不合理用药 个案解析

第一篇：不合理用药 个案解析

合理用药个案解析

高血压患者如何合理用药

核心提示：患者高血压10余年，由于早期未经系统规范治疗，致使心脏结构和功能都受到了严重损害。如果早期规范治疗，心脏并发症是完全可以避免的。老年单纯收缩期高血压优选钙拮抗剂(拜心同、伲福达、络活喜等)和/或转换酶抑制剂(卡托普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等)。慎用噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪、氯噻酮等)，若临床必需连续使用该药时，应注意密切监测血清钾、钠、氯、血糖、血脂等，以免发生药物不良反应。

王X X，男性，68岁。高血压10多年了，早年未曾注意，因无何不适也未曾用药。近4-5年来，有时感到头昏、头痛，去门诊部检测血压150-160/80-85毫米汞柱，间断性服用过尼群地平或“北京降压零号”，血压正常了，就停服降压药。每年平均有2-3个月服用降压药，大部分时间不服药，也不经常检测血压，服药完全是“凭着感觉走”。

一年前，经医生检查血压166/78毫米汞柱。心率86次/分，偶闻及早搏。双下肢有轻度水肿。心电图显示，左心室电压高，V3-V5 S-T段水平下降0.1mv，T波轻微倒置，呈慢性冠状动脉供血不足，偶见室性早搏。超声心动图显示, 左心室肥厚，收缩及舒张功能均有轻度减退。血脂、血糖正常。

近3个月来，因血压常在150-170/74-84毫米汞柱，医生给予伲福达30毫克，每日1次；双氢克尿噻12.5毫克，每日1次；倍他乐克25毫克，每日2次；复方丹参滴丸每次15粒，每日2次。自服用上述药物后，血压基本维持在120-130/70-80毫米汞柱。心率70次/分左右。两周前，因着凉感冒，流涕鼻塞、打喷嚏、食欲不佳，体温正常。近10几天来，上半层楼，即感心悸气喘，两腿乏力，再也走不动了，需要坐在台阶上休息几分钟，才能免强爬上2层楼回到家中。为此，患者尽量减少下楼外出活动的机会，使他的生活质量明显下降。

一周前，去医院门诊检查，血压126/72毫米汞柱，心率66次/分，可闻及早搏3-5次/分，心电图、超声心动图显示，与一年前大致相同。肝、肾功能正常。血脂正常。空腹血糖6.0毫摩/升，歺后2小时血糖12.6毫摩/升。血清钾3.2毫摩/升，血清钠140毫摩/升。

临床诊断：1.原发性高血压 二级 高危

2.冠心病

3.糖尿病待除外

专家点评：

1.从本病历分析，应吸取重要的经验教训是，患者为原发性高血压，病史己有10余年，但长期以来，未经过系统规范化治疗，服用降压药断断续续，完全跟着感觉走。为此，患者付出了沉重的健康代价，这就是发生了高血压心脏病和冠心病，心脏的结构和功能受到了严重的损害，这种损害往往是不可逆的。如果早期进行系统规范的高血压治疗，这种心脏损害是完全可以预防或延缓的。建议今后必须在医生的指导下，坚持服用降压药治疗，不要随意停药。此外，还应注意低盐饮食，每日食盐不应超过6克。适当运动。充足睡眠，心理情绪调整到最佳状态。建议自备一台电子血压计，每天测3次血压(早、中、晚)，养成习惯，将血压全天候地保持在达标范围(130/80毫米汞柱以下)之内，这对保护心、脑、肾及眼底等重要靶器官避免再受损害是至关重要的。

2.降压药须作适当调整。由于患者已有高血压心脏病，左心室肥厚，心脏功能也有一定减退，应首选对心脏有保护作用的降压药，建议服用血管紧张素转换 酶抑制剂，贝那普利5毫克，每日1次。其余降压药伲福达和倍他乐克暂时不动，按原剂量服用，密切观察血压变化。以后，根据病情再逐渐调整。原则是以最少的药物品种，最小的剂量，既避免药物不良反应，又必须将血压控制在正常范围之内。

3.考虑到患者血钾偏低，歺后2小时血糖亦不正常，可能与应用双氢克尿噻药物不良反应有关，须立即停用。全身乏力，早搏增多，可能与血清钾偏低有关，建议服用门冬氨酸钾镁口服液10毫升，每日3次。适当多吃些含钾高的食物，如海产品鱼虾、紫菜、瘦肉、青菜、蘑菇、水果、豆类、香蕉等。1-2周后复查血清钾、钠、氯及心电图。

4.歺后2小时血糖己超过了糖尿病诊断的标准，建议复查标准的葡萄糖耐量试验。若仍符合诊断标准，则糖尿病的诊断即可成立。应考虑先服用阿卡波糖50毫克，每日3次。并应严格控制饮食，适当增加运动。患者体重指数[体重(公斤)/身高(米)2]为28属肥胖体型，应逐渐将体重指数降至24以下。建议购置一台电子测糖仪，每周自测1-2次血糖，尤其注意监测歺后2小时血糖，应将其控制在8毫摩/升左右为宜。

5.复方丹参滴丸已服3月余，使用该药缺乏可信的循证医学证据，建议停用。可以改用拜阿司匹林肠溶片100毫克，每日1次。该药有大量的循证医学证据证明，对高危人群进行心脑血管病的一、二级预防其效果是显著的。

滥用抗菌药物其患无穷

核心提示：该例是甲状腺腺瘤切除手术，属于Ⅰ类清洁切口手术。根据卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》规定，此类手术在围手术期通常无需使用预防性抗菌药物。但该例不适当地选用了适应证不强、高档价昂的第三代头孢菌素，且超时应用，引发了“抗生素相关性腹泻”，属典型的滥用和过度应用抗菌药物的案例。滥用抗菌药物危害无穷，一是浪费了大量卫生资源；二是损害了患者的健康；三是恶化了医疗环境，导致大量耐药细菌的产生，大大降低了抗菌药物的效果，增加了医疗救治的困难，直接威胁着病人生命的安全。

患者李××，女性，62岁。右侧颈部甲状腺结节半年余，开始无何不适。近两周来，有增大趋势并有胀痛。触及呈卵园形，单个结节约1.5×1.5×2.0cm3，质地较硬，表靣光滑，边界清楚，随吞咽上下活动，微压痛。核素扫描为“温结节”。甲状腺吸收131碘率正常。B超显示囊性肿物，血流不丰富，腺瘤可能性大。甲状腺功能五项检验正常。临床诊断：甲状腺腺瘤

患者担心癌变要求手术治疗。

于2008年3月26日在颈丛阻滞麻醉下行腺瘤摘除术，包膜完整，与周围组织无粘连，冰冻切片报告为甲状腺腺瘤。手术过程顺利。手术一周后拆线，切口一期愈合。

术前一天，考虑到患者年老，身体虚弱消瘦(身高1.6米，体重45公斤)，为预防感染，给予头孢唑肟钠1.0静脉滴注，每日1次。用至术后第3天，发生腹泻，每天4-5次，稀水样大便，医生认为是肠炎，又加服黄连素0.3，每日3次，腹泻未见好转。大便常规检验，末见异常。请消化内科会诊，认为是抗生素相关性腹泻，建议停用所有抗菌药物，服用消化道粘膜保护剂，蒙脱石(思密达)每次3克，每日3次。次日腹泻停止。一周后痊愈出院。专家点评

1.本例甲状腺瘤切除属于Ⅰ类清洁切口手术。依据卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》要求，通常无需使用预防性抗菌药物。对于高危人群，即使使用应在术前30分钟至2小时内给药，一般预防用药不超过24小时。该例手术前后共用了5天，显然是超时应用。

2.该例为颈部手术切口，继发感染主要致病菌应是金黄色葡萄球菌和链球菌，须首先选用第一代头孢菌素如头孢唑啉钠、头孢拉定等比较对证。而本例却选用了更广谱、更昂贵的第三代头孢菌素，该药对革兰阴性肠道杆菌抗菌作用更强，而对革兰阳性金黄色葡萄球菌、链球菌作用反而不及第一代头孢菌素。显然该例在选用抗菌药物方面存在着针对性不强，而预防用药级别过高，经济/效益比不合理的现象。

3.由于该例不适当地选用了对革兰阴性肠道细菌具有强力杀菌作用的头孢三代头孢唑肟钠，致使肠道菌群紊乱，助长了肠道厌氧菌过度繁殖，这就是引起腹泻的重要病因，近代医学称为“抗生素相关性腹泻”。出现这种病情时，首先应停用所有的抗菌药物，再加以对症处理，即可自愈。必要时可以加服万古霉素治疗。该例误判为肠炎，再加服黄连素，无疑，等于火上浇油。若此病处理不当，可引起“伪膜性肠炎”，老年人病死率可达50％以上，后果非常严重。因此，抗菌药物不得滥用，必须严格掌握适应证，同时还应大力宣传卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》的精神，并严格规范实施。

第二篇：浅谈医院不合理用药

浅谈医院不合理用药现象和干预

【摘要】 不合理用药是一个世界性的课题和难题,据界卫生组织调查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用药,而不是疾病本身。合理用药的概念是安全、有效、适当、经济凡是违背这四个要素的用药方式都是不合理的用药。对不合理用药的现象如不干预,任其蔓延,则会延误患者的治疗,损害患者的健康,威胁患者的生命,浪费资源医药,干扰或影响社会安定和和谐。

【关键词】 不合理用药现象 对不合理用药的干预

不合理用药是一个世界性的课题和难题,据界卫生组织调查指出,全球的病人有三分之一是死于不合理用药,而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重,不合理用药占用药者的12%至32%。按照美国药物不良反应致死占社会人口的1/2200计算,我国每年药物不良反应致死人数达50余万人[1]。

合理用药的概念是安全、有效、适当、经济凡是违背这四个要素的用药方式都是不合理的用药。

医院常见不合理用药现象有

1.外科围手术期抗菌药物使用欠规范问题。

表现在不执行《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》,没有指针随意使用抗菌素作为围手术期预防用药如:美罗西林钠、奈夫西林钠、夫西地酸钠、林可霉素、氟罗沙星。

2.不合理选用溶媒。

2.1 血塞通、丹参注射液选用0.9%氯化钠注射液稀释或5%氯化钠葡萄糖注射液稀释作溶媒,由于盐析作用,不溶性微粒增加,使不良反应增加。

2.2 呋塞米注射液选用10%葡萄糖注射液稀释, 呋塞米为碱性的钠盐注射,碱性较高,因葡萄糖注射液PH低于4时可与呋塞米产生沉淀。只能用氯化钠注射液稀释。

2.3 10%氯化钾注射液选用氯化钠注射液稀释,静脉补钾同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖注射液会降低钾的作用,故需迅速纠正低血钾时应以5%葡萄糖注射液稀释。3.存在配伍禁忌药物合用。

3.1维生素C与维生素K1注射液同瓶静滴。维生素C具有较强的还原性,与醌类药维生素K1混合后可以发生氧化还原反映,维生素K1可被维生素C破坏而失效。

3.2维生素C与庆大霉素同用,可抑制庆大霉素的抗菌活性。

3.3 消旋山崀宕碱片与甲氧氯普胺片同时口服,消旋山崀宕碱属于胃动力抑制药,甲氧氯普胺属于胃动力促进药,二者联用呈拮抗作用。

4.重复用药现象。

4.1 胃舒平与颠茄合用,胃舒平是含有颠茄的复方制剂,合用没有必要。

4.2 牛黄解毒片与黄连上清丸合用,这两种都属于清热泻火类药,均含大黄成分,合用后容易造成腹泻、恶心。

4.3 强力银翘片与速效伤风胶囊合用,这两种药属于治疗伤风感冒药,分别含有扑热息痛成分,合用后剂量加大,容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害

4.4同一时段内联用几种适应症近似的中成药口服药、西药、中成药注射液,且使用剂量超过说明书规定要求,存在严重的安全隐患。如:腰椎间盘突出症用药,通滞苏润江胶囊+血塞通胶囊+右旋酮洛芬氨丁三醇片+七叶皂苷注射液。

5.用药不考虑毒付作用对患者的其他疾患的影响。如,腰椎间盘突出症 ,自诉有胃溃疡,医生用药“奈普生”口服,导致胃溃疡加重。如改用“双氯芬酸钠肠溶片”,就可以减少对胃部的刺激。

综上所述,不合理用药的现象是普遍存在的,怎样对这种不合理用药进行干预呢?不合理用药的干预,又称合理用药管理,即通过制定、执行药事法律法规,推行合理用药指南或规定,实施干预计划和措施,批判、抵制和干涉不合理用药心里和行为,建立合理用药的秩序和规范,达到药物治疗的目的。对不合理用药进行干预我认为医院应该做好以下的工作: 1.应建立健全药事管理组织系统并建立完善的工作制度和程序。

1.1 建立药品品种遴选原则、制度,制定基本用药目录,对新申请品种进行安全性评估。

1.2 定期开展合理用药讲座、学习班、研讨会。教育医生和药剂师合理使用药,加强所有医务人员对常见病的正确诊断和处理的培训。1.3 建立激励机制,奖励合理用药科室、医务人员,推广他们的经验。

2.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作。

2.1 建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的处方点评制度并有效开展工作,对不合理用药处方进行讨论分析公示。

2.2查阅门诊和住院病人用药情况分析,检查围手术期抗菌药物使用情况的监测管理等工作。

3.制定药品处方集,规范医院用药。

4.建立药品用量动态监测及超常预警制度。对药品使用总金额和数量排名前10位进行分析,是否超常规,是否合理,定期公示结果,指导医师用药。

5.加强医德医风教育 药品营销人员为了促销药品,给医生提供销药提成,有的医生在金钱面前,忘记了做医生的本分和责任,乱用药、大剂量用药,使用高价药,为的是能获得更多的非法药品提成。因此,医院管理者应加大医德医风再教育的力度,使医务人员树立一切为病人,全心全意为病人的服务理念。在为病人治病的过程中,科学地、实事求是地合理使用药品。

6.与临床科室加强沟通,促进合理用药。药学科学的迅速发展,大量新药的面市,药师需要不断更新知识,将药学信息收集、整理,通过药讯、不良反应简报等提供临床人员参考,为提高医疗水平和促进合理用药提供有力的保证。

不合理用药的情况是由多种原因造成的,对不合理用药的现象如不干预,任其蔓延,则会延误患者的治疗,损害患者的健康,威胁患者的生命,浪费资源医药,干扰或影响社会安定和和谐,关注合理用药,促进合理用药是广大医药学工作者的义务和责任。药学人员应积极主动地投身于临床用药过程,杜绝和减少药源性疾病,提高医疗质量,使患者以最低的医疗费用获得最佳药疗效果,确保合理用药,安全用药、放心用药,提高药物治疗质量。

参 考 文 献

[1]唐镜波教授.医院不合理用药年“杀”50万人.东北新闻网 2003-12-30.吴方建.合理用药现象与干预 中国药师 2009.3 314-316.临床诊疗丛书[药剂科手册]2008.212.临床诊疗丛书[药剂科手册]2008.211.临床诊疗丛书[药剂科手册]2008.211.吴方建.合理用药现象与干预 中国药师 2009.3 314-316.

第三篇：不合理用药分析

不合理用药分析 给药间隔时间不当实例

0.9%生理盐水100 ml+青霉素G640 万U或头孢噻肟钠3 g，静脉点滴，1 次/d。β内酰胺类抗生素由于疗效好、安全可靠、不良反应少，是我院临床上应用最广泛的药物，其药效属于时间依赖性，对于青霉素类而言，其半衰期<1 h，应在24 h内给常规量2～4 次，而头孢噻肟钠半衰期为1～2 h，一般24 h内也要给予2～3 次常规量，1 次/d静脉点滴给药不可取。因此，医生用药需要参考药物的半衰期，严格按推荐的时间间隔或次数给药，才能保证血药浓度达到或超过最小抑菌浓度（MIC）持续的时间，有利于杀菌，否则达不到治疗目的，导致细菌产生耐药性。

剂量不合理

存在剂量偏大和疗程不足。如某患儿，6 个月，给予头孢哌酮舒巴坦钠针每次1 g，qd，静脉注射。另一患儿，6 岁，给予阿奇霉素分散片0.5 g，qd，口服。以上用药剂量均偏大，易产生不良反应，且增加患者经济负担；发现8 张静脉滴注抗生素1 d即停药的处方，11 张静脉滴注抗生素2 d即停药的处方（均无不良反应发生）。疗程不足，血药浓度过低，既起不到抗菌作用，又易引起细菌耐药。

用药与诊断不符

感冒、急性上呼吸道感染常规应用抗菌药物与抗病毒植物药。腹泻静脉输注第三代头孢菌素。感冒、急性上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，只需对症治疗，只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染，此时才予以抗菌治疗[1]。非感染性腹泻应用抗菌药物没有任何效果，反而会使腹泻加剧。一般认为头孢菌素不论以何种方式（口服、肌内注射、静脉滴注）进入机体后，均抑制肠道正常菌群致菌群失调，并损伤肠黏膜屏障，使正常的肠细胞吸收分泌功能破坏，致肠细胞的分泌功能亢进，从而使腹泻加剧。第三代头孢菌素所致抗生素相关性腹泻的腹泻程度重于第一代[2]。

配伍不当

实例1：青霉素G钠+地塞米松青霉素类在近中性（pH=6～7）溶液中较为稳定，在高温、酸碱、氧化剂、还原剂、金属元素等的介导下容易分解变质。地塞米松磷酸钠注射液呈弱碱性，使得青霉素G钠失活，降低其疗效，两者不可混合滴注。实例2：环丙沙星注射液+青霉素G环丙沙星与青霉素G钠同时滴注，在1 h内会产生沉淀[3]，由于这两种药物配伍后相互作用，物理化学性质发生变化，而影响疗效，易引起输液反应。如临床需要联用，正确的方法是两药给药间隔1 h以上，并且给予第二种药物时，宜使用空白输液冲洗给药通道。另外，有些处方出现杀菌剂+抑菌剂的情况，如青霉素G钠+丁胺卡那，二者呈药理性拮抗，合用可导致抗菌活性减弱。广谱抗生素联用

出现这类问题的处方很少，偶尔也会出现诸如头孢拉定+左氧氟沙星，头孢噻肟钠+环丙沙星的情况。头孢菌素类与喹诺酮类都是广谱抗生素，两者联用可增加细菌耐药性和二重感染的发生率，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式，临床医生应值得重视。

抗生素使用率较高

资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%。张莉莉等调查某医院2007年单日住院患者抗生素使用率为43.1%。本次调查结果显示抗生素使用率达71.5%，且不合理用药占24.9%，提示目前临床医生对抗生素的使用仍存在随意和过滥的现象，相当一部分属于无指征用药，如中毒、心力衰竭等无感染征象和无创检查者使用抗生素预防感染。此外，术后预防用药较多，外科手术后是否预防用药是根据手术野有无污染可能决定是否预防使用抗生素。卫生部《抗菌药临床运用指导原则》明确指出，若手术野无污染通常不需要预防使用抗生素。故医生必须严格掌握预防用药的指征，不能以使用抗生素来避免医院内交叉感染或替代严格的消毒技术及精细的无菌操作，如此势必使医院内感染的机会增加，使细菌产生耐药性，增加病人经济负担。

不合理使用抗生素的原因

1.过分依赖抗生素：临床医师对抗生素存在不切实际的期望，无适应证及适应证不明确用药的现象较为普遍，几乎所有发热患者均使用抗生素治疗，将抗生素当作一种万能药使用，以求心理上的安全感。

2.选择抗生素缺乏病原学依据：选择抗生素原则上临床应根据患者的实际病情、感染的病原体、药物敏感试验及药物的抗菌谱综合考虑，由于我院实验室条件有限，细菌培养和药物敏感试验常需时间较长，且价格较贵，使许多病人不愿接受药敏检测，多凭医师的经验选择抗生素。本调查结果显示，11.4%的患者首次治疗性用药未做细菌培养与药敏试验。

3.习惯经验性用药：临床医生习惯从经验出发用药，导致盲目用药现象非常普遍，包括剂量过大、频繁换药、疗程过长等，本组有以上情况者占19.0%。由于未做细菌培养和药物敏感试验，感染菌不明确，故多使用广谱抗菌药，以第3代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂、广谱大环内酯类抗生素、第3代氟喹诺酮类应用最多。

4.其他因素：调查发现，临床存在患者或家属点名用药的现象，在一定程度上干扰了临床医师的用药选择。另外个别医生或科室追求经济利益而超范围、超剂量的使用抗生素等有悖医德的现象。

减少不合理用药的对策

1.遵循抗生素用药原则：临床选用抗生素时应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗生素，减少不必要的抗生素联合应用。

2.明确药物适应证：合理使用抗生素首先要有明确的适应证，必须是细菌性感染且有明确的感染部位、感染性质和感染诊断，进行病原学检查，根据细菌药敏谱选用细菌敏感度高的药物，还应考虑细菌的耐药性。

3.尽量避免联合应用抗生素：通常的原则是：病原体未明确的严重感染；已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染；慢性难愈的感染，病程较长，病灶不易清除，长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者；为减少药物不良反应。联合用药时可将各药剂量适当减少。

4.掌握合理的给药方法：预防性用药要做到有指征、有针对性，同时给药方式、剂量及疗程要合理，注意药物的配伍，避免频繁换药。根据不同的感染决定用药疗程，使血药浓度达到有效的抑菌水平。

5.加强临床药学指导和病原学监测：临床药师应参加临床查房、会诊及病例讨论，协助医护人员合理使用抗生素，及时发现不良处方和医嘱，并予以纠正。进一步改善细菌实验室的条件和提高病原学检测水平，发展快速检验技术，为临床合理选用抗生素提供依据。同时要加强对抗生素监管，制订院内抗生素应用细则，使抗生素的应用更加合理。

第四篇：浅谈临床不合理用药

如何减少双硫仑样反应的危害？

药学部：陈琼

2017.2.22 双硫仑样反应是指在服用一些药物后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等严重不适反应。

其作用机制在于——双硫仑分子与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。

一、如何避免双硫仑反应？

（一）哪些药物可导致双硫仑样反应？

1.头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉啶、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄、头孢克洛等。其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。

理论上说，头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。但是有报道称头孢曲松、头孢他啶也可引起双硫仑样反应。

2.硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。

3.其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺胺类（磺胺甲恶唑）等。

（二）饮酒多久后可以用头孢类抗菌药物？

据相关文献报道，头孢类抗菌药物致双硫仑样反应与饮酒可达 99% 的密切相关。由于个体差异存在，每个人酒精消除时间不同，但饮酒时间与用药时间的间隔越长，双硫仑样反应的发生率就越低。

一项调查分析显示：24例用药前饮酒的患者中共有17例发生双硫仑样反应，发生率为70.90%，其中62.50% 发生在用药前3天内有饮酒史者，在用药前第4天和第5 天有饮酒史的仅各发生1例，用药前第6天以前有饮酒史的未再有双硫仑样反应发生的病例。

在用药后22例饮酒的患者中，发生率为68.20%，其中54.6%发生在用药后3天之内饮酒的患者，在用药后第4-6天饮酒的患者中共发生3例。发生率为13.70%，用药后第7天及其以后饮酒者未再发生双硫仑样反应。

以上调查结果显示本组双硫仑样反应均集中发生在用药前、后3天内有饮酒史的患者。因此，为防止双硫仑样反应，对所有应用头孢类抗菌药物的患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史，如患者在用药前7天有饮酒史，应禁用该类药；对应用头孢类抗菌药物的患者，应当嘱其在停药后禁酒时间不能少于7天，一旦发生双硫仑样反应，应立即停药并积极采取相应措施治疗。

二、如何应对双硫仑反应？

一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。

治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理；同时静脉输注葡萄糖液、维生素C等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄，纠正可能酒后出现的低血糖。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解。

患者就诊后边抢救边询问病史，立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录。对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予多巴胺等升压药，积极治疗以缩短低血压期。

对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化。对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。

因起病突然，症状明显，患者及家属均有紧张、恐惧心理。应对患者及家属做好心理疏导工作，向其说明病因，使其能积极配合治疗及护理，一般4-12h症状逐渐缓解。

除上述常见的能引起双硫仑样反应的抗菌药物外，另有一些类双硫仑样反应的罕见报道，如喹诺酮类、红霉素等。

总之，酒后用药，药后饮酒都可能对药效产生较大影响，临床工作中除了积极预防双硫仑反应，更关键的是要意识到这种情况发生的可能性，减少误诊。

第五篇：用药指导 ▎解热镇痛药不合理用药处方解析

用药指导 ▎解热镇痛药不合理用药处方解析

解热镇痛药中以阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨基比林、双氯芬酸等解热作用较好；对炎症导致的疼痛，以吲哚美辛、双氯芬酸、氯芬那酸较好；对抗风湿，以阿司匹林、氨基比林、吲哚美辛较强。另外，解热镇痛药常与抗组胺药、中枢镇静药、镇咳药、抗病毒药等组成复方制剂，用于感冒的对症治疗。解热镇痛药还具有中等程度的镇痛作用，对慢性钝痛如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等有较好的镇痛效果，而对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的绞痛几乎无效。为避免解热镇痛药对胃肠道的刺激，应在餐后服药，不宜空腹服药。高龄、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不全、血小板减少症、有出血倾向、消化性溃疡以及有上消化道出血和(或)穿孔病史的患者，应慎用或禁用本类药物。对有特异性体质者，使用后可能发生皮疹、血管性水肿、哮喘等反应，应当慎用。如患者对解热镇痛药或其中成分之一有过敏史时，不宜再使用其他同类解热镇痛药，因为这类药物中大多数之间有交叉过敏反应。

与地塞米松合用例1：患者，男，37岁。因“双膝关节痛5周”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：吲哚美辛片25 mg，3次/d，口服；地塞米松片0.75 mg，3次/d，口服。解析两药合用可加强对消化道的刺激作用。地塞米松能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠黏膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，对活动性溃疡病患者忌用。吲哚美辛的解热消炎作用较强，但胃肠道不良反应较多，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用相加。建议吲哚美辛不宜与地塞米松合用。与溴丙胺太林合用例2：患者，女，17岁。因“头痛1周”就诊。既往有“慢性胃炎”病史3个月。诊断：①紧张性头痛；②慢性胃炎。处方：对乙酰氨基酚片0.5 g，3次/d，口服；溴丙胺太林片15 mg，3次/d，口服。解析对乙酰氨基酚为弱酸性药物，在胃及肠液中大部分呈非离子型，而药物吸收速度直接与胃排空速度有关；溴丙胺太林能延迟胃排空速度，使对乙酰氨基酚的吸收少而慢，血药浓度低，达不到治疗浓度，因此疗效差。建议对乙酰氨基酚与溴丙胺太林不宜合用，可用硫糖铝代替溴丙胺太林。与制酸药合用例3：患者，女，46岁。因“双膝关节痛3个月”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：吲哚美辛片25 mg，3次/d，口服；氢氧化铝凝胶20 mL，3次/d，口服。解析

吲哚美辛对胃肠道刺激发生率较高，合用氢氧化铝凝胶，以保护胃壁。但氢氧化铝凝胶呈碱性。吲哚美辛在碱性溶液中不稳定，且能被氢氧化铝凝胶吸附，使吲哚美辛吸收降低30％左右，而使血药浓度及疗效降低。其他制酸药如三硅酸镁、碳酸钙与吲哚美辛可发生类似相互影响。建议

可先服吲哚美辛，隔2 h后再服氢氧化铝凝胶。用法、用量有误例4：患者，女，53岁。因“双膝关节痛1个月”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：布洛芬缓释胶囊0.6 g，2次/d，口服。解析布洛芬缓释胶囊的正确用法：成人，1粒(0.3 g/次)，2次/d，口服。过量服药可出现恶心、呕吐、胃肠道溃疡及出血、转氨酶升高、头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、嗜睡。建议更正布洛芬缓释胶囊剂量。例5：患者，女，31岁。因“双肘关节痛2个月”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：双氯芬酸钠缓释胶囊0.1g，3次/d，口服。解析双氯芬酸钠缓释胶囊为缓释制剂，1次/d即可达到有效血药浓度，且不易发生蓄积中毒。根据药动学原理，药物剂量增加，并不能使药物作用强度相应增加，只能增加毒副作用。缓释制剂在临床使用时仍按普通剂型的用法进行使用，可造成药物体内蓄积，引起毒性反应。建议更正双氯芬酸钠缓释胶囊用法。例6：患者，男，41岁。因“双膝关节痛2个月”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：吡罗昔康片40 mg，2次/d，口服。解析吡罗昔康的半衰期为45 h，正常用法为1次/d，20 mg/次。服药量＞20 mg/d时，胃溃疡发生率明显增高，严重的合并出血甚至穿孔。处方中2次/d，且剂量大，易引起毒性反应。建议更正吡罗昔康片的用法、用量。儿童发热使用安乃近例7：患儿，男，2岁。2 d前出现鼻塞、流涕，伴发热。查体：T 38.8℃；听诊：两肺未闻及干湿啰音。血常规正常。患儿无其他基础疾病。诊断：急性上呼吸道感染。处方：安乃近滴鼻液3滴，4次/d，滴鼻。解析《中国0～5岁病因不明的发热诊治指南》中认为，安乃近可致中性粒细胞数目减少，不推荐儿童使用。而阿司匹林与对乙酰氨基酚和布洛芬相比较，其退热效果相当，但阿司匹林会增加胃溃疡和胃出血的风险，鉴于其对消化系统、肝肾功能的损害，所以不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。世界卫生组织推荐使用的儿童退热药是对乙酰氨基酚和布洛芬。＞3个月儿童常用退热剂的剂量为对乙酰氨基酚10～15 mg/kg(每次建议推荐使用对乙酰氨基酚。儿童使用美洛昔康例8：患儿，男，12岁。因“双膝关节痛1个月”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：美洛昔康片7.5 mg，1次/d，口服。解析美洛昔康为非甾体类抗炎药，具有消炎、镇痛和解热作用。＜15岁儿童禁用。建议不宜应用美洛昔康，可选用贝诺酯。＞2种解热镇痛药同时应用例9：患者，男，56岁。因“发热、头痛1 d”就诊。T 39℃。诊断：上呼吸道感染。处方：酚氨咖敏片1片，3次/d，口服；去痛片2片，3次/d，口服。解析酚氨咖敏每片含对乙酰氨基酚0.15 g、氨基比林0.1 g、咖啡因30 mg、氯苯那敏2 mg；去痛片每片含氨基比林0.15 g、非那西丁0.15 g、咖啡因50 mg、苯巴比妥15 mg。两药都含氨基比林及咖啡因，作用类似，重复应用解热镇痛药，导致用量太大，毒性增强。建议含有相同组成成分的复方制剂不宜合用。酚氨咖敏与去痛片不宜合用，任选一种即可。例10：患者，男，61岁。因“双膝关节痛”1个月就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：贝诺酯胶囊1 g，3次/d，口服；双氯芬酸片50 mg，3次/d，口服。解析贝诺酯与双氯芬酸均为非甾体类抗炎药，联合使用明显增加不良反应发生率。应避免非甾体抗炎类药之间的联合应用。建议贝诺酯与双氯芬酸避免联用，可单用贝诺酯胶囊。例11：患者，女，26岁，因“发热、头痛1 d”就诊，T 39℃。诊断：上呼吸道感染。处方：复方氨林巴比妥注射液2 mL，肌内注射；维C银翘片2片，3次/d，口服；氯芬黄敏片2片，3次/d，口服。用药约30 min后，患者出现大汗淋漓、头晕、眼花等症状。解析复方氨林巴比妥注射液本身即为强效解热镇痛药，而维C银翘片含有对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、维生素C，氯芬黄敏片含有双氯芬酸钠、马来酸氯苯那敏、人工牛黄。3种药合用作用过强，退热过快，以致患者出汗过快过多、血容量急剧下降而出现虚脱。不能同时服用成分相似的多种抗感冒药。建议不宜应用氯芬黄敏片。例12：患儿，男，7岁。因“发热2 d”就诊。诊断：上呼吸道感染。处方：贝诺酯片0.25 g，3次/d，口服；小儿氨酚黄那敏片2片，3次/d，口服；泰诺退热口服糖浆10 mL，3次/d，口服。解析贝诺酯为对乙酰氨基酚与乙酰水杨酸的酯化产物；小儿氨酚黄那敏片每片含对乙酰氨基酚75 mg；泰诺退热口服糖浆每2.5 mL含对乙酰基酚80 mg。对乙酰氨基酚剂量过大可引起肝脏损害，严重者可致昏迷甚至死亡。另外，对乙酰氨基酚1次推荐量为0.25～0.5 g，对于一个7岁儿童，此处方中的对乙酰氨基酚1次量明显偏大。这主要是由于没弄清复方制剂的成分及含量所致。建议可单用小儿氨酚黄那敏片。专家提示应用解热镇痛药属于对症治疗，并不能解除疾病的致病原因。鉴于发热可作为疾病诊断的指标，而应用退热药后改变了体温，可掩盖病情，影响疾病诊断。因此，本类药物仅适用于热度很高或持续发热时间较长的患者。另外，由于解热镇痛药只对疼痛的症状有治疗作用，既不能解除疼痛的致病原因，也不能防止疾病的发展和预防合并症的发生，故不宜长期服用。