病历书写规范考试试题及答案[精选多篇]

第一篇：病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题

医师姓名：

科室：

总分：

一、填空题（每空1分，共30分）：

1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由（）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时间（）以内。临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）9.抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。（）10.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院

B.医嘱转院

C.医嘱转社区

D.非医嘱离院

E.其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发生、发展及预后

E..文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.每天均应记录一次

D.各级医师查房及会诊意见

E.临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次病程由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

E.腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任

B.经管主治医师

C.副主任医师

D.主任医师

E.住院医师

8、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小时

10-14题共用答案： A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

14、患者子女健康情况应记录于（）

15-20题共用答案：

A.即刻

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

E.72小时内

15、首次病程记录完成时限（）

16、转入记录完成时限（）

17、抢救记录完成时限（）

18、有创诊疗操作记录完成时限（）

19、普通科间会诊完成时限（）

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）

四、多选题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）

A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况

D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）

A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。B.新入院患者应有连续3天的病程记录。

C.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，D.中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（）

A.病危病重的告知 B.各种手术、有创操作的告知 C.麻醉方式、风险等内容的告知 D.特殊治疗、特殊检查的告知 E.贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人

B.危重病人

C.病情可能变化的病人

D.当天术后的病人

E.医院内感染的病人

5、下列哪些内容应另立专页书写（）

A.会诊记录

B.麻醉记录

C.有创诊疗操作记录

D.术前讨论记录

E.出院记录

6、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业

7、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录

B.死亡病例讨论记录

C.24小时内入出院记录

D.24小时内入院死亡记录

E.再次或多次入院记录

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.死亡时间

B.疾病的治疗

C.死亡原因

D.疾病的诊断

E.死亡诊断

9、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）

A.住院病历号

B.诊断

C.输血指征

D.输血前有关检查

E.医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（）

A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后 B.严重的疾病在前，较轻的疾病在后 C.本科疾病在前，他科疾病在后

D.复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 E.产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录内容包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案

填空题

1.客观

真实

准确

及时

完整

规范

2.手术

操作

3.24 即刻 手术者

第一助手

术者

4.手术医师 麻醉医师 巡回护士

5.10分钟

即刻

6.近亲属

7.口头 书面 8.2 9.口服 肌肉注射 静脉输注 10.24小时 停止 24小时 一

是非题：1.×

2.√ 3.× 4.× 5.√ 6.× 7.× 8.× 9.√ 10.√ 单选：

1.D

2.D

3.C

4.A

5.B

6.D

7.A

8.B

9.A

10.B

11.D

12.C

13.D

14.E

15.C

16.D

17.B

18.A

19.D

20.D 多选：

1.ABCE

2.ABCD

3.ABCDE

4.ABCD

5.ABDE

6.ABCD

7.ACDE

8.BCDE

9.ABCDE

10.ABCD 简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，内容应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

第二篇：病历书写规范试题及答案

2013年病历书写规范试题

填空题：

1、手术记录应在（）小时内由（）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。判断题

1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（）

2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

3、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）

4、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

5、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）问答题

出院记录内容包括什么？

答案 填空题

1.24 手术者

2.2 48 72

3.交班医师 24

4.客观 真实 准确

及时 完整 规范

5.3 10

6.病性诊断 病位诊断

7.手术医师 麻醉医师 巡回护士

8.姓名 性别 年龄 工作单位

住址 药物过敏史

9.红 红 职称 修改时间

10.1/3 判断题

1、×2.√3.×4.×15√ 简单题：

.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

第三篇：病历书写规范试题及答案(简单)

病历书写规范测试题

单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后

E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写

D.转科记录由原住院科室医师书写

E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名 填空题：

1、手术记录应在（）小时内由（）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。简答题：

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？

3、出院记录内容包括什么？

病历书写规范测试答案

单选：

1-5DDEAB

填空题

1.24 手术者

2.2 48 72

3.交班医师 24

简答题：

1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。

3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

第四篇：病历书写规范试题及答案

感染科9月份病历书写规范试题

姓名： 分数：

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

9、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（）

A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）

A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗

三、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）

四、填空题：

1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。简答题：

1、出院病案排列顺序?

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？

4、出院记录内容包括什么？

5、系统回顾包含哪些内容？单选：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19..D 20.B 多选：

1.ABDE 2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD 7.ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 填空题

1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.手术医师 麻醉医师 巡回护士 8.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9.红 红 职称 修改时间 10.1/3 判断题：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√ 简答题：

1.河南省病历书写基本实施细则P75。

2.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。3.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。

4.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

5、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统。

第五篇：病历书写规范试题及答案

病历书写规范测试题

一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

9、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟

21、过去病史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

22、下列哪些内容应另立专业书写（）

A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结

23、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术

24、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

25、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

26、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

27、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

28、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

29、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）

A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期 30、门诊病历包含（）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗

二、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）

三、填空题：

1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

四、名词解释

1、病历

2、主诉

3、首次病程记录

4、有创诊疗操作记录

5、病危(重)通知书

五、简答题：

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？

3、出院记录内容包括什么？

答案

一、选择题：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19.D 20.B 21.ABDE 22.ABCE 23.ABCD 24.ABCD 25.ABCD 26.ABCD 27.ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE

二、判断题：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√

三、填空题

1.24 手术者 2.2 48 72 3.交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位诊断 7.手术医师 麻醉医师 巡回护士 8.姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9.红 红 职称 修改时间 10.1/3

四、名词解释

1、医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

2、促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3、患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

4、在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录，应当在操作完成后即刻书写。

5、因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

五、简答题：

1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。

3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。