第一篇：入院输血同意书(最新)
临床输血知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院日期： 身份证号码： 输血目的： 输血成分： 输血史： 生育史：孕 产 临床诊断：
输血前检查：ALT U/L HbsAg 阳性 /阴性 Anti-HBs 阳性 /阴性 HBeAg 阳性 /阴性 Anti-HBe 阳性 /阴性 Anti-HBc 阳性 /阴性 Anti-HCV 阳性 /阴性 Anti-HIV 阳性 /阴性 梅毒 阳性 /阴性
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注 进行治疗。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
谈话医师签名：
日期： 年 月 日 时 分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。因系本人意愿，以后不对此提出异议。
患者/监护人/近亲属签名： 患者近亲属与患者的关系：
日期： 年 月 日 时 分
第二篇：患者入院知情同意书[模版]
甘肃省武威肿瘤医院
住院病人知情同意书
尊敬的病员及亲属：
感谢您对我院的信任。您所住的科室是，主任是，护士长是，主管医师是，主管护士是。
为了使您得到安全、优质的医疗服务，医患双方以相互尊重为前提，各自承担一定的责任和义务。为此，特制定住院病人知情同意书，以便双方遵照执行。
一、您（患者）和亲属的权利和义务：
1、您和亲属有对病情和医护人员采取的治疗方案知情同意的权利和对医疗服务提出意见和得到答复的权利；请您以委托书形式委托亲属作为您住院期间的合法代理人。
2、您和亲属有要求医护人员保守个人隐私的权利；当病情不宜告知患者本人时，亲属应当提前告知医护人员。
3、您和亲属有要求医院解释所付医疗费的权利；当您属于医保、农村合作医疗、商业保险等非自费医疗时，请按“医保（参合）须知”执行。
4、您享有医务人员按照诊疗护理常规进行医疗、护理的权利；有中止治疗、转院治疗或请求外院专家会诊的权利，但应当提前告知医护人员并签字确认；当您（或合法代理人）拒绝签字时，医护人员有权通知出院。
5、您和亲属有服从治疗，遵从医嘱的义务；禁止服用自带药物，否则不良后果自负。
6、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物。
7、医院实行预付费制度，请您和亲属按时交纳医药费用，按期结账出院。当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。为避免耽误治疗，请注意查询您的住院押金余额。除抢救以外，拒绝交纳住院费者，医务人员有权通知出院。
8、请您和亲属不要进入诊治场所（护士站、治疗室等）；不得擅自翻阅、涂改、窃取病历。
9、在您住院期间不得擅自离开医院，如有特殊情况须经主管医师批准，并签署请假条，并于当晚9点之前返回病房销假；禁止在外留宿；否则一切后果自负。
10、请您保管好您的物品和钱财，防止失窃，一旦丢失，后果自负；请爱护公物，不要使用电炉、电热杯（被）、酒精炉等，以免发生火灾或电击，否则一切后果自负；请服从科室管理，病区内严禁吸烟，不要乱堆物品，生活垃圾请倒入垃圾桶内，保持病房的整洁卫生；禁止向窗外探出身体，以免意外；陪属应预防患者坠床、滑倒等危险。
二、医务人员的权利与义务
1、《执业医师法》和《护士管理条例》规定，医师在执业活动中享有在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；医务人员在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；护士依法履行职责，受法律保护，全社会应当尊重护士。
2、医务人员在执业活动中履行下列义务：遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
三、医患双方应严格行使各自的权利与义务，如有分歧，可按以下原则解决：
1、如您对本院医疗服务中有不满意之处，应当及时与所在科室主管医护人员或科主
任沟通，他们有义务对您反映的问题做出答复；如果您对答复不满意，可以到医院职能部门如医务科、护理部、行风办公室等反映，我们将重视您的投诉并尽早予以答复。
2、当您和亲属有违背承诺的行为，医院或有关部门将根据国家法律、法规以及医院管理制度采取措施处理。
3、根据国家法律规定，如发生医患纠纷，您可以采取与医院协商、医疗事故鉴定或者司法诉讼等途径解决。任何伤害医务人员人身安全以及影响医院正常医疗秩序的违法行为，医院都将通过法律手段予以解决。
四、医保（参合）须知：
1、医保（参合）患者在应在入院48小时内，持真实有效的身份证明和《医疗保险证》（合作医疗证）到本院的医保办办理住院登记手续，登记后妥善保管。逾期未按规定办理登记手续的，自登记之日起按新入院对待，之前发生的住院费用作出院结算处理，不予补偿。
2、医保（参合）患者出院后，应在办理出院结算手续后的当日（节假日除外）及时持原始住院发票、费用明细单、医疗保险证（合作医疗证）、有效身份证明及复印件到本院医保办办理费用补偿手续。属住院分娩的还需要提交有效的准生证明和出生医学证明及复印件。
3、如医保（参合）患者已经参加了商业保险，无法提交原始住院发票，可持住院发票复印件办理补偿，但需要收存原始票据的保险公司在原始票据复印件背面加盖专用章，注明“原件留存于××保险公司”字样，并由办理人员负责签字、留取联系电话。
4、医保（参合）患者享有医保（合作医疗）范围外费用的签字知情权。医师因病人病情需要使用超过规定范围的药品及诊疗项目时，应事先征得医保（参合）患者或合法代理人同意并签字。否则医保（参合）患者有权拒付相关费用。
5、医保（参合）患者如因病情特殊需要转诊治疗，具体手续请咨询本院医保办。
五、复印病历：
1、患者出院7天后，可到本院病案室申请复印病历资料，复印病历时除提供患者相关住院证明（门诊病历、住院发票）外，必须出具以下原始证件：
①复印本人病历资料，须出具本人的有效身份证明（如身份证、军官证等）； ②复印他人病历资料，须出具患者的身份证和委托书，受委托人身份证；
③家长复印其小于18岁子女的病历资料，须出具家长身份证和户口薄；
④死亡患者近亲属复印病历资料，须出具患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（如户口薄、结婚证等）；
⑤患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医务科批准，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。
2、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖“烟台市烟台山医院病历复印专用章”。
谢谢您的合作，祝您早日康复！
咨询电话：医保办—2268204病案室—2267941医务科—2268222
患者签字：委托人（或亲属）签字：
主管医师签字：护士长签字：
年月
第三篇：008输血治疗同意书
Xxx中心医院
输血治疗同意书
科别
姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：输血史：（有或无）孕产输血指征：输血前检查： ALT:U/LHBsAg：Anti-HBs:HBeAg：Anti-HBe:Anti-HCV:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒抗体：输血成分：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。我院使用的血液，均来自我市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行检测，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病还不能完全避免。输血可能发生的不良反应主要有：
1、输血反应：发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克）。
2、经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒、EB病毒感染及其它潜在血源感染等。
3、其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。
患者（家属或单位）必读：
□1.我充分了解（患者）病情，同意在此次整个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。
□2.我充分了解（患者）病情，只同意在今日诊疗过程中（24小时内），由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。
□3.我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担不输血可能发生的风险（如病情加重/失血所致死亡等）。
□4.稀有血型的血液为稀有珍贵血液，需要特殊条件保存，一旦订购，血站立即处理，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。□5.血液品种中的洗涤红细胞、冷沉淀、血小板、白细胞因保存条件特殊，需要特殊制备，一旦订购，血站立即处理制备，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。
我已认真阅读以上告知内容，医生已作过详细解释，我完全理解，经商量后我慎重决定：我自愿做出选择，并承担相应打“√”选择项目的风险及相关费用，并签字为证。
患者（家属/监护人）签字：与患者关系：日期：年月日时 医师：日期：年月日时
第四篇：同意书
同 意 书
我，同意人XXX(男，一九六五年一月五日出生，公民身份号码：***799)是XXX（男，一九九八年六月三日出生，公民身份号码：***055）的父亲，XXX是XXX的母亲。
我知道我的儿子/女儿XXX将随他的母亲XXX移民澳大利亚，在此我同意我的儿子/女儿xxx随他的母亲XXX移民澳大利亚，并由XXX行使XXX在外的监护权。
同意人：
二○一五年XXX月XXX日
第五篇：同意书
兴山县中医医院
治疗方案知情同意书
姓名 詹小红 性别 女 年龄 45岁 病区 针灸推拿科 床号 12 住院号 11785 入院日期 2014.07.29 谈话时间 2014.07.29 地点 针灸推拿科患者床边 谈话内容摘要
1、目前诊断 中医诊断: 项痹 血瘀气滞
西医诊断：颈椎间盘突出症
2、主要检查结果 入院后查颈椎+胸部DR示:1.颈椎退行性变。2.双肺未见明显实质性病变。建议必要时进一步检查。心电图未见明显异常。
3、下一步诊疗计划(1)、中医治疗：A、中药辨证论治方，两日一剂；B、中医特色治疗，包括针刺、电针、拔罐、推拿、穴位注射、高频电火花水针治疗等。中医治疗具有见效快、副作用小、治疗针对性强、远期疗效好的优点；但也有晕针及针刺时疼痛、出血、感染等不足。(2)、西医治疗：A、药物静滴活血化瘀、营养神经、消炎镇痛、脱水及对症支持治疗。B、湿热敷、微波、磁振热、神经肌电促通治疗等物理治疗。在急救、维持生命体征及急性期处理方面具有明显优势；但也可能出现药物过敏、胃肠道刺激症状及静脉滴注时疼痛、出血、感染等，以及现代康复设备适应症掌握不好出现烧伤、烫伤及其他意外。(3)、激素治疗：急性期病人为了迅速控制症状、减轻神经根水肿及神经压迫症状必要时会加用激素（地塞米松针、曲安奈德针）治疗。应用激素后可能引起血压升高、加重糖尿病等基础病病情，长期使用还可能造成骨质疏松。(4)、医师推荐治疗方案：1+2+3。病人或家属意见：
病人签名 家属签名
医师签名
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