敦煌机场小孩坠机事件调查报告

第一篇：敦煌机场小孩坠机事件调查报告

敦煌机场小孩坠机事件调查报告

2005年25日7时50分，东航甘肃分公司一架A320飞机执行MU2417敦煌到兰州的飞行任务，从敦煌机场起飞时，一名10岁左右的男孩从飞机起落架舱内坠落死亡。飞机状况良好，已于9时14分在兰州安全落地。据悉，男孩坠机一事，机组人员直到飞机降落在兰州机场时才知道。上飞机前，机组人员并未发现飞机有何异样，因为飞机停在停机坪上，起落架是打开的，但起落架的舱门却是紧闭的，不可能看到里面的情形，也不可能想到里面有人。此时登机的机组人员没有一个人看到小孩，而估计当时小孩应该已经爬进了起落架舱里。当时的情形有可能是，飞机起飞后，起落架舱门打开，躲在里面的小孩就掉了下来。而此时飞机已经腾空，继续往目的地兰州飞行，坠机孩子是被地勤人员发现的。该架飞机在降落兰州后，机组人员被告知发生了男孩坠机事件，因飞机仍要执行下一班飞行任务，机场随即召开紧急会议，对飞机进行了全面检修，未发现问题后，飞机重新起飞。整个过程未耽误下一航班的正常运行。据本次机组人员分析，坠机男孩有可能是附近农家孩子，很有可能是在天亮前就爬进起落架舱里去了。“敦煌机场较小，有可能在防范管理方面比较松懈。”据机组人员称，此次事件纯属意外，让乘客安心乘坐，不会再有任何问题。

而在2004年11月11日，航班号为3U8670的四川航空公司的空客A320客机，于8时15分从昆明机场起飞，当飞机升到100余米高处时，一个黑影从空中掉了下来。昆明机场的地勤人员立即赶往机场跑道，发现是一名男孩从飞机上坠下，当时就已死亡。事后得知，死亡男孩名叫束清，是和他的伙伴梁攀龙在昆明偷偷溜上飞机起落架舱里玩耍的，不料，束清在飞机起飞时，当场摔死在昆明机场，而梁攀龙则“飞”到了重庆。据悉，梁攀龙14岁，而束清年仅13岁。

为什么同样的事件会发生两次！这不禁让我们对机场的运行管理进行深思。首先，这个年仅十岁的小孩是如何进入到机场的内部的。我们从后来的调查中发现：敦煌机场是全封闭的，周围有十余公里长的护栏，下面是钢网，上面是向外倒的刀枪刺；护栏的上面是铁丝网，下面是水泥立柱。应该说通常情况下，一般人是很难翻越过的。敦煌机场的出入口一共是有六个，其中两个是旅客出入港的出入口。另外还有四个铁门主要是用于迎接比较尊贵的客人，包括运送燃料，其他货物等等。铁门的旁边有着很多这样的横梁，应该说这样的横梁俨然就像一个梯子一样，不到十岁大的孩子，相信很容易就会从这里翻越进去。另外，像这样的铁门没有专门来把守。距离这个铁门大约只有50米远就是停机坪，出事那天的空客320飞机就是停在那里。而机场的周围布满了监控设备，但是当时却没有人看到小孩进去。在后来的调查中发现，监控设备晚上是没有灯的，飞机飞行任务结束后机场的灯全部关闭掉，所以监控设备形同虚设。而更巧的是，当时的值班人员只有一个，而这个检查人员却只是盯着几乎没有任何作用的监控设备。第二天的维修检查中，也没有相应的人员在飞机旁守候，检修人员也没有发现躲在关闭的舱门里的小孩。这些原因导致了小孩被带上飞机，导致了这场灾难。

针对以上各原因的分析，我认为在机场的管理中首先要进行的是对进入机场的人员的严格管制，每个人都需凭证进入机场，而且机场的四周的围墙不应该出现任何的缺口，可以让任何人进入。其次，机场的监控设备一定要发挥相应的作用，而且监控设备应当保证每时每刻都在运行并包含报警装置。第三，机场的晚上的须保证必要的灯光。第四，检查人员须保证在工作时间在岗，而且进行的工作需与安全监管有关。第五，每个飞机在执行飞行任务前需进行完善的确切的检查，确保每项检查都合格才可放行起飞。

最重要的是，我们应当每个人都增强安全意识，发现有安全隐患时及时向有关部门报告，将隐患扼杀在苗头中。

第二篇：俄罗斯质疑波兰总统坠机事件调查报告部分结论

去年4月10日，时任波兰总统莱赫?卡钦斯基夫妇及部分波军政要员乘坐图-154专机前往俄罗斯斯摩棱斯克，参加“卡廷森林事件”70周年纪念活动，俄罗斯质疑波兰总统坠机事件调查报告部分结论。飞机在斯摩棱斯克一军用机场降落时不幸坠毁，机上96人全部遇难。在今年初俄方公布事故调查最终报告后，波兰国家空难事故调查委员会29日公布了坠机事故原因调查报告。被认为对此负有责任的波兰国防部长克利赫当天宣布辞职。波兰报告称，导致坠机的直接原因是，机组人员在收到地面关于天气恶劣的警告后，没有转降备降机场、飞机在降落时飞行高度过低和速度过快。同时，飞行员缺乏训练、准备不足对飞行安全造成威胁；飞行员的俄语水平不好导致做出了错误的决定，调查报告《俄罗斯质疑波兰总统坠机事件调查报告部分结论》。报告同时指出，机组是在没有受到俄机场调度员压力的情况下，自主作出的降落决定。此外，报告还指出了俄方在空难事故中的责任，包括当飞机偏离正确位置时机场提供给机组的飞机位置信息有误，当飞机过低时机场未及时向机组发出指令，以及机场设施存在缺陷等。莫罗佐夫当天对波方调查报告回应称，对于俄方调查报告中提到的“事故原因是在目视无法辨清地面气象的条件下，飞机垂直下降速度过快时其飞行高度低于最低高度限制”，波兰方面没有异议。他强调说，俄方在起草最终调查报告时，考虑到了波方提供的全部技术结论。对于波方报告指出的俄机场设施存在缺陷、调度工作失误的问题，俄方在自己的报告中也全部列出。但他强调说，根据该技术委员会和参与调查的国际专家的意见，“这些缺陷不是导致空难发生的原因”。莫罗佐夫同时指出，波兰方面的某些结论“令人费解”，包括其“可信度”。波兰方面的报告称，波空军司令出现在驾驶舱没有对机长的决定造成影响，也没有影响机组人员的心理状态。

第三篇：机场调查报告

大连国际机场社会调查报告

一．机场概况

大连国际机场即大连周水子国际机场。1972年10月建成，位于大连市甘井子区。现已成为国家一级民用国际机场，是国内主要干线机场和国际定期航班机场之一，东北三省年客流吞吐量第一的机场。大连机场占地面积345万平方米，飞行跑道长3300米，停机坪面积66万平方米，航站楼总面积达到13.5万平方米，装备有先进的航管、通信及导航设施，各种地面服务设施齐全，可满足旅客吞吐量1600万~2000万人次的需求。二．机场规模

该机场始建于1972年，2008年6月，经过中国国家民航局批准，大连周水子国际机场顺利实现升级，由4C机场顺利升级到4D机场，升级后的大连周水子国际机场能够起降B757-300型以下的大中型飞机。可满足A-320、MD-90、B757及其以下机型起降。大连周水子国际机场飞行区等级指标为4C, 跑道长2600米，宽45米。主航方向设I类精密进近仪表着陆系统和助航灯光系统；停机坪面积为48800平方米，可同时停放8架B-737。航站区占地375亩，垂直于跑道方向建有两座候机楼，地区候机楼面积2200平方米，中国国内候机楼年设计吞吐量为90万人次、面积10000平方米；航管楼面积为1380平方米。供油系统由机场油库和中转库两部分组成，机场油库内有3个1000立方米的立式油罐，并设有火车运油专线。机场下辖20个科级单位。其中，航务部可提供本站飞行技术资料和本场及航路气象资料服务及飞行指挥服务；地勤部提供麦道90、空中客车320、波音737、BAE-146、ATR-72、CRJ、SAAB-340、YUN-7、DH4、DON-328等多种机型的经停维修服务；通导部提供保障飞行导航和通信服务；公安分局和安全检查站，有效地维护机场治安管理和空防安全；客货公司提供客货销售代理服务，其销售网点覆盖大连

市及其周边城镇，初步形成航空客货销售网络；候管部、蓝天实业公司、航空食品公司、车队和航空旅行社，为中外旅客及航空公司提供吃、住、行、游、娱等多方位的服务。三．机场扩建

随着大连入境旅游的升温，韩国、日本、新加坡等亚洲国家成为大连的主要客源地，大量入境游客的进入使大连周水子国际机场国际航站楼的要求提高，2007年，大连市因此决定扩建新楼，新国际航站楼面积为4000平方米。

大连周水子国际机场国际航站楼工程始于2008年2月28日，12月26日竣工，包括贵宾楼在内建筑面积为4648㎡，总投资3995万元。建设项目包括弱电系统、登机桥、安检设备、行李传输系统及引导标识等。大连周水子国际机场Ι类整治项目有仪表着陆系统更新工程、气象卫星云图系统、多通道录音设备等。其中仪表着陆系统更新项目包括航向设备、下滑设备和一套测距仪设备，工程安装始于11月10日，2009年1月17日通过校飞后竣工，项目总投资723万元。

2009年2月3日，大连周水子国际机场国际航站楼工程和仪表着陆系统更新工程等I类整治项目通过专家组竣工验收。各项工程指标达到设计要求，工艺质量合格，功能基本满足使用方需要，大连周水子国际机场国际航 四．交通网络

大连国际机场（即大连周水子国际机场）位于中国辽宁省大连市甘井子区迎客路100号

大连地铁二号线已经于2015年5月22日开通至机场站。

通往大连周水子机场的公交主要有710路、532路、701路、717路、9路、46路、908路、大连站北-旅顺、大黑石-建设街、兴工街-革镇堡、兴工街-西沟（金桥高中）、兴工街-未来城、新星绿城-前关、姚家-第五郡小区等。五．取得荣誉

大连机场人的努力得到了来自各方的赞誉：大连机场已连续五年在 “全国安康杯竞赛”活动中获得优胜。连续31年保证航空安全，受到民航总局、民航东北地区管理局的嘉奖和通报表彰。机场还获得过“全国文明机场”、“全国共建精神文明口岸先进单位”、“全国职业道德建设先进单位”、“全国卫生机场”、“辽宁省文明单位”、蓝天振兴活动优胜单位等荣誉称号。2005年3月3日，再传捷报，大连机场在“2004年旅客话民航活动”，跻身十佳，名列第三。

第四篇：宁波机场事件的致歉信

致歉信

尊敬的各位旅客、各位网友和媒体朋友们：

大家好！

首先，我作为宁波机场的总经理，对5月8日宁波至北京航班的大面积延误，以及随后因管理不善而出现的各种问题，造成旅客出行不便及社会公众的不满，向大家真诚的道歉。

针对5月8日发生的事情以及后续网上的议论，我们进行了仔细的调查核实，认为我们的主要问题在于：一是处置航班延误预案不完善，针对当天航路天气恶劣会影响4个宁波至北京航班的准备不足；二是航延后应急协调处置不当，对延误的几个航班的调配不合理；三是航延服务措施不到位，没有按照行业相关要求做好服务工作，再加上个别员工对业务流程不熟悉，错误应对旅客的合理要求。

事情发生后，面对社会公众的关注和议论，我们在信息传递发布上又比较混乱和不负责任，造成了公众的误解，给旅客和公众造成了极为不良的影响，给宁波的形象抹了黑，对此，我深表自责和不安。上述问题的发生，说到底是机场的管理问题，我将认真总结教训，举一反三，查纠整改，杜绝今后类似问题的发生。

作为刚上任不到一个月的总经理，我深知自己在管理的道路上还有许多东西要学、许多工作要做。对于网友和媒体的关心和支持，我表示衷心的感谢，也欢迎媒体与网友以及社会各界对宁波机场今后的工作进行监督。建设一个更加美好的宁波机场，使其能更好地服务于每一位旅客和货主，是我们的共同愿望和期盼。今后，我与我的团队将竭尽全力，并且充满信心，做好服务这篇文章，做好管理这篇文章，更要做好发展这篇文章，为努力促进宁波市经济社会的发展，竭诚服务五湖四海的宾客，作出宁波机场应有的贡献。

宁波栎社国际机场总经理华栋

第五篇：关于对敦煌嘉峪关机场调研情况的报告(杂志)稿

深入调研摸实情

认真分析找对策

------甘肃监管局对辖区支线机场开展安全调研

根据工作安排，甘肃监管局胡红斌局长带队对敦煌和嘉峪关机场进行了安全工作实地调研，检查组听取了敦煌机场公司和嘉峪关机场公司的工作汇报，按照全面检查、突出重点；发现问题，督促整改；深入调研，全面摸底；总结经验、推动工作的要求，检查组深入机关、现场，与企业负责人、一线工作人员座谈交流，查阅了相关文件、记录和资料，对支线机场关键设备的运行维护情况、重点岗位人员的资质、培训及岗位设臵情况进行了系统摸底，详细了解了支线机场在安全运营中存在的问题和困难，就加强和改进支线机场安全监管工作，创新支线机场深度监管的方法与思路进行了深入调研。

一、安全运行情况

今年以来，敦煌和嘉峪关机场能够按照规章和要求，始终把安全生产工作摆在重要位臵，切实加强领导，强化工作措施，落实主体责任。积极推进安全管理体系建设，健全完善安全制度和程序，坚持开展安全教育与培训，扎实开展安全隐患排查治理，安全形势基本保持了平稳态势。

（一）部门设臵及人员状况。敦煌机场公司下设综合管理部、计划财务部、航管中心、机场运营部、运行保障部、公安分局等6个部门。共有员工123名，其中包括正式工78人，合同短期工3人，劳务派遣工30人，实习人员12人。嘉峪关机场公司下设综合管理部、业务发展部、机场运营部、运行保障部、公安分局等5个部门。共有员工100人，其中正式在册职工86人、劳务派遣工10人、实习人员4人。

（二）安全责任落实情况。敦煌机场公司总经理与各部门安全第一责任人签订了《航空安全责任书》和《综合治理责任书》；嘉峪关机场公司在层层签订安全责任书的同时，组织员工对责任书开展学习，使员工进一步熟悉各自安全目标和要求，增强安全意识，并根据计划完成了一季度安全服务工作的考核评估工作。

（三）安全管理体系推进情况。敦煌机场公司完成了岗位基本安全风险档案和部门风险数据库建立工作；编写完成了空管SMS手册初稿；制定下发了《敦煌机场公司2011年SMS体系建设推进计划》、《敦煌机场风险警告单制度》；成立了敦煌机场SeMS推进工作领导小组。嘉峪关机场公司根据确定的风险源框架体系，对照行业标准认证组织差异化分析，初步建立了岗位风险源库及岗位风险管理档案，并针对风险较高的项目开展风险综合治理，突出前臵性安全管理。

（四）安全教育培训情况。敦煌机场公司利用各类会议开展经常性教育；建立了安全教育日制度，通过业务学习培训、岗位练兵、知识竞赛等活动形式，加强安全文化宣传。嘉峪关机场公司将每周四定为集中学习日，采取集中研讨、人员轮教等方式，多层次、全方位开展岗位业务培训。结合换季统一组织开展了“反麻痹、反松懈、反违章”的“三反”教育，并完成了换季业务考核。

（五）隐患排查治理情况。敦煌机场公司完成了消防车检修、中心变电站设备检测等整改工作12项。2010年至今下发内部安全整改通知单38份，现场发现纠正影响安全的问题65个，向海航安全管理系统提交自愿报告42份，整改完成局方检查不符合项15项。今年1-4月份，嘉峪关机场公司共收到员工自愿报告隐患信息19条，对报告问题均按照“闭环管理”的原则及时督促相关责任部门完成了整改。

二、调研中发现的主要问题

从调研的情况来看，在安全投入、设施设备、人员设臵培训及安全管理等方面仍然存在一些不容忽视的问题。

（一）专业人员配备不足。特别是空管、消防、安检、配载、飞行区管理等关键岗位人员比较匮乏，很多岗位员工都存在身兼数职的情况。首先，检查期间，两机场管制人员外出参加复训的比例均已超过20%，留守管制员不足，低于最低运行标准。其次，敦煌机场消防保障等级为5级，按照标准，消防战斗员至少应达到17人，但实际仅有6名消防员；嘉峪关机场消防保障等级为6级，按照标准，消防战斗员至少应达到20人，但目前也仅有6名消防员。人员配备不足加之没有设臵专门的消防组织机构，严重影响了消防人员的日常训练和应急救援管理，使机场消防应急救援能力下降，机场实际消防保障能力与消防保障等级严重不符。第三，嘉峪关机场新候机楼投入使用后，其现有的14名安检员，除承担两条旅检通道，两条贵宾通道，货运和托运行李的安全检查任务外，还要承担开廊桥、监护、道口守护和检查的任务，人员数量明显不足，其他诸如配载、飞行区管理、现场保障人员均存在类似情况。

（二）人员培训滞后。岗位培训远远不能适应形势发展的需要，两个机场均没有制订系统的培训计划，培训大多数依靠企业自身解决，形式化成分较多，效果不佳。嘉峪关机场改扩建工程已经完工，不少重要设施设备得以更新，但其使用维护人员并未接受相应培训。此外，新的法规、规章、标准、程序及安全指令发布后，由于信息传递渠道不畅，学习宣贯、落实执行比较滞后。

（三）安全基础薄弱。敦煌机场设施设备老旧，大部分设施设备已经运行10年以上，特别是通信导航、助航灯光等基础保障设备设施严重老化，缺乏备件，故障频发。主要原因是安全资金投入不足，设施设备维护保养缺乏必要的资金保障，无力做到按期及时维护保养，无法保证设施设备持续正常运行。

（四）安全管理体系推进迟缓。安全管理体系建设还仅仅停留在纸面上，企业基本只限于完成一些“规定动作”，未能深入分析岗位、设施设备存在的深层次问题，并有针对性地采取解决措施，致使安全管理体系未能发挥其应有的作用。企业自我约束、自我完善、自我监督的能力和水平不能有效提升，安全管理缺乏预见性、前瞻性和风险意识。

三、现行监管模式中存在的一些问题

支线机场安全监管一直以来都是监管局关注的重点，也是监管难点之一，具体表现在以下两个方面：

（一）持续深入监管难

甘肃省现有4个支线机场：嘉峪关、敦煌、庆阳和天水。其中，离兰州最近的天水机场距离也超过300公里。距离上的限制造成安全检查的频次不足，监管的深度不够。一是对企业安全管理和运行的实际状况缺乏深入了解；二是对专业岗位人员能力和水平难以做到心中有数；三是对其重要设施设备的运行状况不能及时掌握；四是对机场各部门各岗位的运行管理、操作程序不能系统研究；五是对安全信息的收集和分析不够全面准确；六是对支线机场运行安全风险和隐患不能及时有效识别。

（二）隐患整改难

支线机场绝大多数应因吞吐量不足而长期处于亏损状态，由于经营效益差，企业安全投入少，老旧机场设施设备运行周期长，趋于老化，故障率高；专业人员缺乏，业务培训不足，操作技能相对较低。在实际检查中，监察员对支线机场硬件，特别是涉及资金投入问题提出的整改要求，很难按期完成。支线机场没有安全投入自主权，企业的安全投入预算制度，很大程度上制约了安全隐患治理的实效性。

四、建议和对策

2009年，我局就加强支线机场安全监管进行了一些探索，研究制定了《支线机场安全监管方案》，明确了支线机场监管工作的目标和具体要求，初步提出了支线机场安全监管的一些对策，从具体实践情况来看，效果还不明显。为了进一步加强支线机场安全监管工作，巩固和落实此次调研所取得的成果，应着力增强监管工作的科学性、系统性和预见性。

（一）建立支线机场重要信息备案及报告制度 在系统调查摸底的基础上，对支线机场关键岗位及重点人员、重要设施设备进行梳理分析，并归类建档。以期全面掌握支线机场专业人员资质、业务水平、安全教育培训、以及设施设备运行管理等方面的情况。同时，支线机场应建立信息直接报告制度，一旦其关键岗位人员发生变动，重要设施设备运行不正常，或者发生不安全事件时，应立即报告监管局，使局方能够及时、准确和真实地掌握支线机场安全运行状况，从而有效识别安全风险，及时提出整改要求，实现动态和闭环监管。

（二）建立安全风险提示机制

鉴于支线机场安全风险的另一个来源是执飞支线机场航线的航空公司，因此应对辖区所有执飞支线机场的航空公司进行全面梳理，详细了解其执飞飞机及机组人员情况，并进行备案，同时组织相关航空公司、机场等单位对所飞支线机场的安全风险进行分析评估，汇集航空公司运行经验，编写安全风险提示，作为飞入辖区各支线机场航空公司的重要参考。

（三）强化支线机场安全投入监管

从调研的情况来看，涉及资金投入、人员配备的问题企业整改起来难度大，监管员即使发现此类问题也没有办法采取强制措施，长此以往，深层次的问题始终得不到解决，势必对行业政府威信造成影响。因此，建议在民航安全专项资金投入方面赋予监管局权力，以保证专款专用，增强监管局执法的刚性，使风险识别和安全投入有效结合，从根源上消除安全隐患。

（四）建立机场建设基金监管局属地审批制度 监管局作为民航局驻各省（市）的行业管理机构，在当地机场建设中应发挥更为积极的推动作用,建立民航机场建设基金监管局属地审批制度，可以实现以下两个目的：其一，能够从持续监管的角度审核机场建设，减少机场建设中硬件存在的先天不足问题，夯实安全基础；其二，代表民航局对民航建设基金的投入使用情况进行监督。

（五）建立安全运行状况评价机制

建议支线机场的检查参考机场安全审计的做法，建立评价机制，在现场检查的基础上，对机场管理机构安全投入、人员配备、人员培训（管理人员、运行人员）进行综合评价，每年在辖区中通报，促进各机场良性竞争，每两年将评价情况报民航局、地区管理局，有针对性地提出“优先运行、保持运行、限制运行、终止运行”的建议。此外，建议民航局对全国机场（支线）安全投入状况进行统计排名，年终向社会公布，督促相关单位及地方政府落实应有的责任。

（六）拓宽专业人员培训渠道

建议各支线机场在淡季运行时，轮换专业岗位人员赴大机场或航空公司基地进修，甚至可以在辖区各机场之间进行学习交流，全面提升员工素质，局方可以把专业岗位人员的培训经历作为一项检查内容。

甘肃监管局 2011年6月13日