浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料（范文大全）

第一篇：浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料

浙江省罕见病特殊药品医保谈判申报材料

序号

材

料

名

称

具

体

要

求产品情况表 格式详见附表 2 生产企业组织机构代码证复印件生产企业基本情况表 格式详见附表 4 生产企业承诺书 格式详见附表 5 生产企业法人代表授权书 格式详见附表 6 营业执照（副本）复印件(1)应有工商部门年检章，生产范围与申报品种一致(2)若有更名情况应提供相关证明或说明 7 生产企业授权委托书 如为进口及港澳台产品的国内一级代理需提供 8 生产企业质量体系标准认证证书复印件(1)应提供生产企业的质量体系认证证书复印件（须提供经过公证的中文翻译件）

(2)证书中认证的生产企业、车间与申报产品的原产地一致且在有效期内 9 谈判报价单 格式详见附件 10 兄弟省市医保支付（含新农合、大病保险、罕见病保障）的销售价 请附产品销售发票复印件

序号

材

料

名

称

具

体

要

求

格 11 省市谈判、中标、采购文件、通知书 提供省级和设区市相关资料，同一省份不同设区市最多提供 2 份 12 产品批文产品说明书

填写要求：

1、生产企业应在申报材料的每页加盖企业公章。

2、生产企业授权委托书、经公证的中文翻译件审核后退还原件。

3、所有申报材料必须按要求的顺序分别装订，封面上均应注明企业名称。所有资料必须胶装，20 份。

4、进口产品、港澳台产品的一级代理企业视同生产企业。

5、涉及到的外文资料均须有经过公证的中文翻译件。

6、企业应积极提供对各自有利的证明材料。

7、申报材料按序号顺序装订成册。

产品情况表

填表单位（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

单位地址：邮编：＿＿＿＿＿＿＿ 生产厂家：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生产批准文号（进品注册证号）：＿＿＿＿＿＿ 生产标准编号：＿＿＿＿＿＿＿ 法人代表：＿＿＿＿＿＿＿＿联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

药品名称

剂型

规格

生产厂家

使用方法2019 年最低销售价（最小单位）

赠药前全年人均治疗费用

现有赠药情况

通用名

商品名

买赠对象

买赠方案

最小单位折算价格

每年人均治疗费用2019 年浙江省销量

2019 年台湾销售价格2019 年香港销售价格

2019 年澳门销售价格2019 年韩国销售价格

其他省市纳入医保支付（含新农合、大病保险、罕见病保障）

纳入的省、市

最 低医保支付销售价格

（最小单位）

买赠方案

备

注：

1.表中最小单位价格为药品最小规格单位价格，如：片、粒、支、瓶等； 2.表中要求所填销售价格均为药品最小规格单位价格； 3.表中全年人均治疗费用=最小规格单位价格*年人均药品最小规格使用数量； 4.表中 2019 年全国最低销售价格为买赠折算后的最小规格单位价格； 5.赠药情况：有赠药条款，说明赠药方式和方法，并折算出赠药后实际最小单位价格。

（1）周期买赠型：如买 3 支赠 3 支(买 3 个月赠 3 个月)，赠药后实际最小单位价格=买赠周期人均药品总费用/(买赠周期内人均购买药品最小单位总数量+买赠周期内人均获赠药品最小单位总数量)；（2）长期买赠型：如买 4 个月赠终身（或至疾病进展），赠药后实际最小单位价格=中位无进展生存期药品总费用/(中位无进展生存期购药最小单位总数量+中位无进展生存期获赠药品最小单位总数量)，中位无进展生存期需提供有效证明资料，有效性由专家论证决定，无有效证明的不予折算。

浙江省罕见病特殊药品谈判生产企业基本情况表

生产企业名称(盖章):

生产企业注册地址：

生产企业生产地址：

生产企业注册资金（万元）:

申报产品 2019 年度营业额（万元）:

法人代表姓名:

法人代表身份证明:

生产企业联系电话:

生产企业传真:

生产企业通信地址：

生产企业邮政编码:

生产企业网址:

生产企业电子信箱:

生产企业授权代表(签字):

授权代表联系电话、手机：

浙江省罕见病特殊药品谈判生产企业承诺书

浙江省医疗保障局：

我方决定参与谈判。我方保证所提供的全部报价和其它证明文件的真实、合法有效，如若不然我方愿接受相应处罚，并愿赔偿采购方因上述报价和其它证明文件的瑕疵所蒙受的全部经济损失。

如果我方产品谈判成功，我方将在规定时间内签署协议，并按照产品实际使用方的要求，约束配送企业按时配送产品，确保协议的履行。我方对产品的质量安全、货源保证、及时配送等承担全部责任。如我方未能对所有临床使用产品进行及时配送，贵方有权取消相应产品的费用支付。

我方同意本承诺在规定的谈判申报之日起至集中谈判结束有效，并对我方具有约束力。在正式协议签订前，本承诺书及贵方的谈判入围通知书将构成约束我们双方的协议。

我方承诺，不会同产品实际使用方进行任何不正当联系，不会在谈判过程中有任何违法违规行为。

本承诺书的有效期限与谈判文件规定的谈判期限一致。若谈判期限延期，本承诺期限自动顺延到谈判期限届满。

特此承诺。

生产企业（盖章）：

法人代表（签字）：

出具日期：

****年**月**日

浙江省罕见病特殊药品谈判生产企业法人代表授权书

本授权书声明：

注册于

（公司地址）的 公司（公司名称）的在下面签字的（法人代表姓名、职务）代表本公司授权

（被授权人所在单位）的在下面签字的（被授权人的姓名）为公司的合法代理人，负责本次浙江省罕见病特殊药品谈判活动中提交资质文件、确认谈判相关信息、参与价格谈判、签订协议及售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。执行期内如遇授权人变更须提交新的授权。

本授权书授权期限为

****年**月**日至本次谈判周期结束。

生产企业名称（盖章）

法人代表签字或盖章

被授权人签字或盖章

被授权人联系方式

职务

单位名称

地址

注：身份证需盖生产企业的公章 被授权人居民身份证复印件

浙江省罕见病特殊药品谈判报价单

生产企业（签章）:

通用名 商品名 剂型 规格 谈判报价 最小单位折算价格 买赠方案 每年人均治疗费用

生产企业法人代表签字（盖章）：

2020 年

月

日

第二篇：医保特殊病种管理制度

湘潭市中医医院特殊病种管理制度

各部门、科室：

根据国务院、省、市有关城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、实施办法及合同、协议精神，为维护各项医保特殊病种工作正常运行，加强对各项医保特殊病种患者诊疗的管理，增强医、护、药、核算各环节的责任心，努力完善我院医保特殊病种工作，参照各项医保特殊病种政策规定，结合我院医疗质控考核标准和实际情况，特制定本特殊病种管理制度，请各相关科室、人员严格遵照执行。

1.严格核对特殊病种病人、病历本、医疗证或IC卡是否一致，杜绝诊治、记账不验证，冒用特殊病种医保卡、证就诊的现象；客观、真实、准确及时书写特殊病种门诊病历、医疗诊断证明、医疗文书。

2.严格控制开大处方，特殊病种处方药量控制在一个月之内，每张处方品种数不超出4种；如果药量未超标，而金额超出200元者，必须经过医保办审批后方可记账，取药。

3.严格控制特殊病种自费药品、检查、治疗的使用，严禁将不属于各种医保，新农合特殊病种等报销范围的药品及各项非报销治疗、检查项目纳入报销检查、医疗项目记账、结算；如特殊病种病情确需使用自费药品或病人强烈要求使用自费药品时，医生可另外开具处方并注明自费字样，嘱患者门诊现金缴费取药、检查、治疗。

4.凡特殊病种病人就诊，应在处方眉栏右上角注明其审批的病名，并按照批准的病种开具相应的药品及检查，治疗项目，药房划出各种药品单价，医保刷卡员录入明细费用；如所开药品、检查及治疗处置必须与所批的病种不符，否则医保基金不予支付费用。

4.要求科主任或副主任医师签名同意方可使用的药品，使用时应在处方中体现科主任同意字样，并在相应医嘱处签名。

5.各项特殊病种处方应按规定装订整齐，留存1年备查湘潭市中医医院

2009年7月10日

第三篇：医保特殊病管理制度

医保特殊病种就诊管理

（一）享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，应到指定的特殊病种定点医疗机构就诊，并出示《特殊病种证》。定点医疗机构要按照医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。享受特殊病门诊医疗的参保人员在就医购药时，只能在我区医疗保险特殊病种定点医疗机构门诊就医购药或在特殊病种定点药店购药（定点药店购药凭定点医疗机构专职医生处方）。不得在非特殊病种定点医疗机构、药店就医购药，否则发生的一切费用自负

（二）门诊特殊病种诊治医生应具有五年以上诊治该病种的临床经验，依据患者特殊病种审核表上填写的病种及并发症进行检查和治疗，所用药品、诊疗项目要注明具体名称，不得滥用辅助药品或扩大诊疗范围。不属于门诊特殊病种的用药或诊疗项目所发生的医疗费用，不能列入门诊特殊病种统筹基金支付范围。

（三）门诊特殊病种用药一次购药量一般不超过15天，特殊情况可以适当延长时间，但最长不能超过30天。单份发票的总金额不得超过350元。

（四）特殊病种门诊用药范围，按日照市岚山区基本医疗保险有关规定执行。“乙类药品”和非医保类药品，其个人负担比例与基本医疗保险规定相同。

（五）医疗保险经办机构实时监督检查特殊病种定点医疗机构的管理情况。发现有弄虚作假、骗取医疗保险基金现象，属于定点医疗机构责任的，要予以警告，并按协议进行处罚，问题严重的要取消其定点资格；属于参保人员责任的，将核销费用予以追回，同时取消其享受门诊特殊病种待遇资格，并依照有关规定追究相关单位和人员的责任。

第四篇：苏州市职工医保特殊药品待遇

苏州市职工医疗保险特殊药品待遇

一、范围对象

享受市区职工医疗保险待遇，经特药治疗定点医院责任医师诊断符合特药使用适应症，持有社保经办机构发给的《江苏省医疗保险特药待遇证》的人员。

我省目前纳入医保基金支付范围的特药共以下三种：注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）、甲磺酸伊马替尼片（格列卫）、尼洛替尼胶囊（达希纳）。

二、待遇标准

1．职工医疗保险参保人员享受特药待遇的医疗，为每年4月1日至次年3月31日。每个医疗包括医保支付期和无偿供药期，其中：使用省规定数量药品的时间，列为医保支付期，相应特药费用由医保基金和参保人员共同承担；按规定使用药品生产企业或慈善合作机构无偿提供特药的时间，列为无偿供药期，相应特药费用医保基金和参保人员均不必支付。

2．参保人员每个医疗纳入医保基金支付的特药数量，根据其所患疾病分别确定：

⑴HER2阳性的乳腺癌患者，赫赛汀不超过6盒（瓶）；

⑵慢性髓性白血病患者，格列卫不超过9盒，达希纳不超过3盒；⑶胃肠道间质瘤患者，格列卫不超过9盒。

3．参保人员在医保支付期内发生的特药费用，按照省定特药医

保结算价，由职工医保基金按75%的比例的结付，剩余部分由个人自费。其中：当住院和门诊特定项目累计费用（含特药费用）在20万元以内的，由职工医保统筹基金结付；超过20万元的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付。使用特药的数量及结付金额分别计入其本人办理特药费用结算手续当特药药量累计、住院及门诊特定项目费用累计.三、办理流程

1．符合享受特药待遇条件的参保人员，至特药治疗定点医院进行诊断，责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》后签字盖章，并经医院医保办审核盖章。

2．参保人员携《申请表》、社会保障卡、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）和1寸彩色照片，至市、区社保经办机构申请办理特药待遇享受资格核准登记手续。社保经办机构审核符合条件的，发给《江苏省医疗保险特药待遇证》。

3．参保人员持本人《待遇证》、社会保障卡、病历，至特药治疗定点医院责任医师处就医。责任医师核对身份并记录病情后，在《待遇证》上记录开药时间和剂量；对参保人员特药使用情况进行评估，并在《江苏省医疗保险特药使用评估表》上记录复查评估结果。特药开药量应严格控制在30日用量内。

4．参保人员凭责任医师开具的处方（后续用药可凭处方医师处方），本人社会保障卡、《申请表》、《待遇证》、近期《评估表》，以及上次外配特药的外包装盒及药瓶，至市区特药定点供应药店划卡配

药。特药定点供应药店审核参保人员基本信息和配药资格后，收回上次外配特药的外包装盒及药瓶，予以本次配药。参保人员实时划卡结算特药费用，并在结算清单、《待遇证》上签字确认，在医保支付期内的，只需支付应由个人自费的费用。

四、注意事项

1．苏州市区特药治疗定点医院包括：苏州大学附属第一医院、第二医院、儿童医院，苏州市立医院东区，解放军一○○医院。参保人员应选择一家作为本人就诊医院，指定医院一经选定原则上不可变更。市区特药定点供应药店为苏州市礼安医药连锁总店有限公司医药大厦。

2．参保人员特药待遇享受期限自核准登记之日起生效，至本结算末终结。特药医疗终结后仍需继续使用特药治疗的，须重新申请办理核准登记手续。对首次申请享受特药医疗待遇的人员，其特药待遇享受期限可自动延续一个结算。

3．参保人员应定期到特药治疗定点医院责任医师处复查评估，复查结果在《评估表》上记录，由责任医师签字确认。对不按规定时限复查（超过复查时限一个月以上）的参保人员，应暂停或取消其特药待遇；对经复查评估达不到临床医学诊断标准的参保人员，应停止其特药待遇。其中，服用赫赛汀的参保人员每两个月复查评估一次，服用格列卫或达希纳的参保人员每三个月复查评估一次。

4．办妥居外医疗手续的市区参保人员需使用特药的，由居住地指定医院医师填写《申请表》、《评估表》后，回参保地社保经办机构办理

特药待遇登记准入手续，并按规定定期至指定医院医师处复查评估。办妥上述手续后，参保人员凭居住地指定医院医师开具的特药处方，至居住地药店（省内异地居住人员，必须为当地特药定点供应药店）购买特药。特药费用由个人现金垫付后，于结算内回参保地社保经办机构按规定报销结付。所称居住地指定医院医师，对省内异地居住的参保人员，为居住地特药指定医院责任医师；对省外居住的参保人员，为居住地三级甲等医院主任医师。

5．参保人员在本地住院期间需使用特药的，由个人先按特药费用的50%预付现金后，在特药定点供应药店取药，出院后回该药店划卡结算，药店按规定返还个人垫付的费用。参保人员转外住院期间发生的符合规定的特药费用，由个人现金垫付后，在回参保地社保经办机构办理转外住院医疗费用报销结付手续时，一并报销结付。

6．参保患者首次使用特药后，即可向慈善合作机构申请慈善援助，经慈善合作机构审核批准后，享受后续治疗的无偿供药期待遇。

第五篇：门诊特殊病审批申报须知

朝阳区医保中心办事指南之十三

门诊特殊病审批申报须知

适用参加北京市基本医疗保险城镇居民医疗保险人员

经办时间

正常工作日，上午9:00-12:00，下午1:30-5:30，即时办理。

审批范围：

参保人员患下列特殊病种的：

1、恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗

2、肾透析

3、肾移植后服抗排异药

4、肝移植后服抗排异药

5、血友病

6、再生障碍性贫血

审批所需材料

1、申请人的社会保障卡

2、北京市医保手册

3、填写完整的《北京市医疗保险特殊病申报审批单》（一式三份，到本人申请

特殊病的定点医院医疗保险办公室领取），并经特殊病定点医院医保办盖章及申请人所在单位盖章

4、二、三级医院定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”

审批流程：

开具二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”——→领取《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》（一式三份），并按要求填写完整——→本人申请特殊病的定点医院医疗保险办公室确认盖章——→申请人所在单位盖章——→持上述所需材料到参保人缴费区县所属的医保中心特殊病审批窗口办理审批手续

注意事项

1、肝移植术后服抗排异药目前只能在以下九家定点医疗机构中选择一家作为特殊病定点医院：

（1）首都医科大学附属北京朝阳医院

（2）中国人民解放军第三零九医院

（3）中国人民武装警察部队总医院

（4）中国人民解放军第三零二医院

（5）首都医科大学附属北京佑安医院

（6）北京大学人民医院

（7）北京大学第三医院

（8）中国医学科学院北京协和医院

（9）中国人民解放军总医院

患其他特殊病种的可在本人所选的定点医疗机构与本市A类、专科、中医定点医疗机构中选定一家作为特殊病定点医疗机构

2、特殊病定点医疗机构只能选定一家，审批有效期为一年（360天为一个结算周期）如病情需要续批的，请酌情提前办理续批手续，续批所需材料与流程同首次审批

3、经审批后，《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》医保中心留存一份，一份交予所批特殊病定点医疗机构医疗保险办公室，参保人个人留存一份，请妥善保管

4、审批未满一年在有效期限内需更改特殊病定点医院或特殊病种的，必须先于原特殊病定点医疗机构结清全部费用，并将费用上传到医保中心后，方可变更，审批所需材料与流程同首次审批，更改特殊病定点医院或特殊病种不更改原审批有效期，请注意审批单上的截止日期，及时续批

5、住院期间不予进行特殊病审批

6、异地安置人员进行特殊病审批的，应先完成异地安置审批后，方可进行特殊病审批，且只能选择其异地安置医院之一作为特殊病定点医院

7、为在本区参保的外地户籍人员，首次申请特殊病审批，还需提供内容填写齐全的《朝阳区外埠人员申报特殊病种申请单》（本中心特病审批岗提供）及医

院盖章的首次诊断证明、首次确诊该特殊病的病历复印件，并需经部门主管核对

8、审批后在特殊病定点医疗机构发生的符合特殊病种要求的费用，按医疗保险有关规定进行审核结算，享受特殊病种待遇

9、参保人在进行特殊病就医前，前往本人选定的特殊病定点医疗机构医疗保险办公室，了解该院关于特殊病种就医及费用结算的相关制度或管理办法，避免出现特殊病种费用的结算错误或漏结算问题

北京市社会保障卡服务热线：96102

朝阳区医疗保险事务管理中心咨询电话：85831816

查询网址：http://cyybwz.bjchy.gov.cn

北京市朝阳区

医疗保险事务管理中心

二○一一年五月