已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷[样例5]

第一篇：已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷

已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷

1、出生年月： 年 月

2、受教育程度：

1、不识字或很少识字

2、小学

3、初中

4、高中/中专/技校

5、大专及本科以上

3、户口性质：

1、非农业户口

2、农业户口

3、其他

4、婚姻状况：

1、初婚 2、再婚

3、离婚

4、丧偶

5、您目前从事何种性质的劳动？

1、农业劳动

2、非农业体力劳动

3、非农业脑力劳动

4、家务劳动

5、未从事任何劳动

6、您生育过几个孩子 个

7、您目前是否采取避孕措施？

1、采取

2、未采取

8、您目前采取哪种避孕措施？

1、口服避孕药

2、避孕针

3、避孕套

4、外用药

5、皮下埋植

6、宫内节育器

7、女性绝育

8、男性绝育

9、其他避孕措施

9、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？

1、能

2、不能

10、您通过什么途径获得避孕药具？

1、计生人员送药具上门

2、到计生发放点免费领取

3、到药具零售点购买

4、到自动售套机购买

5、其他

11、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？

1、非常了解

2、比较了解

3、一般了解

4、不太了解

5、完全不了解

12、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？

1、自己

2、配偶

3、夫妻共同选择

4、其他家庭成员

5、专业技术人员

6、计划生育管理人员

7、其他人员

13、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？（多选）

1、计划生育政策法规

2、青春期保健

3、新婚期保健

4、优生优育

5、避孕节育

6、更年期保健

7、常见妇科病防治

8、男性生殖保健

9、性病/艾滋病防治

10、心理健康

11、其他

14、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？

1、宣传图画

2、报刊杂志

3、看电视/VCD

4、听讲座

5、计生人员登门宣传

6、电话咨询

7、面对面咨询

8、网上查询

9、其他

15、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？

1、能满足

2、基本能满足

3、不能满足

16、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？（多选）

1、政策法律咨询

2、生殖健康咨询

3、定期健康检查

4、妇科病普查

5、孕情与避孕措施检查

6、产前产后检查与访视

7、儿童计划免疫

8、性病艾滋病防治

9、其他

17、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？（多选）

1、镇级计生技术服务机构

2、镇级医院

3、区计生技术服务机构

4、市级医院

5、市级妇幼保健中心

18、您是否愿意参加单位/社区组织的生殖健康检查？

1、愿意

2、不愿意

3、无所谓

19、你们单位/社区多长时间组织一次生殖健康检查？

1、二年

2、半年

3、一年

4、不定期

5、不知道

20、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？

1、二年

2、半年

3、一年

4、无所谓

21、您去过本街/镇/社区计生技术服务机构吗？

1、去过

2、没去过

22、您认为本街/镇/社区计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？

1、开展得较好

2、开展了但质量不高

3、没开展

4、不了解这方面的情况

23、您认为本镇/街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？（多选）

1、服务态度

2、业务水平

3、检查和治疗设施

4、收费合理性

5、卫生状况

6、其他

24、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？（多选）

1、计划生育政策法规 域

2、青春期保健 性

3、新婚期保健

4、优生优育

5、避孕节育

6、更年期保健

7、常见妇科病防治

8、男性生殖保健

9、性病/艾滋病防治

10、心理健康

11、实用生产生活技术

12、其他

25、您喜欢下列哪些培训方式？（多选）

1、老师授课

2、座谈会

3、观看录像带或VCD

4、阅读有关报刊书籍

5、以会代课

6、其他

26、您希望由谁来进行培训？

1、居村级人员

2、街镇级人员

3、区级人员

4、其他人员

27、您希望在什么地点接受培训？

1、人口学校

2、工作单位

3、其他

28、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？

1、上午

2、下午

3、晚上

4、其他

29、您觉得多长时间培训一次比较合适？

1、半年1次 2、3个月一次 3、2个月一次 4、1个月一次

5、根据需要不定期培训

30、您觉得每次培训多长时间比较合适？

1、半小时以下 2、1小时 3、1个半小时 4、2个小时以上

第二篇：赵家乡已婚育龄妇女计划生育优质服务需求调查问卷

已婚育龄妇女计划生育优质服务需求

调 查 问 卷

1、出生年月：年月

2、受教育程度：

①、不识字或很少识字②、小学③、初中④、高中/中专/技校

15、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？

①、能满足②、基本能满足③、不能满足

16、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？（多选）

①、政策法律咨询②、生殖健康咨询③、定期健康检查④、妇科病普查⑤、避孕措施检查⑥、儿童计划免疫⑦、产前产后检查访视⑧、性病艾滋病防治⑨、其他

17、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？（多选）

①、乡级计生技术服务机构②、乡级医院③、县计生技术服务机构④、县级医院⑤、大专及本科以上

3、户口性质：

①、非农业户口②、农业户口③、其他

4、婚姻状况：

①、初婚②、再婚③、离婚

5、您目前从事何种性质的劳动？

①、农业劳动②、非农业体力劳动③、非农业脑力劳动⑤、未从事任何劳动

6、您生育过几个孩子个

7、您目前是否采取避孕措施？

①、采取②、未采取

8、您目前采取哪种避孕措施？

①、口服避孕药②、避孕针③、避孕套⑤、宫内节育器⑥、皮下埋植⑦、女性绝育⑨、其他避孕措施

9、您目前能否方便地获得自己所需要的避孕药具？①、能②、不能

10、您通过什么途径获得避孕药具？

①、计生人员送药具上门②、到计生发放点免费领取③、到药具零售点购买④、到自动售套机购买⑤、其他

11、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？

①、非常了解②、比较了解③、一般了解⑤、完全不了解

12、您现在采取的这种避孕措施是由谁决定的？

①、自己②、配偶③、夫妻共同选择⑤、专业技术人员⑥、计划生育管理人员⑦、其他人员

13、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？（多选）

①、计划生育政策法规②、青春期保健③、新婚期保健⑤、避孕节育⑥、更年期保健⑦、常见妇科病防治⑨、心理健康⑩、性病/艾滋病防治⑾、其他

14、您最希望获得哪方面的计划生育生殖健康知识？

①、宣传图画②、报刊杂志③、看电视/VCD⑤、登门宣传⑥、电话咨询⑦、面对面咨询⑨、其他

④、丧偶 ④、家务劳动④、外用药 ⑧、男性绝育④、不太了解④、其他家庭成员 ④、优生优育⑧、男性生殖保健④、听讲座⑧、网上查询⑤、县级妇幼保健院

18、您是否愿意参加乡上组织的生殖健康检查？

①、愿意②、不愿意③、无所谓

19、您知道乡上多长时间组织一次生殖健康检查？

①、二年②、半年③、一年⑤、不知道

20、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？

①、二年②、半年③、一年

21、您去过乡计生技术服务机构吗？

①、去过②、没去过

22、您认为本乡计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？

①、开展得较好②、开展了但质量不高③、不了解这方面的情况

23、您认为本乡的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？（多选）

①、服务态度②、业务水平③、检查和治疗设施⑤、卫生状况⑥、其他

24、您需要人口学校为您提供下列哪些方面的培训？（多选）

①、计划生育政策法规②、青春期保健性③、新婚期保健⑤、避孕节育⑥、更年期保健⑦、常见妇科病防治⑨、性病/艾滋病防治⑩、实用生产生活技术⑾、心理健康

25、您喜欢下列哪些培训方式？（多选）

①、老师授课②、座谈会③、观看VCD视频资料⑤、阅读有关报刊书籍⑥、其他

26、您希望由谁来进行培训？

①、村级人员②、乡级人员③、县级人员

27、您希望在什么地点接受培训？

①、人口学校②、工作单位③、其他

28、您觉得一天当中什么时间培训比较合适？

①、上午②、下午③、晚上

29、您觉得多长时间培训一次比较合适？

①、半年1次②、3个月一次③、2个月一次⑤、根据需要不定期培训

30、您觉得每次培训多长时间比较合适？

①、半小时以下②、1小时③、1个半小时④、不定期④、无所谓 ④、没开展 ④、收费合理性④、优生优育⑧、男性生殖保健⑿、其他④、以会代课 ④、其他人员 ④、1个月一次④、2个小时以上

第三篇：宁国市流出已婚育龄妇女计划生育调查问卷

宁国市流出已婚育龄妇女计划生育调查问卷乡镇（街道）村（社区）门牌号：联系电话。

一、育妇计生基本信息

1、育妇姓名：，丈夫姓名：；育妇身份证号码，丈夫身份证号码。

2、育妇子女数，男孩个，女孩个，末子女性别，出生时间。

3、育妇现避孕措施？（1）结扎，（2）上环（皮埋），（3）药具，落实时间：年月，（4）未避孕

二、育妇调查询问情况

1、您是什么时间离开家庭流出到现居住地的？年月，是单独流出还是和丈夫及子女共同流出？（1）单独流出，（2）和丈夫及子女共同流出，（3）和子女一起流出。

2、您现在在省市县（市）乡镇（街道）企业务工；下班后居住地乡镇（街道）社区路（弄）小区门牌号。

3、您是否定期到现住地乡镇、街道、村或社区计生部门参加孕环检？

（1）是，（2）否。

4、您是否参加过现住地计生部门组织的生殖健康检查？（1）是（2）否。

5、您在参加现住地计生部门组织的孕环检和生殖健康检查时，现住地计生部门是否收费？（1）是，（2）否。

6、期内生育和怀孕对象：您现在怀孕（生育）了吗？（1）否，（2）是，怀孕（生育）时间年月日；您办理生殖保健服务证（生育证）了吗？（1）否，（2）是，继续问：你是在户籍地办理还是在现住地办理的？①户籍地，②现住地。办理时收费了吗？①否，②是，元，收费内容。有无发票？①无 ②有，发票收费名称。

7、2010年10月份以来，街道或社区计生工作人员有没有到您居住（或工作）的地方，向您询问有关避孕节育情况或宣传生殖健康知识？有没有计划生育宣传资料？

（1）无；（2）有。宣传资料内容：。

8、您对现住地街道、社区计划生育工作满意吗，有什么意见和建议？

（1）满意，（2）基本满意；

（2）不满意，意见或建议：。非常感谢您配合我们完成这次调查，对您的回答内容我们将严格保密。调查员签名：

注：此问卷与全员系统核对是否一致：（是），（2）否，不一致信息。

第四篇：赵家乡已婚育龄妇女计划生育优质服务需求的分析报告

赵家乡计生服务群众需求信息的分 析 报 告

群众需求信息的收集、汇总、分析、反馈工作是计划生育优质服务管理与评估试点中的重要组成部分，是优质服务基础上的更高层次，也是新形势下计划生育优质服务发展的必然趋

势。09年，我们通过问卷调查、人口学校座谈等方式，共有名育龄群众参与调查和座谈。通过对群众服务需求信息进行了收集、汇总，计划生育优质服务工作今后应从以下几个方面加以改进：

一、宣传教育有待进一步深化

宣传教育既是先导，也是优质服务试点的主要内容，从群众需求信息来看，增强宣传教育的针对性和吸引力、感染力最为重要。根据群众的需求，应从两个方面进行改进：

（1）宣传内容。名群众共提出了条对宣传内容的需求。其中：人要求多讲生殖保健知识，人要求多讲一些适应本地的农业科技知识，要求加强优生、优育、优教方面知识教育人提出，要求多放一些科技片的有人。其他方面还有妇科疾病的防治，多发一些避孕节育、优育、围产期、围绝经期的书籍、政策法规手册。群众想知道的不仅是政策方 1

面的内容，绝大多数想了解一些保健方面的知识，发家致富、教育子女等方面的知识，所以，通过群众的呼声，今后应在宣传内容方面有一个新的转变。

（2）宣传形式和方法。过去通过人口学校对育龄妇女进行灌输的宣传形式，已远远不能适应群众的意愿，他们没有时间在家等着组织学习。通过群众需求信息了解到，群众最欢迎的宣传形式是通过录像来获取所需要的知识，有 人赞同，建议提供VCD光碟进行自学的人，想通过黑板报、宣传栏等方式进行宣传的人，建议不要搞形式，改变教育方式的人。还有人提出通过咨询，发宣传刊物来获得知识。还有建议通过报纸、电台、电视、发放宣传挂图来进行宣传。有对新婚夫妇建议在新婚宣传时，男性也应该参加，共同来学习一些生殖保健方面的知识等。群众确实想获得多方面的计生知识，但我们通过什么形式、方式方法有待于进一步探讨，真正通过改变宣传教育方式使宣传教育工作常抓常新、贴近群众、充满活力，讲究效果。

二、避孕节育服务要因地制宜，注重群众的需求

在这方面，群众提出问题最多的是不希望村药管员送药具到门，群众需要可以自己到服务室去领，一个是送多用不了浪费，一个是个人不想让别人知道，此项共有人提出，查访次数过多问题有人提出，建议按节育措施类别适当减少查访次数。建议对怀孕月份较大的妇女妇检妇查时，乡技术人员应到村进行检查，保证孕妇的健康。希望能有更高的技术治疗

放环引起的身体不适，有人提出。有的妇女要求药具品种齐全，供应及时，多讲一些药具知识和紧急避孕措施，人提出。有人提出放环时间推迟到育龄妇女来第一次月经时再放。其他如避孕套不要不论什么情况都发一样多，愿意落实长效避孕方法，但要求不损害本人的健康，希望能治疗放环引起的身体不适。对落实长效避孕措施的是否可以不查访等。通过上述群众的需求来看，在避孕节育知情选择后，我们仍有许多应该做的工作没有跟上，工作上应多本着实事求是的原则，做好科学知识的普及，群众选择避孕方法要在知情的基础上进行。也要对不知情下落实的不适宜方法进行更改，达到既积极又稳妥的开展避孕节育知情选择。

三、围绕生殖保健服务、开展好“民心工程”

通过对生殖保健意见的收集，群众非常欢迎我们为他们提供的各种服务，但对我们技术人员技术水平、技术设备提出了更高的要求。有人提出健康查体采取自愿、不要一刀切，有人提出查体时最好聘请医学专家坐诊，有 人提出建议乡购买乳腺扫描仪，有人建议乡服务中心多讲一些妇科卫生保健知识，提供治疗方法和专科门诊；有人要求提供常见的生殖系统疾病的防治药物。有人要求健康查体不要只单纯妇科检查，最好全面的检查。其他如有些更年期妇女希望上级计生部门能在电视台经常介绍更年期有关知识，有新鲜感。乡下乡查体时，请大夫直接给育龄妇女看病，希望能得到更多的生殖保健知识，更多的健康查体机会等。围绕群众的需求，开展

好生殖保健服务，围绕群众需求开展计划生育生殖保健工作。把免费服务与低偿服务结合起来，满足不同层次人群的需求，基本服务也应该是优质的。

四、根据优生优育信息，做好产前、产后的随访服务群众的生育观念已在发生了很大的转变，都想生一个健康聪明的孩子。通过群众信息来看，建议上级计生部门多讲优生优育优教知识的人，有人要求多提供点胎教方面的知识，有人提出计生办是否能提供保健品对孩子健康服务。希望建立优生咨询门诊，进行优生指南的有人提出。有 人建议医院去进行产后访视，由医院提供服务。其他有希望进行四项检查人，需要乡服务站技术人员能为婴儿进行健康检查人，怀孕后查体，愿意到哪查都行有人提出。

五、利用“三生服务”信息，来推动计生协会工作的开展近几年群众自我管理、自我服务、自我监督意识越来越强，特别通过协会工作的开展，推动了计划生育村民自治工作。但协会工作在基层中也存在一些问题，通过群众需求调查了解到，有人提出计生协会小组活动次数过多，流于形式，建议每季度一次就可以了。有人要求经常给他们提供致富信息，有人需要各种投资少，见效快，无大风险的致富门路，有人提出协会工作应开展灵活多样的生产，生活服务。有人要求对“两户”帮扶要落实到实处。有人 建议村独生子女家庭在孩子上学问题，养老问题多增加待遇。

六、政策法规方面提出的需求，还需在培育婚育新风上下

功夫

计划生育政策经过多年的宣传基本家喻户晓，人人皆知，但群众的生育观念与政策规定还有差距。计划生育法规的宣传力度应该再加大，有许多妇女迷信思想严重，希望多拍一些有关破除迷信解放思想的片子，教育妇女懂科学，用科学。群众都站在不同侧面来反映自己的要求，希望实现自己的一些想法。

七、加强流动人口计生服务

流动人口管理是社会发展到一定时期的必然产物，随着市场经济发展、流动人口越来越多，对流动人口的计划生育管理和服务也是我们工作的重点和难点，通过群众提出的问题，今后在流动人口管理上应加大服务力度。有人提出孕检证明不应该由流出地负责，流入地管理会更方便。还有人提出已放环、结扎妇女不用寄孕检证明，流出时间能否6个月以上才算流动人口。在流动人口管理方面较突出的是孕检证明回寄的问题。随着我县计划生育工作的改革，由原来的常住户口管理逐步过渡到现居住地管理为主的工作模式，群众的需求就可以实现，这样既方便了群众，同时也方便了计生工作人员，有利于计划生育工作的开展。

第五篇：外出已婚育龄妇女计划生育合同书

外出已婚育龄妇女计划生育合同书

甲方：

村民委员会

乙方：育龄夫妻

、实行计划生育是公民的法定义务，为共同遵守《中华人民共和国人口与计划生育法》、《广东省人口与计划生育条例》和《流动人口计划生育工作管理办法》，确保本村依法做好人口和计划生育工作，维护村民实行计划生育的合法权益，经甲乙双方协商一致，签订本合同，供共同信守执行。

第一条 甲方的权利义务

㈠依照法律、法规做好人口和计划生育工作，组织实施和严格执行本村《人口和计划生育自治章程》，通过民主决策、民主管理，对婚姻、生育、节育等婚育行为开展自我教育、自我服务活动。

㈡开展婚育新风进万家宣传活动，普及“五期”教育知识，提供避孕节育、优生优育、生殖保健服务。

㈢帮助实行计划生育的夫妻享受优惠奖励政策。

㈣为已婚育龄妇女提供生殖保健服务和术后随访，包括免费查环、查孕、查病活动。

㈤帮助育龄妇女免费办理《计划生育服务证》或《流动人口婚育证明》和验证。

第二条 乙方的权利义务

㈠遵守执行《人口与计划生育法》、《广东省人口与计划生育条例》、《流动人口计划生育工作管理办法》和本村《人口和计划生育自治章程》，依法实行计划生育，自觉落实避孕节育措施。

㈡准备生育第一个小孩时，应在怀孕后、生育前办理有关登记手续，生育后应在90天内上环，生育男孩的应自觉办理《独生子女父母光荣证》。

符合法定条件，可生育第二个子女的，应先向村民委员会提出申请，待镇人口计生办审批后方可怀孕生育；生育后夫妻中的一方应当在90天内落实绝育措施。

㈢政策外怀孕的应自觉落实补救措施。

㈣及时、如实向村人口计生办申报生育、节育情况，自觉配合有关调查。

㈤经批准二孩生育，无医学需要的，不得擅自终止妊娠，要求终止妊娠的，要持有县级人口计生部门出具的证明方可施行中止妊娠手术。新生婴儿出生后应在1个月内办理户口登记手续。未成年子女死亡的要及时报告村民委员会。

㈥外出务工前应到镇计生办办理《计划生育服务证》或《流动人口婚育证明》，并告知务工地的详细通讯地址。按所办证件规定年审时间回来年审。

㈦在外出务工地暂住15天内，应主动持《服务证》或《婚育证》到该地镇（街道）计划生育办公室申报、交验证件。

㈧外出务工期间每季度应自觉到暂住地计划生育技术服务机构进行查环查孕一次，并把查环查孕证明原件寄回本村委会，外出每半年回家探亲时要与本村计生办主任见面谈心一次。

第三条 甲方违约责任

㈠违反第一条第㈠、㈡、㈢项的，乙方可通过村民（代表）大会，追究主管人员或直接责任人员的责任，也可向镇人民政府及有关部门投诉。

㈡违反第一条第㈣、㈤项的，乙方可向镇人民政府及有关部门投诉。第四条 乙方违约责任

㈠违反第二条第㈠、㈡项的属超生、不够间隔期生育、非婚生育或重婚生育的，除征收社会抚养费外，从婴儿出生之日起 年内不能享受本村一切福利待遇。

㈡违反第二条㈢、㈣、㈤、㈦、㈧项之一的生二孩罚违约金

元。

㈢违反第二条第㈤项规定，擅自引产终止妊娠的，取消原生育审批，不再安排二孩生育。

㈣违反第二条第㈥项的，从外出之日起至补办之日不得享受有关福利待遇。第五条 本合同自签订之日起生效，如有未尽事宜，双方协议补充，补充协议与本合同具有同等效力。

本合同一式两份，双方各执一份。

甲方（盖章）：

村民委员会

乙方（夫妻签名）： 法定代表人：

****年**月**日

****年**月**日