复用药，以巩固疗效。然而，应根据病人病情重复用药，不宜机械定时地重复用药，以免引起药物过量中毒或药量不足的不良后果。重度中毒应用重活化剂应每h给药1次。本例应用重活化剂采用静脉滴注和机械定时给药，重复用药间隔时间太长（6h），用药长达8d，导致起效慢，疗效差，副作用大，花费多。

【建议】 在体内胆碱酯酶活力未恢复前、中毒症状未消除时，不宜应用辅酶A、胞磷胆碱及含有辅酶A的能量制剂。

确诊有机磷农药中毒后应立即应用胆碱酯酶复能剂，给药前或给药时取血测全血胆碱酯酶（chE）活力，可选用碘解磷定或氯磷定加生理盐水稀释后缓慢静脉注射。首次给药后0.5～1h，全面检查病人和取血测chE活力。根据检查结果，重复应用碘解磷定或氯磷定。给药1h后，全面检查病人和取血测chE活力，根据病情和检查结果，再决定是否重复用药。烟碱样中毒症状肌颤消失，全面chE活力恢复至正常值的60%以上后，停药观察，第2～3h再测chE活力1次。如停用后活性又下降，继续用药。烟碱样中毒症状消失，血chE活力稳定在正常值的60%以上时，停用胆碱酯酶重活化剂。