省医保三类病1

第一篇：省医保三类病1

河北省医疗保险管理中心

关于贯彻执行冀人社发[201 1]6号文件有关事宜的通知

冀医保[201 1]3号201 1年6月8日

省直医疗保险参保单位，定点医疗机构：

为确保《关于进一步调整省直医疗保险有关政策的意见》的通知(冀人社发[2011]6号)顺利实施，结合经办管理工作实际，现就有关具体操作事宜通知如下：

一、三类疾病的认定及费用管理

参保人员因患恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗(以下简称三类疾病)需要门诊治疗，其发生的门诊医疗费用按住院政策报销时，需到省医疗保险管理中心办理申报认定手续。

(一)申报时间

每年1一11月份的16—22日，12月份的1—5日为三类疾病材料申报时间。

(二)申报程序

1、申报三类疾病的参保人员，需选择一家具备诊治三类疾病资质的省直医保定点医疗机构，作为本人门诊治疗该疾病的定点医疗机构。

2、申报三类疾病的参保人员必须填报《省直三类疾病人员门诊就医申报认定表》(以下简称《认定表》，见附表1)。本人携带《认定表》和原发病历资料、近期病史资料和相关检查报告等到本人选定的门诊定点医疗机构，由相关专业的副主任及其以上医师按要求认真填写，同时由该医疗机构医保办审核盖章。

3、参保单位负责统一上报申报材料。参保单位需对本单位申报人员的相关申报材料审核把关，并且必须在本人《认定表》上加盖由人事部门核准的公章，按上述规定的时间，到省医疗保险管理中心申报办理三类疾病申报认定手续。申报材料(详见附件)应按病种分别装袋，《认定表》原件装入申报材料袋内，复印件粘帖在袋子表面。

(三)认定时间

省医疗保险管理中心受理申报材料后，于次月的l一5日出具认定结果(特殊情况需请专家研究认定的，认定时间延续)。

(四)办理三类疾病证

被认定患三类疾病的人员，需由单位经办人员统一到省医疗保险管理中心办理三类疾病证(需一寸免冠照片一张)。办理时间与出具认定结果时间相同。

(五)就医及医疗费结算

被认定患三类疾病的人员，门诊治疗三类疾病，须持其医疗保险证、三类疾病证和省直医疗保险门诊病历本到本人选择的定点医疗机构门诊就医。治疗三类疾病发生的门诊医疗费实行现金结算，治疗终结后，由用人单位统一到省医疗保险管理中心按规定审核报销(在非本人定点医疗机构治疗三类疾病发生的门诊医疗费用不予报销)。

(六)现金医疗费报销时间及要求

报销时间：三类疾病门诊就医现金医疗费用报销时间按省直医疗保险现金医疗费用审核报销时间执行。报销要求：三类疾病门诊就医现金报销医疗费用仅限恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排异药物的费用。报销时必须提供三类疾病病证、票据、费用明细、病历、检查及化验等，病历本为河北省直医疗保险门诊病历本，其记录要保持连贯、完整。同时，参保单位要加强对本单位申报三类疾病人员的管理，严把病种申报及药 费报销关，报销时单位经办人员要填写《省直三类疾病人员门诊就医报销情况一览表》年度内第一次报销，以本人门诊治疗定点医疗机构级别计算起付标准，以后不再支付起付标准，但费用累计纳入本人年度医疗保险统筹基金支付额度。超过部分，医保基金不再支付。

申报省直三类疾病需提供的材料

一、恶性肿瘤放化疗治疗

确诊为此病的首次住院病历资料及近期住院病史资料复印件

(盖章)，其中包括：

1、病案首页、入院记录、出院记录，手术记录及 病理学或细胞学报告、或有影像学、内窥镜检查等相关诊断依据；

2、相关专业副主任及以上医师开具的放化疗治疗方案及诊断证明 书(原件并盖章)。

二、慢性肾功能不全透析治疗

确诊为此病的首次住院病历资料及近期住院病史资料复印件

(盖章)，其中包括：l、病案首页、入院记录、出院记录、肾穿、肾脏B 超、肾功能等相关报告单；

2、本专业副主任及以上医师开具的透析 治疗方案及诊断证明书(原件并盖章)。

三、器官移植术后抗排异治疗

器官移植手术首次住院病历资料及近期住院病史资料复印件

(盖章)，其中包括：

1、病案首页、入院记录、出院记录、器官移植手 术记录；

2、相关专业副主任及以上医师开具的抗排异治疗方案及 诊断证明书(原件并盖章)。

第二篇：医保特殊病管理制度

医保特殊病种就诊管理

（一）享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，应到指定的特殊病种定点医疗机构就诊，并出示《特殊病种证》。定点医疗机构要按照医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。享受特殊病门诊医疗的参保人员在就医购药时，只能在我区医疗保险特殊病种定点医疗机构门诊就医购药或在特殊病种定点药店购药（定点药店购药凭定点医疗机构专职医生处方）。不得在非特殊病种定点医疗机构、药店就医购药，否则发生的一切费用自负

（二）门诊特殊病种诊治医生应具有五年以上诊治该病种的临床经验，依据患者特殊病种审核表上填写的病种及并发症进行检查和治疗，所用药品、诊疗项目要注明具体名称，不得滥用辅助药品或扩大诊疗范围。不属于门诊特殊病种的用药或诊疗项目所发生的医疗费用，不能列入门诊特殊病种统筹基金支付范围。

（三）门诊特殊病种用药一次购药量一般不超过15天，特殊情况可以适当延长时间，但最长不能超过30天。单份发票的总金额不得超过350元。

（四）特殊病种门诊用药范围，按日照市岚山区基本医疗保险有关规定执行。“乙类药品”和非医保类药品，其个人负担比例与基本医疗保险规定相同。

（五）医疗保险经办机构实时监督检查特殊病种定点医疗机构的管理情况。发现有弄虚作假、骗取医疗保险基金现象，属于定点医疗机构责任的，要予以警告，并按协议进行处罚，问题严重的要取消其定点资格；属于参保人员责任的，将核销费用予以追回，同时取消其享受门诊特殊病种待遇资格，并依照有关规定追究相关单位和人员的责任。

第三篇：大病医保指什么,什么病算大病？

大病医保指什么，什么病算大病？

大病医保为什么跟我们理解的大病有所差别。我用最通俗的语言讲一下。大病要从社保中的医保部分和商业保险中的重大疾病区分开来。

大病医保其实是我们交的社保中医疗保险每年一次性交的大额医疗部分。拿我所在城市来说，每年1、2月份会交一次260元的大额医疗。这部分费用就是题主说的大病医保。

大病医保怎么报销。

大病医保并不是我们理解的这个病非常严重就是大病。社保体系中医保的大病保险只是针对医药费，并不针对病种。

比如说得了癌症还不算大病，可能是医药费没有超过社保统筹部分限额。

医保分为两部分，一部分门诊，一部分住院。在一个自然内，在一至三级医院，花费在800-5500元这部分，分别报销75%、65%、55%社保范围内用药。

第二部分是住院。

社保中的医保分为两部分，一部分是统筹基金，统筹基金用完了就是大病医保。统筹基金为，在一至三级医院，住院分别花费800、1300、1700二次及以上，55000元以下报销80%社保内用药；5.5万-15万元报销85%社保内用药；

医药费超过15万元，动用大额医疗，也就是题主说的大病医保。大病医保报销15万至35万这部分80%的社保内用药。大额医保35万封顶。

再说题主理解的大病。我们通常理解的大病在商业保险里能够找到具体对应的病种。一般的癌症都在商业保险的重大疾病范围内，只要购买了重疾险，一旦确诊，立即赔付。可以有效弥补因治病而需要花费的巨额医疗费用及收入中断等损失。

具体社保中医保的报销比例会因各地及每年政策调整而有所区别。可以咨询当地社保中心。

第四篇：医保特殊病种管理制度

湘潭市中医医院特殊病种管理制度

各部门、科室：

根据国务院、省、市有关城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、实施办法及合同、协议精神，为维护各项医保特殊病种工作正常运行，加强对各项医保特殊病种患者诊疗的管理，增强医、护、药、核算各环节的责任心，努力完善我院医保特殊病种工作，参照各项医保特殊病种政策规定，结合我院医疗质控考核标准和实际情况，特制定本特殊病种管理制度，请各相关科室、人员严格遵照执行。

1.严格核对特殊病种病人、病历本、医疗证或IC卡是否一致，杜绝诊治、记账不验证，冒用特殊病种医保卡、证就诊的现象；客观、真实、准确及时书写特殊病种门诊病历、医疗诊断证明、医疗文书。

2.严格控制开大处方，特殊病种处方药量控制在一个月之内，每张处方品种数不超出4种；如果药量未超标，而金额超出200元者，必须经过医保办审批后方可记账，取药。

3.严格控制特殊病种自费药品、检查、治疗的使用，严禁将不属于各种医保，新农合特殊病种等报销范围的药品及各项非报销治疗、检查项目纳入报销检查、医疗项目记账、结算；如特殊病种病情确需使用自费药品或病人强烈要求使用自费药品时，医生可另外开具处方并注明自费字样，嘱患者门诊现金缴费取药、检查、治疗。

4.凡特殊病种病人就诊，应在处方眉栏右上角注明其审批的病名，并按照批准的病种开具相应的药品及检查，治疗项目，药房划出各种药品单价，医保刷卡员录入明细费用；如所开药品、检查及治疗处置必须与所批的病种不符，否则医保基金不予支付费用。

4.要求科主任或副主任医师签名同意方可使用的药品，使用时应在处方中体现科主任同意字样，并在相应医嘱处签名。

5.各项特殊病种处方应按规定装订整齐，留存1年备查湘潭市中医医院

2009年7月10日

第五篇：省医保操作流程1

省 医 保 流 程

一、进入系统：双击桌面“”标识→输入登录号→ 输入密码→确认→遇到提示升级视情况点击“是与否”。

二、系统子目录标识

1、系统T：购药管理

2、购药信息管理A：

a、购药费用录入

 购药刷卡收费：（普升）收银系统销售录入打印销售小票→进入（创智）省医保系统→购药信息管理A→购药费用录入→购药收费→输入银行卡号按回车键→输入流水号【可选择时间段查询流水号（1分钟、3分钟、5分钟、24小时）】→结转费用（其中提示不能刷卡的商品不刷卡另收取现金）→确认收费→审核→刷卡（卡内余额不清楚的情况下先查询余额）→上传→输入已刷卡金额（上传金额与刷卡必须一致，自费商品不能刷卡）→确定

 购药刷卡改费（已登帐的业务不能退改费）：进入（创智）省医保系统→购药信息管理A→购药费用录入→购药改费→输入银行卡号按回车键→需改费的信息→审核→上传→输入退费金额（单张消费必须全退）b、购药信息修改

 购药刷卡金额修改（已登帐的业务不能退改费）：进入（创智）省医保系统→购药信息管理A→购药信息修改→选择时间段→选择需要更改的信息条双击（“√”表示对账成功,“O”未对账或对账不成功）→修改金额（修改的金额不能高于已上传的金额）→保存

c、购药信息查询

购药信息查询：进入（创智）省医保系统→购药信息管理A→购药信息查询→查询条件→输入供查询的信息→业务查询→查询结果

3、药店费用结算B：

a、购药申报审核查询：进入（创智）省医保系统→药店费用结算→药店费用结算B→购药申报审核查询→选择时间段→查询→打印

b、购药结算月申报：进入（创智）省医保系统→药店费用结算B→购药结算月申报→选择时间段→检索→打印

c、购药信息对账匹配：进入（创智）省医保系统→药店费用结算B→购药信息对账匹配→选择时间段→自动对账/手工对账（出现信息不相符不能对账时应查找原因后更改购药刷卡信息，对前一两天的刷卡信息进行对账）→保存

d、对账匹配结果查询：进入（创智）省医保系统→药店费用结算B→购药信息对账匹配→选择时间段与供查询信息→查询（“√”表示对账成功,“O”未对账或对账不成功）

4、购药目录管理C：

a、药品目录维护：进入（创智）省医保系统→购药目录管理C→药品目录维护→药品类型（选择需要维护的类型）→定位方式（选择供查找的主题）→查找内容（输入查找内容回车）→找到信息条单击→维护信息内容→保存 b、药品目录导入（新购进商品需要导入）：进入（创智）省医保系统→购药目录管理C→药品目录导入→His导入新增品种→保存

c、药店药品申报：进入（创智）省医保系统→购药目录管理C→药店药品申报→新增→填入商品信息→保存

d、药品目录匹配：进入（创智）省医保系统→购药目录管理C→药品目录匹配（自动匹配或单击后确认匹配）→保存匹配

Ps：删除匹配（未保存匹配前可双击下方信息框信息删除匹配，保存匹配后在已匹配药品中单击要删除的信息）→删除匹配

5、登录Y：登录上班/下班、注销下班、修改口令、工具条、疑难解答和维护、帮助、消息管理、关于、退出