人民医院病历书写规范培训与考核试卷

第一篇：人民医院病历书写规范培训与考核试卷

人民医院病历书写规范培训与考核试卷

科别

姓名

得分

判断题：对的在题号前打“√”，错误的在题号前打“×”

1、门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。

2、完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，教学医院可以由实习医师书写。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的医师、进修医师或主治医师书写。

3、急症、危重症病历由当班医师书写并立即完成。

4、手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。

5、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到时间。

6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

7、首次病程录应当在患者入院8小时内完成。

8、日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

10、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。

11、手术记录应在手术后24小时内完成。

12、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。

13、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；交班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

14、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

15、阶段小结应每月总结一次。

16、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

17、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

18、死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。

19、因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

20、危急患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。

第二篇：病历书写规范培训考核试卷

“三基”培训之一

《病历书写基本规范》相关内容考核

姓名：

科室：

成绩：

一、在空格内填写正确内容（每题5分）

1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的（）、符 号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和（）。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵（文 献 资 料）。更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。

2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时制记录。

4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）负责人或者（）的负责人签字。

5、住院病历内容包括住院病案首页、（）、（）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、（）、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小时内完成。

7、主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及（）。

8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）顺序书写。内容包括发病情况、（）特点及其发展变化情况、（）、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的（）、（）和（）名称需加引号（“ ”）以示区别。

9、患者入院不足24小时出院的，可以书写（）内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。首次病程记录的内容包括（）、（）(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

11、书写日常病程记录时，首先标明（），另起一行记录（）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少（）天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。

二、判断题（是、否）（每题5分）

12、主治医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（）

13、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（）

14、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。（）

15、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（）

16、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（）

17、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）

18、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后48小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（）

19、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡三天内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（）

21、一般情况下，医师可下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）

22、本规范自2010年3月1日起施行。于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［2002］190号）同时废止。（）

第三篇：病历书写基本规范试卷

病历处方培训试卷

单位： 姓名：

一、填空题（30”）。

1.患者一般情况包、、、、、、、、、。

2.主治医师如同意，用 写“ ”字样，并用 签名；如对初步认有改动，主治医师用 另写“ ”，并用 签名。

3.如要主治医师书写，则签名前注明“主治医师”字样，不需用红笔。

4.上级医师查房记录内容：对患者、、、及 等。

5.术后 天内必须有上级医师查房记录。

6.转入记录在患者转入后 小时内完成，另立专页，并在 位置标明“ ”。

7.如有一组医嘱开错，可在该组医嘱内容 上用红墨水笔重叠书写“取消”字样，在停止栏目内用 笔书写停止时间，并，即表示该组医嘱作废。

二、简答题(15”)。1.入院诊断。

2.24小时内入出院记录内容。

3.特殊检查、特殊治疗

三、论述题（55”）。

5”1.什么情况需要修正诊断。

2.书写处方的要求10”。

3.术前讨论的要求10”。

4.医患沟通制度10”。

5.疑难病例讨论制度10”

6.手术分级管理制度10”

。

第四篇：病历书写基本规范试卷

《病历书写基本规范》考试

姓名 科室 成绩

一、选择题：（10分）

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。

A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。

A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1 B、2 C、3 D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字 A、12 B、20 C、24 D、25

10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24 B、48 C、72 D、12

二、是非题：（10分）

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）

7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）

8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）

9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）

10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）

三、填空题：（30分）

1、病历书写应当

客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、门诊病历必须在就诊 时完成，住院病历在病人住院后 24 小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院 8 小时完成。

3、手术安全核查记录应有 手术医师、麻醉师 和 巡回护士 三方核对、确认并签字。

4、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 机构名称

及

检查号。

5、初诊中医门诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断 及

治疗意见 和医师意见等。

6、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有 经治医师 签名（在本院注册的执业医师）；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与 授权人 相一致。

8、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签字，术后必须 即刻 书写病程记录。

9、病历修改必须 错字划双线 后注明修改时间和本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得 修改。

10、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。急诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救病历 书写内容及要求执行。

11、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录 会诊意见执行情况。

12、各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有 患方意见。

13、入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 可能性较大诊断。

14、手术记录应由主刀医师在术后 24 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有 手术者 签名。

15、出院记录有经治医师在患者出院后 24 小时内完成。

四、问答题：（50分）

1、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？

答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、突发腹痛两小时急诊就诊，请书写一份门诊首诊病历。（内、外、妇、儿临床科室医师必做，其它科室临床医师根据各科特点书写一份门诊首诊病历，格式附后。）

3、按各科特点书写一份出院记录（格式附后）。

出 院 记 录

科别 病区 床号 住院号

姓名 张三 性别 年龄 X线号 CT号 入院时间： 出院时间： 住院： 天 入院诊断：

出院诊断：

入院情况：

治疗经过：

出院情况：

出院医嘱：、经治医师：年 月

日

第五篇：病历书写规范试卷

2017年病历书写规范培训考核试卷科 室： 姓 名： 成绩：

一、填空（每空1分，共30分）

1、病历书写应当做到_______、_______、_______、_______、_______、_______。急诊病历书写就诊时间应具体到_______。

2、首次病程记录应当在患者入院_______内完成。

3、入院记录应当于患者入院后_______内完成。入出院记录、入院死亡记录应当于患者出院后_______内完成。死亡病例讨论记录应当于患者死亡后_______内完成。

4、主治医师首次查房记录应当于患者入院后_______内完成。

5、手术记录应当由_______书写，于术后_______内完成，特殊情况由_______书写，_______审阅修改后签名，需另页记录。术后首次病程记录应当于患者术后_______完成。

6、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当于抢救结束后_______内据实补记，并加以说明。抢救记录的抢救时间应具体到_______。

7、疑难、危重、死亡病例讨论记录应有_______签名、_______签名。

8、日常病程记录对危重患者应根据病情变化_______记录，_______至少一次，记录时间具体到_______。病重患者至少_______记录一次，病情稳定患者至少_______记录一次。

9、手术安全核查记录应有_______、_______、_______三方核对、确认并签字。

10、科室间普通会诊一般应在_______小时内完成。

二、单项选择题（每题2分，共24分）

1、下列主诉描述正确的是（）

A、咳嗽，不咯血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次 C、白血病1年，入院第四次化疗 D、胸闷痛2天，咳嗽咳痰1周

2、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.家族史 B.现病史 C.既往史 D.个人史

3、既往史不包括下列哪一项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.输血史

4、下列哪些内容无需另立专页书写（）

A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结

5、病程记录的书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.检查结果与分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临时操作及治疗措施

6、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属于何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后

7、术后首次病程记录不包括下列哪项内容（）

A.手术时间、麻醉方式、手术方式 B.手术简要经过、术中诊断 C.详细手术过程 D.术后处理措施及应特别注意的事项

8、有创诊疗操作记录应在操作完成后（）内书写。A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻

9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由（）医师书写。

A.经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可

10、死亡病历讨论记录是指患者死亡（）周内，由科主任或者具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论、分析的记录。A.1 B.2 C.3 D.4

11、死亡病历讨论，讨论的内容不包括（）A.死亡时间 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.疾病的诊断

12、下列哪一项病历资料，医疗机构可以不提供申请人复印或复制（D）A.体温单 B.医嘱单 C.检验报告单 D.会诊单

三、多项选择题（每题3分，共18分）

1、现病史是指：（）

A发病情况 B.主要症状及发展变化情况

C.伴随症状 D.疾病诊治经过 E.发病以来一般情况

2、患者输血当天及次日病程应记录：（）A.输血指征 B.输血种类 C.输血量 D.有无不良反应 E.输血后效果评价

3、出院记录中入院情况包括以下哪项内容：（）A.主诉 B.简要病史 C.主要体征 D.有意义的辅助检查结果 E.诊疗经过

4、手术记录中手术经过包括下列哪项内容：（）

A.患者卧位、皮肤消毒方法 B.术毕辅料及器械的清点情况 C.术中的失血量、术中用药、输血量、特殊处理及抢救情况

D.术中麻醉情况 E.病理标本的肉眼所见及送检

5、输血治疗知情同意书，需要记录的内容包括（）

A.血型、输血史 B.临床诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.拟实施的输血方案

6、下列哪项是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见或签名

四、问答题（共28分）

1、简述出院病历排列顺序（6分）

2、简述抢救记录书写内容（6分）

3、对已实施手术的患者，术后3天应每日书写病程记录，试简述应记录的内容。（6分）

4、简述病历书写基本要求（10分）