第一篇：慢病方案(终)
福山区慢病综合防控示范区创建工作方案
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。
一、创建背景
福山区总面积482.83平方公里，辖6处镇街，1个省级高新区，179个行政村，58个居委会，总人口25.4万人，人口密度526人/平方公里。全区现有公立医疗卫生机构12家，其中，镇卫生院6家，社区卫生服务中心2家；实行镇村一体化管理的村卫生室93个，社区卫生服务站10处。全区拥有基层医务工作人员273名，乡医263名。
随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。2010年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的84.83%。同时，慢病也是30岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。
因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。
二、目标
（一）总目标
到2011年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。
（二）工作目标
1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。
2、加强慢病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3、规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理系统。
4、建立完善政府投入机制为主体、医保政策为支撑的慢病综合防控长效管理模式。
（三）主要指标
1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以
上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
6、社区慢病患者自我管理小组覆盖率达到30%。
三、工作内容
（一）开展慢病高危人群发现和管理
高危人群包括：超重加中心性肥胖者、正常高值血压者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等。
1、高危人群发现
（1）医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，并将此项工作纳入对各级医疗单位的日常考核。35岁以上人群首诊测血压率≥90%。医疗机构对就诊的35岁以上病人须在门诊日志或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。
（2）开展高危人群筛查。各镇（街）组织专业普查队，按照“不丢一户、不漏一人”的原则，逐村、逐户、逐人的开展居民健康普查工作，建立纸质居民健康档案；对35岁以上居民免费测量血压、血糖，进行两病初筛。
（3）在基层医疗机构及药店、学校、工厂等场所设立血压和体重测量免费服务点。基层医疗机构免费开展血压和体重测量服务；在药店、学校、工厂等场所设立10个血压和体重测量免费服务点。
2、开展高危人群的干预和管理
（1）基层医疗机构对发现的慢病高危个体，建立管理档案，并通过了解吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对其危险因素暴露水平进行评估。根据评估结果和服务人群的个人意愿，选择适宜的干预手段，对高危个体进行健康指导，每年至少完成2次随访。
（2）加强健康教育宣传，提高高危人群对慢病防控知识的认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖和量体重、腰围等自我健康管理和定期监测技能。
（二）规范慢病患者管理
1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现规范管理，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查，并探索电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集HIS系统、新农合报销、健康档案、慢病管理等四网于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理、共建共享和终身保存。
2、加强高血压、糖尿病等慢病的管理，对高血压、糖尿
病农村患者免费提供卡托普利、硝苯地平、复方降压片和格列本脲、二甲双胍5种基本药物。按照“先定额补助，再新农合报销”的方式，对农村儿童先天性心脏病手术患者一次性补助5000元，对农村妇女乳腺癌和宫颈癌手术患者一次性补助1000元。将系统性红斑狼疮、肾透析和肿瘤放化疗的门诊治疗报销比例提高到70%。
3、把慢病患者自我管理工作纳入日常慢病防控工作中，出台慢病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。
4、规范慢病信息管理制度，基层医疗卫生服务机构每月定期将慢病档案建档数、管理数等信息上报区卫生局。
（三）开展全民健康生活方式行动
重视慢病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢病危险因素。
1、“健康从限盐、控油开始”系列公益行动。通过社区卫生服务机构、村卫生室、街道、社区和超市等多途径向居民免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业单位餐厅或食堂开展创建示范餐厅或食堂活动，在学校开展“我劝妈妈少用盐”活动，倡导全民养成健康的饮食习惯，有效防控与不良饮食方式密切相关的慢病。
2、全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，组织开展无烟单位和无烟场所创建活动。制定出台适合本区域、本单位实际的公共场所禁止吸烟的政策措施，以“世界无烟日”为契机，广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，在学校广泛开展“我劝爸爸不吸烟”活动，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位、“100%无烟公共场所”等创建工作，医疗卫生机构全面实行控烟，企事业单位、学校等公共场所控制吸烟。
3、全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，组织开展有创意、有规模、有趣味性群体活动，提高人民群众身体素质。
（1）健全全民健身设施网络体系。坚持因地制宜、合理布局、科学规划、面向群众的方针，将健身场所纳入城市建设规划，建设一批与现代化城乡发展相适应的全民健身设施，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。
（2）提高公共体育设施开放程度。依托各类公共体育设施，拓展健身功能，向群众开放，方便群众开展健身活动。机关、企事业单位的体育设施要通过完善制度、加强管理，逐步向社会开放，实现资源共享，有效提高公共体育资源的利用率。
（3）加强社会体育指导员队伍建设。建立完善区镇两级社会体育指导员协会，继续联合高校培训社会体育指导员，提高社会体育指导员队伍的整体水平。
（4）广泛开展全民健身活动。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，推动不同人群广泛参与体育健身
活动。发挥各级体育运动协会、行业体协和人群协会的优势，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群体活动，机关、企事业单位建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于20分钟。
（5）开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。
4、宣传教育行动
（1）建立媒体定期宣传制度。开展人群慢病防控知识宣传，普及慢病知识；结合重大宣传日开展慢病防控相关主题活动，每年不少于3次；社区卫生服务中心和镇卫生院设臵健康教育宣传栏，内容每年更新不少于12次，社区卫生服务站和标准化村卫生室每年更新不少于6次；镇街卫生院安装电子滚动屏，宣传慢病防控知识。
（2）深入开展“健康知识七进”活动。组织专家及城市社区和乡村卫生服务人员，进社区、进农村、进学校、进企业、进家庭、进商场、进工地宣传讲解慢病防控知识。着力加强学校及社区健康教育工作，确保学校健康教育开课率及社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率达标。开设学生健康教育课，慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。
（3）加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在镇驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢病宣传栏，至少每季度更新一次。
（四）开展慢病综合监测
1、开展死因监测、慢病发病监测、慢病行为危险因素监
测及健康素养监测工作
（1）死因监测与报告。组织开展全人群死亡登记工作，及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。
（2）慢病发病监测与报告。开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变化情况，评估慢病预防与控制效果。
（3）慢病行为危险因素监测。每3年组织辖区基层医疗卫生机构开展一次慢病行为危险因素监测，每个基层医疗机构随机抽取辖区内5个村（居），每个村（居）随机抽取25户，每户随机抽取1名18岁以上居民进行调查，全区共完成1000户家庭问卷，1000名慢病人身体情况、主要危险因素和生化指标等信息的收集。为制定慢病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢病防控项目的效果提供科学依据。
（4）健康素养监测。以《健康66条》为核心内容，以辖区范围内15～69岁的城乡常住人口为监测对象，开展地区监测和综合干预活动，技术指标包括不同人群健康知识知晓率、健康行为形成率、传播媒介喜好率、传播媒介使用率、对于健康知识的态度、对健康行为形成的态度、对于传播媒介的态度、健康知识知晓情况影响因素、健康行为形成情况影响因素及对于媒体喜好的不同人群分布和影响因素等，重点做好宣传推广工作，逐步提高我区居民健康素养水平。
2、建立区域慢病防控信息共享和利用机制
（1）疾病预防控制机构每季度撰写慢病综合防控工作进
展，报送卫生行政部门，同时抄送有关部门。
（2）每年定期召开联席会议，通报工作进展，交流工作信息。
（3）慢病综合防控工作领导小组办公室每年度要向区政府报送慢病综合防控工作报告。
（4）定期发布辖区慢病监测相关信息。死因监测及慢病发病监测信息每年一次，慢病行为危险因素监测信息每三年一次。
（五）加强慢病防控队伍和能力建设
疾病预防控制中心和基层医疗卫生服务机构固定专人负责慢病防控工作。区疾控中心慢病防控专业人员数量不低于3人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的3-5人慢病管理责任团队，建立定期逐级指导和培训制度。慢病防控工作人员包括疾控人员、基层医疗机构工作人员、校医、厂医等，每年接受上级培训的比例达到90%以上。
四、保障措施
（一）组织机构
1、组织领导
区政府成立由分管区长任组长，卫生、财政、教育等部门和单位为成员的慢病综合防控示范区创建工作领导小组，下设办公室在区卫生局，负责全区综合防控工作的组织领导、沟通协调。各镇（街）和相关部门也要成立相应机构，结合自身实际，制定具体的实施方案，落实各项防控措施，确保综合防控工作取得实效。
2、部门职责
（1）卫生部门。负责本辖区慢病综合防控工作方案的制定，慢病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调教育、宣传等有关部门，紧密配合，落实各项措施；疾病控制机构负责现场技术指导、监督评价及慢病综合防控工作总结等具体工作，做好人员培训、宣传动员全面实施工作；镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站具体负责指导慢病综合防控工作的具体实施和汇总上报工作。
（2）食品药品监督管理部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅或食堂。
（3）财政部门。负责做好慢病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。
（4）发改部门。负责将慢病防控规划纳入全区社会经济发展总体规划之中，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。
（5）教育部门。负责制订学生慢病防控教学计划，督促学校开展各类健康教育活动。
（6）民政部门。负责为慢病致贫困难家庭提供经济救助，并做好居民死亡信息的资料核对。
（7）建设、规划等部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等。
（8）文化、广电、体育、电信等部门。积极支持慢病综合防控活动，提供公益广告等，围绕慢病防控规划组织文化娱乐和全民健身活动，扩大慢病综合防控知识信息的覆盖率。
（9）公安部门。提供必要的人口资料和流动人口信息，协助开展摸底登记。
（10）人力资源和社会保障部门。负责制定城镇慢病医疗保障政策，做好参保人员的医疗保障工作。
（11）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。
（12）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。
（13）妇联、计生、社团组织。参与慢病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。
（14）各镇街、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，并配合当地有关部门开展与慢病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。
（二）经费保障。慢病防控工作经费纳入财政预算，对中央转移支付提供配套经费，疾控机构慢病防控业务经费不少于整体业务经费的10%，基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目中慢病管理经费占总经费的比例不低于22.6%，并确保专款专用。
（三）政策保障。区政府将慢病预防控制工作列入政府实事工程，卫生部门要制定新农合对慢病的保障政策，民政部门要出台慢病医疗救助相关政策，并组织实施。
（四）考核评估。区政府将定期组织有关人员，对各级各部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并将结果列入区
政府对各部门年终岗位目标责任管理考核。各级各部门要密切配合，扎实推进，努力开创我区慢病防控工作新局面。
附件1：福山区慢病综合防控示范区创建工作领导小组成员名单
附件2：福山区慢病综合防控示范区考核框架
附件1：
二〇一一年三月二十九日
福山区慢病综合防控示范区创建工作
领导小组成员名单
组
长：卫
京
区委副书记、区长 副组长：成员：于
泳 吕道飞 于业军 沈立国 姜广益 侯
亮 刘务忠 徐建国 谭文慧 周道隆 周福成 李维良 于脉才 权福晓 马少彦 于业青 孔祥良 于建平张福裕 王
波 副区长
区政府办副主任
区卫生局局长 区教体局局长 区财政局局长 区发展与改革局局长 区民政局局长 区计划生育局局长 食品药品监督管理局局长 住房和建设管理局局长 经济和信息化局局长 区审计局局长
区人力资源和社会保障局局长 区文化中心主任 区总工会书记 区妇联主席 团区委书记
区残疾人联合会理事长 区有线电视管理处处长 区机关工委副书记
汪光祖
清洋街道主任 任
倩
福新街道主任 张中学
门楼镇镇长 权振东
高疃镇镇长 刘新鹏
张格庄镇镇长 于
涛
回里镇镇长
刘敏光
高新区福山园副主任
领导小组下设办公室，设在卫生局，于业军同志兼办公室主任。
第二篇：慢病干预方案(更新)范文
*社区卫生服务中心 慢病干预工作方案
为创建慢病防控示范社区工作，探索适合慢病社区干预模式，根据社区实际情况，我们将慢病作为该社区优先干预的疾病，探索以社区为平台，以健康教育和健康促进为基本手段，以个体化的高血压.糖尿病、冠心病、脑卒中患者管理为主要措施的社区慢病防治模式。
一、目标
（一）积极开展社区健康教育，提高社区慢病知晓率和行为改变率，增强慢病患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素水平。
（二）积极开展人群高血压筛查，建立35岁以上人群首诊测血压制度，提高高血压筛查和高血压早诊早治的比例。
（三）提高社区医务人员慢病防治理论和技能，加强社区慢病患者和高危人群的随访管理，控制患者高血压，高血脂和体重增长，提高高血压的规范管理率和控制率，降低高血压患者心血管事件和脑卒中等并发症的发生率和死亡率。
二、社区慢病患者的检出
（一）35岁以上病人首诊测量血压：我社区卫生服务中心门诊对首诊就诊的35岁以上患者测量血压，以早期检出高血压患者。
（二）人群血压普查，以社区居委会为单位，开展辖区
人群高血压普查，检出辖区慢六病患者，特别是无症状高血压患者。
（三）健康体检：对社区60岁以上老人和慢病患者每年进行一次健康体检，与随访相结合。
三、社区慢病干预的主要内容及措施：
高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中干预分为非药物干预和药物干预。非药物干预主要通过改善高血压.糖尿病患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制目的。非药物干预包括合理膳食，控制体重，体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。
四、社区慢病干预的工作措施：
（一）每季度为社区居民举办一次健康知识讲座，由社区医生等专业人员讲授慢病防治知识，重点强调慢病的危险因素，规范用药和血压监测的重要性等。
（二）设立社区慢病健康宣传栏（每月1期），发放宣传材料。宣传合理膳食、适量锻炼、控制体重、心理平衡及戒烟知识。
（三）给患者提供定量盐勺和戒烟戒酒药物等适宜技术。
（四）开展慢病病人管理及药物治疗。
对每名慢病患者及时建立慢病档案，按要求定期对慢病患者进行随访管理，认真填写《慢病随访卡》并随时记录和更新病人的病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方。
指导患者进行自我管理。
五、评价与考核
（一）慢病病人的发现
1、有社区慢病病人病例.分类管理
2、社区慢病病人输入微机管理
3、建立35岁以上病人首诊测量血压制度。
（二）健康档案建立与管理
1、社区居民健康档案建档率65%。
2、慢病病人规范管理率50%，控制率30% 3．35岁以上首诊血压监测率95% 4．60岁以上老人筛查率70%
（三）干预过程评价
1、举办慢病健康知识讲座至少每年四次，要求有讲义.图片及相关记录。
2、设立社区慢病宣传栏每月1期，制定慢病防治转单，通过居民委会和服务站等发放社区人群。
3在每月举办一次慢病知识讲座和健康生活方式讲座义诊活动等活动。
4、参与慢病病人建档管理的人数每月有一定数量的递增。
*社区卫生服务中心
2016年1月5日
第三篇：2014慢病防控方案
灵宝市慢性非传染性疾病预防控制
工作方案
预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务，需要全社会参与并实施综合治理。为建立政府主导、多部门配合、全社会参与的慢性病防控格局，加强慢性病预防控制工作，减轻慢性病给居民健康带来的负面影响，提高人群的健康水平，结合我市实际，特制定本方案。
一、指导原则
全面推进我市慢病防治工作，提高慢病防控工作质量，认真落实“预防为主、防治结合”的工作方针，切实加强领导，形成部门合作和全社会参与的综合防控格局，完善慢性病防控策略，改善环境，控制或减少行为危险因素。
二、工作目标
(一）知识知晓率：全市人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平和血脂水平知晓率达到30％。
(二）健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，女性吸烟率有所降低；人均每日食盐摄入量低于6克；成人平均每天运动量6000步以上比例达到35%以上。
(三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于本区居民患病率的60%；青少年超重或肥胖率不增加，成人超重或肥胖率下降10%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
(四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85%。
(五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率均不低于70%。
三、工作任务
(一）慢病及其危险因素监测：通过长期、系统地收集全市居民慢病患病及 1
其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。
1．根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定我市监测实施方案；
2．组建调查队，接受上级疾控机构的培训；
3．收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作；
4．组织和落实现场调查工作；
5．针对现场调查的培训、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。
6．开展数据分析与利用工作。
（二）主要慢病发病或/和患病监测：通过长期、系统收集全市居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。
1．配合卫生局组织指导各医疗卫生机构开展慢病报告工作；
2．负责慢病病例报告卡的审核、整理、编码、录入、分析，并按要求按时编制各类统计报表上报；
3．按照国家档案管理有关规定，对各种慢病发病的原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；
4．开展疾病诊断核实，实施漏报调查；
5．定期对慢病监测有关人员进行技术培训；
6．对各医疗机构的慢病报告工作进行指导和质量控制，及时反馈质控结果，对监测工作进行考核和评价；
7．做好全市慢病监测数据的统计分析，撰写分析报告并分发给有关部门，做好工作总结。
（三）深入开展全民健康生活方式活动：提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控制慢病的发生和发展。面向全人群，深入开展全民健康生活方式活动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康技能。
1.配合市慢性病综合防控工作领导小组促进各部门如食品加工企业、学校、单位、社区、体育，等部门共同参与，开展职工群众群体性健身活动。落实
工作场所工间操健身制度，鼓励群众广泛参与健身运动。建设有利于身体活动的支持性环境，增加全民健身设施和场所，降低或减免收费。积极吸引商业投资建设全民健身设施和场所。
2.督促相关部门推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人民合理营养、平衡膳食。
3.配合健康教育所动员全社会各行各业开展控制吸烟行动，创建无烟单位与场所。
4.积极创建全民健康生活方式示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
（四）慢病高危人群管理：针对主要慢病的高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生。
1.动员促进各单位要定期组织职工体检，及早发现慢性病高危人群和患者，做到早发现、早诊断、早治疗、早康复。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量等简易设备。
2.各医疗卫生机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。
3.对超重或肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。
4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
（五）加强慢性病患者规范化管理：减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生命质量，延长寿命。提高社区高血压和糖尿病的管理率。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”和“社区居民健康俱乐部”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理的能力。
1．指导乡镇、社区做好高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作，根据上级计划安排，制定工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评价；
2．对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；指导社区开展患者登记，患者危险分级和规范管理，指导社区开展患者自我管理并提供技术支持；
3．及时收集、整理、分析高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。
（六）指导建立和完善社区健康档案：指导乡镇、社区开展居民健康档案的建立、完善和管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。
1．指导社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构按统一标准为辖区居民建立居民健康档案；
2．对社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构开展培训；
3．定期对收集的数据进行管理、上报，定期对数据进行分析，并撰写分析报告，为卫生局提供疾病预防控制的建议；
4．对乡镇、社区健康档案工作进行技术指导、督导、质控，撰写工作通报，及时反映评估结果；
5．利用居民健康档案，开展社区诊断工作，指导社区完成社区诊断报告。
（七）工作督导：促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量。
(1)乡镇、社区卫生工作计划及相关质量控制措施实施情况；
(2)各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况；
(3)督导考核报告的上报、反馈、改进情况；
(4)社区卫生服务机构和相关医疗机构在社区的居民建档情况；主要慢病发病（患病）及其危险因素监测情况；患者的发现、随访管理、转诊、自我管理技能培训情况；医务人员接受培训情况。
（5）每年对辖区内所有乡镇或社区组织实施督导检查工作4次。
四、保障措施
（一）切实加强组织领导。建议政府将慢性病预防和控制工作纳入社会与国民经济发展总体规划，成立由市政府主抓卫生的副市长任组长，卫生局局长为副组长、市委宣传部、发改委、教育、财政、城管、文体广电、卫生等相关部门主要领导为成员的慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据需要定期或不定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的工作，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各成员单位设立联络员，负责日常工作的处理与沟通。
（二）建立慢性病预防控制补偿机制。建立政府主导、社会力量支持的慢性病预防控制工作经费保障机制。慢性病预防控制工作经费纳入市财政预算，安排专项经费。要充分利用基本公共卫生服务项目资金，做好慢性病防控工作。各医疗卫生机构要向居民提供质优价廉的个体化服务，促进公共卫生服务均等化。鼓励、引导社会各界参与慢性病预防和控制工作，促进慢性病预防和控制工作的顺利开展。
（三）制定出台支持慢性病预防控制相关政策。市政府及相关部门将出台相关政策，支持慢性病预防控制工作。基本内容包括推动合理膳食，低盐饮食，促进身体健康活动，加强烟草控制，慢性病高危人群干预，患者早诊早治和双向转诊等。
（四）加强慢性病防控能力建设。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度。市疾控中心定期为辖区社区卫生服务机构提供规范化培训和技术指导，提高卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
五、考核评估
为保证规划的顺利实施，实行规划目标考核与评价制度，通过自查和现场考评等办法，对实施效果进行综合考核评价，督促指导各项规划目标的贯彻实施。根据考评结果和变化情况，及时调整和修订完善规划目标及各项策略和措施。
灵宝市疾病预防控制中心
二0一四年二月八日
第四篇：慢病工作总结
慢病工作总结
（2012上半年）
断滩村卫生室2012年6月10日
慢病工作总结
2012年，断滩村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》认真贯彻落实《栾川县2012年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现断滩村卫生室慢病工作总结汇报：一：高血压管理
为有效预防和控制高血压，建立健康档案,开展高血压,康复指导工作,掌握我村高血压病的发病，死亡和现患病情况。
（一）是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压,和建档过程中询问等方式发现高血压患者。
（二）是对确诊确高血压患者行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。
（三）是对已经登记管理的高血压患者进行随访。截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。二：糖尿病管理
为有效预防和控制糖尿病，建立健康档案,开展糖尿病,康复指导工作,掌握我村糖尿病的发病，死亡和现患病情况。
2型糖尿病管理;.（一）是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者。
（二）是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。
截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访的糖尿病患者为5人,随访10人次。并按要求录入电子档案。三：重性精神疾病患者管理
依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。
截止2012年5月底断滩村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。
2012年6月10日
第五篇：关于慢病工作计划
关于慢病工作计划四篇
时光飞逝，时间在慢慢推演，我们的工作又进入新的阶段，为了在工作中有更好的成长，是时候抽出时间写写计划了。好的计划都具备一些什么特点呢？下面是小编帮大家整理的慢病工作计划4篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
慢病工作计划 篇11、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
慢病工作计划 篇2根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本情况，结合《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》的要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：
一、服务对象：
辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服务流程：
（全科4、5诊室）
三、服务内容：
（一）、高血压患者管理
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。
按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。
（二）、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（一）、糖尿病患者管理
对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。
按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服务站244人）
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
慢病工作计划 篇3随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划：
1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。
2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。
4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的'健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
1、建立基层居民健康档案，服务人民。
2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。
1、对各村各组进行健康档案建立及体检。
2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。
3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。
6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。
（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。
（3）院内开展免费测量血压。
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。
慢病工作计划 篇4为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定20xx年工作计划。
一、建立组织、完善网络、落实责任
为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。
二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。
为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统
统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：
三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。
为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。
四、积极争创示范食堂、示范单位活动。
对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。
五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。
以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。
六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。
努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。
七、深入开展全民健身运动。
认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。
八、做好学生常见病、多发病的防治工作。
对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。
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