2018-01《护理病例讨论记录》

第一篇：2018-01《护理病例讨论记录》

护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

（三）护理病例讨论要求：

1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点：

1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称： 20 年 月护理病例讨论记录

病例属性： □疑难 □重大抢救 □特殊 □罕见 □死亡

讨论时间： 20 年 月 日 时 主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名：

一、主持人介绍讨论目的：

二、责任护士病例简介：

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间：20 年 月 日 时

T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断： 辨证分型： 中医辨证： 处置措施： 效果评价：患者入院第 天，现存护理问题：

责任护士： 技术职称：

三、主持人提出讨论问题：

四、讨论记录：

五、主持人总结发言：

记录人： 技术职称：

第二篇：护理病例讨论记录.

护理病例讨论记录模板

日期：2011年 12月6 日 时间16：00 地点：ICU 护理站

主持人 ：***主管护师（护士长）

主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人： 孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护 师： 护 士： 内容记录：

一、主持人发言：

1、介绍病例讨论目的

二、责任护士汇报病史：

1、简要病史：

一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？

简要病例汇报 ：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。P ：

128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测

3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史

4、辅助检查：头颅、胸廓CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。

5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气

吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。

6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv.心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）

7、护理诊断与护理措施、评价

1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。4.皮肤完整性受损：

护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。1.潜在并发症：尿路感染

护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。（2）保持会阴部清洁、干燥。

（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。2.潜在并发症：便秘

护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、三、主持人提出讨论问题 例如：1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3． 焦虑急躁情绪未缓解

四、讨论记录

问题1.护师朱 ：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：

心力衰竭的诱发因素：１感染２心律失常３血容量增加４体力过劳，情绪激动５治疗不当或药物反应６原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发３次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。

我们在护理中要避发因素，应做到１根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。２床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于３０分钟。有效睡眠时间应在１０小时以上。３饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在１０００毫升内/日。每日摄入钠盐５ｇ左右，对

于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。４在输液中的速度要控制在２０滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。

护师陈 ：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：１常用洋地黄类制剂和剂量。２洋地黄类制剂的给药方法。３洋地黄类药物中毒反应的观察。４使用洋地黄类药物的注意事项。５洋地黄中毒的长处理。

主管护师王 ：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如 失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时

应注意，注意事项：１用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。２指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。

主管护师范 ：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于６０ 次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在１１０/７０ｍｍＨｇ，减轻心脏负荷。

问题２。

主管护师徐 ：马老师应多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救１.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师

备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。问题3 主管护师胡 ：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，科帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适

应和应对 力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。

五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）

感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。

1.该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别，年龄，冠心病家族史，低密度脂蛋白胆固醇水平，高血压，吸烟和糖尿病）积极预防。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂（特别是硝普钠）应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2 天排便一次，可继续应用缓泻药，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂，目前马老师状态比较好，但是还有焦虑的情绪，护士药加强心理方面的护理，使患者早日康复。

第三篇：护理疑难病例讨论记录

护理疑难病例讨论记录

护理部主任：

危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。

主管护士病例汇报：

患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。

护士长：针对该病人有哪些护理诊断？

护士1：该患者的护理诊断如下：

1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险

2、低效型呼吸型态

3、营养失调

低于机体需要量

4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险

6、有下肢静脉血栓形成的危险

护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？

护士2：

1、应用气垫床预防。

2、勤翻身，每两小时一次。

3、大小便后及时清理，保持清洁。

4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。

5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。

6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？

护士3：

1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。

2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳 嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。

3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。

4、饮食管理

嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。

5、合理使用抗菌药物。

6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。

护士长：

为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？ 护士护士护士护士4444：

1、保持深静脉置管固定，以免脱出。

2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。

3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。

4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？

护士5：

1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量的变化。

2、嘱病人多饮水，每周两次更换尿袋，以预防尿路感染。

3、造瘘口周围皮肤容易形成皮炎，应保持皮肤干燥，造瘘口 周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。

护士长：该病人自剑突下瘫痪，对于瘫痪病人我们应该如何护理？

护士6：

1、加强心理护理，主动与病人接触、沟通、关心、体贴患者，帮助病人树立战胜疾病的信心。

2、继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。

3、做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。如发生便秘，可使用开塞露塞肛，必要时戴手套挖出干结粪便，以解除病人的痛苦。大便失禁时可服收敛剂，并保持肛门皮肤清洁。

护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？

护士7：

1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。

2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。

4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。

护理部主任：请各位护士长讨论一下针对该病人我们还有哪些护理措施？

神经内科护士长：

1、病人发生抽搐时要专人守护，如在床上，要扶起护档，以 防跌伤。

2、抽搐时，应适当保护病人，以免碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物避免背部擦伤和椎骨骨折。

3、为防止咬伤舌头，应用纱布缠压舌板（或临时用手帕卷成条等物替代）塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。

4、吸氧，必要时加大氧流量。

5、遵医嘱给予镇静脱水药物治疗。

6、严密观察病情变化：神志、瞳孔、生命体征等。

泌尿外科护士长：

1、注意造瘘口清洁干燥，每日应清洁造瘘口。

2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。

3、尿液引流不畅或是漏尿，发生这种情况的时候要注意造 瘘管是不是堵塞，如果堵塞及时通知医生。每日清洁造瘘口，在造瘘口周围涂上氧化锌软膏保护周围皮肤。

胸心血管外科护士长： 长期卧床的病人，不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出，容易形成坠积性肺炎。针对这样的病人，我们要指导病人深呼吸，进行有效的咳嗽，指导病人做呼吸操，进行呼吸肌功能锻炼如做腹式呼吸及缩唇吹气，在病人咳嗽的全过程中进行指导。加强叩背振动排痰，叩背时一定注意手法正确，以指腹与大小鱼际肌着力，利用腕关节的甩动力量，自胸廓边缘向中央(由外向内)由下向上有节奏地叩击背部。腹式呼吸：

1、右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。

2、吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。

3、呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。

循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。

4、呼吸要深长而缓慢。用鼻子吸气。

ICU护士长：

1、对气管插管的患者我们要加强气道管理。在吸痰前我们要用

0.45%的生理盐水进行气道湿化，每次湿化液量为3-5ml，然后进行膨肺吸痰，呼吸气囊送气时要缓慢，回气时要快，这样才能将气道深部的的痰液吸净，发现痰痂时要反复多次膨肺吸痰。吸痰前后均要给予2分钟纯氧吸入。

2、膨肺吸痰时护士要双人操作，妥善固定气管导管，以预防气

管插管被过度插入或被拔出。

3、固定气管导管时我们要采取双固定，以保证气管导管不被拽 出。

骨科护士长： 高位截瘫病人的并发症有：坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深 静脉血栓形成、压疮、肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪的肢体各关节均应处于功能位：髋关节、膝关节、踝关节均应防止关节僵硬与废用性肌肉萎缩。人体各大关节的功能位分别为：（1）肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。（2）肘关节：屈曲 90°。（3）腕关节：背屈20°～30°。（4）髋关节：前屈 15°～20°，外展10°～2，外旋5°～10°。（5）膝关节：屈曲5°～10°或伸直180°。（6）踝关节：根据情况可屈曲5°～10°。在我们骨科功能锻炼是促进骨康复的重要环节。为防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，应及早进行功能锻炼，并且遵循由轻到重、由少到多、循序渐进的原则。

1、直腿抬高及股四头肌等长收缩锻炼。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重复做，直到感到疲惫，每日练习做，同时练习绷腿运动，每日2～3次，每次20～30次。

2、踝关节的功能锻炼，踝屈伸及踝旋转锻炼。方法：活动踝部先向一侧转，再向相反方向转，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。

胸心血管外科护士长：

假如患者出现一侧肢体明显肿胀，或两侧肢体不对称的肿胀时，应首先考虑下肢静脉血栓的可能。在下肢肿胀的同时，可见到皮下浅静脉有扩张现象，与正常静脉比较，患肢的静脉明显增粗，也可突起于皮肤表面。同时伴有患肢皮肤温度的升高，皮肤颜色由白逐渐变红再变紫。另外发生下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓形成常伴有明显的疼痛,此时应下肢制动，抬高患肢，避免上热敷；嘱病人不能随便按摩疼痛的肢体，防止栓子脱落，引起肺动脉栓塞；嘱病人戒烟及避免被动吸烟。

肿瘤科护士长：

1、如果病人外周血管好，可选择进行PICC。

2、置管处要定时换药，避免感染。

3、正确选择无针接头，接头处要严格消毒。

4、正确的冲封管，避免导管堵塞。

5、翻身活动时，避免牵拉导管，以防将导管拽出。

护理部主任：

本次疑难病例讨论内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各科护士长也提出了很多好的护理建议，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高危重患者的护理水平。

护理疑难病例讨论记录（）

时间：2008年9月1日15：00时

科室：心内

地点：医办室

参加人员

支持人：

责任护士：

汇报病例：

患者主因发作性胸闷、胸痛、心悸十余年，加重伴喘息、少尿五天入院。患者于五天前受凉后自觉胸闷胸痛症状发作频繁，且伴发热、咳嗽、痰少，白色粘液性，自测体温37.8℃，尿量减少，腹胀，无恶心、呕吐，有双下肢水肿，夜间睡眠不能平卧。患者既往高血压病史一余年，口服洛丁新、拜新同治疗。一余年前有摔伤史，肋骨骨折。入院时查体：神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，双下肢轻度水肿。心电图示：窦律，心室率约100次/分，Ⅰ，AVL，Ⅱ，Ⅲ，AVF，T波低平，V4-6ST压低0.05mv。患者入院后化验血D-Ⅱ聚体73.5ug/ml，肺CTPA结果回报：右肺动脉主干，2肺下叶，右肺中叶，左肺上叶及段动脉内充盈缺损，考虑双侧大面积中央为主型急性肺动脉栓塞。由于患者高龄为溶栓及什么留置什么禁忌症，故给与大剂量抗凝治疗，速碧林0.1ml/㎏皮下注射7天。应用速碧林2天内加用华法令3㎎1/晚口服，监测凝血系列。嘱患者卧床休息，同时什么给予患者扩冠、利尿、营养心肌、抗凝治疗。患者仍有焦虑、恐惧心理，安慰患者，对其进行心理辅导，诊断为：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压病三级，老年性心脏瓣膜病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。

第四篇：2016护理疑难病例讨论记录

利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录

科别：急诊科

病区：EICU

床号：E004

住院号： 姓名：

性别：

年龄：

诊断：

入院日期：

2016年6月2日

讨论日期：2016年6月8日 主持者：

记录者：

病例属性：疑难病例 参加讨论范围：本科讨论

讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。参加者：

病情摘要：任护士王若涵：

患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：

1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）

2、慢性阻塞性肺气肿

3、肺心病；

患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应

用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）

提出以下护理问题及措施：

一、焦虑

1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护

2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理

3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护

4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发

二、活动无耐力

1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心

2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止受凉感冒

3、合理氧疗

4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少时多餐，避免辛辣刺激

5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾化吸入，易于痰液咳出

三、气体交换受损

1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸

2、严密观察呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况，密切观察病人呼吸困难的程度，严密观察患者的生命体征

3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅

4、按医嘱给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸

5、有计划的安排各种治疗和操作时间，尽量保证病人充足的休息时间

发言记要： 1.讨论

叶林红护士长：插管期间患者一直应用力月西镇静，停镇静拔除插管后，患者烦躁严重，完全不配合医务人员，甚至听不进去其家属的劝导；治疗期间其PCO2一直高于正常值，CO2潴留现象没有彻底解决；患者住ICU期间可能患上ICU综合征，这就要求其责任护士在患者清醒后一定向其解释他身在何方，现在的情况，做好心理护理，避免其产生焦虑、不安、烦躁等情绪，并给其说明为什么其家属不能陪他，争取患者的理解；镇静患者在停镇静前是否可以用右米托米定过度一下，这样是否可以避免力月西的戒断症状的产生，希望在以后的工作中，大家多总结经验。下面请每一位护士发言。

刘娜：患者入科时持续胸腔闭式引流，要做好其护理，可采取以下护理措施：

1、保持密闭和无菌，并妥善固定。

2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平60—100cm处

3、保持引流通畅，注意水柱波动，正常时4—6cm4、预防感染

5、搬动患者时双重夹闭

6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录7、48小时肺复张，24小时引流量少，X胸片示肺复张即可拔管并注意是否有呼吸困难

梁爽：患者烦躁严重，要给患者做好适当的约束，防坠床，约束期间要数以观察约束部位皮肤情况；患者有腹胀，但胃肠减压引流很少，所以要注意患者的大便情况；患者抱怨自己好几天没喝水吃饭了，其实一直给予胃肠营养，在患者可以咽水的情况下我们是

否可以满足气管插管病人经口喂水，满足患者喝水感觉。

张志强：患者全身有水肿，一直应用利尿药，但患者一直喊渴，虽然从胃管给其注水，患者仍不满足，对于病人的这种情况，我认为一：我们试着经口喂水;二:向患者做好解释，劝其少饮水，争取其配合。在护理患者的过程中，要保持呼吸道通畅，适时吸痰，并做好湿化。

魏孝宇：患者在6、7、814、17号PH值偏低，而在11、12、13、14、15号PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水电解质平衡紊乱，患者用速尿期间要避免低K+，并注意差血气分析；患者用感染的情况，在应用有创通气时一定要注意无菌，各种有创操作必须严格无菌。

王福星：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱有关，在补液治疗的基础上，可以少喂，同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。

王若涵：对于这个病人我想提出信任问题，我感觉病人对我们极度的不信任，在烦躁过后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾，完全不听我们解释，不予配合。我们必须采取有效的措施，预防患者出现这种情况。护士长（补充）：这个问题提出的非常好，我们不能向病人轻易的许诺，比如说你明天就可以拔管了，你明天就可以转出去了、、、、、、然而明天他的病情根本不允许给他拔管，根本转不出去，他会认为你再骗他，产生抵触情绪，不合作；为了安慰患者下一班的责任护士可能会说同样的话，不信任在不知不觉中就产生了，对于这种清醒的病人，首先我们要和他进行有效的沟通，记录一下他的问题，然后和医生一起一一给他解决，解决不了的说明原因，我想这样效果会好很多。

赵静：像这种不合作的插管病人，为了防止坠床、脱管等意外，我们一定要给患者约束好，并时常观察患者约束部位的皮肤，并让患者明白这是为他好；患者痰培养示有大量的烟曲霉菌，所以要做好防护，保护自己，保护其他人，防止交叉感染。

总结：

叶林红护士长：通过此次学习我们要认识到我们护士应加强临床实践观察，实行正确、有效的护理措施，对减少病人的痛苦、提高病人的生活质量、避免呼吸道并发症的发生具有重要作用。

第五篇：病例讨论记录格式

病例讨论记录格式范文

病例讨论记录

（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。

（二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。

（三脑例讨论记录内容：

1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2.经治医师对病清的介绍。

3.参加讨论医师发表的意见。

4主持人所作的总结

（四）病例讨论示

病例讨论

时间：20**年n月25日，上午9时。

地点：保健科办公室。

参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。

主持人：张某某主任。

王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。

张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。

马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。

林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCp检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。

刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗；②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。

张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。

张某某/王某某