6上肢病例讨论

第一篇：6上肢病例讨论

病例6．1 一位52岁的女性，在一条碎石小径骑车，她突然去平衡，摔倒时上臂伸直撑地。主诉：听到明显的喀嚓声，并感到肩部突然疼痛。她的丈夫，一位内科医师，观察到她的锁骨在中外1／3处畸形，意识到她摔断了锁骨。他还注意到她肩部的外侧向内下陷落，骨折的锁骨内侧部分升高。他用他的T恤衫吊起她的上臂。临床解剖学问题

·锁骨通常在何处易骨折? ·成人的锁骨骨折比儿童更常见吗? ·为什么她的肩部向内下陷落? ·为什么她的锁骨骨折不伴有肩锁关节脱位? ·为什么骨折的是锁骨而不是腕骨? 病例6．2 一位35岁的棒球投手告诉他的接球手和教练，他感到肩部疼痛逐渐加重。他继续投球，但因为疼痛和无力，特别是在臂部外展和向外侧旋转时加剧，他不得不停下来。队医检查时发现，他的冈上肌在肱骨大结节附近有压痛。MRI检查发现这位投手的肌腱袖撕裂。

临床解剖学问题 ·什么是肌腱袖?

·肌腱袖扭伤的常见原因有哪些? ·常撕裂肌腱袖的哪一部分? ·这些损伤只出现在棒球投手吗? ·此时哪种肩部运动减弱并引起疼痛? 病例6．3

一位44岁的女性为对她的乳腺癌进行分期和治疗，接受了右侧腋窝外科手术以清扫淋巴结。回家几周后，她的丈夫说在她牵张训练中，当她推墙时，右侧肩胛骨异常突出。她在梳头时，右胳膊难以举过头顶。在外科医生复诊时，医师说在诊断性手术操作中，一根神经意外受到损伤，从而导致了她的肩胛骨异常和她的胳膊不能自然上举。

临床解剖学问题

·可能损伤的是哪根神经7 ·此损伤为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举? ·如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者，什么样的骨折可能导致该神经受损? ·在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损? ·可能出现哪些手臂运动异常? ·是否会在一定区域有皮肤感觉缺失? 病例6．4

一次在人工草地上的橄榄球运动中，一位38岁的运球手，被一个后卫球员撞倒在地。他的右肩重重摔倒在地，他说他的右肩中度疼痛，在试着手臂上举时疼痛加剧。一位整形外科医师在对他的右肩检查时，注意到锁骨肩峰端轻度向上移位。向下压锁骨有压痛，并且锁骨与肩峰结合处轻微可动。手臂外展超过90°时，引起剧烈疼痛，肩峰和锁骨在肩锁关节处异常运动。

临床解剖学问题

·肩锁关节的哪个部位撞到了坚硬的人工草皮? ·根据你的肩锁关节的解剖学知识，他的肩部摔伤导致了什么损伤? ·体育记者将这种损伤称作什么? ·你认为哪个(些)韧带会断裂或撕裂? ·关节囊会受到损伤吗? ·如果那位运动员漏接了球，手张开撑地摔倒，你认为哪块骨会骨折? 病例6．5 一位32岁的女性在学习网球，她每天都训练，大约坚持了2周时间。她向教练报告说她的肘部外侧疼痛，并沿着前臂放散。教练已熟悉初学者的这种抱怨，他让她拿着网球拍，在腕关节处手背伸。直到教练阻止她的手背伸时，她才感到疼痛。当教练让她指出最疼痛的区域时，她指向肱骨外上髁。当教练压迫肱骨外上髁时，因剧烈的疼痛她抽回肘部。教练压迫伸肌腱时，她也感到剧烈疼痛。

临床解剖学问题

·你认为她为何种肘部损伤? ·这种损伤的机制是什么? ·这种损伤只发生在网球运动员吗? ·在这种损伤中，局部压痛的具体位点在哪儿? ·为什么这位女士有沿着前臂后外侧的放散痛? 病例6．6 一位65岁的男性咨询内科医师其右肩感到钝痛，疼痛使他经常在半夜醒来，尤其是在睡觉时手臂上举过肩时。他说剧烈疼痛有时沿着右手臂放散，一个朋友告诉他疼痛可能是心脏疾病的症状。在体检时，内科医师注意到他的肩部处于内收位。当她在他的肩峰外侧用力压迫他的上肢时，她注意到有重度压痛。她让他慢慢举起上肢。当他的上肢到达接近50°的外展位时，他说感到极度疼痛。他的上肢上举过肩(大展130°)时，疼痛持续存在。当他的上肢靠近头部时，他说疼痛消失了。

临床解剖学问题

·根据你关于肌腱袖的知识，你认为什么炎症可能引起此外展疼痛曲线? ·哪一滑膜囊的炎症将使疼痛加剧? ·为什么压迫肩的肩峰外侧时，非常疼痛? ·你如何应用解剖学知识解释痛弧综合征? 病例6．7 在一次难产中，医师在婴儿的肩还在产道中用力拉婴儿的上肢。此操作引起臂丛上支的牵拉伤。

临床解剖学问题

·可能损伤臂丛的哪一前支?

·临床上这种损伤后的麻痹称作什么?

·当这种臂丛损伤发生后，上肢常会有何临床表现? ·这种神经损伤为何通常发生在年轻人? ·你可能听说过有关门房或侍者小费姿势的上肢Erb麻痹姿势。这种命名的由来是什么? ·臂丛上部过度牵拉伤会导致哪些肌肉部分或完全麻痹? 病例6．8 一位28岁的体操运动员，有肱二头肌腱炎和肌腱袖损伤病史，在肩关节前部有模糊痛。他说在日常的双杠运动中有爆裂声的感觉。在初步检查中，教练注意到在肱二头肌沟上的压痛和前臂屈曲、旋后无力，以及这位体操运动员手臂前部的异常突起。在接下来的x线照片检查中，观察到肩胛骨骨折。

临床解剖学问题 ·哪块肌肉最可能受损? ·曝裂声感觉和肱二头肌沟上的压痛提示肌肉受到何种陨伤? ·前臂的何种运动减弱支持你的初步诊断? ·可能是什么引起了这位体操运动员臂前部的异常突起? ·肩胛骨的何种骨折可能与这种手臂损伤相关? ·你认为在其他何种运动中也可能出现肱二头肌腱炎?讨论此损伤的机制。病例6．9 一位专业高尔夫球手向一位内科医师咨询其肘部和沿着前臂前面的酸痛。内科医师检查出在肱骨内上髁处的重度压痛和当压迫前臂屈肌一旋前肌群时的疼痛。高尔夫球手说在结束运动后，疼痛常消失，但疼痛却逐渐加重而持久。X线照片检查肘部正常。

临床解剖学问题

·你认为这位高尔夫球手患有何种肘部损伤? ·根据你关于肘部和前臂屈肌—旋前肌群的解剖学知识，你认为此病例中损伤的机制是什么? ·高尔夫球手疼痛的最可能原因是什么? ·还有哪些情况可引起这种类型的肘部疼痛? ·这种肘部疼痛在高尔夫球手中非常普遍吗? 病例6．10 一位52岁的木匠因为右手和右拇指及外侧两个半手指掌面有剧烈的“针刺”样感觉去看内科医师。他告诉内科医师疼痛日渐加重，经常深夜醒来。并说他难以用手持工具，也难以扣好衬衫。在身体检查中，内科医师未检查到手部感觉损害，但她注意到鱼际肌肉轻微乏力。她告诉木匠是患了神经卡压综合征。

临床解剖学问题

·根据你的腕部解剖学知识，认为哪条神经受到了压迫? ·患者描述的卡压综合征的名称是什么? ·何种运动会使症状加重? ·如果这种疾患未得到治疗，你认为几个月后还会出现什么体征? 病例6．11

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一位25岁的女性在滑雪时失去控制，右侧胫骨在靴线处严重骨折。因为是粉碎性骨折，手术将一块金属片置入她的腿中以加固骨折处。医师告诉她将用拐杖约3个月。频繁地使用拐杖约6周后，她感觉到右前臂后面和右手后面疼痛并有感觉异常。她向内科医师诉说这些症状，医师说这些症状是因为她长时间不正确使用拐杖引起。

临床解剖学问题

·可能是压迫哪条神经导致她右前臂和手的疼痛及感觉异常? ·为什么内科医师说她的神经症状是因为长时间不正确使用拐杖的结果? ·你认为怎样可避免压迫神经? ·如果神经压迫原因未消除，你认为结果将会怎样? 病例6．12 一个32岁的男人买了一所急需翻新和粉刷的老房子。当他粉刷一间大房子的顶板时，他感到右肩和右臂近端疼痛，有麻刺感。在体格检查中，医师在他的右腕处检查桡动脉搏动，当将患者的右臂举过肩时，搏动次数减少。在上臂举起几分钟后，患者说感到右肩处有麻刺感并疼痛。医师观察到患者的手发绀(皮肤呈紫色)、水肿，上肢表浅静脉曲张。

临床解剖学问题

·压迫腋窝的哪些组织可产生上述症状和体征? ·你认为压迫腋窝这些组织的是哪块骨? ·这种肢体压迫综合征的临床命名是什么? 病例6．13 一个17岁的年轻人在篮球运动中意外重重摔倒，倒地时手张开撑地。腕部损伤大约2周后，他咨询内科医师关于他腕部的严重疼痛。当医师问他感到何处疼痛时，他指向解剖学上的鼻烟窝部位。当医师用手指压迫鼻烟窝时，这个年轻人因疼痛而缩手。医师开了x线检查单，结果观察到一块较大的腕骨有缝隙骨折。

临床解剖学问题

·腕部过度伸直后，解剖学上的鼻烟窝部位有明显压痛通常是因哪块骨骨折? ·为什么这块骨的骨折难以查出? ·如果未查出骨折，因而也未对骨折进行固定，将会发生何种严重情况?解释为什么会发生这种情况。病例6．14 一位57岁的男人在修理通往他家的平台。他工作数小时后已经疲劳了，但他并未休息。不久他从阳台上跌落，摔断了3根肋骨和双腕。左腕部可见一细线骨折，而右腕部可见一典型的科利斯骨折脱位。尺骨茎突也发生了未移位的骨折。将桡骨骨折复位后，患者的肘部以下打石膏使腕部固定4周。第6周患者的骨折愈合良好。

临床解剖学问题

·典型的科利斯骨折，腕部呈现何种畸形?解释这种畸形发生的原因。·为什么科利斯骨折在老年人更容易发生? ·桡骨骨折段的畸形愈合将会导致哪个关节经常半脱位? ·其他哪个关节的运动将受到影响? 病例6．15 臀位分娩的巨婴，用力侧屈婴儿的躯干和颈部以娩出头部。生后，婴儿的右侧上肢明显地完全感觉缺失和完全麻痹。此外患儿的右眼睑下垂。与产科住院医生讨论，解释为因医生操作不当而引起的损伤。

临床解剖学问题

·患儿的上肢损伤可能由何种产伤引起? ·什么是因医生治疗而引起的损伤? ·你认为这种臂损伤适合外科手术吗(例如神经缝合术)?

·患儿右眼睑下垂的原因是什么?

·这种眼睑下垂是何综合征的一部分? 病例6.7 男性患者，20岁，主诉不能举起右上臂。患者的右上臂无力垂于体侧，前臂和手呈旋前位。医师问诊，患者说约2周前，他从摩托车上飞出，右肩撞在树上。患者回忆那次事故不久后便感到颈部酸痛。

体格检查

查出患者右上臂不能屈曲、外展和向外侧旋转。此外肘部不能弯曲，右上臂和前臂外侧面感觉缺失。医师开出颈部和肩带区的x线检查单。

X线诊断报告

在颈部、肩带区和肱骨近侧部未见骨折。

诊断

臂丛分支神经损伤

临床解剖学问题

·根据上肢神经支配的知识，讨论该患者运动和感觉功能缺失的可能原因。·哪些肌肉可能麻痹? ·患者能完全恢复并使用麻痹的上肢吗? 病例6．17 你的一个朋友在曲棍球运动中重重撞到木板上，肩部受伤。当你搀扶他去更衣室时，你发现他的伤处很痛。当脱去他的运动衫和肩垫后，你观察到他锁骨的外侧端异常突起。开始你认为他可能患了体育记者们所称的“指针肩”(“Shoulder pointer'’)或“分离肩”(“Shoulder separation”)。

体格检查

队医注意到肩锁关节和喙锁韧带的肿胀及压痛。锁骨肩峰端有轻度不稳，向下压锁骨肩峰端时有压痛。肩低于正常位置。申请拍肩锁关节的前后位和轴位X线片。

X线诊断报告

肩锁关节较宽，锁骨肩峰端高于正常位置。诊断

肩锁关节脱位 临床解剖学问题

·解释体育记者所说的“指针肩”和“分离肩”指什么。·你如何向一名非医疗专业学生解释肩关节构造? ·什么韧带会撕裂? ·患者的肩部为何下落? 病例6．18 男性患儿，12岁。从滑板上跌落，右肘撞在人行道上。因为患儿右肘部剧烈疼痛，右手麻木，患儿的母亲带他看医生。患儿主诉：“我肘部尺骨端着地，然后我的小指开始有刺痛感。”

体格检查

医师注意到患儿对针刺右小指和右手掌内侧缘无反应。他的手指无法夹纸。怀疑右肘部骨折及外周神经损伤，给患儿开了肘部x线片检查单。

X线诊断报告

肱骨内上髁骨骺移位显著，神经受压明显，神经可能被牵拉。临床解剖学问题 ·可能损及哪条神经? ·解释为何患儿第5指麻木，且手指不能夹纸?

·根据你的神经变性及再生的知识，试预测患儿的运动和感觉功能将恢复至何程度。病例6．19 患者为青年男性，左臂肱骨中部被曲棍球棒击中。患者体征：左上肢压痛、肿胀、畸形和运动异常。

体格检查

左腕不能背伸(腕下垂)及伸左手指，手背第1、2指近侧小块皮区感觉丧失。指骨间关节伸力减弱。测量左上肢略变短。申请左臂部X线片检查。

X线诊断报告

肱骨在中点稍远处骨折明显。断骨近侧段外展，远侧段向近侧移位。

临床解剖学问题

·根据你的解剖学知识，确定哪条外周神经受损，什么动脉可能撕裂。·肘部屈曲会减弱吗? ·解释观察到的外周神经损伤表现。·断骨为何会以上述方式移位? 病例6．20 你在玩触身美式足球时，手张开跌倒，腕部过伸并外展(向外侧偏斜)。你告诉朋友不过是扭伤了腕部，2周内并未在意损伤。后来因腕部疼痛持续存在，你才去看医生。

体格检查

当整形外科医师对你解剖学鼻烟窝位置进行深部触诊时，局部压痛明显。你感到疼痛主要在腕部外侧面，尤其是医师让你尽量伸腕时明显。医师怀疑有骨折，给你开了腕部X线片检查。

X线诊断报告

在鼻烟窝底见到最大导位于最外侧的腕骨有明显的小而无移位的线状骨折。

临床解剖学问题 ·在鼻烟窝底是哪块腕骨? ·哪块前臂骨的远端也在鼻烟窝底的凹窝下? ·哪块腕骨最可能骨折? 病例6．21 一个患抑郁症的15岁女孩用保险刀片割伤自己的双腕后，被送到一家医院的急诊室。患者左腕部的缓慢流血在轻微压迫后很快停止。但右腕部的喷血很难止住。

体格检查

患者左手和手腕，手部运动正常，无感觉丧失。检查右手和右腕时发现：两条表浅肌腱和一条大神经被切断，患者右拇指能内收，但不能外展，右侧第2、3指精细运动缺失，手掌和手指外侧麻痹。

临床解剖学问题 ·几乎可确定是何肌腱损伤? ·被切断的神经毫无疑问是哪条? ·可能损伤的是哪条肌腱? ·看起来是哪条浅动脉被切开? ·患者的腕部屈曲会受到影响吗? 病例6．22 一位老年女性在冰上滑倒，摔倒时手张开撑地，前臂旋前。她被送到当地医院的急诊室。

体格检杳

患者告诉住院医师她听到腕部喀嚓一声，而且腕部酸痛。除了肿胀，医师还观察到患者腕部近侧明显弯曲并且手向外侧偏斜。医师申请了患者腕部和手的X线片检查。

X线诊断报告

前臂骨远端明显粉碎性骨折。

临床解剖学问题 ·哪根前臂骨发生了骨折? ·哪块腕骨可能骨折? ·你将这种骨折称作什么? ·解释患者腕部形成餐叉样的原因。·什么关节可能半脱位?

病例讨论 病例6．1 锁骨主要骨折位点在中外1／3交界处。成人的锁骨相对较坚固，骨折不像儿童的锁骨骨折那么频繁。上肢骨折中的1／20包括锁骨，而且多数此类伤害发生在儿童和参加接触性运动的成人。这位女性患者的锁骨骨折后，肩部因无支撑而向内下陷落。连结锁骨和肩峰的韧带比锁骨更加强韧，因此肩部直接受力(例如摔倒时肩部着地)易于损伤肩锁关节(例如肩锁关节扭伤)和发生锁骨骨折。一个中年成人的锁骨骨折，通常是由于跌倒时反作用力经过前臂骨，上臂骨传导到肩带区。在老年女性，她们的骨骼可能因骨质疏松症明显变脆，当从自行车上跌落时，可能损伤桡骨远端(科利斯骨折)。病例6．2 肌腱袖是肩关节的肌腱带，由肌腱袖肌群附着的肌腱形成。肌腱袖加强了肩关节的关节囊，通过肌肉的紧张性收缩将肱骨头固定在肩胛骨的关节盂中，使肩关节稳定。外展的上臂受到间接外力时(例如在滑雪时摔倒)和肩关节经常性的投掷运动(例如投掷棒球)可损伤肌腱袖，也可能撕裂肌腱袖。在肱骨大结节附近相对少血管的肌腱袖的肌腱上部常是撕裂的起始部位。任何人在投掷物品或上臂外展跌倒时都可发生肌腱袖损伤。此损伤在45岁以上人群常见，他们可能在周末或假日里进行滑雪，冲浪和举重等活动时发生扭伤。肌腱袖损伤的机制是外力间接作用在外展的上臂和肩关节的重复性轻伤。当肌腱袖撕裂后，上臂外展无力，上臂外展70°~120°时，疼痛严重。病例6．3 行至前锯肌的胸长神经明显损伤。在腋窝解剖时，当切除淋巴结时，通常在找出胸长神经后将其附着于胸壁进行保护。但是在清扫淋巴结时，胸长神经偶尔也可能受损。胸长神经损伤会引起从肩胛骨内侧缘紧贴于胸壁的前锯肌麻痹。在举上臂过肩时，前锯肌强有力的辅助肌为三角肌，协助向外上方旋转肩胛骨。以上解释了为什么患者难以梳头。胸长神经的损伤和前锯肌的麻痹经常由武器(刀和枪)伤引起，但在重大交通事故中或当患者被机动车碾过时，也可能发生。肩胛骨骨折损伤胸长神经常伴有肋骨骨折。在腋窝下部手术操作时，有损伤胸背神经(达背阔肌的神经)的危险。胸背神经沿着腋窝的后壁下行，在第2、3肋骨水平进入背阔肌。背阔肌麻痹的患者难以内收和内旋上臂。

在腋窝解剖时，还必须小心避免伤及支配胸大肌的胸前神经。胸大肌麻痹将严重影响上臂内收功能并减弱其内旋功能。肋间臂神经为第2肋间神经的外侧皮支，在腋窝底部解剖中，有时难以避免会伤及。因为该神经行向上臂时，接近腋窝淋巴结。该神经的损伤可引起腋窝和上臂后内侧皮肤感觉障碍。病例6．4 肩胛骨的肩峰可能先撞到了坚硬的人工草皮。肩峰成了肩的骨着地点。肩峰的内侧端与锁骨的肩峰端形成关节。该损伤可能是肩锁关节的半脱位。体育记者称此损伤为分离肩，但实际上应称作肩锁关节半脱位。

如果肩锁关节明显变宽且锁骨的肩峰端相当不稳定，并能看到“高位锁骨”，很可能发生了肩锁关节完全脱位。在此病例中，肩锁韧带可能已完全撕裂(即断裂)，喙锁韧带可能也有部分撕裂。关节囊可能被严牵拉，其上部锁骨向上脱位的部分可能撕裂。如果患者摔倒时手张开撑地，他的锁骨就可能会骨折。损伤的机制是外力通过前臂和上臂传至肩带。在这种情况下，外力传至锁骨，通常并不伤及肩锁关节。病例 6．5 症状明显提示肱骨外上髁炎(网球肘)，是肘部最主要的疼痛原因。这种肘部损伤通常起因于前臂伸肌群共同的伸肌起点处的反复性轻伤。在40～50岁年龄组人群中，肱骨外上髁炎大约占所有运动损伤的70％。肱骨外上髁炎还可出现在其他经常使用前臂伸肌的运动中，如棒球、游泳、体操、击剑和高尔夫球。肱骨外上髁炎还可出现在外上髁的直接损伤引起(例如曲棍球棒砍中未戴护垫的肘部)。

肘外侧损伤时散在分布的局部压痛点的位置恰在外上髁炎症的远侧，但是当发生共同的伸肌腱感染时，疼痛位点沿伸肌腱更远。在慢性病例中，x线检查可见在伸肌起点处退化区域有营养不良性钙化。病例6．6 痛弧综合征的起因通常是肌腱袖的肌腱钙化，尤其是冈上肌肌腱的钙化。在冈上肌肌腱炎的急性钙化中，钙盐沉积在冈上肌腱中，引起难以忍受的跳痛，休息时，疼痛也不缓解。肌腱袖内的钙化引起肩峰下囊感染，可导致肩痛恶化。在肩外侧压肩峰引起疼痛，是因为这里与肱骨大结节接近，而在肱骨大结节处钙盐沉积通常在冈上肌腱。

痛弧综合征的发生是因为在臂外展50°～60°时，冈上肌腱的发炎部位和肩峰下面相接触。因此痛弧综合征也称作肩峰下侵害综合征。病例 6．7 C5和C6神经的前支共同形成臂丛上干。在婴儿肩部未娩出前，拽拉婴儿头部时，臂丛上干可被撕裂或严牵拉。临床上称此为Erb麻痹或Erb—Duchenne麻痹。麻痹的上肢无力地垂于体侧，呈内收、内旋位，肘关节伸直，前臂旋前。其结果上肢处于内收位时，手掌面向后而不是向内侧。

年轻人的上位臂丛损伤常发生在以肩部受力向下，而头和颈部强有力地向身体另一侧屈曲时的肩部摔伤。这种损伤主要发生在从摩托车上摔落时。在橄榄球运动中，当带球员被一人拉住胳膊，被另一人拉住面罩时，可能发生上位臂丛损伤。

许多年前，人们认为伸手取小费是不文雅的举止，因此门房和侍者张开的掌心向后，小费可以在他们的背后塞入手里，这样接受小费的行为就不那么明显。你在英国仍能看到门房的手处于这种取小费的姿势，这可能让你一开始以为所有的门房在出生时都损伤了臂丛。

臂丛的C5和C6神经根撕裂可导致那些只是或主要是由C5和／或C6支配的肌肉部分或完全麻痹(例如冈上肌，三角肌，肱二头肌和旋后肌)。三角肌萎缩可导致肩部失去圆形的轮廓而显得下垂。病例6．8 患者的肱二头肌长头可能损伤。

爆裂感和肱二头肌沟的压痛说明肱二头肌的长头肌腱撕裂。前臂屈曲和旋后无力支持肱二头肌受损的诊断，因为肱二头肌参与前臂的这两种运动。毫无疑问，异常突起是由肱二头肌撕裂的长头“陷落”的肌腹紧张性收缩引起。肩胛骨盂上结节是肱二头肌长头的近侧附着点，它可能发生撕脱性骨折，使二头肌腱从结节间沟中脱位。肱二头肌腱炎是肩痛的第二种主要原因，广泛地发生在投掷、游泳和网球等运动中(Halpern，1994)。此损伤起因于当前臂屈曲和旋后时，由于肱二头肌腱在肱二头肌沟内滑动而引起的肱二头肌腱和其滑液鞘的反复性损伤。持续的使用肱二头肌可能导致磨损，并最终撕裂肌腱。肱二头肌突然而有力的抵抗性收缩也可能导致肌腱撕裂(例如在棒球中摆臂接球)。病例6．9 这位高尔夫球手的症状和体征提示他患了叫做肱骨内上髁炎(高尔夫肘)的肘部损伤。损伤导致内上髁炎的机制通常是在屈肌—旋前肌群的共同屈肌起点，即内上髁处的反复性损伤而引起的肘部内侧过度紧张。内上髁炎的原因可能是内上髁和前臂屈肌—旋前肌群的共同肌腱的感染。肘部尺侧副韧带扭伤也可能引起肘部内侧疼痛。该韧带起自肱骨内上髁，止于尺骨冠突和鹰嘴。尽管内上髁炎常被称作高尔夫肘，但是该损伤主要发生在发转球的网球运动员。肱骨内上髁炎还可在投掷运动的加速阶段发生。病例6．10 正中神经在腕部屈肌支持带下通过时受压。其中常见的损伤——腕管综合征，有很多致病因素(Salter，1998)：急性和慢性创伤性水肿、腕管内的滑膜囊肿、骨赘(腕骨的骨赘疣)、脂肪瘤、腱鞘炎(肌腱及其滑膜鞘的炎症)和运动过度。腕管综合征的症状(例如手外侧感觉异常，包括外侧两个半手指)可因腕部运动而加重。如果未得到治疗，尺神经会受压并可能产生手指的感觉缺失和手肌乏力及萎缩。病例6．11 毋庸置疑，患者前臂和手的疼痛及麻痹是桡神经在腋窝内受压迫的结果，因为所有的症状都与桡神经支配区相关。长期不正确的使用腋窝型拐杖导致大部分体重由腋窝而不是手来承担。这对桡神经在其离开腋窝处产生间歇性压迫。应当指导患者如何使用腋窝型拐杖，也就是说用手而不是用腋窝来承担重量。但是能向患者提供肘长拐杖更好。如果桡神经压迫(“拐杖麻痹”)未能消除，可能出现手指和腕伸肌麻痹。如果压迫原因解除，此种损伤能完全恢复。病例6．12

压迫腋动、静脉和臂丛的神经束可产生患者描述的症状。

·压迫腋神经——肩部和上臂近侧感觉异常，上臂外展无力；

·压迫腋动脉——桡动脉搏动减弱；

·压迫腋静脉——手水肿，上肢表浅静脉曲张。

在长时间的上臂过度外展时，在肩胛骨喙突与胸小肌腱间的腋窝组织可能被伤害或压迫。此类型的肢体压迫综合征称为上臂外展过度综合征。出现的症状和体征取决于臂丛哪一束受到压迫。病例6．13 舟骨位于解剖学鼻烟窝底，在腕关节过伸时，易于骨折。舟骨骨折难以查出，尤其是刚刚损伤后，因为骨折通常是无移位的线状骨折。在10～14d后，随着骨折位点的骨吸收进行，使骨折处可透过更多射线，看起来更加明显。

舟骨因其在腕部所处的位置和其相对较小的体积，很难固定。腕部的持续运动常会导致舟骨骨折不愈合，并会发生韧带的移位和撕裂，影响舟骨一个断端的血供，并可能导致舟骨的一个断端缺血性坏死。舟骨通常由两条营养动脉供血，一条供给近侧半，一条供给远侧半。偶尔两条动脉都供给远侧半，其结果舟骨的近侧断端没有血供。引起的坏死可能使舟骨两断端愈合延迟或不能愈合。病例6．14 腕部科利斯骨折的典型临床表现为桡骨远侧端后脱位和倾斜引起的餐(银)叉畸形。因为桡骨远侧断端的移位，手明显向外侧偏斜。在50岁以上的人群中，科利斯骨折更为普遍，尤其在女性，因为她们的骨骼常在绝经后骨质疏松而变脆。当科利斯骨折未能很好愈合时，桡尺远侧关节可能会半脱位，腕关节活动受限。病例6．15

婴儿的躯干和颈部侧屈严重损伤了整个臂丛，臂丛可能有一束或多束已被撕裂。因医生的治疗而引起的损伤解释为“一名内科医师或外科医生无意地和粗心大地”Salter，1998)造成有害的情况。有必要了解如果产科医师在分娩中没有迅速采取措施，他就可能无法挽救婴儿的生命，因为婴儿已经发绀(皮肤因为缺血、缺氧而呈暗紫色)。

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此种严重损伤包括整个臂丛，是无法通过手术修的(Salter，1998)，因为一些前支很可能已完全从脊髓撕脱。上睑下垂(下垂症)由于第1胸神经内的交感纤维损伤引起。这是霍纳综合征的一个组成部分，其它症状还有瞳孔缩小(缩瞳)，伤侧无汗(无汗症)。

病例6．16

当这个年轻人从摩托车上飞出撞在树上时，他的右肩部被猛烈的牵离头部。这使他的臂丛上干受到拉力，C5和C6脊神经的前主支受到牵拉或撕裂。其结果由这些神经前支和臂丛上干发出的神经受到累及，由这些神经支配的肌肉发生麻痹。麻痹的肌肉可能有三角肌、肱二头肌、肱肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌和旋后肌。因为冈下肌和小圆肌(肩部的外旋肌)麻痹，患者的上臂内旋。又因为旋后肌和肱二头肌麻痹患者的前臂旋前。肘部屈曲无力是因为肱肌和肱二头肌麻痹。患者不能屈曲臂部起因于三角肌、喙肱肌麻痹，还可能包括胸大肌锁骨头麻痹。臂部不能外展是因为冈上肌和三角肌麻痹。

如果形成C5和C6前支的神经根丝完全从脊髓撕脱，那么患者的上肢肌肉麻痹就会持续存在。因为神经丝无法缝入脊髓，神经的轴突不能再生，由这些神经支配的肌肉很快就会萎缩(废用性)。肩部和肘部的运动将受到极大影响，例如患者将总是难以用他的右臂将水杯举到嘴唇。行于C5和C6前支内的臂外侧上皮神(从腋神经发出)，臂后皮神经(从桡神经发出)和前壁外侧皮神经(从肌皮神经发出)的感觉纤维损伤可导致患者手臂感觉丧失。例6．17 分离肩是体育记者描述肩峰(肩部顶点)和肩锁关节挫伤(擦伤)的名词。要解释分离肩，你应首先画出肩胛骨和锁骨的简图，标出连结它们的韧带。你要知道肩锁关节的稳定性主要是喙锁韧带的作用。你还要解释肩胛骨和锁骨都是上肢的一部分，它们共同组成了肩带。解释锁骨在其外侧与肩峰形成了肩锁关节。还要解释肩锁关节和喙锁韧带将肩胛骨和锁骨连在了一起。

当你朋友的肩部撞到木板上时，他的肩锁关节和喙肩韧带被撕开。其结果肩部在上肢的重力作用下向下陷落，肩峰相对于锁骨被向下牵拉。还有锁骨的外侧端相对于肩峰向上脱位，产生了明显的突起。强调“分离肩”这个名词有误导作用。解释是肩锁关节脱位(分离)，而不是肩关节脱位。肩锁韧带单独撕裂并非严重损伤，但是当伴有喙锁韧带撕裂时，肩锁关节脱位就变得复杂，因为肩胛骨和锁骨分离，肩胛骨和上肢向下移位。病例6．18 毋庸置疑，患者的尺神经被脱位的肱骨内上髁骨骺损伤。男性直到16岁时(女性到14岁)，内上髁才与骨干侧面完全融合。尽管骨骺分离有时被称作“骨骺骨折”，或者骨折—移位，此损伤称作肱骨内上髁骨骺分离更合适。如果此意外发生在16岁以上的人，可能会发生内上髁骨折。

因为儿童的骨骺板比其周围的骨组织弱，在青少年和成人引起骨折的直接打击，在儿童可能引起骨骺板的损伤。又因为尺神经在内上髁的后面经过内上髁与鹰嘴之间，所以尺神经易于在肘部损伤。此种损伤引起尺神经支配肌肉的麻痹和尺神经支配皮区的感觉缺失。

内侧一个半手指的轻触觉常会丧失，第5指和手掌内侧缘对针刺无反应。小儿科医师知道骨间肌由尺神经支配，测试骨间肌是否无力时，小儿科医师将一张纸放在患儿完全张开的手指间，在向外抽纸时，让患儿尽力夹紧纸。手指内收无力是手骨间肌麻痹和尺神经损伤的典型症状。其他肌肉运动能力的缺失也可能发生：·手指不能外展(骨间背侧肌麻痹)·拇指不能内收(拇收肌麻痹)·第4和第5指在掌指关节处屈曲无力(内侧两条蚓状肌麻痹)； ·腕部屈曲、内收受损(尺侧腕屈肌麻痹)；

·第4和第5指的远侧指骨间关节不能屈曲(蚓状肌，骨间肌和部分指深屈肌麻痹)。

因为尺神经受到挤压并不严重，不需缝合，新的轴突会在原来的神经内膜鞘和神经鞘内长入神经损伤位点的远侧部，恢复对麻痹肌肉的支配。这样在神经挤压伤后，像在此病例中所示，在适当的物理疗法下，数月后可恢复功能。病例6．19 年轻男性患者的腕部不能背伸，提示有桡神经损伤。因为骨折发生在肱骨中部，很可能是桡神经在桡神经沟中绕过肱骨斜向行经处受损。桡神经在这个部位因为与肱骨很近，容易受损。桡神经横断使手和前臂的伸肌群瘫痪。其结果腕不能背伸，手处于屈曲位，临床上称为腕下垂。桡神经虽不支配手部肌肉，但在支配的肌肉中，有的肌腱进入手部，这样，患者不能背伸掌指关节。因为蚓状肌(由正中神经和尺神经支配)和骨间肌(由尺神经支配)未受影响，患者能屈曲掌指关节和伸指骨间关节。但患者指伸力将会不正常。

肘部屈曲会引起疼痛，当前臂处于旋前和旋后的中间位时，肘部屈曲无力。回想一下，桡神经支配肱桡肌，在此位置为肘部的强力屈肌。因为绝对由桡神经支配的区域较小，桡神经损伤后感觉丧失区常很小。不同的病人，感觉丧失程度不同，取决于受损神经支配皮区被相邻神经重复支配的程度。有时查不出感觉丧失。

患者的手臂变短是因为骨的断端被拉移位。三角肌的收缩使肱骨近侧断端外展。三角肌、肱二头肌和喙肱肌向近侧收缩，向上拽拉肱骨远侧断端。尽管肱深动脉在桡神经沟中与桡神经伴行，可能被骨断端切断，但是由肱深动脉供给的肌肉和组织(例如肱肌)不易发生缺血，因为桡侧返动脉与肱深动脉相吻合。交通支足以能够向损伤动脉供给的结构提供充足的血液。病例6．20 腕外侧的舟骨和大多角骨位于解剖学鼻烟窝底。鼻烟窝凹陷在拇指的基底部，近侧至桡骨茎突，远侧至第1掌骨底。

舟骨骨折是最主要的腕部损伤，常起因于手撑地摔倒。在成人受伤的时侯，舟骨骨折更容易被忽略。舟骨因为其所处位置和相对较小的体积，很难固定。腕部的持续运动经常导致骨折断端不能愈合。常发生的韧带移位和撕裂将会影响一个骨折断端的血供。可能会导致舟骨近侧半的缺血性坏死。舟骨通常由两条动脉供给，一支供给近侧半，一支供给远侧半。偶尔两条动脉都供给舟骨的远侧半，舟骨分离的近侧半没有血供。引起的缺血可能会导致骨折两断端愈合延迟或不能愈合。病例6．21 显而易见，患者并未深切其左腕部，轻度出血可能因为表浅静脉被切断。在右侧，患者肯定已切断了掌长肌腱。她还可能切断了桡侧腕屈肌腱。考虑到临床所见，很明显患者的正中神经被切断了或严重损伤了。在腕部，正中神经位于掌长肌腱的深部外侧。患者右腕部的轻微喷血提示她可能切断了桡动脉的掌浅支。此支在腕部的近侧由桡动脉发出。如果患者切断了桡动脉，出血会更加严重。

在腕部切断正中神经导致患者鱼际肌和第1、2蚓状肌麻痹。鱼际肌麻痹导致她拇指不能做对掌运动。因为骨间后神经(桡神经分支)未受影响，患者能用拇长展肌外展拇指，但因为由正中神经返支支配的拇短展肌瘫痪，拇指外展运动在一定程度上受到影响。患者能用拇长伸肌和拇短伸肌正常伸拇指。因为支配拇收肌的尺神经深支未受影响，患者也能内收拇指。因为患者第1、2蚓状肌瘫痪和拇指及相邻两个半指与手掌桡侧2／3的感觉丧失，第2和第3指无法做精细运动。这样，切断正中神经产生了手部严重功能障碍。几周后，将会出现鱼际肌萎缩。

切断掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱使患者腕部屈曲力减弱。此外，如果她试图屈腕，她的手就会被由尺神经支配未受影响的尺侧腕屈肌拉向尺侧。病例6．22

50岁以上人群，尤其是女性，腕部的主要损伤是桡骨远端骨折(科利斯骨折)。桡骨的远侧断端向后倾斜，产生典型的腕部餐叉畸形。尺骨茎突和桡骨茎突处于同一水平，而不是正常情况下桡骨茎突在尺骨茎突远侧，亦形成桡尺远侧关节半脱位。

第二篇：病例讨论

【病例讨论】产科麻醉-妊高症，HELLP，死胎

可乐雪碧

1楼

病例

女，36岁，主因停经35周加2天，血小板减少3月，水肿加重1周，皮肤黄染1周，血压升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院

现病史：平素月经规律3-4/28-30天，末次月经2008-9-20.停经50天查尿妊娠试验阳性，孕期未定期孕检，3月前因间断刷牙轻微出血就诊于当地医院，发现血小板减少，初步诊断：

1、妊娠期贫血；

2、特发性血小板减少性紫癜，给予叶酸+VB12口服。一个月前出现双下肢水肿，后逐渐加重至全身，休息后无好转。一周前水肿加重，伴有厌食、恶心、呕吐、乏力症状伴有全身皮肤黄染，自觉眼花，未予处理。今日外院产检时因考虑“妊娠期高血压疾病-重度子痫前期，HELLP综合症不除外”转入我院。

既往体健，于2005年顺产一女婴。

查体：体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：160/100mmHg，一般情况尚可，轻度贫血貌，皮肤和巩膜轻度黄染，右前臂见一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身浅表淋巴结未及异常肿大，双肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移动性浊音阳性，腹壁指凹性水肿，双下肢水肿4+。

入院查血常规（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余项正常；尿常规：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量测定：26.3%（75-135%），D-二聚体含量测定：1040ug/L，余项正常；行肝功能检查（因条件所限不能查生化全项）：GPT：982u/L，总胆：52.51mmol/L，直胆：33.7 mmol/L；间胆：18.81 mmol/L，急诊生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L。腹部彩超：腹腔积液（最大深度3.2cm），双肾损害（双肾增大，双肾积水），死胎。

入院诊断

1、妊娠期高血压疾病--重度子痫前期；

2、HELLP综合症；

3、浆膜腔积液；

4、G2P1G35W +2；

5、胎死宫内；

6、特发性血小板减少性紫癜。

讨论

HELLP综合征起病急骤病情危重，需立即终止妊娠去除病因，1.如何尽可能的于术前快速调整病人状态？术前需要完善的检查都有哪些？ 2.本病例为死胎，如为活胎，从母婴安全的角度出发如何选择麻醉方式及方法。3.麻醉如何管理？ 1）需采用哪些检测手段？

2）如何保护肝肾功能及维持血流动力学稳定？

3）如何掌握补液量及补液种类以满足需要且预防肺水肿的发生？

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2011-07-29 回复

医通

2楼

手边一篇相关文献，也许对你有帮助，以下是转贴，非原创。

HELLP综合症是以“溶血、肝酶升高、血小板减少”为特征的妊娠并发症。发病早期常常被误诊。很多学者认为HELLP综合症是子痫前期的一种，其实它是另外一个疾病。其发病机制尚不清楚。据报道，HELLP综合症的发病率、死亡率高达25%,故早期诊断很重要。血小板减少是HELLP综合症的可靠诊断指标。D-二聚体试验可以帮助判断子痫前期的患者是否发生了HELLP综合症。主要的治疗的是支持治疗，包括预防子痫，血压高者控制血压等。妊娠未足月者应保守治疗，已足月者应终止妊娠。有些患者需要输血；皮质激素的应用有良好的疗效。比较罕见的难治型HELLP综合症可采取血浆析出疗法。

1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板减少”的首字母缩合成HELLP表示HELLP综合症。这种综合症以前被认为是子痫前期的一种表现，但此综合症可以单独发病，也可与子痫前期一起出现。妊娠期高血压疾病、子痫前期和HELLP综合症是相关的疾病，且临床症状有相似之处。因HELLP综合症的发病率、死亡率高，故围产保健医生应熟悉此病以便于早期诊断。

病因与发病机制

HELLP综合症的发病机制尚不清楚。多系统疾病与异常的血管紧张性、血管痉挛、凝血功能异常有关。目前，还未发现公认的促使该病发生的因子。HELLP综合症是一些导致微血管内皮损害，血小板激活的损害的最终表现。血小板激活后，血栓素A，5羟色胺被清除，导致血管痉挛、血小板凝集、聚合，进一步形成血管内皮损害。由此启动一连串反应，只有妊娠终止后才会停止。

HELLP综合症的溶血是一种微血管溶血性贫血。红细胞通过存在内皮损害和纤维蛋白沉积的小血管时变成碎片。外周血涂片可见球形红细胞，裂红细胞，三角细胞，多刺状细胞。肝酶升高可能是因纤维蛋白沉积于肝窦，导致肝血流被阻断造成的。肝血流中断可导致门静脉周围组织坏死，严重者可发生肝内出血，导致肝包膜下血肿，肝消耗性疾病及血小板破坏。

尽管一些学者推测HELLP综合症主要的发病过程是DIC，但大多数患者并没有表现凝血功能异常。发生DIC的HELLP综合症患者通常病情进展快。所有HELLP综合症患者可能都潜在凝血功能异常，但一般不易发现。

流行病学及危险因素

HELLP综合症的发病率占总妊娠数的0.2-0.6％，而子痫前期的发病率占5-7％。4-12％的子痫前期与子痫患者会发生HELLP综合症。如果没有出现子痫前期，则HELLP综合症难以早期诊断出来。HELLP综合症的危险因素与子痫前期的危险因素不同。见表1。HELLP综合症 子痫前期

初产妇 经产妇

分娩年龄>25岁 分娩年龄45岁 白种人多见 有子痫前期家族史，缺乏基本的产前护理，和 糖尿病，慢性高血压，多胎妊娠尽管11％的患者孕周小于27周，但HELLP综合症常见于晚期妊娠。64％的患者发生于分娩前，31％的患者发生于分娩后。产后48小时是发病高峰期，但临床症状、体征可以直到产后7天才出现。

临床表现

患者主诉症状不典型时，医生难以早期诊断。大约90%患者全身不适，65％有上腹部疼痛，30％有恶心、呕吐，31％头痛。因HELLP综合症早期诊断的重要性，故凡是身体不适或晚孕期间有类似病毒感染症状的孕妇均应化验血常规、肝功能。

HELLP综合症患者的实验室检查结果可能无异常，但90％的HELLP综合症患者出现右上腹肌紧张。因正常孕妇中30%出现下肢水肿，故水肿并不是一个有效的标志症状。HELLP综合症患者可出现轻至中度的高血压、蛋白尿。此疾病的鉴别诊断包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板减少性紫癜，溶血性尿毒症。

因临床表现各异，故HELLP综合症的诊断通常比发病时间延迟8天。大多患者一开始被误诊为其他疾病，如：胆囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特发性血小板减少。在一项有关HELLP综合症患者的回顾性综述中，14名患者仅有2名患者的初步诊断是正确的。

诊断性检验

HELLP综合症的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板减少。HCT的变化一般最后出现。当HCT正常，血清结合珠蛋白降低时，提示存在溶血。一般，血清转氨酶中度升高，最高可达4000U/L。血小板最低可达6x109/L以下。当血小板降至150 x109以下时应引起重视。除非发生DIC，否则，凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶时间及纤维蛋白原的量在正常范围内。如果一个患者的血清纤维蛋白原低于300mg/dl（3g/L），则可以认为发生了DIC,有其他实验室检查指标异常时，更有利于诊断DIC。

蛋白尿，尿酸浓度增加是子痫前期而不是HELLP综合症的诊断指标。血小板才是HELLP综合症最好的诊断指标。所以，产前血小板下降的孕妇均应排除是否发生了HELLP综合症。最近有报道，D-二聚体试验阳性的子痫前期患者应高度怀疑是否发生了HELLP综合症，因为D-二聚体是早期轻度凝血障碍的特异指标，且D-二聚体早于凝血功能表现出异常。

分类 HELLP综合症有两种分类方法。一种是根据临床表现分，表现为溶血、肝酶升高、血小板减少其中一或两项者为部分性HELLP综合症，三大症状均表现的为完全性HELLP综合症。完全性HELLP综合症比部分性HELLP综合症更容易发生DIC。完全性HELLP综合症应在48小时内终止妊娠，部分性HELLP综合症可保守治疗。

另一种方法是按照血小板的数量分类，I级：血小板少于50x109/L;II级:(50-100)x109/L;III级:(100-150)x109/L。I级HELLP综合症患者的发病率、死亡率均高于II-III级HELLP综合症患者。

治疗

HELLP综合症，最好的监测指标就是乳酸脱氢酶（LDH）和血小板。实验室检查异常通常出现于产后，产后24-48小时是高峰。LDH出现回升提示病情好转，血小板开始恢复正常。血小板与并发出血有关。当血小板<40x109/L时，易并发出血。肝脏影像学检查和肝脏活检证实实验室检查指标异常与HELLP综合症的严重性无关。所以，诉右上腹疼痛，颈痛，肩痛者无论实验室检查异常与否，均应行肝脏影像学检查，排除肝包膜下血肿及肝破裂。

早期诊断，及时治疗，母胎预后较好。过去认为一旦诊断HELLP综合症，就应立即终止妊娠。近来有报道保守治疗并不增加发病率和死亡率，应结合孕妇年龄，母胎条件制定治疗方案。

如果血压在160/110mmHg以下，肝酶升高与右上腹疼痛无关，可予以保守治疗。一项研究发现对于孕周小于32周的患者保守治疗（休息、补液、严密观察）可以平均延长15天妊娠时间，并不增加复发率。对胎儿，延长妊娠时间，可缩短出生后在新生儿ICU的时间，降低坏死性小肠结肠炎，呼吸窘迫综合症的发生。保守治疗的患者应安置在一个有新生儿ICU和围产科医生的护理单元。

过去，HELLP综合症患者常规以剖宫产终止妊娠。现在认为，重症者，发生DIC或者孕周<30周的应该行剖宫产终止妊娠。病情稳定，宫颈条件良好，孕周大于32周的轻中度HELLP综合症患者可以阴道试产。

HELLP综合症应常规用激素治疗。产前大剂量地塞米松10mg，静推，1/12小时，可以有效地改善与HELLP综合症有关的实验室异常指标，延长妊娠时间，利于患者好转，促进胎肺成熟。产前使用类固醇激素治疗不能改善产后的实验室检查指标，但产后继续使用激素可以促进实验室指标恢复正常。如果血小板少于100x109/L，应持续予以皮质类固醇激素治疗，直到肝功能恢复正常，血小板大于100x109/L。

无论有无高血压，都应预防性应用硫酸镁防止子痫。先予以初始剂量20％硫酸镁4-6g，然后2g/小时，根据尿量及镁离子浓度确定用量。注意检查有无硫酸镁中毒症状。若有镁离子中毒，则予10％葡萄糖酸钙10-20ml静推解毒。

如果血压持续超过160/110mmHg，无论是否使用了硫酸镁，都应降压治疗，这样可以降低患者脑出血、胎盘早剥、子痫的发病率，目的是使舒张压维持在90-100mmHg。最常用的降压药是肼屈嗪，静推，2.5-5mg/15-20分钟（首次剂量5mg），直到血压控制理想。拉贝洛尔和硝苯地平对降压有良效。硝苯地平与硫酸镁有协同作用，故同时使用时应加强监护。利尿剂可以减少胎盘血流量，故不能用于HELLP综合症的降压。高血压危象者可持续给予硝酸甘油或硝普钠。

大约38-93％的患者接受输血治疗。血小板大于40x109/L，的患者发生出血的机率较小。一般患者不需要输血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宫产的患者若血小板低于50x109/L，应予以输血。分娩时预防性输注血小板并不能减少产后出血的发生率，也不能促使血小板恢复正常。发生DIC的患者应输注新鲜冷冻血浆和红细胞。

实验室检查指标出现异常通常发生在产后，并于产后3-4天开始恢复正常。实验室检查指标严重异常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持续升高），需要反复输血，维持产后72小时内的HCT者，可采用血浆析出疗法，使这些患者的血小板升高，肝酶下降。

麻醉注意事项

静脉麻醉和局麻可以减轻疼痛，但不是最佳的镇痛方法。关于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未尝不是一种可供选择的麻醉方法。对于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血时间正常者，插硬膜外导管一般是安全的。当施行区域阻滞麻醉不安全时，可以选择全身麻醉。

并发症

HELLP综合症的死亡率约1.1％。1-25％的患者出现严重并发症：DIC，胎盘早剥，ARDS，肝、肾衰，肺水肿，包膜下血肿，肝破裂。一部分患者需输血。胎儿发病率和死亡率为10-60％，主要取决于病情的严重程度，受HELLP综合症影响，胎儿易发生宫内发育迟缓，呼吸窘迫综合症。

预后

HELLP综合症患者应随访，在以后的妊娠中发生HELLP综合症的可能性为19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性发生子痫前期。按血小板分级，I级HELLP综合症的复发率最高，通常发生第三次HELLP综合症的危险性大大降低。患者愈后口服避孕药是安全的。早期不典型的子痫前期或HELLP综合症患者应筛查抗心磷脂抗体。

关于使用阿司匹林与钙制剂预防子痫前期，争论不一。目前，尚无阿司匹林及钙制剂治疗HELLP综合症的研究。尽管有人报道阿司匹林对早期重度子痫前期有效，但缺乏一个大型、双盲、随机、对照试验来证实。最近的大型研究中，阿司匹林并不能减少子痫前期的发病率，不能减少围生期孕妇妊娠并发症的发生。同样，一些研究证明钙制剂可以有效的防止高危孕妇发生子痫前期。然而，最近一个大型的多中心研究发现，孕期使用钙制剂并不能预防子痫前期，对围生期也没有危害。2011-07-29 回复

开往明天

3楼

今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顾下几种常见的妊娠诱发肝病的临床特征。

1、妊娠期急性脂肪肝AFLP发病率在孕妇中为1/13000。常发生于妊娠36周，也有妊娠第28周发生者。70％患者开始的表现是恶心与呕吐，多数可出现上腹疼痛或厌食。上述症状出现后1-2周常出现黄疸。不积极治疗可能出现重型肝炎，肾功能衰竭、胰腺炎、癫痫发作、DIC、子宫出血、昏迷及死亡。AFLP特征为黄疸、肝性脑病及先兆子痫体征(50％患者有先兆子痫)。实验室检测显示白细胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高胆红素血症，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像学检查可发现肝脏脂肪浸润。出现AFLP时应中止妊娠，有人主张症状轻时行期待疗法，但是多数患者的病情可迅速恶化，危及孕妇与胎儿生命。分娩后1-2d，病情可继续恶化，其后可逐渐恢复。

今天收治的那例病人也是一例先兆子痫的患者，产前有黄疸和肝功能异常，产后病情迅速加重，黄疸进行性升高，出现凝血功能异常和低血糖，并且伴有肾功能损害、无尿，入室后行保肝和肾脏替代（CRRT）治疗，准备明天行肝脏B超检查。

2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低综合征)该综合征是严重先兆子痫的一种并发症。所有孕妇的发病率为0.1％～0.6％，而严重先兆子痫患者中为4％～12％。70％患者出现于妊娠的第27～36周，30％患者发生于产后。主要表现为溶血性贫血及血清乳酸脱氢酶浓度升高；血清转氨酶升高和血小板减少(<10×103/L)。本病病死率为l-3％。主要并发症是DIC、急性肾功能衰竭、胎盘早剥和肺水肿。胎儿病死率为10％-60％。孕妇娩出的婴儿亦可发生血小板减少症。再次妊娠时本病的再发生率为3％-27％。HELLP综合征的治疗是分娩。如果妊娠晚期出现轻度先兆子痫，为了胎儿肺发育成熟，可行期待疗法。加用皮质类固醇能促进胎儿肺发育。分娩后72h仍有持续的血小板减少及器官功能不全的患者可以用去血浆法治疗。

AFLP与HELLP综合征有共同特征，即血清转氨酶和血清胆红素升高、出血和肾功能衰竭。临床特征和实验室检查结果有较多相似处，治疗原则也很相似（尽快终止妊娠）。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病发展到较严重阶段的并发症之一，故也有人认为AFLP与妊娠期高血压疾病有内在联系。鉴别：大多数HELLP综合征病人不存在低血糖征，这不仅是HELLP综合征与AFLP之间的一个很重要的鉴别要点，且低血糖本身还提示肝功能衰竭和预后险恶。另外，HELLP综合征时，仅PLT减少，余凝血指标无明显异常，转氨酶升高更明显，溶血指标阳性。

3、妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP通常发生于妊娠晚期，其发病机制不明确。主要表现为瘙痒，夜间感觉重。20%～60％患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸特征，患者一般无全身症状，分娩后迅速消退。此病多见于有该病个人史和家庭史者，口服避孕药曾发生胆汁淤积者也多见。血清胆红素浓度升高，但很少超过103umol/L，碱性磷酸升高为正常值的4倍，丙氨酸转氨酶一般是正常的2-10倍。肝内胆汁淤积的血清总胆汁酸也可升高10-100倍。肝内胆汁淤积可导致早产和死产。产后出血的原因是维生素K吸收减少。最初的治疗是应用镇静剂和止痒剂以改善瘙痒症状，熊去氧胆酸有一定疗效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎儿肺发育成熟时提前中止妊娠，大部分病例在38周，少数在36周。对母亲惟一远期后遗症是患胆结石的概率稍微增加。

ICP和AFLP相鉴别：

1.ICP首发症状为瘙痒，呈持续性，白昼轻，夜间加剧，可伴有疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。

2.黄疸：20%-50%患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，伴尿色加深，与分娩后数日内消退。

3.血清胆汁酸升高，使ICP的特异性证据。在瘙痒症状出现或转氨酶升高前数周血清胆酸已升高。

4.肝功能测定：AST、ALT有轻到中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清胆红素轻到重度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50%以上；碱性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。

5.ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。

6.ICP患者无发热、急性上腹痛等肝炎的一般表现，如果患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，则应考虑为AFLP。

第三篇：病例讨论

病例讨论

黄：汇报病史，提出讨论目的，发热原因，进一步检查及治疗。

吕：脓毒血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者，诊断明确。患者心包引流液减少，脓液较前稀薄，血常规示血象好转，血培养、心包积液培养、痰培养均为金黄色葡萄球菌，药敏示万古霉素为敏感药，抗生素选择正确且有效，目前仍有发热，考虑疗程不够，继续原抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养及痰培养，及时根据培养结果调整抗生素。

吴：金黄色葡萄球菌患者，合并脓毒血症、化脓性心包炎。化脓性心包炎为严重并发症，致死率高。大量心包积液发现后马上行心包置管引流术，治疗及时有效。患者心包引流液每天约200-400ml，引流液浓稠，时间超过1周，考虑引流不彻底，警惕包裹性积脓、分房脓肿可能。建议心包切开引流、充分冲洗，但我院缺乏相关专科（心外科），建议请上级医院专科医生会诊，必要时转院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎，基础疾病为高血压病、糖尿病，诊断明确。根据血培养、心包引流液培养、痰培养结果，选用万古霉素抗感染是正确、积极的。目前患者热峰超过之前，考虑合并其它感染，例如厌氧菌、革兰氏阴性杆菌，同意加用泰能联合抗感染。患者感染重，病程长，结合复查血常规考虑治疗有效，继续原抗生素抗 感染。若仍发热，且热峰仍高，建议加用抗真菌药。此类患者营养支持非常重要，尽可能加用丙种球蛋白、人血白蛋白。化脓性心包炎发病率少，缺乏经验，建议请拥有心外科的上级医院专科医生会诊。

蓓：同意主管医生目前诊断，治疗是及时正确的。患者感染严重，目前仍反复发热，考虑存在混合感染，支持万古霉素联合泰能广谱强力抗致病菌。患者全身一般情况差，警惕泌尿系感染、菌群失调等可能。若使用二联抗生素足疗程后仍有发热，考虑合并真菌感染，有指征使用抗真菌药物。复查床边胸片示肺内感染增多，右肺呈白色一片，注意合并脓胸可能，建议胸部CT进一步检查；且心影增大，较前无明显改善，考虑心包引流不彻底，建议请外科会诊，考虑是否行心包 切开引流。针对脓肿病变，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血压患者，出现金黄色葡萄球菌肺炎合并脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血症、电解质紊乱，诊断明确。从血培养、心包引流液培养、痰培养结果反馈，万古霉素为敏感药，治疗及时有效，但复查胸片示肺内病灶增多，仍有发热，考虑与存在混合感染、心包仍有积脓有关。故予加用泰能联合抗感染。指示多次留取血培养、心包引流液培养、痰培养，及时根据痰培养结果调整抗生素，多与检验科细菌室工作人员联系，若心包引流液及血培养有多种致病菌生长均应都培养，并完善胸部CT。患者心包引流液虽较前减少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性积脓或分房脓肿，建议请心外科会诊，指导是否行心包切开引流术。患者病情危重，存在致命性并发症，预后不佳，指示再次与其家属交代病情及预后，必要时转院治疗。

杜：同意目前诊断。金黄色葡萄球菌肺炎患者，肺部脓肿形成早，早期可出现空洞，针对肺内脓肿，应重视健侧卧位利引流。患者肺部干罗音减少，血象好转，万古霉素及泰能抗感染有效。化脓性心包炎引流最重要，其次为抗感染。若引流不畅，建议手术治疗、留置粗管。患者存在中毒性心肌炎，心衰发作时建议使用减轻心脏负荷药物，加用果糖、曲美他嗪营养心肌细胞治疗。

第四篇：病例讨论

病例讨论1：低血糖症的发病机制 【讨论提纲】 1．血糖的来源与去路。

2．体内血糖的浓度是如何调节的？ 3．试分析低血糖症发病的生化机制。4.低血糖时如何救治？

病例讨论2：糖尿病的物质代谢紊乱 【讨论提纲】

1．胰岛素分泌不足使糖代谢途径有何变化？糖尿病时出现高血糖与糖尿的生化机制是什么？

2．糖尿病时还会引起哪些物质代谢紊乱？试分析糖尿病时出现酮血症、酮尿症与代谢性酸中毒的生化机制。

3．1型和2型糖尿病的发病机制有何不同？ 4.如何预防糖尿病。

病例讨论3：急性胰腺炎的发病原因 【讨论提纲】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何区别？ 2.急性胰腺炎的发生与脂类代谢有何关系？

病例讨论4：高脂蛋白血症的发病原因 【讨论提纲】

1．什么是血脂？血脂的浓度受哪些因素影响？ 2．血浆脂蛋白可分为几种类型？功能有何不同？ 3．正常人胆固醇及三酰甘油的代谢情况如何？ 4.试分析高脂蛋白血症的类型及其代谢紊乱情况。5.如何避免发生高脂蛋白血症？

病例讨论5：动脉粥样硬化的病因 【讨论提纲】

1.试分析引起血脂增高的外因和内因。

2.试述动脉粥样硬化与脂蛋白代谢紊乱的相关性。3.糖尿病、高脂血症与动脉硬化的关系。

病例讨论6：痛风的病因和发病机制 【讨论提纲】

1.试述正常人体内嘌呤代谢的特点及其调节。2.试分析痛风的病因和发病原理。3．如何预防痛风。

病例讨论7：肝昏迷的可能病因与物质代谢的关系 【讨论提纲】

1.试述体内血氨的来源与去路。2.试述三羧酸循环特点及其生理意义。3.高氨血症与氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白质腐败产物与肝昏迷的关系。

病例讨论8：甲状腺功能亢进症的代谢异常 【讨论提纲】

1．试述甲状腺激素对体内物质代谢的重要意义。2.甲状腺功能亢进对肝功能有何影响。3．试分析甲状腺功能亢进症的物质代谢异常。4.试分析甲状腺功能紊乱的生化诊断。

第五篇：死亡病例讨论.

·死亡病例讨论 时间:2012年1月13日 地点:消化科示教室 主持人:尹兰宁科长 记录:孔桂香住院医师

参加人员:医疗安全科尹兰宁科长、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、郝艳护士长、王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、朱鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、郝晋雍、王伟。

讨论内容: 1.孔桂香住院医师汇报病例: 患者栾大明,男,36岁,因“间断呕血、黑便一月余,加重一天”。门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期,消化道出血”收住我科。患者于入院前1月余无明显诱因解黑色成形软便约200ml,伴乏力,头晕,出冷汗,无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等,后间断解黑色和暗红色大便,遂就诊与兰大一院。于2011年12月30日下午5点35分收住消化科,入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持等补液治疗,并向家属详细告知病情,下病危通知,患者入院当天晚上仍间断解暗红色血便4次,约800—1000ml。当晚急请普外科会诊会诊考虑患者病情较重,肝功能差,无法耐受手术,建议内科保守治疗,之后仍积极请普外科主任医师会诊,并积极给予治疗。由于患者病情危重, 多次与家属沟通,并请内科ICU予以会诊,但由于家庭经济条件所限,家属拒绝转入内科ICU。

患者于2012年1月1日早上9点40分,自诉心慌、气短不适,烦躁不安,血氧饱和度波动于95%—97%,心率145—158次/分,呼吸33—36次/分,上级医师查房后指示患者

仍活动性出血,病情危重,随时有生命危险,反复向患者家属交代病情,并嘱给予西地兰0.2mg入壶,申请冷沉淀5u改善凝血功能,急查血常规提示为血红蛋白为40g/L,拟积极联系输血。患者于上午11时出现上腹部疼痛不适,给与平痛新20mg肌注,11点45分出现自主呼吸微弱,神志不清,心率150次/分,血压108/80mmHg,血氧饱和度54%,立即给予抢救,给予面罩吸氧,生理盐水250ml快速静滴,尼可刹米一支入壶,11点55 分患者呼之不应,呈叹气样呼吸,血氧饱和度67%,血压74/34mmHg,给予尼可刹米三支入壶,中午12点患者仍呼之不应,无自主呼吸,给予心脏胸外按压,监测生命体征,分别于12点15分和12点20分各给予肾上腺素1支和肾上腺素3支,12点20 分患者血压测不出,继续心脏胸外按压,至12点23分患者呼吸、心跳停止,血压测不到,心电图示一条直线,各项生命迹象已停止,遂宣布临床死亡。

2.死亡诊断:(1乙肝后肝硬化失代偿期脾大、食管下段静脉曲 张、腹腔积液;(2消化道大出血、失血性贫血、低蛋白血症;(3呼吸循环衰竭

3.死亡原因:(1消化道出血,失血性贫血;(2呼吸循环衰竭。

4.讨论总结:(一樊红副主任医师:患者乙肝后肝硬化失代偿期,消化道出血,诊断明确,在兰大一院住院治疗后仍反复便血,病情危

重,转入我院,拟尝试行内镜下治疗。同时外科多次会诊考虑患者肝 功能及一般情况较差,无法耐受手术,建议内科保守治疗或急诊内镜

治疗。但患者内镜下表现为渗血,未行治疗。患者反复便血,除食道 外,考虑患者由于凝血功能差,是否存在肠道出血。最后患者消化道 失血,重度失血性贫血,因呼吸循环衰竭死亡,属于正常死亡。(二金安琴副主任医师:患者病史清晰,诊断明确,患者应该初

次消化道出血后争取外科手术机会,同时患者可能存在门脉高压性肠病,为上消化道和下消化道出血。

(三冯彦虎副主任医师:患者在兰大一院住院期间肝酶明显升高, 有无肝衰竭表现。同时患者胃镜下大量血性潴留液影响观察,除食管 静脉曲张外,有无消化道溃疡。

(四张德奎主任医师:年轻患者,乙肝后肝硬化,应尽早积极争 取外科手术治疗,转入我院,患者反复出血,失血量过大,一般情况 极差,外科会诊后建议内科治疗,内科治疗效果有限,患者预后差, 最终死亡,属于正常死亡。

(五尹兰宁科长:患者在兰大一院住院治疗期间,效果差,后转 入我院,说明病情十分危重,应与家属多沟通。患者在兰大一院的化 验单检查考虑患者可能存在肝衰竭表现,患者住院后无法行外科手术 治疗,最终因反复出血,呼吸循环衰竭而死亡,属于正常死亡。死亡病例讨论 讨论时间:2012.2.3

讨论地点:消化科示教室 主持人:金安琴副主任医师 记录:蒋涛医师

参加人员:医疗安全科尹兰宁科长、黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、王小艳、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、余燕、刘盼、马小红、师艳花、裴江艳、俞丽芳、宋晓娟、移康玉、张文钰。

讨论内容: 1.郝晋雍住院医师汇报病例: 患者李秉贤,男,81岁,因“皮肤巩膜黄染1月”于2012年1月28日上午9点58分入院。患者于入院前1月无明显诱因出现皮肤巩膜黄染,伴尿黄、乏力、纳差。皮肤巩膜黄染进行性加重,伴小便色黄、无呕吐、腹痛,无发热、寒战,无皮肤瘙痒,无咳嗽、可痰,无头晕、心悸。入院后积极完善相关检查,给予护肝、退黄、补液、纠正电解质紊乱对症支持治疗,病情无好转。经全科病例讨论并得到家属同意后于2012年1月30日行ERCP但插管未成功。术后患者无特殊不适,联系放射介入科会诊考虑不宜行PTCD,患者胆道梗阻无法解除,黄疸进行性加重。

2012年2月1日患者于凌晨4点30分出现意识间断不清,但呼之能应,测得生命体征尚平稳,遂给与心电监测、吸氧,给予醒脑静20ml 静脉滴注,同时向家属多次告知并交代病情,患者病情危重,晚期肿瘤患者并重度黄疸,存在多功能器官功能不全,随时可能出现呼吸心跳骤停。患者家属表示要求次日出院,遂密切观察患者病情变化。患者于7点20分突然出现意识丧失,呼吸心跳骤停,心电监测提示为心率呈一条直线、脉搏血压血氧测不到,血压78/40mmHg,遂立即向上级医师汇报,张德奎主任医师组织实行床旁抢救,孔桂香住院医师、夜班医护人员全体进行抢救。同时再次向家属交代病情并下病危通知,给予吸氧、持续心脏胸外按压,并给予肾上腺素1mg及尼可刹米0.375g入壶,10分钟后患者心电图仍为一条直线,遂再次给予肾上腺素

1mg入壶及多巴胺静脉滴注,继续胸外按压,抢救半小时后患者仍无自主呼吸,心电图仍为一条直线,向家属告知家属要求拒绝胸外按压,即宣布临床死亡,死亡时间:2012年2月1日上午8时。

2.死亡诊断:(1法特氏壶腹周围癌(2多脏器功能衰竭

(3梗阻性黄疸(4胆汁淤积性肝炎(5中度贫血(6低钾血症(7反流性食管炎(8胆囊炎(9肝囊肿(10高脂血症

3.死亡原因:多脏器功能衰竭

4.讨论总结:(一金安琴副主任医师:老年男性患者,入院时一般情况差,从检查来看患者20天血红蛋白由142 g/L降至82 g/L,并出现肾功能不全,常规止凝血时间明显延长,考虑可能存在壶腹部梗阻于入院后先行胃镜检查明确诊断,1月30日行ERCP插管

不成功,因常规止凝血时间明显延长未行开窗插管、亦未行PTCD,胆道梗阻无法解除,患者不接受手术拟于2月1日自动出院。患者黄疸进行性加重,肌酐、尿素氮进行性加重,诊断为多器官脏器衰竭,最终临床死亡。

(二王伟主治医师:患者老年男性,胆胰系恶性肿瘤患者,患者高胆红素血症,凝血功能差,在不解除胆道梗阻情况下,内科保守治疗效果不佳。因患者胆系梗阻无法解除,属正常转归。

(三樊红副主任医师:患者老年男性,恶性肿瘤患者,各项平衡的调整是治疗的基础,亦是治疗的难点。严重高胆红素血症引起的心跳骤停。

(四张德奎主任医师:患者病史清楚,病因明确为壶腹部恶性肿瘤,于患者沟通充分,积极抢救,2月1日晨抽血合理、从复查结果看患者电解质紊乱得到纠正,肾功能衰竭进一步加重,存在肝功能损害,肝功能衰竭,患者应答不佳,存在肝性脑病肝昏迷情况。

(五尹兰宁主任医师:患者诊断多脏器功能衰竭明确,在无其余基础病情况下出现由肝功能衰竭引起的肾功能不全。血电解质紊乱治疗得当,低钾血症得到纠正。

(六科主任黄晓俊主任医师: 患者黄疸进行性加重,血红蛋白进行性下降,尿素氮肌酐进行性升高,患者多考虑多脏器功能衰竭,弹道梗阻无法解除,肝功能损害不可逆的最终转化为肝功能衰竭,并出现肾功能衰竭。原发恶性疾病无法得到控制,治疗难度大。治疗过程积极正确,及时与家属多次沟通,并告知病情,抢救及时充分,属正常死亡。

死亡病例讨论 讨论时间:2012.4.9 讨论地点:消化科示教室 主持人:黄晓俊主任医师 记录:郝晋雍住院医师

参加人员:黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、髙珑瑜、朱鹤鸣、刘盼、师艳花、裴江艳、张文钰、杨婉卿、俞丽芳。

讨论内容: 1.潘慧实习研究生汇报病例: 患者刘斌,男,42岁,因“腹胀8月余,加重伴巩膜黄染1月”,于2012年3月27日以“腹腔积液”收住。患者自述于入院前8月因进食辛辣刺激食物后渐进出现腹胀不适,呈进行性加重,无腹痛,无皮肤巩膜黄染,无发热,无便血等症状。入院查体生命体征尚平稳,积极做各项检查,诊断为多浆膜腔积液,甲亢性心脏病,心律失常,房颤,药物性肝损伤。住院期间下病危通知,给予特护,间断吸氧,西地兰静脉滴注,并给予护肝、退黄、利尿,放腹水及输血浆等治疗。但患者双下肢浮肿及胸闷气短无明显改善,持续间断吸氧,多次向家属告知病情, 患者病情复杂,预后差。由于患者肝功能较差,结合内分泌科会诊建议,临床不考虑应用治疗甲状腺功能亢进药物。

于2012年4月5日上午8点50分查房时患者胸闷气短明显,发热,体温波动于38—39℃咳嗽咳痰较前加重,被动右侧卧位。无腹痛,无腹泻,无尿频尿急等症状。考虑呼吸道感染,行血培养,临床给予炎琥宁抗病毒及头孢曲松抗炎治疗。患者心率快且心律失常,药物难控制,请心内科会诊后给予西地兰及倍他可等治疗,监测心率及血压。下病危,向家属告知病情。患者于下午1点20分胸闷气短加重,烦躁不安,心电监测示:心室率200bps,仍为房颤,偶发室性早搏,血氧饱和度为60—80%,血压113/76mmHg,患者病情危重,下病危,向家属告知病情,随时可出现呼吸心跳停止,死亡。患者家属表示放弃进一步治疗,临床积极请内分泌科及心内科会诊,据心内科会诊意见再次给予西地兰0.2mg入壶。患者于1点50分神志欠清,精神差,四肢皮温低,颜面发绀及肢端发绀,密切监测生命体征,给予积极抢救。于下午3点55分患者心室率进行性下降,同时出现叹息氧呼吸,伴血压测不到,给予吸痰,呼吸兴奋剂尼可刹米0.375g及洛贝林3mg入壶,给予多巴胺升压。于4点05分,患者呼吸停止,继之心电监测导联示一条直线,大动脉搏动消失、听诊心音消失,立即给予胸外按压,并给予肾上腺素

1mg入壶,给予尼可刹米、洛贝林、回苏林入壶治疗,后再次给予肾上腺素1mg入壶,经前抢救治疗于4点30分患者仍无自主呼吸、双侧瞳孔散大固定、心电图示一条直线,停止抢救,患者宣布临床死亡。

2.死亡诊断:(1多浆膜腔积液(2甲亢性心脏病心力衰竭

Ⅲ°心功能Ⅳ级心律失常心房颤动短阵室速心源性休克(3药物性肝损伤(4甲状腺功能亢进

3.死亡原因:甲亢性心脏病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭

4.讨论总结:(一王伟主治医师:患者存在肝功能损害,结合应用抗结核药物史,药物性感损害诊断明确;患者有甲状腺功能亢进、房颤史,入院时就有胸闷、气短,咳嗽咳痰等心力衰竭表现;患者甲亢性心脏病诊断明确;诊断病人情况入院后一直给予积极治疗,及时请内分泌科、心内科会诊,患者死亡当日,于心脏病基础上出现发热、心室率升高,急请心内科会诊后给予西地兰等治疗,心室率有所下降但仍明显高于正常值上限,心电监测提示房颤伴短阵室速,西地兰治疗效果差。患者胸闷气短,呼吸困难进行性加重,后期面罩吸氧效果差,终因甲亢性心脏病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭而死亡。

(二金安琴副主任医师:患者入院时多浆膜腔积液性质未明,经全科疑难病例讨论,不排除结核的可能,患者黄疸的原因为急性药物性肝损伤,给予保肝、退黄治疗后,有所好转。患者死亡当日,出现发热,心室率升高,胸闷气短加重,吸氧后氧饱和度仍很低,且渐行性下降,面罩吸氧不能缓解症状。终因甲亢性心脏病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭而死亡。

(三张德奎主任医师:患者入院时有胸闷气短、咳嗽咳痰等症状,提示有心力衰竭,患者既往有甲亢病史,入院实行各项检查显示患者心力衰竭不排除甲亢性心脏病或心包积液的可能。患者入院时查肝功示胆

酶分离,凝血功能明显异常,积极给予治疗,由于患者病情复杂,入院后按相应科室会诊意见给与积极处理治疗,但患者病情仍急剧恶化,出现严重呼吸困难及心力衰竭等,终因病情重且复杂,抢救无效,宣布临床死亡,属于正常死亡。

(四黄晓俊科主任医师:该患者多浆膜腔积液性质未明,已于全科疑难病例讨论后不排除心力衰竭,结核感染,恶性肿瘤等可能。结合患者病情不予以诊断性抗结核及抗甲亢治疗。给予利尿改善心脏功能,保肝、退黄治疗合理。患者病情复杂且重,入院后按相应科室会诊意见给与积极处理治疗,但患者病情仍急剧恶化,出现严重呼吸困难及心力衰竭等,终因病情重且复杂,抢救无效,宣布临床死亡,属于正常死亡。患者于病程中治疗合理,抢救及时。

死亡病例讨论 讨论时间：2012.7.6 讨论地点：消化科示教室 主持人：樊红副主任医师 记录：高丽萍住院医师 参加人员：医疗安全科尹兰宁主任医师、杨斌副主任医师、樊红副主任 医师、金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、王伟 副主任医师、郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、刘军华进修医师及实习医师、郝艳护士长、王小艳、廖晶苍、郭蕊娇、张婷、朱鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、宋晓娟、裴江艳、杨婉卿、张文钰、移康玉、髙珑瑜、叶晓晶、俞丽芳。讨论内容： 1.刘军华进修医师汇报病例： 患者才让道尔吉，男，53 岁。因“间断上腹部隐痛 5 年余，加重 伴乏力 2 月”于 2012 年 6 月 23 日收住入院。患者入院前 5 年余无明显 诱因间断出现上腹部隐痛不适，伴胀闷不适，未进行任何诊治，入院前 2 月上述症状加重，行腹部 CT平扫提示肝脏低密度影，为确诊来院住 院治疗。入院后进行各项检查，做出临床诊断，患者入院后立即下病危，特级护理，心电监护，吸氧，静脉输液保肝、抗炎等治疗，患者于 2012 年 6 月 26 日中午 12 点 30 分病情恶化，出现心慌气短，给予吸氧，心 电监护，随后解粉红色血便约 100ml，向患者家属再次交代病情，下病

危，患者心率上升至 140 次左右，血压降至 80／50mmHg，给予扩容，升压等治疗，并急请重症 ICU 会诊，患者心率升高后逐渐下降，血氧 饱和度和血压进行性下降，樊红副主任医师及 ICU 张虹医师现场抢救，因患者家属拒绝气管插管等抢救措施，最终抢救无效于下午 3 点 10 分 心电图呈一条直线，瞳孔散大固定，宣布临床死亡。2.死亡诊断：（1）肝癌（2）乙肝后肝硬化失代偿期（腹水、门静 脉高压性胃病、贲门静脉曲张破裂出血硬化剂治疗后）（3）胆囊息肉（4）贫血（5）失血性休克（6）呼吸循环衰竭。3.死亡原因：失血性休克，呼吸循环衰竭 4.讨论总结：

（一）樊红副主任医师：患者此前在我炎住院治疗，并行介入治疗，并在北京 302 医院就诊，诊断明确：（1）肝癌（2）乙 肝后肝硬化失代偿期（腹水、门静脉高压性胃病、贲门静脉曲张破裂出 血硬化剂治疗后）（3）胆囊息肉（4）贫血（5）失血性休克（6）呼吸 循环衰竭。病情恶化时解少量粉红色大便，当时患者血压持续下降，经抢救效果较差，考虑存在大出血的可能，因肝区疼痛明显，肝癌结节 破裂出血的可能性大，患者属于肝癌晚期，治疗得当，属于正常死亡。

（二）冯彦虎副主任医师：患者病史清楚，诊断明确，同意樊红副 主

任医师的意见，患者属于肝癌晚期，治疗机抢救不存在问题，属于正 常死亡。

（三）金安琴副主任医师：患者入院时病情危重，虽治疗期间有稍 微好转，但一直处于危重状态，同意上述意见。

（四）王伟副主任医师：患者入院时精神极差，因病情及诊断明确，立即下病危，并向家属告知病情，整个诊疗过程不存在问题，同意以上 医师意见，属于正常死亡。

（五）尹兰宁主任医师：患者从病历看病史明确，诊断得当，病历书 写详尽，治疗抢救合理，同意樊红副主任医师的意见，属于正常死亡。