医保特殊病管理制度5篇

第一篇：医保特殊病管理制度

医保特殊病种就诊管理

（一）享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，应到指定的特殊病种定点医疗机构就诊，并出示《特殊病种证》。定点医疗机构要按照医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。享受特殊病门诊医疗的参保人员在就医购药时，只能在我区医疗保险特殊病种定点医疗机构门诊就医购药或在特殊病种定点药店购药（定点药店购药凭定点医疗机构专职医生处方）。不得在非特殊病种定点医疗机构、药店就医购药，否则发生的一切费用自负

（二）门诊特殊病种诊治医生应具有五年以上诊治该病种的临床经验，依据患者特殊病种审核表上填写的病种及并发症进行检查和治疗，所用药品、诊疗项目要注明具体名称，不得滥用辅助药品或扩大诊疗范围。不属于门诊特殊病种的用药或诊疗项目所发生的医疗费用，不能列入门诊特殊病种统筹基金支付范围。

（三）门诊特殊病种用药一次购药量一般不超过15天，特殊情况可以适当延长时间，但最长不能超过30天。单份发票的总金额不得超过350元。

（四）特殊病种门诊用药范围，按日照市岚山区基本医疗保险有关规定执行。“乙类药品”和非医保类药品，其个人负担比例与基本医疗保险规定相同。

（五）医疗保险经办机构实时监督检查特殊病种定点医疗机构的管理情况。发现有弄虚作假、骗取医疗保险基金现象，属于定点医疗机构责任的，要予以警告，并按协议进行处罚，问题严重的要取消其定点资格；属于参保人员责任的，将核销费用予以追回，同时取消其享受门诊特殊病种待遇资格，并依照有关规定追究相关单位和人员的责任。

第二篇：医保特殊病种管理制度

湘潭市中医医院特殊病种管理制度

各部门、科室：

根据国务院、省、市有关城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、实施办法及合同、协议精神，为维护各项医保特殊病种工作正常运行，加强对各项医保特殊病种患者诊疗的管理，增强医、护、药、核算各环节的责任心，努力完善我院医保特殊病种工作，参照各项医保特殊病种政策规定，结合我院医疗质控考核标准和实际情况，特制定本特殊病种管理制度，请各相关科室、人员严格遵照执行。

1.严格核对特殊病种病人、病历本、医疗证或IC卡是否一致，杜绝诊治、记账不验证，冒用特殊病种医保卡、证就诊的现象；客观、真实、准确及时书写特殊病种门诊病历、医疗诊断证明、医疗文书。

2.严格控制开大处方，特殊病种处方药量控制在一个月之内，每张处方品种数不超出4种；如果药量未超标，而金额超出200元者，必须经过医保办审批后方可记账，取药。

3.严格控制特殊病种自费药品、检查、治疗的使用，严禁将不属于各种医保，新农合特殊病种等报销范围的药品及各项非报销治疗、检查项目纳入报销检查、医疗项目记账、结算；如特殊病种病情确需使用自费药品或病人强烈要求使用自费药品时，医生可另外开具处方并注明自费字样，嘱患者门诊现金缴费取药、检查、治疗。

4.凡特殊病种病人就诊，应在处方眉栏右上角注明其审批的病名，并按照批准的病种开具相应的药品及检查，治疗项目，药房划出各种药品单价，医保刷卡员录入明细费用；如所开药品、检查及治疗处置必须与所批的病种不符，否则医保基金不予支付费用。

4.要求科主任或副主任医师签名同意方可使用的药品，使用时应在处方中体现科主任同意字样，并在相应医嘱处签名。

5.各项特殊病种处方应按规定装订整齐，留存1年备查湘潭市中医医院

2009年7月10日

第三篇：生育医保特殊病种住院病历rd 文档

生育医保特殊病种住院病历

评估要点

一、非手术治疗病种：

（一）好娠高血压综合征：

孕妇的高血压诊断标准与正常非妊娠时不同，正常孕妇收缩压和舒张压都较非妊娠时低，尤其是舒张压因妊娠时周围血管抵抗力低，孕妇的正常舒张压平均为75mmHg左右，若≥85mmHg即可认为是高血压。

1．多发生的妊娠中、晚期至产后2周。临床表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群。2．分类：

(1)轻度（先非子痫）血压≥140-160/90-11OmmHg或较基础血压升高25/15mmHg，伴轻度水肿。

(2)中度（先非子痫）血压140/160mmHg，蛋白尿+、伴水肿及轻度自觉症状如头昏；

(3)重度（子痫）：血压≥160/llOmmHg、蛋白尿+～++++或≥5.Og/24h，伴头痛头昏、视物不清、恶心呕吐、右上腹疼痛、眼底血管痉挛、渗出或出血，肾功能异常、凝血机制异常，或有心衰，肺水肿，甚至抽搐。3．诊疗范围：

(1)药物治疗以镇静、解痉、降压、扩容、利尿为主。(2)适时终止妊娠。|。

(3)防治各种并发症的检查和治疗。

（二）妊娠期糖尿病：

1．妊娠24-28周，①空腹血糖≥5.8mmoL/L；②糖筛查测定：1小时血糖值≥7.8mmoL/L;③OGTT（葡萄糖耐量）试验：1小时血糖值≥10.3mmoL/L;2小时血糖值≥8.6mmoL/L;3小时血糖值≥7.8mmoL/L。以上三项检验有两项即可诊断。

2．临床表现有多饮、多食、多尿和呕吐；除道假绿酵母菌感染；体重超过正常20%;羊水过多，胎儿过大。

3．诊疗范围：强调饮食治疗，首选胰岛素降糖、密切观察严防各种糖尿病急性并发症，谨慎选择分娩时机和方式。

（三）妊娠合并胆汁瘀积症：

1．妊娠中、晚期，出现皮肤搔痒、黄疸；

2．肝功能损害：AST、ALT、总胆红素和直接胆红素轻度——中度升高。早期敏感指标：血清胆汁酸升高≥10-15umoL/L。；必要时可测定特异性指标：血清

甘胆酸升高。

3．应排除急、慢性病毒性肝炎、胆石症、急性脂肪肝、药物中毒、低血小板计数综合征。

4．诊疗范围：缓解搔痒、恢复和保护肝功能、监护宫内胎儿、警惕宫内窘迫。

（四）产后低蛋白血症：

1．针对病因及相关检查、检验，诊断不难。采取相应的治疗措施是关键； 2．血清总蛋白<60.0g/L，白蛋白<30.0g/L,应采取综合治疗措施，包括静脉输注血浆或人血白蛋白。

（五）分娩合并产后大出血：

1．产后24小时总失血量≥500ml分娩前后血红蛋白平均下降20．0g／L，则为产后大出血。究其原因如下：

(1)产妇精神紧张或患有其他妊娠合并症，致使胎儿娩出后宫缩乏力：(2)胎盘滞留或胎盘剥离不全。(3)产程中软产道损伤；(4)凝血机制障碍。

2．诊疗范围：针对病因的治疗，积极止血、扩容、补血、抗休克和预防感染。及时地完成相关各项检查。

六、分娩合并羊水栓塞：

羊水栓塞是因羊水及其在内的有形物质进入母体血液循环，引起机体变态反应和凝血机制异常的急性危重并发症，会导致产妇出现肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡。

本病好发于行剖腹产术、怀男胎、子宫张力过高、既往有产科并发症的产妇。

引发羊水栓塞的诱因是：脂膜破裂、宫颈血管破裂、子宫腔内压力过大。

临床表现为产妇突然寒热、咳嗽、呼吸困难、面色青紫及不明原因的休克、出血、血液不凝等。胸X片示：沿双侧肺门周围分布弥散性点状阴影，可伴有轻度肺不张。外周血塗片可见异形红细胞，破碎的红细胞数超过20%。

因其发病长、来势凶，所以须早发现，早诊断、早用肝素和抗过敏性休克药物、早处理妊娠子宫；维护心肺功能、防治多脏器功能衰竭。了解本病的基本特征，有助于明确和评估诊疗范围。

一、手术治疗的病种：。1．分娩合并子宫肌瘤剔除术； 2.分娩合并卵巢肿剥离术；

这两个病种需审阅完整住院病历的手术记录及病检报告。

第四篇：浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料

浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料

序号

材

料

名

称

具

体

要

求产品情况表 格式详见附表 2 生产企业组织机构代码证复印件生产企业基本情况表 格式详见附表 4 生产企业承诺书 格式详见附表 5 生产企业法人代表授权书 格式详见附表 6 营业执照（副本）复印件(1)应有工商部门年检章，生产范围与申报品种一致(2)若有更名情况应提供相关证明或说明 7 生产企业授权委托书 如为进口及港澳台产品的国内一级代理需提供 8 生产企业质量体系标准认证证书复印件(1)应提供生产企业的质量体系认证证书复印件（须提供经过公证的中文翻译件）

(2)证书中认证的生产企业、车间与申报产品的原产地一致且在有效期内 9 谈判报价单 格式详见附件 10 兄弟省市医保支付（含新农合、大病保险、罕见病保障）的销售价 请附产品销售发票复印件

序号

材

料

名

称

具

体

要

求

格 11 省市谈判、中标、采购文件、通知书 提供省级和设区市相关资料，同一省份不同设区市最多提供 2 份 12 产品批文产品说明书

填写要求：

1、生产企业应在申报材料的每页加盖企业公章。

2、生产企业授权委托书、经公证的中文翻译件审核后退还原件。

3、所有申报材料必须按要求的顺序分别装订，封面上均应注明企业名称。所有资料必须胶装，20 份。

4、进口产品、港澳台产品的一级代理企业视同生产企业。

5、涉及到的外文资料均须有经过公证的中文翻译件。

6、企业应积极提供对各自有利的证明材料。

7、申报材料按序号顺序装订成册。

产品情况表

填表单位（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

单位地址：邮编：＿＿＿＿＿＿＿ 生产厂家：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生产批准文号（进品注册证号）：＿＿＿＿＿＿ 生产标准编号：＿＿＿＿＿＿＿ 法人代表：＿＿＿＿＿＿＿＿联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

药品名称

剂型

规格

生产厂家

使用方法2019 年最低销售价（最小单位）

赠药前全年人均治疗费用

现有赠药情况

通用名

商品名

买赠对象

买赠方案

最小单位折算价格

每年人均治疗费用2019 年浙江省销量

2019 年台湾销售价格2019 年香港销售价格

2019 年澳门销售价格2019 年韩国销售价格

其他省市纳入医保支付（含新农合、大病保险、罕见病保障）

纳入的省、市

最 低医保支付销售价格

（最小单位）

买赠方案

备

注：

1.表中最小单位价格为药品最小规格单位价格，如：片、粒、支、瓶等； 2.表中要求所填销售价格均为药品最小规格单位价格； 3.表中全年人均治疗费用=最小规格单位价格*年人均药品最小规格使用数量； 4.表中 2019 年全国最低销售价格为买赠折算后的最小规格单位价格； 5.赠药情况：有赠药条款，说明赠药方式和方法，并折算出赠药后实际最小单位价格。

（1）周期买赠型：如买 3 支赠 3 支(买 3 个月赠 3 个月)，赠药后实际最小单位价格=买赠周期人均药品总费用/(买赠周期内人均购买药品最小单位总数量+买赠周期内人均获赠药品最小单位总数量)；（2）长期买赠型：如买 4 个月赠终身（或至疾病进展），赠药后实际最小单位价格=中位无进展生存期药品总费用/(中位无进展生存期购药最小单位总数量+中位无进展生存期获赠药品最小单位总数量)，中位无进展生存期需提供有效证明资料，有效性由专家论证决定，无有效证明的不予折算。

浙江省罕见病特殊药品谈判生产企业基本情况表

生产企业名称(盖章):

生产企业注册地址：

生产企业生产地址：

生产企业注册资金（万元）:

申报产品 2019 营业额（万元）:

法人代表姓名:

法人代表身份证明:

生产企业联系电话:

生产企业传真:

生产企业通信地址：

生产企业邮政编码:

生产企业网址:

生产企业电子信箱:

生产企业授权代表(签字):

授权代表联系电话、手机：

浙江省罕见病特殊药品谈判生产企业承诺书

浙江省医疗保障局：

我方决定参与谈判。我方保证所提供的全部报价和其它证明文件的真实、合法有效，如若不然我方愿接受相应处罚，并愿赔偿采购方因上述报价和其它证明文件的瑕疵所蒙受的全部经济损失。

如果我方产品谈判成功，我方将在规定时间内签署协议，并按照产品实际使用方的要求，约束配送企业按时配送产品，确保协议的履行。我方对产品的质量安全、货源保证、及时配送等承担全部责任。如我方未能对所有临床使用产品进行及时配送，贵方有权取消相应产品的费用支付。

我方同意本承诺在规定的谈判申报之日起至集中谈判结束有效，并对我方具有约束力。在正式协议签订前，本承诺书及贵方的谈判入围通知书将构成约束我们双方的协议。

我方承诺，不会同产品实际使用方进行任何不正当联系，不会在谈判过程中有任何违法违规行为。

本承诺书的有效期限与谈判文件规定的谈判期限一致。若谈判期限延期，本承诺期限自动顺延到谈判期限届满。

特此承诺。

生产企业（盖章）：

法人代表（签字）：

出具日期：

****年**月**日

浙江省罕见病特殊药品谈判生产企业法人代表授权书

本授权书声明：

注册于

（公司地址）的 公司（公司名称）的在下面签字的（法人代表姓名、职务）代表本公司授权

（被授权人所在单位）的在下面签字的（被授权人的姓名）为公司的合法代理人，负责本次浙江省罕见病特殊药品谈判活动中提交资质文件、确认谈判相关信息、参与价格谈判、签订协议及售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。执行期内如遇授权人变更须提交新的授权。

本授权书授权期限为

****年**月**日至本次谈判周期结束。

生产企业名称（盖章）

法人代表签字或盖章

被授权人签字或盖章

被授权人联系方式

职务

单位名称

地址

注：身份证需盖生产企业的公章 被授权人居民身份证复印件

浙江省罕见病特殊药品谈判报价单

生产企业（签章）:

通用名 商品名 剂型 规格 谈判报价 最小单位折算价格 买赠方案 每年人均治疗费用

生产企业法人代表签字（盖章）：

2020 年

月

日

第五篇：各地农医保特殊病种办理注意事项

各地农医保特殊病种办理注意事项

临海农保：需填写特殊病种审批表，来我院医保办审批，同时携带出院小结或门诊病历到临海农医保业管中心审批，审批同意后，可以直接在我院门诊刷卡结报。

天台农保：携带门诊病历、发票、农医保卡及身份证回天台农医保业管中心报销。

仙居农保：携带门诊病历、发票、农医保卡及身份证回仙居农医保业管中心报销。

椒江农保：携带门诊病历、发票、农医保卡及身份证回椒江农医保业管中心报销。

三门农保：携带出院小结或医疗证明（证明门诊治疗）、门诊病历、发票、农医保卡及身份证回三门农医保业管中心报销。

玉环农保：需填写特殊病种审批表，来我院医保办审批，同时携带出院小结或门诊病历到玉环农医保业管中心审批，审批同意后在我院门诊发生的特殊病种费用才可回当地报销。

黄岩农保：需填写黄岩农保特定的特殊病种审批表（可在院内网医保专栏上下载），来我院医保办审批，再到黄岩农医保业管中心审批，审批同意后在我院门诊发生的特殊病种费用才可回当地报销。

温岭农保：需填写温岭农保特定的特殊病种审批表（可在院内网医保专栏上下载），同时携带出院小结或医疗证明、门诊病历、相关检查化验报告、农医保卡、身份证及一寸照2张到温岭农医保业管中心审批，审批同意后在我院门诊发生的特殊病种费用才可回当地报销。

路桥农保：需填写特殊病种审批表，来我院医保办审批，同时携带出院小结或门诊病历到路桥农医保业管中心审批，审批同意后在我院门诊发生的特殊病种费用才可回当地报销。