中医医患沟通记录（定稿）

第一篇：中医医患沟通记录（定稿）

***医院 病 历

姓名：*** 科别：康复科 床号16 住院号000006

医患沟通记录

沟通时间：2015年3月5日 14：25 沟通地点：康复科医生办公室

参加人员：**主治医师，患者本人及家属

沟通内容：患者***，女，*岁，因“反复颈肩部胀痛5+年，加重伴头昏半月”于2015-3-5收入院。入院查体：T 36.6℃ P 80次/分 R 21次/分 BP 126/72mmHg，心肺腹（-），脊柱四肢外观无畸形，双侧斜方肌痉挛，颈项部压痛明显，C3-6椎间隙、棘突旁压痛，叩顶试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。目前诊断：颈椎病（椎动脉型）。入院后予颈椎电针、中频、推拿、TDP日一次治疗，配合药物活血通络对症治疗。

患者及家属对诊断及治疗无异议。已告知治疗期间可能会出现呼吸衰竭、心脏骤停、脑血管意外、气胸、晕针等严重并发症，使用药物治疗可能出现严重的过敏反应。由于现有的医学科不技术水平尚不能完全避免上述情况的发生，可能会出现难以估计的并发症和后果。我们在诊治过程中将尽力预防以上并发症的发生，如一旦发生将全力进行抢救。住院期间，患者不得擅自离开病房，24小时家属陪伴，否则一切后果自负。住院期间，注意防火防盗，我院提供“一日清单”，如有疑问可向医务人员咨询。以上情况患者本人及家属表示充分理解、配合治疗并同意费用支持。

患者（或）家属签字： 与患者关系

记录医师：***

****年**月**日

第二篇：医患沟通记录

xx 市 医 院

医患沟通记录

姓名：科室：床号：住院号：第一次沟通记录(入院时)

时间：地点：谈话内容摘要：

1、初步诊断：

2、诊疗计划：

3、预后：

4、其它：患者/家属签字：经治医生签字：

第二次沟通记录(住院期间)

时间：地点： 谈话内容摘要：

1、目前诊断：

2、前一阶段治疗效果及下一步诊疗计划：

3、预后：

4、其它：患者/家属签字：经治医生签字：

第三次沟通记录(出院前)

时间：地点：谈话内容摘要：

1、诊断：

2、疗效及预后：

3、出院医嘱：

4、其它： 患者/家属签字：经治医生签字：

第三篇：医患沟通记录

蒙城县第一人民医院神经内科医患沟通记录

时间：xxx年xx月xx日下午 地点：医生办公室

沟通对象：患者：xxx，男，xx岁。

沟通主要内容：告知病人脑梗塞相关的风险。脑梗塞急性期病情可能进一步加重，再发性脑梗塞，患者可出现昏迷，抽搐，发热，消化道出血，心跳呼吸骤停，多脏器功能衰竭等，病人如卧床可出现褥疮，坠积性肺炎，误吸，窒息，坠床等其他不可预测风险。应用甘露醇等药物可能会对肾功能造成损伤，等不可预知的风险。患者表示理解，并积极配合治疗。

沟通人员签字：

沟通对象签字：

第四篇：医患沟通记录文档

太仓市港区医院

医患沟通记录

患者姓名▁▁▁▁性别▁▁▁▁▁年龄▁▁▁▁▁床号▁▁▁▁住院号▁▁▁▁▁

患者因病于▁▁年▁▁月▁▁日入住我院▁▁科，入院拟诊断为▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。经诊医生已经给予合理、积极的诊断和治疗，但因疾病的复杂性和医疗技术的有限性，即使在医务人员已经认真尽到了工作职责和合理的注意义务并采取了必要的预防和急救措施，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的医疗风险。有关目前患者疾病的诊治及预后情况，经诊医师慎重于患方进行如下沟通：

1、疾病诊断情况：患者现停经▁▁▁周，因▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁入院，孕周核实，宫高▁▁▁，腹围▁▁▁，胎方位▁▁▁，胎心▁▁▁，肛查（阴查）：宫口开▁▁▁，宫颈▁▁消，先露▁▁，胎膜▁▁破，B超检查：▁▁▁▁▁，目前诊断：▁▁▁▁▁▁▁▁▁

2、主要治疗措施：入院后完善各项常规检查，给予吸氧，改善胎盘供血供养，嘱患者左侧卧位、计数胎动，加强自我监护，密切观察产程进展情况，定时检查宫缩情况，必要时做肛查或阴道检查，了解宫口扩张情况，做好接产准备。

3、进一步检查措施、建议或会诊要求：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

4、目前病情及预后：患者孕期检查结果▁发现高危因素▁▁，目前产程进展▁▁▁▁，胎心监护结果▁▁，产妇宫缩▁▁，精神状态▁▁，估计阴道分娩可能性▁▁▁。

5、手术方式：行阴道助娩（▁▁），剖宫产（▁▁）。

6、手术并发症及防范措施：胎儿娩出时如宫缩异常、产力过大或胎儿偏大等易致产道裂伤，胎儿宫内窘迫、新生儿损伤、产时产后出血、羊水栓塞等风险，产时做会阴保护，必要时做会阴侧切助娩，如有产道裂伤及时行修补术，如有新生儿损伤、窒息，需转上级医院诊治，产后密切观察生命体征及宫缩情况，及时排空膀胱，预防产后出血，加强会阴护理，避免会阴切口愈合不良。若行剖宫产术，有关术中、术后可能出现情况，详见手术议定书。

7、医疗费用：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

8、患方意见和要求：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

9、特殊病情交代：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 10备注：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

经诊医生就上述内容与患方进行了详细沟通，以尊重国家法律所要求的患方享有的知情、选择权及同意权的权利，我院医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取必要的、积极的措施以合理的措施控制医疗风险。鉴于当今医学科技水平的限制，患者个体差异性和病情的不可预知性及年龄等因素，患者病情有可能发生难以预见和不可逆转或不可避免的变化，甚至严重威胁病人的生命，希望患者及家属（法定委托人）能够充分理解，并积极配合医护人员的工作。

患者或近亲亲属或法定代理人签字：经诊医生签字：日期：日期

第五篇：医患沟通记录

温泉镇中心卫生院医患沟通记录

科别：内科姓名：谭其术 性别：男年龄：47岁床号：19床住院号：2013330

1时间：2013-11-16-06:00地点：医生办公室

对象：患者本人在场人：向祥、吴昌俊

初步诊断：甲状腺囊肿

病情程度：一般

沟通主要内容：

1、入院后必须完善相关辅助检查，以明确诊断，了解疾病对机体的损伤程度，从而有利于治疗，希望患者积极配合。

2、患者因“颈部发现一包块2月”于2013年11月16日06：00 入院。根据病史、临床症状、体征及目前检查结果，初步考虑入院诊断为甲状腺囊肿。拟给予外科护理常规、二级护理、择期手术切除以及对症支持治疗。

3、由于医学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况，因此在检查或治疗过程中患者病情有可能反复或加重，可能并发过敏性休克、失血性休克、甲减、电解质紊乱、心肌炎、上消化道大出血、失血性休克、心律失常、心脏性猝死、脑血管意外及其他难以预料的并发症，进而危及生命。如患者病情加重或出现上述并发症，我院一定尽力抢救和治疗，并使疾病对机体的损伤程度降至最低。

4、患者住院期间需家长全程照顾，严禁私自外出，妥善保管好自己的贵重物品及钱物，不与陌生人接触，以防受骗，否则一切后果自负。

5、城乡居民医疗保险病人住院48小时内需到入院登记处登记，住院时间未超过4天的患者办理出院手续，县医保办将不予以报销住院医疗费用。

6、经治医生已将患者病情、相应的治疗方案及可能存在的风险，用通俗的语言详细地给患者做了讲解，尽了告知义务，患者已完全理解其中的含义。

7、我们将以优质的服务态度竭诚为您服务，敬请您的支持与配合，如有不详之处，请随时与我联系。电话：***。

医师签名：患者签名及手印：患者家属签名及手印：

2013年11月16日