中医病案书写相关规范试题及答案

第一篇：中医病案书写相关规范试题及答案

病案书写相关规范试题

一、填空题（10分，每题1分，少填、错填均不得分）

1、病历书写的总体原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。

4、急诊留观记录应重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，并标明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辩证施治情况等。

5、首次病程记录中病例特点书写，应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

6、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

7、会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9、医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

10、书写中成药处方时，每张处方不得超过 5 种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药品应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用。

二、不定项选择题（20分，每题1分，每题有1个或多个正确答案，少选，多选，错选均不得分）

1、入院记录可分为（E）。A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是

2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ABCD）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确

4、病程记录内容包括（ABCDE）。A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项

5、手术同意书中包含的内容有（ACDE）A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名

6、病历书写不正确的是（CE）A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术 记录由参加手术者书写

7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（ABCDE）。A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析

E、诊疗计划

8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（ABD）核对、确认并签字。A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士

D、巡回护士 E、病房当班护士

9、术后首次病程记录完成时限为（D）A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时

10、患者住院时间较长，应有经治医师（AE）作为病情及诊疗情况总结。A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结

E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结

11、既往史包括下列哪几项（ABDE）A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史 D、局灶病史 E、预防接种史及药物过敏史

12、下列哪些内容应另立专页书写（BCE）A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录

13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（ABDE）A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量 D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果

14、现病史的要求及内容正确的包括（ABDE）A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等 D、发病以来诊治经过及结果 E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录

15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时

16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（ABCD）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。A、《中华人民共和国执业医师法》

B、《医疗机构管理条例》 C、《医疗事故处理条例》 D、《护士条例》 E、《中药处方书写规范》

17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（ADE）A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限 B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对 C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改 D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本 E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验

18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（ABCDE）A、患者本人或其代理人 B、死亡患者近亲属或其代理人 C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构 D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。

19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（ABDE）A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药 B、中成药名称规范

C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名 D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量 E、中药注射剂应单独开具处方 20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：(ABCE)A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求 B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用 C、剂量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位

D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前 E、中药饮片剂数应当以“剂”为单位；

三、问答题（10分，每题5分）1.住院病历内容包括哪些？（每项0.5分，少答错答酌情扣分）答：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.医疗机构建立电子病历系统应当具备哪些条件？（每项1.5分，少答错答酌情扣分）

第二篇：病历书写规范试题及答案

2013年病历书写规范试题

填空题：

1、手术记录应在（）小时内由（）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。判断题

1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）

2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

3、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）

4、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

5、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）问答题

出院记录内容包括什么？

答案 填空题

1.24 手术者

2.2 48 72

3.交班医师 24

4.客观 真实 准确

及时 完整 规范

5.3 10

6.病性诊断 病位诊断

7.手术医师 麻醉医师 巡回护士

8.姓名 性别 年龄 工作单位

住址 药物过敏史

9.红 红 职称 修改时间

10.1/3 判断题

1、×2.√3.×4.×15√ 简单题：

.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

第三篇：病历书写规范试题及答案(简单)

病历书写规范测试题

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后

E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写

D.转科记录由原住院科室医师书写

E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名 填空题：

1、手术记录应在（）小时内由（）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。简答题：

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？

3、出院记录内容包括什么？

病历书写规范测试答案

单选：

1-5DDEAB

填空题

1.24 手术者

2.2 48 72

3.交班医师 24

简答题：

1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。

3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

第四篇：病历书写规范试题及答案

感染科9月份病历书写规范试题

姓名： 分数：

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

9、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（）

A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）

A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗

三、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）

四、填空题：

1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。简答题：

1、出院病案排列顺序?

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？

4、出院记录内容包括什么？

5、系统回顾包含哪些内容？单选：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19..D 20.B 多选：

1.ABDE 2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD 7.ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 填空题

1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.手术医师 麻醉医师 巡回护士 8.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9.红 红 职称 修改时间 10.1/3 判断题：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√ 简答题：

1.河南省病历书写基本实施细则P75。

2.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。3.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。

4.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

5、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统。

第五篇：病历书写规范试题及答案

病历书写规范测试题

一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

9、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟

21、过去病史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

22、下列哪些内容应另立专业书写（）

A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结

23、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术

24、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

25、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

26、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

27、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

28、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

29、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）

A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期 30、门诊病历包含（）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗

二、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）

三、填空题：

1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

四、名词解释

1、病历

2、主诉

3、首次病程记录

4、有创诊疗操作记录

5、病危(重)通知书

五、简答题：

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？

3、出院记录内容包括什么？

答案

一、选择题：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19.D 20.B 21.ABDE 22.ABCE 23.ABCD 24.ABCD 25.ABCD 26.ABCD 27.ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE

二、判断题：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√

三、填空题

1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.手术医师 麻醉医师 巡回护士 8.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9.红 红 职称 修改时间 10.1/3

四、名词解释

1、医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

2、促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3、患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

4、在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录，应当在操作完成后即刻书写。

5、因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

五、简答题：

1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。

3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。