临床不合理用药分析

第一篇：临床不合理用药分析

临床不合理用药分析(抗菌药物专题)南京军区福州总医院药学科 主任临床药师 曾昭全 思与想

对近5 年抗生素处方和医嘱的讲评分析、想得到以下目的：

” 加强合理用药的基本概念： ” 熟悉合理用药的基本要素： ” 把握合理用药的基本原则： ” 浅析不合理用药的原因与对策： ” 巩固医生, 药师的基本功：选药与干预 资料来源 ” 门急诊处方： ” 纠纷病例：包括外院 ” 监测医嘱病例： ” 下科讲评的医嘱： ” 官司病例： ” 全国通报的病例： 声明

” 讲评病例对事不对人，也不对科 ” 请不要对号入座 ” 为了学习，共同提高 ” 通过分析，促进用药的合理性 ” 水平有限，仅供参考 合理用药基本慨念 合理用药的意义和目的： ” 药物作用的两面性：

” 合理用药的意义：安全、有效、经济、适当 ” 合理用药的目的：充分发挥药物作用和疗效、保证安全用药，减少毒性反应，有效利用资源，减少浪费。合理用药的基本要素 安全性：

让患者承受最小的治疗风险，获得最大 的治疗效果。

即单位效果所承受的风险应尽可能小。（风险/ 效果）合理用药的基本要素

有效性：通过药物的作用达到预定目的： ” 根除致病源治愈疾病 ” 延缓疾病的进程 ” 缓解疾病的临床症状 ” 预防疾病的发生 ” 避免ADR的发生 ” 调节人体生理功能 合理用药的基本要素 经济性：

” 获得单位用药效果所投入的成本应尽可能 低（成本/ 效果）” 即为使用等效低价药 合理用药的基本要素 适宜性：

” 适宜的用药对象：病生理状况，经济条件

” 适宜的药物：药理药效药动满足治疗需要，合并用药注意相互作用

” 适宜的时间：药动学参数t 1/2 ” 适宜的剂量：个体化给药

” 适宜的给药途径：风险低的、安全性高的 ” 适宜的治疗目标：医患共识 不合理用药的后果 得不到预期的治疗效果：

” 对症，剂量，疗程，相互作用，延误病情，不全愈复发，” ADR，毒性，危及生命等增加费用和疗程

” 医疗纠纷增加： 不合理用药的后果 引起ADR或药源性疾病： ” 因ADR而住院占住院人数的5% ” 住院病人10%~25% 出现ADR ” 10%~20% 住院病人得药源性疾病

” 住院死亡患者中14%死于药源性疾病(美国 27.8%)” 2.4%~2.9%住院患者死于ADR ” 每年因抗生素ADR而死亡的患者有20万以上 不合理用药的后果

” 耐药菌株增加：超级细菌，多重耐药细菌 ” 每年死于感染而无药可救者8 万人以上 ” 浪费资源：钱是老百姓的，资源是国家的 ” 第三代头孢霉素一年浪费9 亿多元 ” 抗生素一年浪费约100 亿元 ” 耐药菌向社会传播： 不合理使用抗菌药物分析 ” 无指征预防性使用抗生素 ” 抗生素选择不当 ” 不合理配伍 ” 抗生素用量用法不当 ” 溶媒选择不当 ” 接瓶 ” 对策

一、无指征预防性使用抗生素 ” 1、男、14岁、” 诊断：小褪青紫斑块(无骨折等)” R：头孢唑林2g Vd 1/12h 阿米卡星100mg Vd 1/12h 头孢氨苄胶囊0.25g PO 1/8h 年龄 用药指征 小孩禁用 重复用药 分析

” 无开放性伤口，无骨折骨裂 ” 血象正常

” 无使用抗生素的指征

” 重服用药: 头孢氨苄与头孢唑林 ” 氨基糖苷类小孩禁用

” 建议：开理疗单冷敷1 天后再热敷 纠纷病例

” 2、女56岁 诊断：胆囊结石 ” R：1、左氧氟沙星0.2g Vd 1/日 ”

2、庆大霉素8 万U Vd 1/日 ”

3、哌拉西林2g Vd 1/日 ”

4、头孢哌酮2g Vd 2/日 ”

5、手术后头孢哌酮2g Vd 2/日 ”

6、头孢哌酮2g Vd 2/日

” 至第14天后改用莫西沙星、阿米卡星、头 孢米诺静滴至第30天出院 分析

” 血象正常，无感染或炎症的指征 ” 入院至手术：每天用抗菌素，不重复 ” 剂量，给药次数，疗程不足 ” 低浓度刺激易出现细菌耐药

” 二类手术，抗菌素使用二代即可，且不超3 天 ” 二类手术，抗菌素不必用到出院

” 术后使用抗菌药物时间越长，感染几率越高 ” 胆囊手术头孢哌酮不是首选的 ”

3、男46岁

” 诊断：心肌扩张型心衰，心功能Ⅱ级 ” R：青霉素钠400万U+NS 250ml Vd 1/12h ”(苯唑西林钠，哌拉西林钠）” 使用2~3天后停药 无指征

心衰怕钠：增加血容量和 心脏后负荷 分析

” 血象正常，无感染指征，属预防用药 ” 每日500 毫升NS和钠盐抗菌素摄入，会增 加血容量和心脏的负担，导致心衰加重，也会引起全身性水肿

” 建议：不需预防应用抗生素 ” 有感染指征选用溶媒不含钠为佳 ” 4、女25~45 岁 诊断：支气管哮喘 ” 自服氨茶碱无效就诊（血象不高）” R：阿莫西林胶囊0.5g 1/8h po ” R:

头孢拉定0.25g 1/6h po ” R:

头孢克肟0.2g 1/12h po ” R:

头孢丙烯0.5g 1/12h po ” R：头孢吡肟2g VD 1/12h 哮喘不是细 菌感染所致 许多病例均 选用抗菌药 物进行抗炎 治疗 分析

” 血象正常, 无咳无痰, 无发热, 只有哮喘 ” 支气管哮喘是非特异性炎症, 不是细菌感染 引起, 抗菌药物无直接作用, ” 若有咳有痰有发热WBC或中性粒细胞升高X 片提示阳性等可考虑加用抗生素

” 建议：无细菌感染的支气管哮喘，不需应 用抗生素。可用糖皮质激素抗炎解痉

” 5、男、女、18~68 岁、诊断：（Ⅰ类手术）腰椎压缩性骨折，左腰软组织损伤

” R：头孢哌酮（头孢米诺，头孢地嗪，头孢曲 松，哌拉西林及含酶抑制剂，左氧氟沙星，莫西沙星，头孢匹罗，头孢吡肟等）静滴，2/日，2~58天 分析

” 无开放性伤口，无细菌感染或Ⅰ类切口 ” 无需使用抗菌药物，” 选择抗菌药物挡次过高 ” 疗程过长

” Ⅰ类手术切口预防用药只有1~2 天，且用二 代抗菌药物 ” Ⅰ类手术切口预防用药越长感染几率越高 ” 6、男3~5 岁 因发热2 天，皮肤出水痘就 诊

” 诊断：水痘

” R：头孢克洛片0.125g 1/8h po(希刻劳颗粒)是病毒不是细菌 分析

” 普通感冒，麻疹，水痘，腮腺炎等是病毒 性疾病，不宜常规预防性应用抗菌药物.” 抗菌素对病毒无效 ” 建议：可改用板蓝根颗粒，适当加利巴韦林。

二、抗生素选择不当

” 1、女，15岁，因发热，T38.3 摄氏度，检 查双侧扁桃体炎Ⅱ度肿大，表面可见脓苔。WBC为12*10 9 /L，粒细胞百分比为89% ” R：5%GS 100ml 头孢噻肟钠2g Vd 1/12h 有用药指征，以G+球菌 对G+菌的作用，第三代头孢不如 第二代和青霉素类 分析

” 急性急性扁桃体炎的致病菌多为溶血性链 球菌。首选为青霉素，红霉素或头孢唑林。对溶血性链球菌感染，第三代头孢的疗 效不如第一第二代头孢和青霉素钠。” 建议：不用头孢噻肟钠，” 2、男46岁 因咳嗽咳痰5 天就诊检查，诊断：急性支气管炎 ” R：NS 100ml 头孢地嗪2g Vd 1/d 左氧氟沙星0.4g Vd 1/d 病原菌未查明 无维持量，T1/26h,1/12h 联合用药指 征不明，抗 菌谱有重叠 抗菌药物应单瓶溶解 使用,不应二种混合 分析

要有明确的联合用药指征：

” 病原菌未查明：包括免疫缺陷的严重感染 ” 单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌的 混合感染

” 单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或 败血症等重症感染

” 长期治疗产生耐药的深部感染：结核等 分析

” 无头孢地秦的维持量: 头孢地秦t 1/2 为6 小时，一天应二次给药。

” 二者抗菌谱相当，故为重复用药

” 二者抗菌素不能在同一容器中混合，要单独 溶媒静滴，且相隔4 小时 ” 联合使用三代药的指征不足。” 建议：单用左氧氟沙星，” 3、男59岁 因发热咳嗽2 天就诊 检查：T38 度 胸正位片：右肺中叶实变影。WBC13.2*10 9 /L，粒细胞90% 诊断：肺炎链球菌肺炎 ” R：NS 200ml 头孢哌酮钠舒巴坦钠3g Vd 1/12h 诊断明确 选药不当 分析

” 肺炎链球菌肺炎的致病菌为肺炎链球菌 ” 首选青霉素，次选头孢唑林和红霉素 ” 第三代头孢疗效不及前者 ” 建议：不宜使用第三代头孢类 ” 4、女29岁 因尿急尿频2 天就诊，未做尿的病原学检查，诊断：急性膀胱炎

” R：罗红霉素胶囊0.15g 2/d PO 诊断依据不足 选药不当 分析

” 尿路感染最常见的致病菌是革兰氏阴性菌，其中大肠埃希菌占70%以上，” 在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性 菌有效的抗菌药物，” 罗红霉素是抑菌剂，是抗G+菌为主 ” 建议：改用左氧氟沙星，呋喃妥因或复方磺 胺甲恶唑

” 5、王**

女28岁 ” 诊断：肺炎、尿毒症、心衰 ” R：1.头孢噻肟钠舒巴坦2.25g NS 50ml Vd 1/12h 2.胸腺五肽20mg+5%GS50ml Vd 1/ 3.地高辛250ug 1/晚 4.呋塞米20mg 1/8h 5.螺内酯20mg 1/12h 选药不当：对肾脏毒性 对肺炎用药不如二代头 孢和青霉素类 溶媒量不足，滴速要慢 与抗菌 药不能 直接接 瓶，要 隔瓶

剂量偏大：与速尿合 用会提高血浓，要注

日意监测和观察

利尿药会降低抗菌药血浓 分析

” 头孢噻肟对肾的毒性最大, 尿毒症不是首选的 ” 头孢噻肟对肺炎有效, 但尿毒症患者要减量.” 溶媒量不足(心衰足量), 高浓度滴速要慢 ” 第三代头孢抗G + 球菌效果不如二代和青霉素

” 呋塞米增加地高辛的血浓度, 要监测 ” 利尿剂会降低抗菌药物的血浓度 ” 6、女53岁 诊断：乳腺肿瘤 ” R：头孢米诺2g 5%GS 200ml Vd 1/12h 选药不当 分析

” 乳腺手术Ⅰ、Ⅱ类切口，用头孢米诺预防 感染，挡次太高，不符合《指导原则》和 38号文件要求。

7、纠纷案例 术前WBC为7.6*10 9 /L、入院后每天静滴脂肪乳、氨基酸等 ” 1，11：30

左氧氟沙星0.2g Vd ” 2，8 ：30

头孢哌酮舒巴坦2g Vd ” 3，8 ：30

阿米卡星0.2g Vd ” 4，9 ：10

谷氨酸诺氟沙星0.2g Vd ” 5，手术：头孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 6，9 ：1

5头孢哌酮舒巴坦2g Vd 2/12h ” 14，16：30

滴完 出院 滥用抗菌药，违反《规定》 分析

” 术前每天用一种抗菌药物，不符合规定 ” 病人无感染指征，术前半小时使用即可 ” Ⅱ类手术，无需用到出院，2~3天即可 ” 头孢哌酮不是首选药，以肾排为主，” 本例术前术后均用脂肪乳和氨基酸与复合 维生素等也是无指征的 8、纠纷病例

” 韦某 男60岁，肝植后发热、咳黄痰 ” T37.6, ” 血象: 白细胞计数7.1*109/L, 粒细胞:71.7%.淋巴细胞:19% ” 胸透及胸部CT:大叶性肺炎(双肺)长期服免疫抑制剂

G+球菌感染 免疫抑制剂所致 免疫抑制剂引起低下 诊断是明确的 分析

” 白细胞 粒细胞

” 1 ­ 30：7.1*109/L 71.7% ” 2 ­ 03：14.24 81.3 ” 2 ­ 04: 22.62 93.74 ” 2 ­ 07: 22.87 96.0 ” 2.08: 13.47 98.0 ” 2 ­ 10: 10.29 76.3 ” 2 ­ 22: 9.74 75.41 ” 2 ­ 25: 7.65 74.1 ” 1 ­ 30~2­ 04:奥硝唑，氨曲南，恩替卡韦，更昔洛韦，赖氨匹林，” 2 ­ 05~2­ 08：亚胺培南西他丁，更昔洛韦，伏立康唑，替考拉宁，甲强龙

” 2 ­ 09~2­ 24：替考拉宁（2 ­ 17），复方磺 胺甲恶唑片，阿米卡星，” 2 ­ 29：出院 0 7 14 21 28 0 5 10 15 20 25 30 天数 *10^9 WBC 氨曲南 奥硝唑 恩替卡韦 莫西沙星 更昔洛韦 病危 气管切开吸痰 亚胺培南西他丁 替考拉宁 伏立康唑 甲强龙 替考拉宁 复方新诺明 阿米卡星 复方新诺明 阿米卡星 出院 合格医嘱

” 1、胆管取石术：

头孢哌酮钠2 克VD

术前与术中 ” 2、肝血管瘤切除术： 头孢曲松钠2 克VD

术前30分钟 ” 3、兰尾炎切除术： 头孢唑林2 克VD 3/日 庆大霉素16万U VD 2/日 甲硝唑500 毫克VD 1/日 合格医嘱

” 4、股骨闭合性骨折： 头孢唑林2 克VD 2/日2 天 ” 5、大叶性肺炎（黄痰）： 头孢地嗪钠2 克VD 3/日12天 左氧氟沙星300 毫克VD 2/日7 天 氟康唑注射液200 毫克VD 1/日（首剂400 毫克）后5 天

三、不合理配伍

” 1、青霉素类十氨基糖苷类： ” 头孢类十氨基糖苷类： ” 头孢类十大环内酯类： ” 氟喹诺酮类十氨基糖苷类： ” 氟喹诺酮类十大环内酯类： 分析

” 杀菌剂与抑菌剂：同时用，一种无效，成 为浪费，反而刺激细菌产生耐药。

” 正常用法：杀菌剂用2 天后再用抑菌剂，且 要相隔1 小时以上可有增效作用。

” 两种抗生素不能混合滴注, 混合后生成新物 质、无疗效或增加毒性.” 2、女、59岁、咳嗽咳痰8 年加重6 天就诊 ” 诊断：慢支急性发作 ” R：NS 250ml 青霉素钠800 万U

皮试后 氯霉素 1g Vd 1/ 日 诊断明确，选青霉素正常 选氯霉素不正确，抑 菌剂对慢支无效，应 与杀菌剂联合。脂溶性药与水溶性不应 在同一瓶种。分析

” 氯霉素为快速抑菌剂，可抑制细菌蛋白质 的合成，是细菌生长受抑制，不利于青霉 素的杀菌作用。联用有拮抗效应。

” 流行性脑脊髓炎和化脓性脑膜炎可联用。” 呼吸道感染不宜联用，可与头孢，氟喹诺 酮类联用。（药敏提示）” 二者不能在同一瓶混合使用

” 3、男、1 岁、因发热咳嗽1 天就诊，既往有 维生素D缺乏性2 个月 ” 诊断：急性支气管炎 ” R：NS 50ml 头孢曲松钠0.5g Vd 1/ 日 5%GS 50ml 10%葡萄糖酸钙5ml Vd 1/ 日 选药有效但不如青霉素类 和头孢二代

与葡萄糖酸钙有配伍禁忌 不能直接接瓶，会出现白色沉淀 分析

” 临床上成人患者也可见本组处方 ” 头孢曲松与钙剂发生严重ADR，可形成胆 小管结石，可致死

” 若确需联用，也不能直接接瓶，会有白色 沉淀物，应隔瓶45分钟以上。

” 使用头孢曲松期间最好不用钙剂，确需可 口服钙剂。

” 4、男、62岁、因水肿1 个月，发热1 天就诊 ” 诊断：慢性肾小球肾炎 急性支气管炎 ” R：5%GS 100ml 头孢噻肟2g Vd 1/12h 呋塞米40mg 静脉注射1/日 甲硝唑注射液500 mg Vd 1/8h 选药不当,对肾毒性大.甲硝 唑增加头孢噻肟的肾毒性,选 青霉素类和头孢二代为佳 用药指征不明 有养宠物可用 分析

” 头孢噻肟对肾的毒性较大，不是首选 ” 呋塞米可延长头孢噻肟的半衰期25%以上，二者是配伍禁忌的。

” 甲硝唑的用药指征不明：若有养宠物 ” 甲硝唑增加头孢噻肟对肾脏的毒性 ” 建议：用氨苄西林等替换头孢噻肟

” 5、女、52岁、因发热、右上腹痛3 天就诊 ” 诊断：急性胆囊炎 ” R：10% GS 200ml ” 庆大霉素24万U Vd 1/日 ” 5%GS 200ml ” 阿米卡星0.4g Vd 1/日 ” NS 200ml ” 头孢地嗪钠2g Vd 1/12h 庆大与阿米卡星为同一 类,不能合用,增加毒性 不是首选,胆汁 排泄很少, 分析

” 庆大霉素与阿米卡星同属氨基糖苷类，作 用机制及毒副作用相似，反而ADR相加： 耳毒性和肾毒性增强，” 任何二种M ­ 受体阻断剂均不能联合用药 ” 头孢地嗪对急性胆囊炎治疗不是首选药，因65%以上是肾排泄，胆汁排泄很少 ” 头孢地嗪会使白细胞粒细胞减少，防误诊 官司病例

” 6、男、25岁、因发热2 天就诊 ” 诊断：上呼吸道感染 ” R：5%GNS 500ml 庆大霉素24万U 林可霉素1.8g Vd 1/日 抗菌药要单一瓶使用，二种不能在同一溶媒中 二药均为神经肌肉阻滞剂，不能联合用药 分析

” 静滴5 分钟后病人死亡

” 二种均为M ­ 受体阻断剂，会引起呼吸肌麻 痹和呼吸抑制

” 二者不能合用，更不能合瓶混合使用，只 能单一使用，也不能上下午分别使用。” 二者合用也会引起肾衰竭

” 氨基糖苷类也不能与克林霉素合用，后果 与前者相当。纠纷病例

” 7、女、35岁、发作性喘息就诊 诊断：支气管喘息发作 R：5%GS 200ml 庆大霉素24万U Vd 1/ 日 异丙嗪25mg PO 1/8h 二者有配伍禁忌： 庆大的ADR被异丙嗪掩盖 分析

” 氨基糖苷类的耳毒性初期表现：眩晕，恶 心，呕吐。而异丙嗪会缓解上述症状，掩 盖庆大霉素的耳毒性，不易发觉 ” 氨基糖苷类不能与H 1 受体阻断剂合用，均 可能有耳毒性不被发觉

” 二者有配伍禁忌，若病情需要，则选扑尔 敏或特非那定，相互作用的毒性较轻些 ” 8、女、32岁、因发热咽疼2 天就诊 诊断：急性扁桃体炎 ” R：10%GS 500ml ” 林可霉素1.8g Vd 1/ 日 ” 罗红霉素胶囊0.15g 1/12h PO 二者作用同一部位：细菌核 糖体50S 亚基，影响细胞壁 合成，形成拮抗 二者合用增加伪膜 性肠炎的发生率 神经肌 肉阻滞 剂不能 作为门 诊用药 分析

” 二者均作用于细菌核糖体的50S 亚基，阻碍细 菌的蛋白质合成，联用可有作用部位竞争，相互拮抗，减弱抗菌作用。

” 二者合用会增加伪膜性肠炎的发生率 ” 不能联合用药，只能各自单用

” 大环内酯类与林可霉素均有作用部位竞争，相互拮抗，减弱抗菌作用。

”

9、女、41岁、肿瘤化疗放疗后、” 诊断：尿路感染

” R：帕珠沙星0.3g 1/日早 静滴 左氧氟沙星 0.4g 1/日中午 静滴 依诺沙星0.2g 1/日下午 静滴（司帕沙星）

加替沙星0.2g 1/日晚 静滴 重复用药，ADR加倍，严重肾毒性反应 分析

” 肿瘤化疗放疗后病人白细胞低下，免疫抵 抗力低，特别化疗药对肾功能有损害的 ” 尿路感染是女同志的常见病，大多数是大 肠埃希菌所致

” 首选药呋喃妥因，次选左氧氟沙星，均可 加维生素B 6，多饮水，睡前服比白天好

” 本处方严重重复用药，造成肾功衰竭 ”

10、抗菌药物的溶媒中不能加第二种药物，更不能加激素，生物制剂，免疫提高剂，也不能直接接瓶，要隔瓶或相隔1~2 小时后 才可使用。

” 抗菌药物不能加或与中成药注射液接瓶。要 隔瓶或冲管

四、抗生素用量用法不当

” 1、男、38岁、快速尿素酶试验：HP阳性。” 胃镜：十二指肠溃疡。复诊开方。” R1：克拉霉素片0.25g PO 2/日 奥美拉唑肠溶片20mg PO 2/日 R2：阿莫西林胶囊0.5g PO 3/日 胶态果胶铋胶囊0.1g PO 3/日 剂量不足，饭后服药剂量加倍 分析

” 克拉霉素剂量不足，应为0.5g,2/日, 饭后服 ” 阿莫西林胶囊剂量不足, 应为1g,3/日, 饭后 服

” 胶态果胶铋胶囊应为4/日

” 常规治疗HP应为二~ 三联用药, 抗菌药物剂 量不足, 细菌容易耐药.”

2、女、29岁、因发热腰痛、尿频2 天就诊。” 诊疗：急性肾盂肾炎 ” R：NS 100ml ” 头孢曲松钠3g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化钠针100ml(0.2g)Vd 1/ 日 选药不当，剂量过大。头孢曲松肾排只占25% 有效，但对肾毒性 大于左克 分析

” 头孢曲松钠剂量过大，应为2g，2/日。且 不是首选，其70%是肝排，肾排只有25% ” 加替沙星首剂量为400mg.维持量为200mg ” 大肠埃希菌感染的患者，加替沙星有效，但其对肾毒性大于左克，疗效也不如左克 ” 3、男、58岁、因咳嗽咳痰3 年，加重3 天 ” 诊断：急性支气管炎

” R：罗红霉素胶囊0.15g PO 1/8h 选药不当，首选杀菌剂 维持量应为1/12h 分析

” 急性发作，首选杀菌剂好于抑菌剂（快速）” 本例与杀菌剂联合用药为佳 ” 罗红霉素口服吸收好，排泄慢，t 1/2 为12小时，每日2 次给药即可，3 次给药血浓过高，增 加ADR，若病人长期服ASP，可能出现耳鸣耳 聋等毒性。若有长期服阿托伐他汀钙，可能 会出现中枢神经毒性。

” 4、女、35岁(38 岁)、甲状腺肿物，Ⅰ类切口,均用药7天 ” R1：NS 100ml ” 头孢哌酮钠/舒巴坦钠2g Vd 1/12h ” 左氧氟沙星0.3g Vd 1/12h ” R2: NS 100ml ” 头孢米诺钠2g Vd 1/12h ” 加替沙星氯化钠0.2g Vd 1/日 预防用药时间过长，用药档次过 高，联合用药更违反《规定》 预防用药剂量应为 1 克,1/12h 二种抗菌药不应在同一溶媒中, 分析

” 均为Ⅰ类切口,预防用药挡次过高.” Ⅰ类切口在38号文件规定:用二代药1~2天 ” 本例用三,四代药,且用7天 ” 联合用药的抗菌谱相当,属重复用药 ” 若为重大手术,可用三代加抗G-或抗厌氧 ” 预防用药:头孢米诺1克即可;左克1/日即可 ” 二种抗菌药不能在同一溶媒中 纠纷病例

” 5、女3.5岁T39 摄氏度 上呼吸道感染，” 胸透紊理增粗，咽喉发红。

” 血象：WBC为10.65*109/L，N 为92%。” R：头孢克肟颗粒50毫克 2/日 小儿感冒冲剂1 包3/日 美林1 瓶 必要时6~8 毫升 3 天后病情加重，昏迷抢救 分析

” 诊断：正确 ” 处方：无过错 ” 用药注意事项：无交待

” 用药剂量和时间：有误而延误病情 ” 用序贯疗法为佳： ” 小儿的依从性决定疗效： 小儿使用抗菌药

” 剂量计算以体重为主：年龄、身高为参考 ” 计算量的上限：如150~200 毫克 ” 首剂量加倍：口服或静滴

” 选药以青霉素类和头孢二代为主：尽量采 用毒性较低的药

” 尽量以完整剂型服用：分散片，颗粒剂注 意药物的溶解

五、溶媒选择不当

” 1、男、21岁、阴囊外伤 ” R ：哌拉西林2g ” NS 200ml Vd 1/12h * 10天 青霉素类的溶媒一般为NS, 但哌拉西林和磺苄西林 的溶媒应为5%GS.分析

” 给药第二天病人出现红色斑疹。用赛庚定 对症处理未见好转，第四天会诊，给予仙 特敏，炉甘石洗剂，也未见好转，且进一 步加重：全身布满红斑性皮炎（部分有抓 痒痕迹），增服强的松仍未见效。第7 天药 学会诊，建议：更换溶媒为5%GS，并静推 10%葡萄糖酸钙10ml，1/日，连推二天后 好转。

” 2、哌拉西林/ 舒巴坦5g十NS 200ml Vd 1/12h ” 使用3 天后出现过敏性皮疹

” 本品首选溶媒为5%GS，用NS溶解后须在1 小 时内输入完毕，” 青霉素类用NS作溶媒（除哌拉和磺苄西林用 5%GS），否则会加速青霉素的分解和分子重 排，引起过敏性休克

” 3、肌苷氯化钠十头孢地尼

” 肌苷氯化钠十头孢地嗪（头孢泊肟酯）” 肌苷氯化钠十头孢米诺 ” 肌苷氯化钠十氟罗沙星（左克）

” 以上由于溶媒选择错误，造成抗菌药物分解，均引起严重ADR：剥脱性皮炎，中毒性休克，低血压性休克，精神症状，神经头痛，抽筋，肌纤维溶解，关节疼痛，胸闷心慌心悸等 ” 4、转化糖十头孢地嗪

” 溶解备用2 小时以上，滴注不足5 分钟，出 现过敏性休克

” 溶媒选择错误，头孢地嗪分解的产物引起 的过敏性休克

” 5、10%GS100ml十头孢地嗪2g十RI 4U ” 头孢地嗪的溶媒应为5%GS 或NS，用 10%GS作为溶媒只有在危重需补糖时用 ” 若是糖尿病人，不应用10%GS，若不是糖 尿病人，不应加RI，” 抗菌药物单独使用，不能加第二种药物

六、接瓶

” 葡萄糖酸依诺沙星VD接甘露聚糖肽：5 分 钟后呼吸骤停，休克

” 克林霉素磷酸酯VD接清开灵：过敏性休克 甚至死亡

” 头孢孟多酯VD接鹿瓜多肽：25分钟后出现 低血压性休克

” 谷氨酸诺氟沙星VD接丹参川芎嗪：5 分钟 后出现过敏性休克

七、对策

” 医务人员要树立以人为本，个体化给药的 现代医疗思路

” 推行药物流行病学的研究减少药源性疾病 ” 重视药物经济学的开展与推广 ” 加强ADR的监测，保证安全用药 ” 加强医生的继续教育和培训 ” 规范合理用药制度和必要的约束 ” 加强处方（医嘱）的审查力度

” 充分发挥临床药师在防范不合理用药中的 作用

” 参与查房, 开方, 监督规范执行, 检查疗效与 ADR,为调整治疗方案提供依据 ” 执行医药分开，药品与利益脱钩 ” 医药代表不准直接进临床科：由药学部（科）统一组织学习，” 必要的奖惩与资格： ” 规范医疗活动的各项操作： ” 开方规范：指南和说明书 ” 操作规范：无菌（换药和输液），检查（效期和裂瓶松口），及时（用前溶解），配伍，滴速，接瓶，” 抗菌药和中草药注射液溶解后不能加其他 药物，且二者不能直接接瓶，要隔瓶静滴 ” 其他：裸药，碰撞，见光，保存 合理用药原则 ” 正确的病人 ” 正确的药品 ” 正确的剂量 ” 正确的给药途径 ” 正确的操作 谢谢

请领导、专家指正

第二篇：临床不合理用药分析

临床不合理用药分析 吗啡控释片—掰开服用

【病史摘要】 患者，男，78岁。患“原发性肺癌”胸部剧痛，给予吗啡控释片掰开后口服。

【处方】

吗啡控释片 1/2片 1/d 口服

【分析】近年来上市的控释、缓释片剂药物越来越多。因为它能起到长效作用，减少服药次数，给病人服药带来了方便。控释、缓释制剂是在生产时加入了特殊的材料，药片内所含的药物成分被分成速释和缓释两部分，然后通过特殊成分形成的隔膜控制药物的释放速度，以达到控释、缓释和速效、长效的目的。缓控制剂是否可以掰开使用主要看其释药技术和原理。如果中间有刻痕的通常可以掰开服用，若临床要求分剂量使用，则可以按药物上的划痕给药。

骨架型盐酸吗啡缓释片，采用固体分散技术，以疏水脂质材料为缓释骨架材料，释放时以骨架溶蚀及扩散方式进行，其正确服用方式为：整片吞服，不可截开，成人每隔12h服用1次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史选择不同规格的药片。不能掰开使用的缓控制剂被掰开后控释膜被破坏，药物会迅速释放出，就达不到控释缓释和速效长效的目了，有时还可以引起体内药物浓度骤然上升，造成药物中毒。吗啡的控释制剂，服用后使疼痛大大减轻，如果将1片分成2份，老年人1次服用半片，其结果就有可能引起吗啡中毒。

盐酸曲马多缓释片采用的是特殊缓释技术，片剂中间有刻痕，但只能沿刻痕掰开，半粒使用。这样设计是因为曲马多为强力中枢镇痛药，在强调三阶梯镇痛疗法时，是从小剂量开始逐渐加大剂量。半粒的用法是经常采用的，这样能方便患者及时调整用药剂量。

【建议】 吗啡控释片不可掰开服用。必须整片吞服。急性有机磷农药中毒—高渗葡萄糖注射液

【病史摘要】 患者，男，34岁，因“口服氧化乐果20分钟”入院。诊断：急性口服有机磷（氧化乐果）重度中毒。在洗胃后给予阿托品、碘解磷定静脉注射，同时给高渗葡萄糖静脉滴注。

【处方】

阿托品注射液 3mg 静脉注射 每15分钟1次 50%葡萄糖注射液 40ml 碘解磷定注射液 1.0g 静脉注射 每2h1次 10%葡萄糖注射液 3000ml 静脉滴注

【分析】 有机磷酸酯类毒性是由于亲电子性的磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，从而失去了水解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起了以乙酰胆碱为递质的胆碱能神经过度兴奋，产生一系列毒性症状。阿托品为抗胆碱药，对抗乙酰胆碱对M胆碱受体的兴奋作用。碘解磷定为胆碱酯酶重活化剂，能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，恢复胆碱酯酶的活力。抢救中大量输入高渗葡萄糖液，滴速又快，这样一方面可使体内碘解磷定及阿托品的有效血药浓度被稀释；另一方面葡萄糖也影响被激活的胆碱酯酶活力。有实验比较证明，用复方氯化钠注射液与10%葡萄糖液各1000ml经静脉输入后，测定胆碱酯酶活力，其结果是不同的。复方氯化钠注射液使之下降2～3U，而10%葡萄糖液却下降7～9U，再者，体内合成乙酰胆碱需要有乙酰辅酶A参与。而葡萄糖在体内降解时的中间产物为丙酮酸，它能在线粒体内经氧化脱羧生成乙酰辅酶A。所以输入高渗葡萄糖就等于提

供合成乙酰胆碱的物质基础，结果增加了乙酰胆碱的毒性症状。

【建议】 有机磷农药中毒时，输液以氯化钠注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠注射液为宜，不应使用10%或50%高渗葡萄糖液。在使用阿托品与碘解磷定时不宜大量补液，以免抢救药物浓度被稀释，影响疗效。急性有机磷农药中毒—辅酶A、胞磷胆碱、碘解磷定

【病史摘要】 患者，男，2岁，因“误服敌敌畏2h”入院。诊断：急性有机磷农药（敌敌畏）重度中毒。在洗胃后给予阿托品、碘解磷定，同时给予三磷酸腺苷、辅酶A、胞磷胆碱静滴，共应用碘解磷定8d。

【处方】

阿托品注射液 3mg 静脉注射 每30分钟1次 10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 静脉滴注 每6h1次 10%葡萄糖液 200ml 三磷酸腺苷注射液 40mg 注射用辅酶A 100U 胞磷胆碱注射液 0.25g 静脉滴注 1/d 【分析】 有机磷农药中毒体内乙酰胆碱蓄积过量。辅酶A为体内乙酰化反应的辅酶，外源性补充辅酶A，可生成更多的乙酰辅酶A，最后生成乙酰胆碱。胞磷胆碱能促进体内卵磷脂合成，卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水平和脑中胆碱浓度，进而促进胆碱能突触处乙酰胆碱的利用和释放。急性有机磷中毒时如给予辅酶A、胞磷胆碱，可使体内乙酰胆碱含量进一步增加，不利于有机磷中毒的抢救。

胆碱酯酶复能剂对形成不久的磷酰化胆碱酯酶易于再活化，不能使已老化的胆碱酯酶复活，故用药越早越好。若已老化再给过量的胆碱酯酶重活化剂反而使胆碱酯酶被抑制，并可与磷酰化中毒酶形成有毒的磷酰肟。中毒超过3d，胆碱酯酶已老化，不宜应用胆碱酯酶复能剂。首次足量给药，不但疗效好，恢复快，而且重复用药次数和药物总用量少。中重度中毒患者应采用静脉注射给药，不宜采用静脉滴注，因所给药物不易达到有效血药浓度。复能剂的半衰期为1～1.5h，必须重复用药，以巩固疗效。然而，应根据病人病情重复用药，不宜机械定时地重复用药，以免引起药物过量中毒或药量不足的不良后果。重度中毒应用重活化剂应每h给药1次。本例应用重活化剂采用静脉滴注和机械定时给药，重复用药间隔时间太长（6h），用药长达8d，导致起效慢，疗效差，副作用大，花费多。

【建议】 在体内胆碱酯酶活力未恢复前、中毒症状未消除时，不宜应用辅酶A、胞磷胆碱及含有辅酶A的能量制剂。

确诊有机磷农药中毒后应立即应用胆碱酯酶复能剂，给药前或给药时取血测全血胆碱酯酶（chE）活力，可选用碘解磷定或氯磷定加生理盐水稀释后缓慢静脉注射。首次给药后0.5～1h，全面检查病人和取血测chE活力。根据检查结果，重复应用碘解磷定或氯磷定。给药1h后，全面检查病人和取血测chE活力，根据病情和检查结果，再决定是否重复用药。烟碱样中毒症状肌颤消失，全面chE活力恢复至正常值的60%以上后，停药观察，第2～3h再测chE活力1次。如停用后活性又下降，继续用药。烟碱样中毒症状消失，血chE活力稳定在正常值的60%以上时，停用胆碱酯酶重活化剂。

第三篇：浅谈临床不合理用药

如何减少双硫仑样反应的危害？

药学部：陈琼

2017.2.22 双硫仑样反应是指在服用一些药物后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等严重不适反应。

其作用机制在于——双硫仑分子与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。

一、如何避免双硫仑反应？

（一）哪些药物可导致双硫仑样反应？

1.头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉啶、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄、头孢克洛等。其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。

理论上说，头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。但是有报道称头孢曲松、头孢他啶也可引起双硫仑样反应。

2.硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。

3.其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺胺类（磺胺甲恶唑）等。

（二）饮酒多久后可以用头孢类抗菌药物？

据相关文献报道，头孢类抗菌药物致双硫仑样反应与饮酒可达 99% 的密切相关。由于个体差异存在，每个人酒精消除时间不同，但饮酒时间与用药时间的间隔越长，双硫仑样反应的发生率就越低。

一项调查分析显示：24例用药前饮酒的患者中共有17例发生双硫仑样反应，发生率为70.90%，其中62.50% 发生在用药前3天内有饮酒史者，在用药前第4天和第5 天有饮酒史的仅各发生1例，用药前第6天以前有饮酒史的未再有双硫仑样反应发生的病例。

在用药后22例饮酒的患者中，发生率为68.20%，其中54.6%发生在用药后3天之内饮酒的患者，在用药后第4-6天饮酒的患者中共发生3例。发生率为13.70%，用药后第7天及其以后饮酒者未再发生双硫仑样反应。

以上调查结果显示本组双硫仑样反应均集中发生在用药前、后3天内有饮酒史的患者。因此，为防止双硫仑样反应，对所有应用头孢类抗菌药物的患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史，如患者在用药前7天有饮酒史，应禁用该类药；对应用头孢类抗菌药物的患者，应当嘱其在停药后禁酒时间不能少于7天，一旦发生双硫仑样反应，应立即停药并积极采取相应措施治疗。

二、如何应对双硫仑反应？

一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。

治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理；同时静脉输注葡萄糖液、维生素C等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄，纠正可能酒后出现的低血糖。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解。

患者就诊后边抢救边询问病史，立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录。对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予多巴胺等升压药，积极治疗以缩短低血压期。

对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化。对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。

因起病突然，症状明显，患者及家属均有紧张、恐惧心理。应对患者及家属做好心理疏导工作，向其说明病因，使其能积极配合治疗及护理，一般4-12h症状逐渐缓解。

除上述常见的能引起双硫仑样反应的抗菌药物外，另有一些类双硫仑样反应的罕见报道，如喹诺酮类、红霉素等。

总之，酒后用药，药后饮酒都可能对药效产生较大影响，临床工作中除了积极预防双硫仑反应，更关键的是要意识到这种情况发生的可能性，减少误诊。

第四篇：临床不合理用药分析试题

临床不合理用药分析试题

一、填空题1、2、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药，喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人。

3、抗菌药物按照PK/PD分为时间依赖性和浓度依赖性两大类。时间依赖性抗菌药物的给药策略是一日剂量多次给药；浓度依赖性抗菌药物的给药策略是一日剂量一次给药。

4、青霉素在近中性溶液中较为稳定，不宜用5%葡萄糖溶液作为溶媒。

5、肾上腺皮质激素类药物宜清晨服用。

二、选择题

1、已经感染的病人使用抗菌药物针对感染进行治疗时，应该明确（D）

A.是否存在感染 B.感染的部位及病原体 C.病原体可能存在的耐药性 D.以上都对

2、乳妇在应用何种抗菌药物时可继续哺乳（B）A.四环素类 B.青霉素类 C.左氧氟沙星 D.磺胺类

3、老年人和儿童在应用抗菌药物是，最安全的品种是（C）A.氟喹诺酮类 B.氨基糖苷类 C.β-内酰胺类 D.氯霉素类

4、根据卫生部38号文，一般骨科手术预防用抗菌药物宜选（A）A.一代头孢菌素类 B.二代头孢菌素类 C.氨基糖苷类 D.氟喹诺酮类

5、左乳包块切除术，医嘱：头孢曲松，2gq12h ivgtt 连用5天。该医嘱存在的问题（D）

A.无指征用药 B.药物选择不合理 C.单次剂量过大，术后用药时间过长 D.以上都是

6、以下药物宜在清晨空腹服用的是（C）

A.辛伐他丁 B.氨茶碱 C.强的松 D.阿莫西林

7、以下药物不宜用5%葡萄糖注射液做为溶媒的是（A）

A.呋塞米注射液 B.盐酸胺碘酮注射液 C.注射用两性霉素B D.甘露醇注射液

三、问答题

临床不合理用药的主要表现有哪些？

第五篇：临床不合理用药问题（模版）

临床不合理用药存在问题

病历医嘱存在的问题：

1、无明确指证（含检验结果不支持）选用、联合应用及更换药物。

2、病程记录及诊疗方案中无医嘱用药信息体现及说明。

3、医嘱用药用法、用量不明确及书写不规范个别无用法用量。

4、病程记录中无医嘱用药信息体现。

5、口服药物开具超常规使用量，开药间隔时间偏短。

6、药物超说明使用、溶媒选择不合理，如水溶性维生素、脂溶性维生素。

7、药物用法用量不合理，头孢菌素类为时间依赖性药物，一般品种需多次给药，给药间隔时间有相关规定，不可直接标注为bid、tid，应严格书写为q12h、q8h。

8、左氧氟沙星注射液存在围手术期预防性使用，应严格限制。

9、手术病历预防性使用抗菌药物品种、剂型选择不当，用药时间过长，术前30分-2小时无用药。

10、I类切口手术原则上不预防性应用抗菌药物。存在应用时间过长、品种剂型选择不当的问题。

11、病原学送检率（药敏试验）送检率偏低。

12、长时间使用、联合应用、频繁更换抗菌药物缺乏相应临床支持及相关病程讨论及记录。

13、抗菌药物分级管理，存在越级使用的问题，各级药物须由对应技术职称的医师开具医嘱。

处方存在的问题：

1、处方书写不规范，前记书写不完整。

2、未用规定处方书写处方的。

3、未使用药品规范名称书写处方的。

4、规格剂量书写不规范；使用自创符号“s”。

5、用法用量不适宜。

6、处方超5种药物。

7、门诊处方超7日常用量；急诊处方超3日常用量。

8、临床诊断与用药不符；无临床诊断或诊断书写不全。

9、涂改无签名无日期。

10、手写处方无斜线。

11、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。

12、未注明过敏情况。

13、无指症使用抗菌药物；选用抗菌药物不合理；越级使用限制级抗菌药物和特殊使用级抗菌药物；门诊不能开具特殊使用级抗菌药物；未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。

医务科 纠风办 临床药学组 2014年4月9日