临床病例讨论规范流程(试行)

第一篇：临床病例讨论规范流程(试行)

教学病例讨论规范流程及记录规范（试行）

教学病例讨论是医学毕业生轮转、实习阶段，培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养轮转、实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。

教学病例讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。教学病例讨论包括：典型病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排2次。

一、教学病例讨论前准备

1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。

选好要讨论的病例，必须具备以下两条：

1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。

2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理教学讨论，要有病理诊断；若是教学病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。

2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，哪些该讲哪些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。

教师写病历摘要应注意：

1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。

2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。

3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。

4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。

3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属轮转、实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工做好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。

二、讨论过程：

1、教学病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。

2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。

3、病例讨论记录应由主持人本人书写或由主持人指定高年资住院医师及以上人员书写（非主持人本人书写的记录，主持人应审核并签字），且要有两个不同角度的照片留存。

4、讨论结束后，实习、轮转生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。

三、教学病例讨论时应掌握的要领

1、讨论时要有实事求是的原则，尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待客观临床资料

2、一般采用鉴别法。先把临床表现的主要内容提出来，即所谓的临床特点，然后根据这些特点，提出一些可能的疾病，作为鉴别对象，在提出待鉴别的疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，以免漏诊或误诊，但也不要罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的待鉴别诊断疾病，可相互比较。根据疾病表现出来的共性和个性进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，直到留下一个或几个可能性较大的疾病，并用发病率和疾病谱观点来选择诊断，疾病的发病率可受多种因素影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。因此考虑常见病、多发病的指征。只有在上述疾病不能圆满解释时，才能考虑少见病或罕见病。这种选择原则符合根本分布的基本原则，可以减少误诊的机会。

3、注意发现疾病的特殊病征，所谓特殊病征是指仅见于该疾病不见于其它疾病的临床表现。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用，但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。

4、不要忽视某些重要的阴性所见，阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范围有帮助。

5、疾病的临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释、这样就可以减少误诊。是诊断疾病时应遵循的基本原则。为证实确有几种疾病同时存在时也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强用“一元论”解释。

6、讨论发言可结合国内外有关文献，但力求联系实际，解决本病例存在的具体问题，在讨论中可以介绍过去成功与失败经验教训。

7、科领导及年高医生要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，一方面要耐心听取各级医生的发言，另一方面要勇于提出问题，对讨论不足处，给予必要的补充，并做好总结。

临床教学病例讨论记录（书写格式）

时间：

地点：

主持人：

（职称）

参加人：（教师及学生签字）

病例讨论题目：

记录：

病例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断）

分析讨论：（涉及病史特点、重要辅检的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及预后估计，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式）

教师总结（对疾病诊断、治疗中存在的问题及预后判断进行归纳）

记录人（签字）

第二篇：临床病例讨论规范流程

临床病例讨论规范流程

临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。

临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。

一、临床病例讨论前准备

1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。

选好要讨论的病例，必须具备以下两条：

1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。

2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。

2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。

教师写病历摘要应注意：

1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。

2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。

3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。

4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。

3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。

二、讨论过程：

1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。

2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。

3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。

4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。

5、教研室（科室）应将临床病例讨论安排列入实习教学计划，记录实施情况，对于新担任此项工作人员，教研室应给予指导，并安排有关人员进行示范性观摩教学。

三、临床病例讨论时应掌握的要领

1、讨论时要有实事求是的原则，尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待客观临床资料

2、一般采用鉴别法。先把临床表现的主要内容提出来，即所谓的临床特点，然后根据这些特点，提出一些可能的疾病，作为鉴别对象，在提出待鉴别的疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，以免漏诊或误诊，但也不要罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的待鉴别诊断疾病，可相互比较。根据疾病表现出来的共性和个性进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，直到留下一个或几个可能性较大的疾病，并用发病率和疾病谱观点来选择诊断，疾病的发病率可受多种因素影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。因此考虑常见病、多发病的指征。只有在上述疾病不能圆满解释时，才能考虑少见病或罕见病。这种选择原则符合根本分布的基本原则，可以减少误诊的机会。

3、注意发现疾病的特殊病征，所谓特殊病征是指仅见于该疾病不见于其它疾病的临床表现。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用，但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。

4、不要忽视某些重要的阴性所见，阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范围有帮助。

5、疾病的临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释、这样就可以减少误诊。是诊断疾病时应遵循的基本原则。为证实确有几种疾病同时存在时也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强用“一元论”解释。

6、讨论发言要结合国内外有关文献，但力求联系实际，解决本病例存在的具体问题，在讨论中可以介绍过去成功与失败经验教训。

7、发扬争鸣精神，复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思维来明确诊断。这就要求参加讨论者敢于大胆地提出自己对诊治的看法，特别是不同的意见，作为组织者要鼓励在场人员大胆发言，诱导如何开动思维，提出问题，这是发扬技术为主、调动医生积极思维，防止主观偏执的好形式，真理是越辩越明，诊断也是越辩越清楚。

8、科领导及年高医生要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，一方面要耐心听取各级医生的发言，另一方面要勇于提出问题，对讨论不足处，给予必要的补充，并做好总结。

毕业实习典型、疑难病例讨论记录（书写格式）

承担科室（病区）：

时间：

地点：

教学对象：

授课学时：

记录人：

病例讨论题目：

病例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断）

主持教师：

职称：（主要为主治医以上）

参加人：（教师及学生姓名）

分析讨论：（涉及病史特点、重要辅检的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及预后估计，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式）

教师总结（对疾病诊断、治疗中存在的问题及预后判断进行归纳）

记录人

第三篇：临床病例讨论规范流程

临床病例讨论规范流程

临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。

一、临床病例讨论前准备

1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。

选好要讨论的病例，必须具备以下两条：

1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。

2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。

2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。教师写病历摘要应注意：

1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。

2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。

3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。

4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。

3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。

二、讨论过程：

1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。

2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。

3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。

4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。

5、教研室（科室）应将临床病例讨论安排列入实习教学计划，记录实施情况，对于新担任此项工作人员，教研室应给予指导，并安排有关人员进行示范性观摩教学。

三、临床病例讨论时应掌握的要领

1、讨论时要有实事求是的原则，尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待客观临床资料

2、一般采用鉴别法。先把临床表现的主要内容提出来，即所谓的临床特点，然后根据这些特点，提出一些可能的疾病，作为鉴别对象，在提出待鉴别的疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，以免漏诊或误诊，但也不要罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的待鉴别诊断疾病，可相互比较。根据疾病表现出来的共性和个性进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，直到留下一个或几个可能性较大的疾病，并用发病率和疾病谱观点来选择诊断，疾病的发病率可受多种因素影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。因此考虑常见病、多发病的指征。只有在上述疾病不能圆满解释时，才能考虑少见病或罕见病。这种选择原则符合根本分布的基本原则，可以减少误诊的机会。

3、注意发现疾病的特殊病征，所谓特殊病征是指仅见于该疾病不见于其它疾病的临床表现。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用，但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。

4、不要忽视某些重要的阴性所见，阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范围有帮助。

5、疾病的临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释、这样就可以减少误诊。是诊断疾病时应遵循的基本原则。为证实确有几种疾病同时存在时也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强用“一元论”解释。

6、讨论发言要结合国内外有关文献，但力求联系实际，解决本病例存在的具体问题，在讨论中可以介绍过去成功与失败经验教训。

7、发扬争鸣精神，复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思维来明确诊断。这就要求参加讨论者敢于大胆地提出自己对诊治的看法，特别是不同的意见，作为组织者要鼓励在场人员大胆发言，诱导如何开动思维，提出问题，这是发扬技术为主、调动医生积极思维，防止主观偏执的好形式，真理是越辩越明，诊断也是越辩越清楚。

8、科领导及年高医生要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，一方面要耐心听取各级医生的发言，另一方面要勇于提出问题，对讨论不足处，给予必要的补充，并做好总结。

毕业实习典型、疑难病例讨论记录（书写格式）

承担科室（病区）：

时间：

地点：

教学对象：

授课学时：

记录人：

病例讨论题目：

病例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断）

主持教师：

职称：（主要为主治医以上）

参加人：（教师及学生姓名）

分析讨论：（涉及病史特点、重要辅检的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及预后估计，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式）

教师总结（对疾病诊断、治疗中存在的问题及预后判断进行归纳）

记录人

第四篇：临床病例讨论制度

临床病例讨论制度

加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平。

医务部制定各种病例讨论要求，指导、监督临床科室开展病例讨论制度，质控部对各科室实施情况进行检查。

一、出院病例、病案质量讨论

临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和2份出院病案。

1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。

2、出院病例病案质量讨论的内容：(1)诊断不明的病例；

(2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例；(3)严重药物不良反应病例；

(4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；(5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例；

(6)质控部监控反馈的病案（历），包括归档病案及现有病历；(7)存在明显缺陷和错误的病历。

3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。

二、重危、疑难病例讨论 各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行定时讨论（详见门诊会诊制度），及时解决诊治问题，每月至少2次。

1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务部。医务部统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。

2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。

3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。

4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。

5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务部或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。必要时由医务部或三线值班协助指挥、组织抢救工作。

6、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。

三、术前病例讨论会

1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会。

2、根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由主治医师查房时解决，对Ⅲ类、Ⅳ类手术、疑难重危病人手术，由副主任医师以上组织讨论。主刀、一助医师必须参加。

3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任提出，由医务部组织全院性大会诊讨论决定。

4、术前讨论应在手术前3天进行。

5、术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。

6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任签字同意，医务部审核，必要时报请业务院长批准后方可施行。夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。

7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。

8、手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科主任批准。科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。

四、死亡病历讨论

为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在1周内完成死亡病例讨论。

1、死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。

2、死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。

3、死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。流程图：略 相关文件：

《浙江省台州医院安全积分管理办法》 《台州医院质量保证方案》 记录表单：

临床病例讨论资料 重大疑难手术审批单

第五篇：临床病例讨论制度

临床病例讨论制度

目的：

加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平。

职

责：

医务部制定各种病例讨论要求，指导、监督临床科室开展病例讨论制度，质控部对各科室实施情况进行检查。

适用范围：

浙江省台州医院

正

文：

一、出院病例、病案质量讨论

临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和2份出院病案。

1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。

2、出院病例病案质量讨论的内容：

(1)诊断不明的病例；

(2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例；

(3)严重药物不良反应病例；

(4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；

(5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例；

(6)质控部监控反馈的病案（历），包括归档病案及现有病历；

(7)存在明显缺陷和错误的病历。

3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。

二、重危、疑难病例讨论

各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行定时讨论（详见门诊会诊制度），及时解决诊治问题，每月至少2次。

1、讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务部。医务部统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。

2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。

3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。

4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。

5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务部或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。必要时由医务部或三线值班协助指挥、组织抢救工作。

6、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。

三、术前病例讨论会

1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会。

2、根据手术类别进行分级讨论。Ⅰ类、Ⅱ类手术病人，由主治医师查房时解决，对Ⅲ类、Ⅳ

类手术、疑难重危病人手术，由副主任医师以上组织讨论。主刀、一助医师必须参加。

3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任提出，由医务部组织全院性大会诊讨论决定。

4、术前讨论应在手术前3天进行。

5、术前讨论内容：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。

6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任签字同意，医务部审核，必要时报请业务院长批准后方可施行。夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。

7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。

8、手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科主任批准。科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。

四、死亡病历讨论

为提高医疗质量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在1周内完成死亡病例讨论。

1、死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。

2、死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。

3、死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。

流程图：略

相关文件：

《浙江省台州医院安全积分管理办法》

《台州医院质量保证方案》

记录表单：

临床病例讨论资料

重大疑难手术审批单