复大肿瘤科癌痛示范病房管理制度

第一篇：复大肿瘤科癌痛示范病房管理制度

茂名市中医院肿瘤科

癌痛规范化治疗示范病房管理制度

一、癌痛规范化治疗相关制度

1.癌痛控制目标。患者NRS评分≤3分，24小时出现爆发痛频率≤3次，在3天之内控制疼痛

2.癌痛动态评估机制。①癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、疼痛性质、爆发痛发作情况、疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理。②病程记录应体现对疼痛的评估和处理，能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率不低于90%。

3.患者知情同意制度。实施癌痛治疗前，向患者及其家属告知目的是控制癌痛，阿片类药物可能产生便秘、恶心、呕吐、嗜睡等不良反应，除了便秘外，其他不良反应大多是暂时性的或可耐受的，注意预防不良反应。

4.癌痛规范化治疗原则。①以口服给药作为主要给药途径；②按时给药；③按阶梯给药，治疗有效率不低于75%；④剂量个体化给药，阿片类药物无剂量封顶，不得超限制剂量使用非甾体类药物（布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布200mg/d）；⑤注意预防和处理药物的不良反应。

5.癌痛规范化诊疗流程。按照《癌痛诊疗规范》，根据疼痛评估，制定合理的治疗方案。癌痛患者入院后，根据疼痛程度，选择不同的药物或方法治疗，规范化诊疗率不低于80%。药物的选择和使用方法：轻度疼痛选用非甾体类止痛药，如布洛芬、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、塞来昔布等，中度疼痛选用羟考酮、曲马多、可待因等，重度疼痛选用羟考酮、吗啡、芬太尼透皮贴等。阿片类药物使用方法（以羟考酮缓释片OXY为例）：

阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的。预防和处理阿片类止痛药不良反应应作为止痛治疗计划的重要组成部分。对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数患者需要使用缓泻剂防治，如预防性给予刺激性泻剂±大便软化剂。

6.疑难复杂癌痛患者会诊制度。根据患者病情需要，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会诊，制定适宜的诊疗方案。

7.癌痛患者随访制度。医护人员需要在每个患者出院前在随访表上填写患者的相关信息，出院后定期对其随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率不低于70%（出院后一周内电话随访率）。8．门诊患者评估制度。对于门诊癌痛患者进行疼痛评估并记录在病历中，评估率不低于80%。

二、医护人员培训制度

1.医护人员每季度至少开展一次癌痛规范化治疗培训。2.医护人员人手一册癌痛规范化治疗手册。

三、患者宣教制度

每季度至少开展一次癌痛患者宣教讲座、科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展癌痛治疗相关知识宣教。

四、麻醉药品和精神药品规范化管理制度。严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。附件一：广东省药学院附属第一医院肿瘤科癌痛规范化治疗项目小组名单 附件二：广东省药学院附属第一医院肿瘤科癌痛治疗药物 附件一

茂名市中医院肿瘤科

癌痛规范化治疗项目小组名单 组长：倪雪莉、彭寿洲

副组长：熊霸、黄锡英、朱政

疼痛医师：一肿瘤科----黄锡英、冯活林 二肿瘤科----陈永强、陈钊锦

疼痛护士：一肿瘤科----李万春、陈少梅、谭秋宁 二肿瘤科----附件二

广东省药学院第一附属医院肿瘤科癌痛治疗药物

VRS分级

NRS评分

（病人主诉）

标准药物

重度

睡眠受严重干扰，可伴被动体位

7-10

羟考酮吗啡

中度

睡眠受干扰

4-6

羟考酮曲马多可待因

轻度

疼痛可忍受，睡眠无干扰

1-3

布洛芬双氯芬酸对乙酰氨基酚 吲哚美辛塞来昔布

备注：

①非甾体类药物日限制剂量：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布200mg/d ②除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的，恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应大多出现在用药最初几天。可考虑同时给予胃复安等药物预防恶心、呕吐 ③骨转移疼痛可联合非甾体类抗炎药物，两种阿片类药物不建议合用

④神经损伤引起的撕裂痛、放电样痛及烧灼痛，可联合加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量到300-600mg，每日3次 ⑤中枢/外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，可联合阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量

第二篇：癌痛示范病房相关制度

一、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度

1、接诊癌痛患者的医师基本要求：

1有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格

2接受过系统的癌痛规范化治疗培训，并取得培训合格证

3熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》 麻醉药品临床应用指导原则》 《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件

4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法: 5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法； 6能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并能对下级医生的癌痛治疗进行纠正和指导。

2、在符合癌痛患者接诊要求的上级医师指导下开展癌痛治疗的住院医师要求： 1 每年至少接受 1 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上；

2住院医师在接受完整的规范化癌痛治疗培训后要求获得培训合格证； 3熟悉《麻醉药品和精神药品管理条例》 《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件: 4熟悉癌痛患者全面疼痛评估方法。

5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法。

3、无痛病房医师培训制度

1肿瘤专科要求每年至少开展 1 次癌痛相关培训，培训内容涉及《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《麻醉药品用药指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物副反应的处理、难治件癌痛的诊疗规范等内容: 2每次培训安排主治以上的高年资医师授课，授课学时数作为教学考核内容指 标之一

3每次培训内容参加人员需登记在册，纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一: 4每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。

二、癌痛规范化治疗相关护护理人员培训制度

1、接诊癌痛患者护士的基本要求: 1有 3 年以上肿瘤科护理工作经验，3年以下的护士应在高年资护士的指导下进行接诊

2接受过系统的癌痛规范化治疗培训

3了解《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》文件: 4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法: 5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法

5在医生指导下开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并对低年资护士进行指导。

2、无痛病房护士培训制度

1肿瘤专科要求每季度开展一次癌痛相关培训，培训内容涉及《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用药导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物不良反应的处理、难治性癌痛的诊疗规范等内容

2每次培训安排主治以上的高年资医师或主管护师授课，护士应尽可能参加，并有纪录。

3每次培训内容纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一

4每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。

三、无痛病房麻醉药品管理制度

1、麻醉药物应专柜双人双锁管理。

2、麻醉药物保存分发的各种记录应完整，治疗护士负责管理麻醉药物，麻醉药物的记录本应保存 5 年。

3麻醉药物接收时需 2 人共同清点并登记麻醉药物名称、数量、接受时间、麻醉药物清点后无误后，立即放入带锁的专柜中，共同签名记录，以备查询。

4、医生开出医嘱后，才能根据医嘱剂量领取药物，领药时需 2 人同时核对剂量，发放药物，做好记录，并共同签名。

5、患者出院时，口服及经皮肤给药的麻醉药物交给患者时需由责任 护士交待用法，并给予患者药物用法用量的书面说明。在给予麻醉药物的 同时，教会患者或家属填写服药日记，如实记录用药情况及不良反应，以 便下次随诊时医生调节剂量。

6、常各麻醉针剂需每班交接清点药物的数量及有效期。

7、口服及经皮肤给药的麻醉药物出院时由责任护士将剩余药物交给患者，患者及护士共同签字确认。

四、门诊疼痛患者就诊处理制度

1、所有肿瘤科门诊就诊的肿瘤患者必须询问疼痛症状的有无。对于有疼痛症状的患者需要详细进行疼痛评分的宣教，并进行疼痛症状的全面评估，评估内容包括: 1疼痛病因，疼痛出现时间、持续时间、部位、有无放射、加重或缓解因素、既往是否接受过止痛治疗及其疗效、既往抗肿瘤治疗史

2疼痛程度评估，尽可能使用视觉模拟评分法VAS 法和数字分级法NRS法，对于儿童、没有语言交流能力的老年人或存在语言沟通障碍的成年人可采用脸谱法评估: 3评估疼痛对患者生活质量产生的影响，包括对患者的心理、躯体功能、日常生活的影响

4评估患者的预期生存、体能状况以及疼痛产生的心理、社会、经济和宗教信仰因素，筛查有无抑郁或焦虑，了解患者及其亲属的疼痛认知、止痛治疗的预期目标等。

2、对疼痛患者进行详细的体格检查，并进行必要的实验室检查和影像学诊断，并判断是否需要进行恰当的抗肿瘤治疗以协助处理疼痛。

3、在疼痛患者随访登记本上进行随访登记并发放疼痛日记。

4、所有疼痛评估情况及用药情况需在患者门诊病历上进行详细记录，并进行字迹清晰的签名。

5、按照三阶梯疼痛治疗指南进行疼痛治疗，对于初次使用阿片类止痛药物的患者签署知情同意书，并详细告知患者药物使用方法、不良反应及其处理办法和复诊时间，并告知患者疼痛治疗随访专线电话及患者通过随访专线可以获得的疼痛治疗服务内容。

6、对于再次就诊的疼痛患者，接诊医师需要再次评估上述 1 中所述的评估内容，并根据疼痛评分判断是否需要调整止痛药物剂量，并对调整内容详细记录在案。

五、癌痛患者宣教制度

1、进行癌痛患者教育的医师基本要求

1进行课堂癌痛患者宣教活动的医师需有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格进行住院癌痛患者宣教活动医师 5 年以下年资者需至少接受过 6 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上

2接受过系统的癌痛规范化治疗培训: 3熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件: 3熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法

4熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法

2、进行癌痛患者教育的护士基本要求: 1进行课堂癌痛患者宣教活动护士需有 5 年以上肿瘤科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格，进行住院癌痛患者宣教活动护士应至少接受 4 次癌痛规范化护理培训课程，每次培训时间需要在 2 学时以上，并在高年资护士的指导下进行患者教育活动: 2接受过系统的癌痛规范化治疗培训

3了解《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件: 4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法5在医生指导下开展癌痛患者疼痛宣教工作。

3、癌痛患者宣教制度

1肿瘤专科层面要求每月开展一次癌痛患者宣教活动，全院层面要求每年开展 2 次癌痛患者宣教活动，每次培训安排主治以上的高年资医师或高年资护士授课，授课学时效作为教学考核内容指标之一住院患者需按流程进行患者教育活动；

2培训内容涉及《癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物不良反应的处理、难治性癌痛的诊疗规范等内容； 3发放患者教育手册和宣传单页，对患者及家属开展癌痛治疗及护理相关知识宣教: 4对创建“癌痛规范化治疗示范病房” 活动进行公示，开辟疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣传内容: 每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗和护理，考核成绩作为年终考核指标之一。

六、无痛病房合理布置要求

1、病区布置要求

1墙面设有创建“癌痛规范化治疗示范病房”公示栏。2设有疼痛治疗护理知识的教育宣传栏，每季度进行更换。

3设立专门的信息公告栏:张贴疼痛患者健康教育的时间及内容安排。4设立专门的宣传资料架:放置疼痛相关知识的宣传资料、科普手册。5利用科室现有的科普宣传电视，设立专门的疼痛宣教时段，定时播放与疼痛相关的影像资料。

2、病房布置要求

1每个病房内房门后面张贴常用疼痛程度的评估方法。

2对于存在癌痛的患者，在其床头挂上印有疼痛程度的评估方法、减轻疼痛的技巧、止痛药物常见副不良反应等的宣传卡片。

3在癌痛患者的床头挂上评分卡，简明显示疼痛变化情况。

七、癌痛患者使用阿片类止痛药物随访制度

为积极推行医院倡导的院前、院中、院后板块的全程关护服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使癌痛住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学的技术服务和指导，对于曾在我科接受治疗的癌痛患者建立癌痛患者随访制度。对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛规范化治疗。

1、所有在我科住院进行癌痛规范化治疗患者离院后需院外继续治疗和定期复诊的患者均在随访范围。

2、科室应建立癌痛出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括:姓名、年龄、单位、住址、联系电话，癌痛评分及治疗效果、出院随访情况等内容，由病人本次住院期间的主管医师或责任护士负责填写。

3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括:了解病人出院后的癌痛评分、治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何进行癌痛评估、如何用药、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。

4、随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，一般每周应随访一次，对于治疗用药不良反应较大、病情较为复杂的病人出院后应随时随访。

5、负责随访的医务人员应及时将患者疼痛评分变化情况、止痛药物使用剂型和剂量、不良反应的有无及处理情况及时记录，对于疼痛控制不佳、不良反应较严重的情况，随后应立即与患者电话联系，指导后续处理措施。

6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

八、疑难复杂癌痛患者会诊制度

1、会诊适应患者:按照规范化疼痛处理治疗指南诊治 3 天以上疼痛控制不住，排除人为的不配合用药、止痛药物剂量使用不足的情况下，疼痛仍为中重度疼痛患者。

2、会诊参与科室:肿瘤科、麻醉科、骨外科、康复科、神经科及相应可能涉及到的相关科室中级职称以上人员。

3、会诊程序:由主管医生提出并书写会诊单，经科主任批准，向医务处申请组织相关科室参加会诊，会诊单需明确告知患者姓名、所属病区及床位号、简单病情简介及需要会诊的理由及会诊目的和会诊时间及地点。

4、会诊登记:会诊参与人员及讨论经过需如实记录在所属病区疑难病例会诊登记本上，并由会诊主持人签名落实。会诊讨论经过需在患者病历病程中予以记录分析。且需要向患者及家属口头说明会诊讨论意见及结论。

5、会诊意见处理:尽可能落实参与会诊人员的会诊处理意见并在患者病程中予以记录，对于不能落实的会诊意见需要在病程中给予分析说明及可以替代或改进的处理意见及措施。

九、癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度

1、适应人群:对于初次使用阿片类止痛药物用于治疗癌痛的肿瘤患者及符合国家规定具有适应症的慢性疼痛患者。

2、医务人员必须熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和 《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法:熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。

3、医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类止痛药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。医务人员在对患者进行癌痛的评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。

4、在给患者开具阿片类止痛药物之前，医生必须要详细告知所用药物治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施，并要求患者签署知情同意书。如果患者不能签字，则应由患者指定一全权委托人进行签字，所有与药物相关信息需要向患者及委托人进行详细说明。

5、知情同意书的保管:住院患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书跟随病历统一保管。门诊患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书交由专科门诊护士统一保管于专门文件夹。

附件:患者使用阿片类止痛药品知情同意书

为方便您正确使用阿片类止痛药品，最大程度控制疼痛，改善您的生存质量，同时防止药品流失，保护医患双方合法权益，请您认真阅读以下内容:

一、患者所拥有的权利:

1、有在医师、药师指导下获得药品的权利

2、有从医师、药师、护师处获得阿片类止痛药品的正确、安全、有效使用和保存常识的权利

3、有委托亲属或者监护人代领阿片类止痛药品的权利

4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务

1、遵守相关法律、法规及有关规定

2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史

3、患者不再使用阿片类止痛药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院

4、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品。

三、注意事项:

1、阿片类止痛药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

2、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。患者本人阅读上述内容后意见是: 患者或家属签名: 身份证号码

患者家属）或委托人签名: 身份证号码 年 月 日

医生签名: 年 月 日

十、创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度

为贯彻落实卫生部关于在全国范围内创建癌痛规范化治疗示范病房方案的通知精神，进一步加强癌痛规范化治疗的整体水平，特制订广西肿瘤医院化疗一科创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度。

一、科室主任是该项目的第一负责人，要对本科室的各种项目按照卫生部标准来进行检查指导。

二、科室要按照卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准的要求对科室进行硬件及人员等各个方面的配备工作，熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。

三、建立健全医护人员培训制度并做好培训记录。①建立医护人员定期培训制度。组织肿瘤治疗相关医护人员每年接受一次癌痛规范化治疗培训。②编制医护人员癌痛规范化治疗手册。按照癌痛有关诊疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册。

四、建立癌痛动态评估机制，癌痛患者入院后，医师及护士在 8 小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。

五、落实患者知情同意制度，履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。

六、实施癌痛个体化治疗，根据我国国家卫生部癌症疼痛诊疗规范2011 版指南，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。

七、建立癌痛规范化诊疗流程，建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，合理选 择治疗方案。力争癌痛患者规范化诊疗率达 100。

八、建立疑难复杂癌痛患者会诊制度，建立会诊机制，根据患者病情需要，能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会诊，制定适宜的诊疗方案。

九、建立患者宣教制度。①建立癌痛患者宣教制度。定期举办癌痛患者宣教讲座每季度至少开展一次、科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展癌痛治疗相关知识宣教。②设有创建“癌痛规范化治疗示范病房“活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣教内容，要求在病人床头张贴脸谱图和疼痛评分尺等，强调疼痛评估的重要性，做到及时、动态评估。科室张贴有关宣教活动的表格，制定宣教计划，定期开展患者教育活动。

十、建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。

第三篇：医院癌痛示范病房实施方案

黑龙江省农垦总局总医院

“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方案

为进一步加强我院肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，根据《关于印发2011-2013年黑龙江省癌痛规范化治疗示范病房创建活动方案的通知》（黑卫医发„2011‟526号）要求，我院决定开展“癌痛规范化治疗示范病房”的创建工作，特制定本方案。

一、组织管理

（一）设立创建活动项目小组 组长：王东华

成员：张 宇 闫 革 高 峰 单利剑 孙德春 赵 芳 下设创建办公室，办公室主任由张宇兼任，办公室成员王振远，专人负责创建活动。

创建活动项目小组工作职责为：

1、制定创建示范病房的工作管理制度，同时将相关制度纳入医院医疗质量管理体系；

2、定期组织对活动情况进行检查，及时发现问题并整改，定期检查癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等；

3、建立定期培训制度，组织小组成员及创建科室的相关医护人员熟练掌握创建活动的方案及相关要求，开展后每年至少一次癌痛规范

化治疗培训；

4、印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册；

5、积极组织并配合各级评审工作。

（二）设立科室创建小组 组长：高 峰

成员：黄 亮 赵 芳 郭焕男 王丽红 张艳霞 刘 迪 科室创建小组工作职责为：

1、熟练掌握相关文件，严格按照卫生部下发的《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》进行疼痛的评估、护理及治疗工作；

2、临床药师负责癌痛药物用药指导，每周一至周五参加创建科室癌痛治疗患者早查房。定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导；

3、建立会诊机制，疑难病历应申请创建办公室组织肿瘤科、药剂科、麻醉科等有关科室进行会诊，会诊有记录。

4、落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等；

5、建立患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录，出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内电话随访率）；

6、建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训，病区设有创建活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏

二、实施步骤

（一）筹备启动阶段（2012年3月-2012年5月）。1.制定下发“示范病房”创建活动实施方案。2.制定下发《癌痛规范化治疗手册》。

3.完善药品配备，按照WHO止痛原则，提供至少3种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全，提供纳洛酮类阿片类药物中毒解救药物。

4.开展活动宣传与动员工作，完善科室各种宣传材料、宣传板等。

（二）组织实施阶段（2012年6月—2013年6月）。1.按照活动方案要求，开展“示范病房”创建相关工作。2.进一步细化活动方案并部署相关工作，接受省级 “示范病房”创建活动评审，拟申报国家级“示范病房”创建。

（三）总结评估阶段（2013年7月—2013年9月）。

1.创建活动项目小组对活动开展情况进行终期总结评估，并于2013年9月底前将总结评估材料报省卫生厅。

2.接受省卫生厅（或卫生部）组织对全国“示范病房”创建活动开展情况进行评估总结。

3.参加各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究建立肿瘤和癌痛规范化治疗管理的长效机制。

三、工作目的及重点要求

（一）提高肿瘤规范化诊疗水平。

1.按照肿瘤诊疗相关规范、指南要求，开展医护人员定期培训，提高肿瘤规范化诊疗水平。

2.建立癌痛评估标准和治疗规范，保证患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度和性质进行正确评估并进行合理镇痛治疗。

（二）提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。

贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等文件要求，完善医院麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障麻醉药品和精神药品临床应用需求。

（三）提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。

1.贯彻落实《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《国家处方集》和《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》等规范性文件，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，合理为癌痛患者进行止痛治疗。

2.建立医护人员定期培训制度，进行癌痛治疗相关知识的培训及更新。

3.科室负责人对本科室癌痛治疗工作进行全面管理和监督，并指定专人定期对本科室癌痛治疗情况和存在的问题进行评估和反馈。

（四）加强对医务人员和患者的宣教。建立医护人员定期培训机制，提高医务人员肿瘤规范化诊疗水平。建立患者定期宣教制度，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏等多种形式，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性。

黑龙江省农垦总局总医院 二〇一二年三月二十八日

第四篇：“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动工作管理制度

“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动工作管理制度

一、成立“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动项目小组，负责创建活动的组织与管理工作。

二、医院项目小组负责制定创建活动方案、创建计划，定期召开创建工作会议，学习相关文件精神，布置具体创建工作。同时根据需要随时召开协调会议，建立良好的协调机制。

三、肿瘤科、疼痛科以及其他疼痛相关科室均可参加“示范病房”创建活动，拟开展创建活动的科室要根据医院文件要求开展创建活动,同时向医院创建活动小组提交创建申请.四、创建科室要成立以科室主任为组长的创建活动小组并设置专门的疼痛医师、疼痛护士具体负责癌痛评估与治疗工作.五、创建科室要建立科室的工作管理制度以及各项工作流程，并贯彻落实到实际工作中。

六、“示范病房”创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，作为相关科室医疗质量管理的重要组成部分。

七、按照卫生部制定的“示范病房”质量评估标准，创建科室每月一次开展自查，医院创建活动项目小组每季度一次对创建科室全面检查，不断发现存在的问题并及时整改。

第五篇：癌痛规范化治疗示范病房创建

“癌痛规范化治疗示范病房创建”

活动的开展情况

按照深化医药卫生体制改革有关要求，我院在肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量提高医疗质量，保障医疗安全方面做了大量工作，加强医院的麻醉和精神药品管理，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，提升医务人员癌痛规范化诊疗水平。

一、提高癌痛规范化诊疗水平。按照肿瘤诊疗相关规范，指南要求，开展医护人员定期

培训，提高肿瘤规范化诊疗水平。

二、提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。落实《中华人民共和国药品管理法》，《麻醉药品和精神

药品管理条例》，《处方管理办法》，《医疗机构药事管理暂行规定》等文件要求，完善医院麻醉药品和精神药品管理制度，保障麻醉药品和精神药品临床应用需求。

三、提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。

贯彻落实《麻醉药品临床应用指导原则》和《癌症三级

止痛阶梯疗法指导指导原则》等规范性文件，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，合理为癌痛患者进行止痛治疗。建立医护人员定期培训制度，进行癌症治疗相关知识的培训及更新。