超声科会诊制度

第一篇：超声科会诊制度

超声科会诊制度

为加强超声检查质量，提高技术水平，规范科室会诊制度，特制定如下：

1.会诊范围：

A 疑难或危重病例，不能明确诊断者；

B超声检查结果，与其他相关检查有明显不符者；

C超声检查结果，与临床症状、体征有明显不符者；

D超声检查结果，与近期超声检查结果有明显出入者；

E 临床存在医疗安全隐患，需要超声检查者。

2.会诊流程：

超声检查医师提出会诊申请；

高年资医师现场会诊、讨论；

出具会诊报告单；

与临床医师沟通，随访检查结果。

3.说明

A 如属危急值范围，按危急值管理办法执行。

B 夜间请求会诊，电话通知科主任或指定负责人，由科主任或指定负责人安排会诊。

C 会诊工作量按科室绩效工资计算方法执行。

第二篇：超声科制度

一、超声科工作制度

1.超声科提供24 小时×7 天的急诊检查（包括急诊床边检查）服务。超声诊断医师必须持有医师资格证、医师执业证，应具有一定临床经验，必须按操作规程进行工作。

2.科室设备指定专人管理，严格遵守操作规程，定期对仪器维护和保养，保证仪器正常运转，并做好使用、维修记录。下班前应关闭各种仪器设备开关，门窗反锁，切断电源和水源。

3.工作时间必须坚守岗位，不迟到，不早退，不得擅离职守，确有特殊情况，应请示科主任批准后，方可离开。上班时间不准玩电脑游戏，不准上网聊天。

4.在检查过程中注意保护病人隐私，凡男性医生进行女性经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性；做经直肠检查者，必须有2名工作人员在场。

5.开通绿色通道，对急危重病人和持优诊证的病人，尽早予以安排检查。6.创造良好的医疗环境，保持室内清洁、整洁与安静，严禁在室内吸烟。7.按卫生部规定，产前检查一律不做胎儿性别鉴别。

二、超声报告质量审核制度

1.超声报告必须由持有医师资格证、医师执业证的医师进行审核签发。进修医师及见习医师无单独发报告的权限。科室建立以科主任、医师二级质量管理体制，严格执行上级医生审核制度。

2.日常报告由当班医生审核并签名；疑难病例实行双签名制度。

3.超声报告在规定的时间内发出，规定患者检查开始到出具报告结果时间≤30分钟（疑难病例除外）。特殊情况未能按时发出，应及时与临床科室说明情况。

4.超声报告须有医师签名及签发日期；急诊报告应注明接诊病人时间及发出报告时间。

5.质量安全管理小组定期检查报告质量，并进行报告质量评价与分析，有分析记录及整改措施。

三、超声科疑难病例随访制度

疑难病例随访是超声科质量控制的重要组成部分，也是提高超声诊断水平的重要途径，全体医生必须重视，积极参与随访工作。随访工作在科主任领导下进行，科室质控小组负责组织、监督随访工作。

1.随访对象：以住院病人为主。

2.随访方法：每月由质控组长安排专人负责随访工作，主要追踪手术、病理、CT、MRI等确诊的病例，统计超声诊断符合率；超声诊断质控指标：超声定位诊断符合率≥95％，漏诊率≤5％，误诊率≤2％；并组织疑难病例讨论，分析误诊、漏诊原因，提出整改措施，不断提高超声诊断质量。

3.随访登记：随访患者姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、超声诊断、病理诊断、术后诊断、CT诊断、MRI诊断、随访医生、随访时间。

四、超声科危急值报告制度

1.根据医院临床工作实际情况，由超声科和临床科室共同确定超声科危急值报告范围，并根据临床工作需要，逐步增加危急值项目。

2.超声科医生在诊疗过程中，发现危急值情况后，通过核查确认，立即（5分钟内）电话通知临床医生及时处理，并做好相应记录。

3.科室建立危急值报告登记本，详细记录危急值患者的相关信息：患者姓名、性别、科别、床号、住院号、报告医生、报告时间（到分）、报告结果、接电话科室及医务人员姓名。

4.科室认真组织学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告范围和报告程序。科室有专人负责危急值报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

危急值报告流程：超声科医生在诊疗过程中，发现危急值情况后，通过核查确认，立即电话通知临床医生及时处理，并做好相应记录。科室建立危急值报告登记本，详细记录危急值患者的相关信息：患者姓名、性别、科别、床号、住院号、报告医生、报告时间（精确到分）、报告结果、接电话科室以及医务人员姓名。

危急值报告范围：①外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；②怀疑宫外孕破裂出血；③大量心包积液合并心包填塞。

五、超声科差错事故登记报告制度

1.建立医疗事故差错登记本，及时登记所发生的差错事故的原因、经过、后果等，并用登记表一式2份，上交医务科、质检科各1份。

2.发生严重差错或医疗事故时应立即报告科室主任，采取补救措施，以减轻和消除差错事故造成的不良影响，并按本制度第一项的规定逐级报告。

3.发生严重差错或医疗事故的当事人和科室应如实反映情况，按规定及时报告。如隐瞒不报，事后被领导或他人发现时，则按情节及后果责任予以处理。

4.发生严重差错或医疗事故时各种有关记录及各种有关记录等应指定专人妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

5.医疗差错事故发生后，科室质控小组要及时分析差错事故原因、性质、教训，并提出切实可行的改正和防范措施。

六、设备使用管理制度

1.科室设备由专人负责管理，建立设备管理档案，由总务科协助制定设备操作规程。

2.使用前，操作人员必须经过培训学习，掌握设备的性能及操作规程后才能正式使用仪器。

3.使用者必须严格执行操作规程，做好设备的使用登记以及日常维护工作，并做好记录。不熟悉设备性能者，不能独立使用；无维修知识和技能者，不能随意拆卸维修。

4.设备出现故障后，必须及时报告设备科及科室领导，并做好维修记录；定期请计量监测部门对设备进行技术质量检测，以保证设备诊断结果的准确率。

第三篇：影像科 会诊制度

影像科 会诊制度

会诊是指在检查诊断治疗期间申请并接受的协助行为，包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。申请会诊的医师必须填写会诊申请单，并陪同一起会诊，介绍病人检查诊断治疗经过与相关资料，记录《疑难病例会诊记录本》。

1、急诊会诊：值班医师遇到疑难危重病例，不能独立完成检查诊断报告或治疗的，需及时申请会诊，急诊会诊立即请示在岗的本科上级医师，单独在岗时，及时电话邀请上级医师或科主任，会诊后补填申请单及相关记录，急诊会诊应在会诊申请单及会诊记录上注明“急”字。被邀请的科内或科外人员，必须随请随到。

2、科内非急诊会诊：值班医生遇到疑难重症病例，需要会诊时，填写会诊申请单，报告给科主任签字后，第二天早会时全科集体组织会诊讨论，以便发挥全科力量，提高质量，总结经验。会议由科主任主持，科主任不在时由高年资医师主持。由申请会诊的医师介绍病人检查诊断治疗经过与相关资料，记录《疑难病例会诊记录本》。会诊过程中，逐个发言，遵守会诊程序和会场纪律。

3、院内科间会诊：疑难危重病人需要他科协助及时抢救；或因病情复杂，涉及其他专科需要提供咨询或协助；医疗纠纷需要分析判断。必须与医务处联系，确定会诊时间、人员，经医务处同意后方可实施。特别紧急或抢救性会诊可通过电话邀请，会诊后补填会诊申请单及相关记录。

4、申请会诊的医师应提出疑问之处和会诊的目的和要求。以供会诊时参考分析；会诊医师应认真听取申请会诊医师的介绍，综合分析后，给予比较明确的答复。如一时难以确定，应提出恰当建议和处理意见，切忌华而不实的辞令和不着边际的建议；会诊医生对不能解决的疑难问题应及时请本科上级医师或科主任前往会诊。

5、全院大会诊，由科主任提出，医务科协助安排，必要时请有关院领导参加；会诊时由申请科室的科主任主持，由申请会诊的主管医生做好会诊记录。

6、院外会诊由科主任提出，经医务科同意并联系；会诊时由申请科室负责接待，经治医生及上级医师应陪同。

7、我院医生外出会诊一律由医务科统一安排并备案，根据会诊要求安排相应科室承担（卫生部42号令《医师外出会诊管理暂行规定》）。

9、对参加会诊的人员应给予相应待遇。对无故不参加或故意拖延时间或拒绝会诊的医务人员，将根据情节追究责任，并根据医院奖惩制度进行处罚。对推诿病人，懈怠工作，乱请示会诊的，或确实不能胜任本人职称及岗位工作的，按《院规》处罚或降低职称等级待遇，直至下岗待聘。

第四篇：超声科制度

XX县人民医院

超声科

工作制度汇编

目录

超声科工作制度................................................................1 心电图室工作制度.............................................................3 B超室工作制度..................................................................4 超声科值、交接班制度.....................................................5 超声科临床病例随访制度.................................................6 超声科疑难病例讨论制度.................................................7 超声科上级医师审核制度.................................................8 超声报告单复核、报告签发制度.....................................9 超声科超声诊断报告单书写规范...................................10 超声科超声仪器管理制度...............................................12 超声科心电图机维护保养制度.......................................13 超声仪器操作流程...........................................................14 心电图机操作流程...........................................................15 医疗差错事故登记报告制度...........................................16 医疗差错事故处理程序...................................................17 超声科质量安全管理制度...............................................18 超声科应急管理制度.......................................................19 超声科会诊制度...............................................................20 超声科首诊负责制度.......................................................21 进修人员培训制度...........................................................22 超声科质量控制评价制度...............................................23 超声科质量控制管理制度...............................................24 超声科感染控制制度.......................................................25 超声科业务学习制度.......................................................26 超声科实习生管理制度...................................................27

超声科工作制度

1.实行科主任负责制度，健全科室管理，加强医德医风教育，提高超声质量和服务质量，积极学习外地经验，配合临床科研。开展新项目新方法，满足临床与病人的要求，及时和临床沟通，通过临床验证来不断提高自己的业务水平。

2.作检查的病人，由临床医生详细填写申请单，包括症状、体征，并说明检查目的及要求，表明检查部位。急诊及危重病号开通绿色通道，需预约患者提前登记，预约检查日期，预约时应向病人详细说明检查前应注意的事项。心电图急诊检查随叫随到。

3.超声及心电图工作人员应按申请单，收费凭证接诊，杜绝私收费、漏收费、乱收费；查对病人姓名、性别、年龄，明确检查目的、检查部位。报告单发出前再次核查病人信息，核查报告单描述及诊断是否无误。

4.诊断报告应及时发出，按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。门诊病人应在检查结束后立即发送报告，住院患者8小时内发出报告，疑难复杂报告24小时内发出。重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。

5.书写报告要求专业术语，超声所见描述详细，重要阳性声像图应附照片和体位标志。心电图报告应详细书写。明确奖惩制度，对于书写规范、准确率搞的报告工作人员作为范例适当奖励，对于错发、漏诊、误诊病例的工作人员实施严厉的惩罚制度。

6.进修、实习医师书写报告应由上级医技人员审核签字。

7.超声及心电图人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度，禁止工作期间聊天、打电话，严禁训斥患者，遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报，必要时及时和临床医生沟通。

8.公共场所要保护病人隐私，尊重病人。

9.工作室内保持清洁、整齐、安静的工作环境，每日清扫一次，每日更换床单一次，如遇特殊情况立即更换，工作人员工作期间应穿戴整洁的工作服。

10.严格遵守操作规程和交接班制度，各种检查记录应妥善管理．建立档案及借阅簿。

11.离开本室前检查门窗、水电，切断仪器电源。

12.严格上下班制度，值班人员应提前15分钟到岗，工作期间不得私自外出，严格遵守医院的各项工作制度。

13.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定。14.提供24小时服务。

心电图室工作制度

1、需要做检查的病人，由临床医生写申请单，在检查前详细的阅读申请单，以保证诊断的准确性。

2、凡急、危重病人，保证做到随叫随到，遇到疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

3、使用仪器必须按照操作规程进行，发生故障及时汇报，检查完毕切断电源。经常保持仪器清洁，每周擦洗1-2次。

4、心电图室的仪器不准外借，外用，每日下班前将导联线放好。

5、室内应保持安静，清洁，每日下班前打扫室内卫生。

6、坚守工作岗位，做到有事请假。

B超室工作制度

1、需做检查病员，应由临床医师详细填写申请单，检查前应详细阅读申请单。

2、患者来我室检查，详细叮嘱病人做好检查前的准备工作。

3、加强工作责任心，遇疑难问题应与临床医师共同协商，不断提高诊断符合率。

4、严格遵守操作规程，防止仪器受潮受震，开机前稳压器电压稳定在220V后方可开机。

5、下班前切断电源，并做好日常清洁工作，每月彻底清洁除尘网。

6、保持室内卫生整洁，操作完毕应擦净探头上的耦合剂，本室贵重仪器非本科人员不得乱动。

7、本室工作者应坚守工作岗位，不得随意离岗、串岗。

8、各种检查记录做好登记工作，建立档案。

超声科值、交接班制度

一、每天（在办公时间之外及节假日期间均设有值班人员）由科室的工作人员进行交接班。

二、由值班人员对前一天的工作进行交接班，内容包括仪器的使用情况，病人的检查情况，科室的各诊室的设备和科内的物品进行交班。

三、当天值班人员和各诊室的工作人员对值班使用的设备进行交接，并记录。

四、工作人员对值班使用的设备进行交接，并记录。

五、在值班期间发现的设备出现的问题，在交接班时应做详细的说明，并向科主任汇报。

六、科主任对值班人员在值班时发现的疑难病例和复杂病例，组织全科的医师进行复查，确认，以保障病人的医疗安全。

超声科临床病例随访制度

一、定期对疑难病例进行随访登记。

二、所有随访病例应有准确、完整的病人信息。

三、随访结果每月一次讨论，并有专人主持。

四、随访结果与超声诊断不符的病例，认真分析造成误诊及漏诊的原因及时纠正。

超声科疑难病例讨论制度

1、科室疑难病例讨论由科主任及副主任医师组成，全科所有住院医师参加讨论。

2、讨论病例为临床常见但易误诊及罕见病例。

3、疑难病例讨论每月不得少于一次。

4、具体办法：住院医师发现疑难病例、罕见病例、误诊病例随访后，报告科主任。

5、科主任对发现的病例组织全科工作人员参加讨论，记录在案并进行反馈。

超声科上级医师审核制度

1、科室成立审核小组，由主治医师或以上医师组成，负责全科所有工作人员的审核工作。

2、审核小组根据审核医师的专业特长，对本专业的下级医师的工作进行审核。

3、审核医师对下级医师的审核工作应认真严格。所有的报告应仔细审阅，双签字方可发出。

4、对疑难罕见病例，可以请科主任或上级医师协助诊断，会诊医师应签字后发出报告。

5、所有的报告单，进行双签字，诊断医师和审核医师签字。

超声报告单复核、报告签发制度

目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。

1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。

3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师等）一一核对，不留缺项。

4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。

5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。

6．复核医师应在报告单上签名。

超声科超声诊断报告单书写规范

超声诊断报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、照片等方式记录下来，结合病史体征和其它检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、申请科室、申请医师、床号、住院号、超声号等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。⑵超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。

③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：

①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

④其他一些原因。

7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。

8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。

9、在任何情况下不得出具虚假报告。

一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。

超声科超声仪器管理制度

1.操作医师必须具有高度责任心和事业心，掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。

2.仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。

3.仪器使用前应检查是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障应立即向科主任汇报，不能擅自处理，须按照正常渠道进行检修，并做好每天仪器使用、维修记录。

4.进修、实习人员不允许单独使用仪器，必须在指导考师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。

5.做好超声诊断室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科主任同意方可接待。

6.每周五下午下班前由星期天值班人员负责将诊断仪进行全面清洁并负责清洗防尘网，进行登记。科室质控小组将进行不定期检查，违反者按质控规定扣分。

7.选购仪器由超声科主任会同分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记、入帐。仪器报损也应按医院规定手续办理。

8.信息设备管理员负责对科室所有设备进行登记，设备出现故障时负责与设备科或维修工程师联系维护，并对维护结果进行登记。

超声科心电图机维护保养制度

1.科室每台医疗仪器设专职负责人，专人管理，专职负责人应熟悉仪器的性能，操作，严禁违规操作。

2.每天开机前应观察仪器的运行是否正常。3.检查时应捋顺导联线，避免导联线缠绕或折损。4.每次检查完病人后，应将导联线捋顺放在安全的位置。5.结束检查时，应及时按停止键，避免机器损耗。6.每天早上开机前及下午关机后，应用含水较少的湿软布擦拭机器，擦拭时动作应轻柔。

7.对仪器的清洁、运行、维护、保养，专职人员应做详细记录。发现问题及时向科主任及设备科维修人员汇报，并作详细记录。

超声仪器操作流程

1、每日交接班认真交接所有仪器及配套设备，特别检查探头有无损坏，有无软硬件故障，若有故障及时登记并上报。

2、严格按照仪器操作规章制度先启动稳压器电源、电源稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。

3、遇有突然停电时，应及时关机，来电后待电压稳定后再按顺序开机。

4、按照所检查部位对诊断仪器进行适当调节，在保障使用安全的条件下，力求获得最佳的声像图。

5、检查时必须做到轻拿轻放探头，如遇仪器损坏应及时报告科主任。

6、每次检查完病人后，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。

7、检查结束后，应及时按冻结键，避免不必要的损耗。

8、结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。

9、每天清洁仪器、每周彻底除尘仪器一次，做好定期保养及维修登记。

心电图机操作流程

1、开机前，检查电源线、电极连接是否良好。

2、患者平静躺在床上，肢体放松，呼吸平稳。

3、病员仰卧于床上，在两手腕屈侧关节上约3厘米及两内踝上约10厘米处涂抹导电液，再固定电极。

4、按规定按好导联线。

5、按下导联选择键，选择导联，再描记心电图。

6、作完心电图，关闭电源开关，收好导联。

7、如需做床头心电图，在仪器搬运过程中应做到轻拿轻放，避免碰撞。

8、结束一日的工作后，检查心电图机及电极是否完好，并做好交接班。

9、每天清洁仪器、每周彻底除尘仪器一次，做好定期保养及维修登记。

医疗差错事故登记报告制度

一、在当日把差错事故登记。二、一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以为戒。

三、严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医务科，并及时做好处理工作，对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。

四、所有的医疗纠纷，差错、事故均应认真登记，讨论，不做到借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小、小事化了的做法。

五、差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。

医疗差错事故处理程序

执行部门：科室或医务科

1、凡可能引起医疗事故的医疗过失行为或医患双方发生争议时应立即向科主任报告。若可能发生医疗事故或事态严重，科主任应及时向医务部(处)等相关科室报告，必要时向主管副院长、院长报告。2．科主任应立即调查核实，并指派专人妥善保管有关原始材料，严禁涂改、伪造、隐瞒、销毁。

3、科主任在查清事实的基础上，24小时内组织科室病例讨论并记录，内容包括：

（1）讨论时间、人员、主持者。（2）病例摘要。

（3）医疗行为经过及处理过程。

（4）医疗过失应认真吸取的教训和应承担的责任。（5）医疗过失定性结论。

（6）科室对纠纷及责任人的初步处理意见，重大医疗过失或事故讨论结果应在48小时内上报医务部等相关科室及主管院长。4．如患者死亡，医患双方对死因有异议的，应该征得家属同意并签字后，在死亡48小时内进行尸检，如患方拒绝，需签字存档。5．对一般性差错引发的医疗纠纷，科主任及相关医务人员有责任向患者做必要的解释和安抚工作，立足于在科内解决。

6．采集证据、证人证言用于证明医疗行为是否得当、有无过失、责任。

7.对隐瞒不报，造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人，责任人提出加重处罚意见，提交院务委员会讨论。

超声科质量安全管理制度

1.全科的工作人员必须按照操作规程进行操作，机器 必须预热，机器运行正常时，方可进行检查。

2.科室成立安全小组，由科主任、安全员、消防员组成，安全员、消防员每月对各室的电源、电路和仪器进行例行检查，发现隐患及时向全科人员通报，并报知消防办及保卫科、器械科尽早解决。

3.下班前各室的工作人员应仔细检查水源、电源、门窗和仪器是否关机，切断总电源开头。

4.科室内不准使用电炉子、电饭锅等易燃易爆的电器和物品。

5.安全员和消防员每月对灭火装置和物品进行检查，并将灭火器摆放在醒目的位置。

6.全科人员必须学会使用灭火器，了解灭火的应急措施。

7.科主任、安全员、消防员对全科的各检查室每周检查一次，并做记录，安全小组每月召开一次安全检查会议，记录并向全科通报。

超声科应急管理制度

1、科室成立应急管理小组，在组长及副组长领导下，各室由专人负责。

2、组织人员进行抢救知识培训，并进行演练。

3、遇到患者病情突变或病情突发加重时，及时了解病情变化，由主治医师以上职称者做出初步诊断（单独值班时可以自行判断）。

4、立即报告应急管理组并通知急诊科或相关临床科室，同时就地给予必要的急救处理。

5、必要时联系ICU。

6、及时做好危急值报告登记。

7、待患者病情稳定后再进行预约检查。

超声科会诊制度

1、凡遇疑难病例或病员有其他情况时，应及时申请会诊，应邀会诊医师，一般由主治医师以上医师承担。

2、科间会诊：由检查医师提出，上级医师同意后会诊，应邀检查医师一般要在一小时内完成。

3、急诊会诊：被邀请的医师接到急诊会诊通知后，必须10分钟内赶到会诊地点，会诊后30分钟内做出诊断。

4、科内会诊：由检查医师提出，科主任召集，主治医师或以上职称者参加。

5、院内会诊：由检查医师提出，由科主任召集院内相关科室专家进行共同会诊，1—2小时内做出会诊结果并由专人记录。

6、院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，请上级医院的专家会诊或利用院内的远程会诊系统会诊。

超声科首诊负责制度

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、抢救等工作负责。

2.导诊台在接待患者登记、询问时要热情、认真，不得带有情绪。

3.检查医师在接待及检查患者过程中要耐心询问、精心检查。

4.对接待的平诊患者检查结束5-10分钟内发出报告，急诊患者提前安排检查，检查结束5-10分钟内发出报告，做到及时检查及时诊断。

5.遇有危重症患者，要全力配合抢救，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。

进修人员培训制度

1、在带教老师的指导下进行工作。

2、由带教老师讲解仪器操作、使用和保养方法。

3、带教老师负责帮助进修人员对各种检查作出分析、诊断，并及时准确的发出检查报告。

4、各带教老师负责教学，每周择期给进修人员系统的讲解各专业的业务知识一 到两次。

5、督促进修人员多与临床科室联系，尽量提高诊断符合率。

6、进修人员必须遵守本科室的各项规章制度及操作规程。

7、进修人员在进修期满前一定要考试考核，要求学习结束后回单位能独立工作。

超声科质量控制评价制度

1、科室成立质量管理小组，科主任任组长，核心小组成员任组员。

2、科室质量管理小组，对全科的医疗质量，科研教学，诊断，新技术新项目的开展进行全面管理。

3、每月科室质量管理小组对全科工作人员的各项工作质量进行质量控制评价，并记录在案。

4、每月科室质量控制评价向全科公布，评价结果做为年终考核的主要参考标准。

5、考核小组所做的质量控制评价应一视同仁，公正，公开，并接受全科工作人员的监督。

6、质控评价内容包括，科教，出勤率，工作质量，有无投诉，劳动纪律，服务质量，报告单书写，仪器保养。

超声科质量控制管理制度

科主任负责、重视，根据自治区超声质量控制要求统一规定，结合本单位业务特点制定具体项目及要求，严格自查，超声质控中心或卫生领导部门抽查、评比。

1、使用文明礼貌用语接待需要进行超声检查者。

2、检查前认真阅读超声检查申请单，核对患者相关信息；进行必要的病史询问。

3、向候诊者介绍将要进行的超声诊疗过程及注意事项，耐心回答候诊者的提问。

4、留存阳性及必要的阴性声像图作为诊断依据。

5、按照规范要求进行检查及书写诊断报告。

6、对急、危、重患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观察患者生命体征的变化。

7、遇有突发事件时，应及时与相关临床医师联系并进行紧急救治。

8、认真核对超声检查报告单的内容，确认无误后签字，在规定时间内发出报告单。

超声科感染控制制度

1.限制人员进出，室内环境卫生达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气

2.各诊室每日进行空气紫外线灯消毒一次，每次≥30分钟，地面每日消毒液消毒一次，并进行登记。

3.检查床单每日更换一次，特殊情况随时更换，并进行登记。

4.医务人员严格按标准防护原则，凡接触病人血液、体液、排泄物、分泌物时，采取必要的防护措施如戴手套、口罩、帽子等。

5.严格按照感染控制要求实行医用和生活废弃物分装，封闭运送；感染性垃圾装入黄色专业塑料袋内，进行专门处置。

6.发现有医院感染危险因素或环境有严重病院感染时要及时上报院感科。如发现院内感染暴发流行的情况，应立即向院感科报告，以便采取紧急措施。

超声科业务学习制度

为顺应医学发展，提高科室人员整体素质，贯彻继续教育制度及终身学习精神，营造良好学习氛围，特制定以下学习制度：

一、每年初制定学习计划，包括课程设置、人员安排等，相关内容登记、记录并存档（见“业务学习安排”），专人负责落实；

二、每月定期或不定期组织业务学习1次；

三、全体科室人员参加，无故不得请假；

四、全体听课人员，认真做好笔记，定期抽查笔记

五、每季度考核一次，考核内容为本季度学习课程

六、科室三基培训采用以自学为主，科室培训为辅的方式，要求科室人员利用一切时间学习基础医学知识和本专业技术及理论知识，每季度考核一次

七、希科室全体人员遵照执行，未尽事宜有待进一步完善。

超声科实习生管理制度

1、实习生必须严格遵守《实习生守则》，做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋，虚心好学，遵纪守法，服从医院管理及安排。

2、实习生进入科室，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。

3、树立全心全意为人民服务的医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心、责任心、细心。

4、正确处理好患者，医务人员的关系，严禁接受病人财物，违反职业道德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。

5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。

6、加强组织纪律性，学生请假必须以书面请假，病假必须持有医院疾病证明书，经校方及科主任同意方可，擅自不上班者，按旷工处理。

7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止意外事故发生。

8、实习结束，由各科带教老师对其进行出科考试，由带教老师对实习表现写出鉴定。

第五篇：医院超声科制度汇总

莆田华侨医院

超声科制度汇编

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

目录

1：超声科工作制度4 2：心电图室工作制度----------------------------6 3：B超室工作制度7 4：超声科值、交接班制度-------------------------8 5：超声科临床病例随访制度-----------------------9 6：超声科疑难病例讨论制度-----------------------9 7：超声科上级医师审核制度----------------------10 8：超声报告单复核、报告签发制度----------------11 9：超声科超声诊断报告单书写规范----------------12 10：超声科超声仪器管理制度----------------------15 11：超声科心电图机维护保养制度-----------------16 12：超声仪器操作流程----------------------------17 13：心电图机操作流程----------------------------18 14：医疗差错事故登记报告制度-------------------19 2 15：医疗差错事故处理程序-----------------------20 16:超声科质量安全管理制度-----------------------22 17:超声科应急管理制度------------------------23 18:超声科会诊制度-----------------------------24 19:超声科首诊负责制度--------------------------25 20:进修人员培训考核制度-------------------------26 21:超声科质量控制评价制度---------------------27 22:超声科质量控制管理制度--------------------28 23:超声科感染控制制度-----------------------29 24:超声科业务学习制度-----------------------30 25:超声科实习生管理制度-----------------------31 26：超声科各级医师岗位职责--------------------32 27：超声科重点病例随访制度--------------------34 28：超声科随访制度--------------------35

29：图像资料保存使用流程制度-37

超声科工作制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1.实行科主任负责制度，健全科室管理，加强医德医风教育，提高超声质量和服务质量，积极学习外地经验，配合临床科研。开展新项目新方法，满足临床与病人的要求，及时和临床沟通，通过临床验证来不断提高自己的业务水平。

2.作检查的病人，由临床医生详细填写申请单，包括症状、体征，并说明检查目的及要求，表明检查部位。急诊及危重病号开通绿色通道，需预约患者提前登记，预约检查日期，预约时应向病人详细说明检查前应注意的事项。心电图急诊检查随叫随到。

3.超声及心电图工作人员应按申请单，收费凭证接诊，杜绝私收费、漏收费、乱收费；查对病人姓名、性别、年龄，明确检查目的、检查部位。报告单发出前再次核查病人信息，核查报告单描述及诊断是否无误。

4.诊断报告应及时发出，按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。门诊病人应在检查结束后立即发送报告，住院患者8小时内发出报告，疑难复杂报告24小时内发出。重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。

5.书写报告要求专业术语，超声所见描述详细，重要阳性声像图应附照片和体位标志。心电图报告应详细书写。明确奖惩制度，对于书写规范、准确率搞的报告工作人员作为范例适当奖励，对于错发、漏诊、误诊病例的工作人员实施严厉的惩罚制度。

6.进修、实习医师书写报告应由上级医技人员审核签字。

7.超声及心电图人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度，禁止工作期间聊天、打电话，严禁训斥患者，遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报，必要时及时和临床医生沟通。8.公共场所要保护病人隐私，尊重病人。

9.工作室内保持清洁、整齐、安静的工作环境，每日清扫一次，每日更换床单一次，如遇特殊情况立即更换，工作人员工作期间应穿戴整洁的工作服。

10.严格遵守操作规程和交接班制度，各种检查记录应妥善管理．建立档案及借阅簿。

11.离开本室前检查门窗、水电，切断仪器电源。12.严格上下班制度，值班人员应提前15分钟到岗，工作期间不得私自外出，严格遵守医院的各项工作制度。

13.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定。14.提供24小时服务。

心电图室工作制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1、需要做检查的病人，由临床医生写申请单，在检查前详细的阅读申请单，以保证诊断的准确性。

2、凡急、危重病人，保证做到随叫随到，遇到疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

3、使用仪器必须按照操作规程进行，发生故障及时汇报，检查完毕切断电源。经常保持仪器清洁，每周擦洗1-2次。

4、心电图室的仪器不准外借，外用，每日下班前将导联线放好。

5、室内应保持安静，清洁，每日下班前打扫室内卫生。

6、坚守工作岗位，做到有事请假。

B超室工作制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1、需做检查病员，应由临床医师详细填写申请单，检查前应详细阅读申请单。

2、患者来我室检查，详细叮嘱病人做好检查前的准备工作。

3、加强工作责任心，遇疑难问题应与临床医师共同协商，不断提高诊断符合率。

4、严格遵守操作规程，防止仪器受潮受震，开机前稳压器电压稳定在220V后方可开机。

5、下班前切断电源，并做好日常清洁工作，每月彻底清洁除尘网。

6、保持室内卫生整洁，操作完毕应擦净探头上的耦合剂，本室贵重仪器非本科人员不得乱动。

7、本室工作者应坚守工作岗位，不得随意离岗、串岗。

8、各种检查记录做好登记工作，建立档案。

超声科值、交接班制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

一、每天（在办公时间之外及节假日期间均设有值班人员）由科室的工作人员进行交接班。

二、由值班人员对前一天的工作进行交接班，内容包括仪器的使用情况，病人的检查情况，科室的各诊室的设备和科内的物品进行交班。

三、当天值班人员和各诊室的工作人员对值班使用的设备进行交接，并记录。

四、工作人员对值班使用的设备进行交接，并记录。

五、在值班期间发现的设备出现的问题，在交接班时应做详细的说明，并向科主任汇报。

六、科主任对值班人员在值班时发现的疑难病例和复杂病例，组织全科的医师进行复查，确认，以保障病人的医疗安全。

超声科临床病例随访制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

一、定期对疑难病例进行随访登记。

二、所有随访病例应有准确、完整的病人信息。

三、随访结果每月一次讨论，并有专人主持。

四、随访结果与超声诊断不符的病例，认真分析造成误诊及漏诊的原因及时纠正。

超声科疑难病例讨论制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1、科室疑难病例讨论由科主任及副主任医师组成，全科所有住院医师参加讨论。

2、讨论病例为临床常见但易误诊及罕见病例。

3、疑难病例讨论每月不得少于一次。

4、具体办法：住院医师发现疑难病例、罕见病例、误诊病例随访后，报告科主任。

5、科主任对发现的病例组织全科工作人员参加讨论，记录在案并进行反馈。

超声科上级医师审核制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2 10

1、科室成立审核小组，由主治医师或以上医师组成，负责全科所有工作人员的审核工作。

2、审核小组根据审核医师的专业特长，对本专业的下级医师的工作进行审核。

3、审核医师对下级医师的审核工作应认真严格。所有的报告应仔细审阅，双签字方可发出。

4、对疑难罕见病例，可以请科主任或上级医师协助诊断，会诊医师应签字后发出报告。

5、所有的报告单，进行双签字，诊断医师和审核医师签字。

超声报告单复核、报告签发制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。

1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。

3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师等）一一核对，不留缺项。

4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。

5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。

6．复核医师应在报告单上签名。

超声科超声诊断报告单书写规范

制定部门：医务科 制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

超声诊断报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、照片等方式记录下来，结合病史体征和其它检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、申请科室、申请医师、床号、住院号、超声号等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。

5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。⑵超声检查异常影像结论应包括：

①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。

②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。

③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

④其他一些原因。

7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。

8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。

9、在任何情况下不得出具虚假报告。

一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。

超声科超声仪器管理制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1.操作医师必须具有高度责任心和事业心，掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。

2.仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。

3.仪器使用前应检查是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障应立即向科主任汇报，不能擅自处理，须按照正常渠道进行检修，并做好每天仪器使用、维修记录。

4.进修、实习人员不允许单独使用仪器，必须在指导考师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。

5.做好超声诊断室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科主任同意方可接待。

6.每周五下午下班前由星期天值班人员负责将诊断仪进行全面清洁并负责清洗防尘网，进行登记。科室质控小组将进行不定期检查，违反者按质控规定扣分。

7.选购仪器由超声科主任会同分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记、入帐。仪器报损也应按医院规定手续办理。

8.信息设备管理员负责对科室所有设备进行登记，设备出现故障时负责与设备科或维修工程师联系维护，并对维护结果进行登记。

超声科心电图机维护保养制度

制定部门：医务科 制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1.科室每台医疗仪器设专职负责人，专人管理，专职负责人应熟悉仪器的性能，操作，严禁违规操作。

2.每天开机前应观察仪器的运行是否正常。3.检查时应捋顺导联线，避免导联线缠绕或折损。4.每次检查完病人后，应将导联线捋顺放在安全的位置。5.结束检查时，应及时按停止键，避免机器损耗。6.每天早上开机前及下午关机后，应用含水较少的湿软布擦拭机器，擦拭时动作应轻柔。

7.对仪器的清洁、运行、维护、保养，专职人员应做详细记录。发现问题及时向科主任及设备科维修人员汇报，并作详细记录。

超声仪器操作流程

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1、每日交接班认真交接所有仪器及配套设备，特别检查探头有无损坏，有无软硬件故障，若有故障及时登记并上报。

2、严格按照仪器操作规章制度先启动稳压器电源、电源稳定后再开机，关机时先关仪器开关，待停机后再切断稳压器电源。

3、遇有突然停电时，应及时关机，来电后待电压稳定后再按顺序开机。

4、按照所检查部位对诊断仪器进行适当调节，在保障使用安全的条件下，力求获得最佳的声像图。

5、检查时必须做到轻拿轻放探头，如遇仪器损坏应及时报告科主任。

6、每次检查完病人后，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。

7、检查结束后，应及时按冻结键，避免不必要的损耗。

8、结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好交接班。

9、每天清洁仪器、每周彻底除尘仪器一次，做好定期保养及维修登记。

心电图机操作流程

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1、开机前，检查电源线、电极连接是否良好。

2、患者平静躺在床上，肢体放松，呼吸平稳。

3、病员仰卧于床上，在两手腕屈侧关节上约3厘米及两内踝上约10厘米处涂抹导电液，再固定电极。

4、按规定按好导联线。

5、按下导联选择键，选择导联，再描记心电图。

6、作完心电图，关闭电源开关，收好导联。

7、如需做床头心电图，在仪器搬运过程中应做到轻拿轻放，避免碰撞。

8、结束一日的工作后，检查心电图机及电极是否完好，并做好交接班。

9、每天清洁仪器、每周彻底除尘仪器一次，做好定期保养及维修登记。

医疗差错事故登记报告制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

一、在当日把差错事故登记。二、一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以为戒。

三、严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医务科，并及时做好处理工作，对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。

四、所有的医疗纠纷，差错、事故均应认真登记，讨论，不做到借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小、小事化了的做法。

五、差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。

医疗差错事故处理程序

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

执行部门：科室或医务科

1、凡可能引起医疗事故的医疗过失行为或医患双方发生争议时应立即向科主任报告。若可能发生医疗事故或事态严重，科主任应及时向医务部(处)等相关科室报告，必要时向主管副院长、院长报告。

2．科主任应立即调查核实，并指派专人妥善保管有关原始材料，严禁涂改、伪造、隐瞒、销毁。

3、科主任在查清事实的基础上，24小时内组织科室病例讨论并记录，内容包括：

（1）讨论时间、人员、主持者。（2）病例摘要。

（3）医疗行为经过及处理过程。

（4）医疗过失应认真吸取的教训和应承担的责任。（5）医疗过失定性结论。

21（6）科室对纠纷及责任人的初步处理意见，重大医疗过失或事故讨论结果应在48小时内上报医务部等相关科室及主管院长。

4．如患者死亡，医患双方对死因有异议的，应该征得家属同意并签字后，在死亡48小时内进行尸检，如患方拒绝，需签字存档。

5．对一般性差错引发的医疗纠纷，科主任及相关医务人员有责任向患者做必要的解释和安抚工作，立足于在科内解决。

6．采集证据、证人证言用于证明医疗行为是否得当、有无过失、责任。

7.对隐瞒不报，造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人，责任人提出加重处罚意见，提交院务委员会讨论。

超声科质量安全管理制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1.全科的工作人员必须按照操作规程进行操作，机器 必须预热，机器运行正常时，方可进行检查。2.科室成立安全小组，由科主任、安全员、消防员组成，安全员、消防员每月对各室的电源、电路和仪器进行例行检查，发现隐患及时向全科人员通报，并报知消防办及保卫科、器械科尽早解决。

3.下班前各室的工作人员应仔细检查水源、电源、门窗和仪器是否关机，切断总电源开头。

4.科室内不准使用电炉子、电饭锅等易燃易爆的电器和物品。

5.安全员和消防员每月对灭火装置和物品进行检查，并将灭火器摆放在醒目的位置。

6.全科人员必须学会使用灭火器，了解灭火的应急措施。

7.科主任、安全员、消防员对全科的各检查室每周检查一次，并做记录，安全小组每月召开一次安全检查会议，记录并向全科通报。

超声科应急管理制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1、科室成立应急管理小组，在组长及副组长领导下，各室由专人负责。

2、组织人员进行抢救知识培训，并进行演练。

3、遇到患者病情突变或病情突发加重时，及时了解病情变化，由主治医师以上职称者做出初步诊断（单独值班时可以自行判断）。

4、立即报告应急管理组并通知急诊科或相关临床科室，同时就地给予必要的急救处理。

5、必要时联系ICU。

6、及时做好危急值报告登记。

7、待患者病情稳定后再进行预约检查。

超声科会诊制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1、凡遇疑难病例或病员有其他情况时，应及时申请会诊，应邀会诊医师，一般由主治医师以上医师承担。

2、科间会诊：由检查医师提出，上级医师同意后会诊，应邀检查医师一般要在一小时内完成。

3、急诊会诊：被邀请的医师接到急诊会诊通知后，必须10分钟内赶到会诊地点，会诊后30分钟内做出诊断。

4、科内会诊：由检查医师提出，科主任召集，主治医师或以上职称者参加。

5、院内会诊：由检查医师提出，由科主任召集院内相关科室专家进行共同会诊，1—2小时内做出会诊结果并由专人记录。

6、院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，请上级医院的专家会诊或利用院内的远程会诊系统会诊。

超声科首诊负责制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、抢救等工作负责。

2.导诊台在接待患者登记、询问时要热情、认真，不得带有情绪。

3.检查医师在接待及检查患者过程中要耐心询问、精心检查。

4.对接待的平诊患者检查结束5-10分钟内发出报告，急诊患者提前安排检查，检查结束5-10分钟内发出报告，做到及时检查及时诊断。

5.遇有危重症患者，要全力配合抢救，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。

进修人员培训考核制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1、在带教老师的指导下进行工作。

2、由带教老师讲解仪器操作、使用和保养方法。

3、带教老师负责帮助进修人员对各种检查作出分析、诊断，并及时准确的发出检查报告。

4、各带教老师负责教学，每周择期给进修人员系统的讲解各专业的业务知识一 到两次。

5、督促进修人员多与临床科室联系，尽量提高诊断符合率。

6、进修人员必须遵守本科室的各项规章制度及操作规程。

7、进修人员在进修期满前一定要考试考核，要求学习结束后回单位能独立工作。

超声科质量控制评价制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1、科室成立质量管理小组，科主任任组长，核心小组成员任组员。

2、科室质量管理小组，对全科的医疗质量，科研教学，诊断，新技术新项目的开展进行全面管理。

3、每月科室质量管理小组对全科工作人员的各项工作质量进行质量控制评价，并记录在案。

4、每月科室质量控制评价向全科公布，评价结果做为年终考核的主要参考标准。

5、考核小组所做的质量控制评价应一视同仁，公正，公开，并接受全科工作人员的监督。

6、质控评价内容包括，科教，出勤率，工作质量，有无投诉，劳动纪律，服务质量，报告单书写，仪器保养。

超声科质量控制管理制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

科主任负责、重视，根据自治区超声质量控制要求统一规定，结合本单位业务特点制定具体项目及要求，严格自查，超声质控中心或卫生领导部门抽查、评比。

1、使用文明礼貌用语接待需要进行超声检查者。

2、检查前认真阅读超声检查申请单，核对患者相关信息；进行必要的病史询问。

3、向候诊者介绍将要进行的超声诊疗过程及注意事项，耐心回答候诊者的提问。

4、留存阳性及必要的阴性声像图作为诊断依据。

5、按照规范要求进行检查及书写诊断报告。

6、对急、危、重患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观察患者生命体征的变化。

7、遇有突发事件时，应及时与相关临床医师联系并进行紧急救治。

8、认真核对超声检查报告单的内容，确认无误后签字，在规定时间内发出报告单。

超声科感染控制制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1.限制人员进出，室内环境卫生达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气

2.各诊室每日进行空气紫外线灯消毒一次，每次≥30分钟，地面每日消毒液消毒一次，并进行登记。

3.检查床单每日更换一次，特殊情况随时更换，并进行登记。4.医务人员严格按标准防护原则，凡接触病人血液、体液、排泄物、分泌物时，采取必要的防护措施如戴手套、口罩、帽子等。

5.严格按照感染控制要求实行医用和生活废弃物分装，封闭运送；感染性垃圾装入黄色专业塑料袋内，进行专门处置。

6.发现有医院感染危险因素或环境有严重病院感染时要及时上报院感科。如发现院内感染暴发流行的情况，应立即向院感科报告，以便采取紧急措施。

超声科业务学习制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

为顺应医学发展，提高科室人员整体素质，贯彻继续教育制度及终身学习精神，营造良好学习氛围，特制定以下学习制度：

一、每年初制定学习计划，包括课程设置、人员安排等，相关内容登记、记录并存档（见“业务学习安排”），专人负责落实；

二、每月定期或不定期组织业务学习1次；

三、全体科室人员参加，无故不得请假；

四、全体听课人员，认真做好笔记，定期抽查笔记

五、每季度考核一次，考核内容为本季度学习课程

六、科室三基培训采用以自学为主，科室培训为辅的方式，要求科室人员利用一切时间学习基础医学知识和本专业技术及理论知识，每季度考核一次

七、希科室全体人员遵照执行，未尽事宜有待进一步完善。

超声科实习生管理制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

1、实习生必须严格遵守《实习生守则》，做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋，虚心好学，遵纪守法，服从医院管理及安排。

2、实习生进入科室，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。

3、树立全心全意为人民服务的医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心、责任心、细心。

4、正确处理好患者，医务人员的关系，严禁接受病人财物，违反职业道德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。

5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。

6、加强组织纪律性，学生请假必须以书面请假，病假必须持有医院疾病证明书，经校方及科主任同意方可，擅自不上班者，按旷工处理。

7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止意外事故发生。

8、实习结束，由各科带教老师对其进行出科考试，由带教老师对实习表现写出鉴定。

超声科各级医师岗位职责

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

超声科主任职责

(一)在主管院长领导下，负责领导本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。

(二)根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病人进行及时检查。

(三)制定本科工作计划，组织实施并经常督促检查，按期总结汇报。(四)领导本科人员认真执行各项规章制度和操作技术规程，严防差错事故。

(五)参加诊疗工作，解决诊疗上的疑难问题。

(六)深入临床科室，跟踪检查结果，与临床科室交流经验。

(七)组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、罚意见。学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新疗法，制定科研规划，做到资料积累与登记、统计工作，完成科研任务。(八)担任教学，搞好进修、实习人员的培训。(九)确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。

(十)审签本科仪器的请领和报销，并检查使用与保管登记。

超声科主治医师职责

(一)在科主任的直接管理下，从事本科的日常工作。(二)能熟练掌握本专业疑难或危重病例的诊治。

(三)学习新技术，开展新项目，学习与本专业相关的外语知识。(四)承担科内教学工作，辅助本院及下级医院医师的培训工作，每年本专业讲课二次。

(五)一年写学术论文或业务总结一篇，上交医教科。(六)深入科室，跟踪检查结果，与临床交流。

33(七)严格执行医疗各项规章制度，技术操作常规，严防差错事故。(八)负责医疗仪器的保管维修，保证机器正常运转。

超声科医师及医士职责

(一)在科主任、主治医师指导下开展工作。(二)掌握本专业操作常规及一般疾病的诊断工作。(三)掌握本科检查的适应症及检查结果的分析。(四)在本科从事专业人员必须经过专业培训或专科毕业。(五)参加科室或院内的学术活动。(六)参加由院内医务处组织的业务考试。(七)每年必须上交一篇业务总结或病案报道。(八)协助上级医师搞好跟踪随访工作。

超声科重点病例随访制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

疑难病例随访是超声科质量控制的重要组成部分，也是提高超声诊断水平的重要途径。随访工作在科主任领导下进行，科室科室质量与安全管理小组负责组织、监督。如果证实超声诊断与最终结果相符合，回顾分析该病变的超声表现特征，总结诊断经验，进一步加深印象，增强诊断信心。如果证实超声诊断与最终结果不符合，一方面学习、了解该病变应该具有的超声表现特征，提高认识；另一方面，回顾分析误诊原因，总结教训，提高鉴别诊断水平。

一、由科主任或高年资医师筛选出疑难、少见等有价值的病例，留取图文报告，保存临床信息及联系方式，以便查询随访。

二、疑难、少见等有价值的病例要拷贝图像，存储在电脑或移动硬盘中，并分类保存，以便今后进行病例分析、讨论。

三、每月由科主任安排专人，通过电话或亲临相关科室、病案室查询相关病例的手术、病理及临床诊治情况，疑难、少见病例要有临床资料记录。

四、随访后要求记录全面，包括影像学诊断、诊疗情况、最后诊断等内容。并组织疑难病例讨论，分析误诊、漏诊原因，提出整改措施，不断提高超声诊断质量。

五、做好随访记录和统计工作。

超声科随访制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

超声诊断不是临床最终诊断，其诊断质量需要通过随访病理、临床最终诊断来检验，因此，超声随访是超声科室质控工作的重要组成部分，也是提高超声技术水平的重要途径。通过随访，进行回顾分析，总结经验教训，可以提高超声诊断与鉴别诊断能力。

一、组织架构

随访工作在科室质量与安全管理小组的领导下进行，科主任负责组织、监督随访工作。

二、实施办法

1、每年年初制定随访工作安排，每月指定专人负责随访工作。

2、随访对象：以住院手术病理对照或其他方法（如内窥镜、CT、MRI等）确诊的病例为主，门诊病例以电话随访为主。

3、随访方法：

1)病区抽查 每月由科室质量与安全管理小组指定随访医生抽查至少一个病区的住院病人的出院记录，检查超声诊断与手术病理诊断、其他诊断及临床最终诊断的符合情况，统计超声诊断符合率。

2))专题随访：根据工作情况，安排专科专病的随访，如乳腺癌等专题超声随访，统计符合率。

3)）个案随访：超声诊断医师将日常工作中所遇到的疑难或不典型病例进行标注、登记，并进行追踪随访。可以要求每位医生每月至少随访2例以上疑难病例。

4、反馈与改进

1）每月在科室业务学习讨论会上，由随访医生制作PPT，汇报当月或/和专题及个案随访的情况，重点汇报误诊、漏诊病例及符合率情况，进行超声图像的解读。

2）科内医生展开讨论，分析误诊、漏诊的原因，提出改进的措施，不断提高诊断质量。

3）随访医生做好资料的整理归档和随访小结。

图像资料保存使用流程制度

制定部门：医务科

制定日期：2014.5.20

修订日期：2016.1.10

修订次数：2

一、每台超声仪器配备工作站，可以及时进行资料的保存。

二、定期将资料导出存入U盘及备用微机，将存入资料的光盘 存放在干燥的空间，以防受潮。

三、将上述光盘按照时间及编号顺序有顺序存放并做好登记，便于查询。

四、对即将到期的U盘再次复制以便资料的长期保存。