中医院核心制度

第一篇：中医院核心制度

首诊负责制度

首诊负责制系指急诊病人通过分、预诊，首次接诊的有关医师及有关科室对该病人的检查、抢救、治疗、处理等应全面负责的制度。

1、急诊病人来诊时，接诊护士应认真做好分、预诊，并及时通知有关科室医师进行诊治和抢救。接诊护士有权做出首诊科的决定，任何科室和个人接到通知后应及时投入工作，不得拒绝。我院急诊按科进行分诊，内科及儿科的急诊病人由急诊科或儿科医生负责首诊，眼科、耳鼻、喉科，外科、妇产科的急诊病人分别由这些科室的当班或值班医师负责首诊。

2、对危重病人或各科“临界病人”，首诊医师必须进行必要的检查、抢救、或处理，并做好记录，同时请有关科室共同会诊。对因不给予相应处理及推诿病人所发生的医疗问题，要严肃追究有关人员的责任。

3、对病情复杂和两种以上疾病的病员，除坚持首诊负责制外，被邀有关科室医师应随叫随到。在处理中应以影响病人生命安全的主要疾病为依据，由有关科室接诊；若需共同抢救治疗，应通力合作，不得以任何借口推诿。

4、对复合伤病人的抢救治疗，除坚持首诊负责制外，应按我院《关于收治复合外伤的规定》处理。

5、对需转科疾患的病例，首诊医师应先进行认真的检查和必要的处理，并做好记录，同时立即通知有关科室。

6、对应收住院的病例及经会诊后仍未确诊的病例，急诊首诊医师有权做出决定收入本科有关专业。

7、为了保证急诊抢救工作的顺利进行，各有关科室均应积极配合，凡在处方和各种申请检查单上注明有“急”或“抢救”标志的，均应及时准确的进行处置。若因配合不及时影响抢救治疗工作，造成不良后果，应追究有关科室和当事人的责任。

8、各科急诊值班医师应严格执行急诊工作制度，对急诊病人应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷的进行检查、救治，对需留观的病人应严密观察病情，并作好各项记录。

9、急诊工作人员必须监守工作岗位，严格执行各项医疗制度，对有章不循、玩忽职守、不负责任或推委病人所造成的差错事故，应追究责任、严肃处理。

三级医师查房制度

1、科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

2、主治医师查房，每天一次，应有住院医师参加，要求所管病人分组进行系统查房。内容包括：了解主管住院患者的病情变化，进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病理书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见，认真做好病程记录。

4、业务查房：由业务院长率领医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及措施，并督促、检查落实情况。

5、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题。

6、行政查房：由院长率领，由院办公室召集有关科室负责人参加，每月一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录检查存在的问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

7、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周l～2次，由各科主任、护士长安排。

8、值班医师查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人、手术病人等)及时巡查(夜间巡查需有护理随同)，发现问题及时处理，必要时向上级医师报告或请会诊，下班前做好交班记录。

9、每次查房后，经治医生应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析下一步处理意见，记录于病程记录之内。

分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。

(一)特级护理

1、适用对象：

①病情重危，随时需要进行抢救病人。

②病情复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人。

③严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人。

2、护理要求：

①设专人守护，严密观察病情及生命体征变化。

②急救器材、药品备齐完好，随时准备抢救。

③严格执行各种诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性：实施护理操作安全性；呼吸机管路灭菌的可靠性。

④制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。

⑤准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。(二)一级护理

1、适用对象： ①重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人。

③生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

2、护理要求

①随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

②严格执行各种诊疗及护理常规，确保病人安全。

③制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。

④按须准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。

⑤根据病情做好护理记录。(三)二级护理

1、适用对象：

①急性期症状消失，病情趋于稳定，生活部分自理病人。

②老年、幼儿、慢性病不宜过多活动的病人。

2、护理要求

①注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。

②按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力的康复能力。③生活上给予必要协助。了解病人病情及心理变化，满足其身心需要。

④根据病情做好一般护理记录。(四)三级护理

1、适用对象：各种疾病康复期、生活能自理等的病人。

2、护理要求：

①按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

②按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

③督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。④做好一般护理记录。

死亡病例讨论制度

1、凡住院期间死亡的病例均应进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训。

2、一般死亡病例讨论应在死亡后一周内召开。

3、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务科和院领导。

4、用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

5、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科及相关科室人员参加。

6、讨论会要有完整记录，经整理后将综合意见记入死亡讨论结果栏内。

会诊制度

1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例应及时申请会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

2、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

3、科内会诊，本科内疑难危重病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，上级医师同意，科主任召集有关医务人员参加。

4、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单或书写申请会诊记录请上级医师签字。应邀医师一般当天内完成会诊并写出会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到有关专科检查。

5、院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科同意后，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。

6、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务科同意后；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。

7、急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到(10分钟内到达)。

8、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止差事故的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

1、临床科室

(1)医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

(2)执行医嘱时，要“三查七对”，进行操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(4)给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。

(5)输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血交输血科保留24小时后方可处理。

(6)值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

(7)除紧急情况外不得使用口头医嘱，抢救病人执行口头医嘱时，必须复诵一遍后执行，执行后必须及时补写医嘱。

2、手术室

(1)接病员要查对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右手术间)、术前用药、药物过敏实验结果及配血报告。

(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核一次。

3、药房

(1)配方时，查对处方的内容，药品剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

4、血库

(1)血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血实验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。

5、检验科

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

(3)检验时，查对试剂、检验项目、检验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。

(5)发报告时，查对科别、姓名、检查项目和结果。

6、放射科

(1)检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

(2)诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

(3)发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

7、理疗科及针灸室

(1)各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

(4)针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

8、供应室

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图、胃镜等)(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时查对科别、病房。

10、病理科(1)收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与联号、标本数量、固定液。

(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对科别、病房。其他科室也应建立相应的查对制度。

疑难病例讨论制度

1、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。如果病员入院1周内，诊断仍不明确的病例，应进行疑难病例讨论。由经治医生提出，（副）主任医师或者科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期举行。

2、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员以便作好充分的准备。

3、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。

4、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，然后共同检查病员，与会者充分讨论，最后（副）主任医师或者科主任归纳总结。

5、讨论发言应指定专人记录，并将每位医师的发言意见详细记录在疑难病例讨论本上。

6、讨论意见及结论，由经治医师记录整理，上级医师审查签字后，将综合意见记入病程记录，纳入病案。

危重病人抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科付班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作；重大抢救需根据情况提出抢救方案。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷时，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，严格执行各种规章制度，要无条件服从抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱直接执行；医师未到前，护理人员应根据情况及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、止血，及时提供诊断依据。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时护士应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8、不参加抢救工作的人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科应保证水、电、气等供应。

10、每科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时用；抢救室物品力求齐全，一般不外借，要定人管理，定位放置，定量储存，用后随时补充，医务人员要熟悉各种器械、仪器性能及使用方法，以保证应急的需要。

手术分级管理制度

1、认真执行手术分级管理标准，严禁越级实施手术或擅自实施非本专业手术。

2、各科应制定本专业常见疾病围手术期控制方案，择期手术前应有上级医师查房意见，手术方案上有上级医师审批意见。

3、凡需实施手术的病员，术前应完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

4、凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术时机、方法、步骤、麻醉方法、术中、术后、可能发生的问题及对策，确定术者和助手。

5、手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。

6、手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，由执业医师严格执行术前与病人谈话和签字制度，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。

7、手术前一天主刀医师及麻醉医师要常规查看病人，检查术前准备情况并做好相应记录。、8、病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。

9、一般情况下，术者在手术过程中对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师的指导下，由低年资医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术前必须服从指导。

10、术中更改手术方案或出现紧急情况，应报告上级医师或紧急会诊决定，同时上报医务科或院总值班，并通报病人法定代理人或监护人签字认可。

11、术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU病房监护，待生命体征稳定后方可送回病房。

术前讨论制度

1、凡中等以上，难度较大的择期手术和新开展的手术，必须进行手术前讨论，讨论前要周密准备，讨论由科主任或者主治医师以上的人员主持，本科医师、主刀医师、麻醉医师、主管护士、护士长参加会议。

2、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断，手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

3、讨论内容：术前诊断、拟定的手术方案、预计术中可能出现的意见及并发症，以及相应的预防措施，术后选择预防性使用抗菌素的种类、给药途径和时间。

4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论

5、术前讨论的结论（综合意见）应及时记入病案（术前讨论记录）。

病历书写管理制度

1、病案统一由病案室保管，任何科室和个人不得随意保存病案。

2、病案必须在病人出院或死亡72小时内填写好交病案室，超过72小时才归库的病案为延期病案。

3、出院及死亡的病案，由病房办公室护士按要求整理登记，主治医师审核签字后放在固定地方，便于病案人员回收。

4、出入院卡片及病案首页必须按要求填写完整，不符合规格的卡片及病案要通知科室限期到病案室补填完整，并作为医疗质量考核指标之一。

5、病案管理人员要作好病案的保密及防火工作，做到病案库房整洁、通风，严防霉烂、虫蛀、鼠咬。

6、本院医师或护士一律凭服务牌或工作证到病案室借阅或查抄病案，进修医师及其他人员借阅查抄病案者，一律不予受理。

7、单份病案，借阅最多不能超过2周；科研病案借阅最多不能超过3个月，否则按延期归还病案处理。

8、借阅一次归还后，方允许再借，代阅他科病案必须经他科主任签字同意后方可借出。

9、病案不借出院外，特殊情况须经医务科批准。

10、借出病案若发现有涂改、损坏、缺页或盗窃情况，要追究责任。

交接班制度

1、医师值班交接班制度

(1)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师在一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

(2)值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房，危重病员，应于床前交接。(3)医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。交接班内容：新病人、手术病人、危重病人、及手术后三天之内的病人。

(4)值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

(5)值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。(6)值班医师必须监守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。(7)值班医师若有事需要离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请教时立即前往诊视。

(8)值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

(9)每日晨，值班医师将病员情况及处理情况在晨会上向全体医务人员报告，特殊情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

(10)值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。(11)值班医师负责值班室的清扫。

2、有关科室交接班制度

(1)药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，不得擅离职守。

(2)做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

(3)尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

(4)如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

新技术、新项目准入管理工作制度

1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，必须符合医院的执业许可范围，首先须由所在科室进行可行性研究，必须具有实用性、创新性、科学性等条件，科室将可行性研究报告和相关资料上报学术管理委员会。

2、新技术、新项目的主持人必须具有一级医院进修接受相关知识专业，6年以上临床工作经验的主治医生及以上职称的资质。经科室讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术管理委员会审核。

3、医务科将组织学术管理委员会讨论。项目通过后，申报科室暂参照同级医院收费标准上报医院，批准后方可实施。

4、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

5、年终由所在科室将开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报科教科参与医院学术管理委员会进行的年度评比，得奖项目予表彰和奖励。

第二篇：中医院护理工作核心制度(护理部)

XX县中医院 护理工作核心制度

一、分级护理工作制度

（一）医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）分级护理分为四个级别：特级护理（蓝色）、一级护理（红色）、二级护理（绿色）和三级护理（白色）。分别在病房一览表和患者床头牌上显示相应的护理级别。

（三）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

（四）护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供康复和健康指导。

（五）分级护理病情依据及护理要点

1、特级护理 1）病情依据

①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； ②病情危重，顺呼可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

③各种复杂或者大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

2）护理要求

①严密观察患者病情变化；

②根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量； ④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班； ⑦做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。起居护理：病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50

℅～60℅；根据病人需要做好口腔、头发、皮肤护理；做好卫生宣教。

饮食护理：根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。用药护理：根据医嘱注意观察服药后不良反应。情志护理：对于神志不清醒的病人多与病人家属沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

2、一级护理 1）病情依据

1、病情趋向稳定的危重患者；

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4、自理能力重度依赖（Barthel≤40分）的患者。

2）护理要求

①每小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如

口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导； ⑥做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。起居护理：病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；根据病人需要做好口腔、头发、皮肤护理；做好卫生宣教。

饮食护理：根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。用药护理：根据医嘱注意观察服药后不良反应。情志护理：按时巡视，多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

3、二级护理 1）病情依据

1、病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖

（Barthel 61-99分）的患者；

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖（Barthel 41-60分）的患者。

2）护理要求

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导； ⑥做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。起居护理：病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；做好卫生宣教。

饮食护理：根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。用药护理：根据医嘱注意观察服药后不良反应。情志护理：多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

4、三级护理

1）病情依据

1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖（Barthel 61-99分）或无需依赖（Barthel 100分）的患者，可以确定为三级。

2）护理要求

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④提供护理相关的健康指导； ⑤做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。起居护理：病室环境要清洁、整齐、安静、舒适,保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；做好卫生宣教。

饮食护理：根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。用药护理：根据医嘱注意观察服药后不良反应。情志护理：多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。症状护理：根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

二、医嘱执行制度

1、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。

2、医师开出医嘱后，护士必须经2人核对后及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，必须问清后后方可执行。

3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。

4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

6、执行药物过敏试验医嘱，必须由执行者和核对者双方确认皮试结果，红笔在（）里填写“+”或“—”结果并双签名。皮试阳性者，须报告主管医师，告知患者及家属注意事项，并在病历夹封面、体温单、护理记录单、一览表、床头卡进行标识和记录。

三、急救药品、器材管理制度

1、抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放臵、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。物品有明

显标记，不准任意挪用。

2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。

3、抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放臵和使用。

4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放臵、定人管理，保证安全和使用方便。

5、抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。

6、设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符，班班交接。

7、封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周 检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。

8、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。

四、护理文件书写制度

1、护理人员严格执行按照卫生部和贵州省医疗机构《病历书写规范手册》最新版执行。

2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

5、护理记录书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的字迹。

6、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清

点记录单应按时归档。

五、病房管理制度

1、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。

2、保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。

3、按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。

4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。

5、室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，贵重仪器有使用要求并专人保管。

6、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

7、各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。

8、为患者提供力所能及的便民措施。

9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应

及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接班手续。

六、交接班制度

1、值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

2、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。

4、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。

6、危重患者、急诊、手术的患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。

7、交班方法：

1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3）口头交接：一般患者采取口头交接。

七、查对制度

1、医嘱查对制度

1）医嘱须经二人以上核对，无误后方可执行。2）有疑问时需要再核实无误后方可执行。3）非紧急抢救情况下，不接受口头医嘱。4）紧急抢救时医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医师确认无误后方可执行。并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。

5）抢救时执行的口头医嘱须在6 小时内补记。6）病区定期核对医嘱。

2、服药、注射、输液、处臵查对制度 1）严格执行护理操作查对原则：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。

3）药品须经二人核对无误后方可使用。

4）易致敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。

5）毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。

6）使用多种药物时，要注意配伍禁忌。7）给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

8）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

3、输血安全查对制度 1）输血前，两名医护人员：

① 持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案号；

② 查交叉配血报告单．：受血者姓名、病案号、病室、门急诊、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有无凝集反应；

③ 查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh 因子）、储血号及血液有效期；

④ 查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh 因子）、储血号是否一致；

⑤ 查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后，双方签字。

2）输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括Rh 因子）。核对无误后，开始输注。

3)输血应遵照医嘱，严格执行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。

4)输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。

5)连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。

6)输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。

7)输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24 小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。

8)血液送达病房后应在四小时之内输用，不得自行贮血。

9)如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。

4、饮食查对制度

1）护士每天查对医嘱患者饮食种类，并及时告知患者或家属。

2）送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。

3）特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后

方可给患者食用，护士应给予监督。

4）禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。

5）护士应根据医嘱及病情对患者的饮食给予指导。

5、手术室查对制度

1）严格执行卫生部《手术安全核查制度》（卫办医政发„2010‟41号）。

2）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

3）制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

4）术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

5）术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行逐项填写《 手术安全核查表》。

6）施手术安全核查的内容及流程。

①醉实施前：三方按《 手术安全核查表》 依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

②手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

④三方确认后分别在《 手术安全核查表》上签名。

7）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

8）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

9）住院患者《 手术安全核查表》 应归入病历中保管，非住院患者《 手术安全核查表》 由手术室负责保存一年。

10）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的 无残留物质、血渍、水垢、锈斑)。

4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

6）发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。

7）发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。

7、急、门诊输液室护理查对制度

1）护士接收处方、注射单、输液单后必须再次核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、输液单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。

2）护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。

3）护士注射或输液前经2人查对药液无误后双签名在输液瓶及注射单上方可注射。

4）连续静脉输入2～3瓶液体，护士要告诉患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。

5）对输液患者进行用药指导：①交代患者药物的不良反应及注意事项，②用药时间，明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。③后续治疗，告诉患者治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。

6）拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教患者正确按压血管穿刺点。

7）凡是属于必须做皮试的抗生素类药，经2人查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。同时在液体瓶签上挂有醒目标识。

8、产房查对制度

1）产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。

2）助产士写好新生儿手腕带，包括床号、母亲姓名、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。

3）助产士在新生儿信息表上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。

4）助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、腕带、性别及一般情况。

9、新生儿查对制度

1）凡具有执业资格的妇产科护士经医院审核后须建立个人的妇产科婴儿交接核对卡，以便与产妇进行新生儿查对工作。妇产科婴儿交接核对卡内容包括：个人近期彩色工作照、姓名、职称。

2）给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌(母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重)、手腕标识(母亲姓名、床号、新生儿性别)，两处查对无误后方可实施操作。

3、新生儿沐浴、抚触、游泳离开母婴同室查对：须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。告知产妇抱新生儿离开的目的，护士把个人妇产科婴儿交接核对卡交给产妇或放在产妇床头

卡上，抱新生儿到洗婴室进行沐浴、抚触、游泳，回到母婴同室后再次重复上述查对内容无误后把新生儿交给产妇，取回妇产科婴儿交接核对卡。

4、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕带的内容，核对无误后方可出院。

10、患者“腕带”身份的标识识别制度 1）严格执行患者“腕带”身份的标识识别查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。

2）能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除核对“腕带”、床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名、床号、性别，确认无误后方可执行。

3）对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在 进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对“腕带”，识别患者的身份。

4）在实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5）对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，应查看“腕带”后再由患者陪同人员陈述患者姓名。

6）在手术室、急诊抢救室、新生儿室使用“腕带”作为患者身份识别标识。

7）填入“腕带”的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

8）“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：姓名、性别、科室、床号、药物过敏史、住院号、诊断等信息。

9）完善并落实护理各关键流程（病房、手术室、产房、新生儿）的患者“腕带”识别措施，交接程序与登记制度。

10）在检验、放射、CT、超声、放射治疗等直接与患者当面接触的科室都应进行“腕带”识别患者。

11）定期检查“腕带”的使用情况，病人出院时摘除“腕带”。

八、消毒隔离制度

1、遵守医院感染管理的各项规章制度。

2、患者的安臵原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如气性坏疽、炭疽、破伤风等应就地（诊室或病房）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室。

3、医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。不得穿工作

服进入食堂及其他公共场所。

4、病房与诊室内应保持空气流通，定时通风换气，必要时进行空气消毒。

5、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送患者的车辆应每次使用后擦拭消毒。

6、患者床单、被套、枕套每周更换1～2次，随脏随换。患者出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换；药杯、便器固定专用，不得重复使用。

7、普通区域的物体表面、地面无污染时只需进行日常的清洁卫生工作，用清水或加清洁剂湿抹物表和湿拖地面即可。病区内办公室、治疗室、换药室、病室、厕所、走廊等要有专用拖把，标记明确，分区使用，分开清洗，悬挂晾干，抹布、拖把应定期消毒。

8、无菌物品与非无菌物品分开放臵，无菌物品必须放臵在无菌专用柜，应有灭菌日期，按灭菌日期先后依次排放，超过有效期（7天）应重新灭菌才能使用。无菌物品必须一人一用一灭菌。

9、医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒。用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或灭菌。

10、一般诊疗用品（如血压计、止血带、热水袋、冰袋、输液网袋、瓶盖启子等），使用时应保持清洁，使用后应根据污染程度进行清洁或消毒。无污染时可用一般清洁剂清洗。遇污染时先用500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗，晾干备用。血压计、听诊器、电筒表面消毒可用75%酒精擦拭。

11、氧气湿化瓶液每日更换灭菌水，连续使用的氧气湿化瓶及其内管、雾化器、气管内套、早产儿暧箱的湿化器等器材，必须每日消毒，麻醉机的螺纹管、氧气面罩必须一人一消毒；连续使用的呼吸机螺纹管，可每周消毒两次，如有明显污染，随时消毒。上述器材用后均需终末消毒。金属气管内套管应煮沸消毒，吸氧管、供氧长管使用一次性产品，吸氧管一人一条，保持清洁，每周更换。供氧长管一人一条，氧气表要保持清洁。

12、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种

溶液超过24小时不得使用，必须注明启用时间。

13、无菌持物钳及其盛装容器，开启后有效期为4小时。碘酒（包括茂康碘）、酒精应密闭保存，每周更换2次，盛装容器每周更换2次。臵于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不得超过24小时。体温计应用有盖的容器盛装500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗，晾干备用。消毒液每天更换。上述物品更换时应贴更换日期标签。更换消毒液时必须更换盛装容器，使用已进行灭菌处理的容器。茂康碘应整瓶使用，不要分装。

14、抽血使用一次性注射器，用后应放入防渗漏、耐刺的容器内集中无害化处理，严格执行一人一针一管一巾一带。

15、医疗废物处臵按我院《医疗废物管理制度》执行。

16、特殊区域(治疗室、处臵室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室等布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。

17、发现传染病时，除执行上述规定外，应结合我院《传染病消毒隔离制度》执行。

九、抢救工作制度

1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

2、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放臵，标识清楚。定位、定量放臵，定人保管。

3、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。

4、当抢救患者的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。

5、护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。

6、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。

7、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。

8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。

十、护理差错事故报告与处理制度

1、报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

2、发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。

4、各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

5、患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。

6、按广西自治区卫生厅护理缺陷分类及评定标准（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。

7、发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。

十一、药品、器材管理制度

1、科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取用。

2、药品管理

1）麻醉药品、3）定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用，并报药剂科处理。

4）特殊及贵重药品使用前应告知患者。5）需要冷藏的药品按药物说明书，如白蛋白、胰岛素等，要放在冰箱内，以免影响药效。胰岛素要注明开启及失效日期、具体时间，有效期为28天。

6）患者的药物专药专用，医嘱停药后及时按医院有关规定处理。

3、护理设备、仪器保管使用制度

1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放臵、定人负责、定期检查。

2）设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位臵、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。

3）各科应建立资料档案，内容包括：设备、仪器的使用说明书、操作程序等有关资料。

4）设备仪器需随机附操作程序或使用说明书，使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。如需对新入科护士、实习生培训等，须经护士长

同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。

5）重要仪器设备要认真交接班，并设本登记。需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。

4、借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。

5、凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材，应按医院有关规定处理。

6、药品、器材在使用过程中出现不良反应应按相关规定进行上报及填写不良反应报告单。

十二、护理不良事件报告及管理制度

1、护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。

2、护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。

3、发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全

4、护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。

5、理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6、理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复.重大护理投诉，上报医院备案、讨论。

7、护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。

8、执行非惩罚护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例.如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。

9、各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。

10、医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，对上述事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理部

第三篇：中医院制度

肇源县中医院 制度汇编

二〇一三年一月

肇源县中医院

目录

第一部分

机关工作制度

1、工作制度

2、学习制度

3、会议制度

4、值班值宿制度

5、安全管理制度

6、信访接待制度

7、卫生制度

8、机关工作纪律

9、办公用品及备品管理制度

10、印信管理制度

11、信息报送制度

12、文件传阅制度

13、统计工作制度

14、请示报告制度

15、保密制度

16、廉政建设制度

17、财务管理制度

18、车辆使用和用车管理制度

19、医院计算机管理制度 肇源县中医院

20、职工请销假制度

21、AB岗工作制度

22、去向告知制度

第二部分

党风廉政、行风、医德医风制度

1、医疗机构从业人员行为规范

2、医德医风管理制度

3、医德医风考核制度

4、医德医风巡查制度

5、医务人员违规违纪调查处理制度

6、医院限时办结制度

7、“一岗双责”制度

8、举报人保护奖励制度

9、个人重大事项报告制度

10、“三重一大”管理制度

11、责任追究制度

12、党风廉政主体建设责任制工作制度

13、党支部民主生活制度

14、信息主动公开制度

15、知情谈话制度

16、加强医疗卫生行风建设“九不准”

肇源县中医院

第一部分机关规章制度

1、工作制度

1、实行院长负责制，按班子分工落实相应责任。分管领导对分管工作负主要责任、各科室有科室工作制度 具体责任，按工作程序办事，对工作逐级负责。

2、认真执行岗位责任制，并按照岗位责任制的要求，积极主动地开展工作。

3、坚持请示、汇报制度。

4、对上级交办的工作，按程序迅速落实，及时报告结果。

5、坚持经常深入基层调查研究，坚持实事求是，严格执行政策，如实反映工作情况。

6、努力提高工作效率，保证工作时间，保质保量按时完成各项工作任务。

7、工作人员要模范遵守政纪。

8、工作人员要“一岗双责”，坚持文明办公，做到去向告知。

2、学习制度

1、每月按各科室为单位全体干部职工政治、业务集中学习。肇源县中医院

2、集中学习由医务科，办公室统一组织，按学习内容分别由支部及班子成员、科主任主持。

3、学习内容为党的路线、方针、政策，时事政治，法律法规知识，上级会议、文件、领导讲话，业务理论知识和计算机知识等。

4、集中学习时要记学习笔记。

5、因特殊情况不能参加学习的必须向学习组织主管领导请假。

3、会议制度

1、院长办公会制度：常务院长审定议题，负责召集，院长主持会议，办公室主任记录；各有关股办提请议题，做到情况清楚、政策依据准确、处理意见妥当；会议主要讨论研究全院工作、人事调配等重大问题。

2、院务会：由常务院长主持，办公室记录；办公室会前通知有关人员参加；会议主要讨论研究各股办工作完成情况、岗位责任制落实情况、机关建设和精神文明建设。凡提交院务会讨论的议题，会前要做好充分的准备。汇报要突出重点、条理清晰、内容详实；凡会议讨论决定的事宜，由常务院长交有关股办实施，办公室催办。

3、机关干部会议：不定期召开，由办公室召集，支部书记或常务院长主持，办公室记录；传达上级文件、会议精肇源县中医院

神，学习有关党的方针、政策和业务知识，听取领导对其临时性工作的要求和部署，以及有关工作安排意见。

4、业务会议：由分管院领导主持，院领导和有关业务科室工作人员参加，医务科负责记录。

4、值班值宿制度

1、实行行政领导带班，女职工节假日值值班、男职工晚上值班，由办公室统一安排。

2、值日值宿的上下岗时间为：节假日白班为早8：00至15:00，周六为下午13:30至16:30，每晚带班为晚7：00至次日早6:00。其他时间由保安负责值班。

3、值班值宿人员要按时到岗，坚守岗位，不得空岗、缺岗，若因此出现失窃等其他问题，值班人员要负主要责任。

4、值班人员值班时不得酗酒、赌博和留宿他人，如果出现问题后果由当事人负责。

5、值班值宿人员要认真填写值班值宿记录，值班期间接到的电话或发生的紧急事情都要随时处理，当班未了事项，及时移交办公室处理。如有紧急和重要情况，要立即向带班领导或主要领导请示汇报。

6、值日值宿人员如果有事可自行串班，并将串班情况告诉代班领导，不允许出现无故不值班、有事不请假现象。

7、值班值宿人员在岗期间要认真担负起工作职责，对肇源县中医院

用水、用电设施设备进行安全检查，关闭门窗，熄灭烟火。

8、带班领导负责对值班值宿人员的值班值宿情况督促检查，发现问题及时解决。

5、安全管理制度

1、经常开展安全知识学习，贯彻上级有关安全工作会议精神，树立安全意识。

2、保卫科要坚持经常性的安全检查工作，保证办公楼、锅炉房、车库等公共设施的安全，配备有效的灭火器具，勤查安全隐患，确保安全无事故。

3、各科室要保管好各自的档案、病历资料、办公设施，下班前要关好门窗，关闭电器设施的电源，各科室以及所管辖病房，不得使用非许可电器，防止发生安全事故。各科室负责人为安全第一责任人，负责日常检查和监督。

4、值班值宿人员要按时到岗，遵守值班值宿纪律，搞好检查，发现不安全问题或隐患及时采取措施，并向带班领导或主要领导报告。

5、司机要遵守交通及汽车操作规则，掌握并及时上报不安全隐患，做到安全行驶，不强行超车，不疲劳驾驶、酒后驾驶，不搭载无关人员。

6、保卫科当班人员24小时值班制，值班期间要坚守岗位，未经请假私自外出脱岗，发现一次给予警告，发现两次肇源县中医院

以上或因脱岗造成失盗，承担相应责任，由带班领导监督。

7、锅炉工要严格按操作规程工作，严格按时间进行供热并根据天气情况随时进入病房查看，做到及时发现并上报隐患，取暖锅炉安全由总务科监督。

8、各主管领导负责分管部门的安全指导和监督工作，确保我院安全无事故。

6、信访接待制度

1、成立投诉调处办公室，由支部副书记兼任调处办公室主任，医务科、办公室、护理部、感染科、药剂科等作为成员。

2、遇有来信来访案件，由调处办公室成员先接待，弄清信访事由，分清责任单位，交由主管领导审定。主管领导可根据案件情况协调相关领导或部门开会研究解决或责成相关部门拿出处理意见。

3、因医疗纠纷引起的上访，由医务科先接待，将情况调查清楚后，报主管领导拿出处理初步意见，上院长办公会议定。

7、卫生制度

1、各科室卫生由各科室人员每天上班前或下班后打扫。全天要保持地面、办公桌面整洁，文件、各类材料及报刊摆肇源县中医院

放整齐，其他物品按规定位臵有序摆放。

2、公共部位卫生由专职卫生员打扫，每天中午、下午下班后集中打扫院前、院内及楼内大厅、走廊、楼梯等公共部位，清扫卫生间和清洁洗漱台面，保持院内、门口无垃圾，楼内地面、窗台无灰尘，卫生间洁净、无异味。

3、会议室卫生由文书员与门诊四楼卫生员打扫。每天中午、下午下班后清扫。

4、单位日常保洁按划定责任区分工负责。由卫生管理人员统一划分，走廊、楼梯及会议室日常保洁。做到垃圾、尘土随见随清，保持整洁。办公室监督。

5、室内严禁吸烟。各科室在做好日常保洁的同时，负责禁烟监督工作，职工和外来人员一律不准在室内吸烟。

6、院内冬季清雪工作由办公室组织，临时抽调清雪人员进行清扫，清扫后由办公室调集车辆清运。

8、机关工作纪律

1、按时上下班，不迟到、不早退、不旷工，有事请假。

2、实行请销假制度，并且自行找人替班后请假，假期一天以内的，向科主任请假，三天以内的向主管领导请假，超过三天的一律向院长请假。假期期满要及时销假。

3、未经请假擅自离开岗位，无人知晓去向，不论时间长短，都将按干部纪律处分条例严肃处理。肇源县中医院

4、工作期间，待人接物，迎来送往，态度要和气，办事要诚恳。来客时要起立接待让座倒茶，送客要出门。自觉使用文明语言。

5、办事不推不拖，讲究实效，提高效率。不做与工作无关的事情，无事不乱串办公室，不闲谈，不上网玩游戏。

6、每位同志要衣着整洁、仪表端正、谈吐文雅、举止大方。

7、同志之间要互敬互谅、互帮互学、团结协作、共同提高。

9、办公用品及备品管理制度

1、办公室用品和其他备品的购买、发放、管理统一由办公室负责。其它个人不得擅自购买、动用、调换。

2、需要采购办公用品及备品时，由相关股室向常务院长提出申请，经院长批准后办公室统一采购。因特殊情况需到印刷厂打印材料时，由相关股室提出申请，经主管领导批准后方可打印。

3、办公室确定专人、专帐管理办公用品，购入有台帐，发放有明细。

4、倡导厉行节约，严禁铺张浪费。节约一分钱、一滴水、一度电、一张纸、一支笔。打印、复印用纸一律用双面印刷。肇源县中医院

5、视单位为家，爱护公物和办公设施、用品，科学使用办公设施和办公用品，不浪费、不损坏。

6、人员变动时，原单位物品不得随人带走，要在办公室的监督下，认真办理物品移交手续。

10、印信管理制度

1、建立印信使用登记簿，院内正常用印信，如业务报表等一般性用章经主管领导或分管领导同意后，由印信管理人员直接办理，外单位用印信必须由院长或常务副院长批准，并及时备案。

2、不经院长同意允许，不得将单位公章私自带走办事。

3、各种报表由部门负责人签注意见并经主管领导签字同意后交常务院长审阅用印。

4、各科室外出联系工作需出具的介绍信，应填写使用人姓名、人数、办事内容，并在介绍信存根联由常务领导同意后出具介绍信。

11、信息报送制度

1、各科室要适时对业务工作和重点工作的新进展、新动向，要及时向办公室、医务科、预防保健科等报送信息。

2、具体上报内容为：重点工作情况，科室工作计划及开展情况，政策法规等，开展工作中好的经验和做法。肇源县中医院

3、上报情况要详实，数字要准确。

4、办公室设一名专业人员，负责将信息汇总上报并上报上级单位。

12、文件传阅制度

1、文件收登工作由办公室文书负责，其余人员不得私拆非本人信件。

2、文件传阅要做到及时、准确、安全、保密。

3、收文后，须认真登记，及时报送常务领导批示。

4、应当传阅的文件要附上文件传阅办理单，统一用文件夹分送传阅。

5、提高文件传阅办理的实效性。公文传阅的时限要求为:急件为24小时内，普通件为72小时内，信息类在一周内签批完毕。并及时将文件夹返回办公室。

6、文件的传阅采取辐射返回法。即由办公室统一送院领导及各科室阅后，在规定时间内返回办公室，再由办公室进行传阅，领导之间、科室之间不得横传。

7、一般情况下，公文要先签后办。特殊情况下要边签边办，提高办公效率，保证急办件按要求及时办结。

8、急件重要文件和需要落实办理的文件、电报通知等，由工作人员按照领导指示，及时传送有关股办或承办人。

9、按照文件要求和领导指示需要传达学习的文件，及肇源县中医院

时组织传达学习，领导推荐给有关同志阅知的，应及时传阅。

10、各股办阅文后，要在文件传阅处理单相应的栏目内签上阅处情况，即办理情况、阅处人、日期等。

11、传阅中，不得随意抽取原文据为己有，若属本科室确需保存的文件，可复印保存，但文件原件必须还原到原文件夹内，不得擅自复印涉密文件。

12、办公室要做好传阅文件的记录，注明何时传到何科室，以便随时查阅和督促传阅工作正常开展。

13、认真制作好文件目录。文件传阅完毕后，实行分类保存，并根据工作需要随时提供查阅。

14、做好文件的清退归档工作。

13、统计工作制度

1、设立统计岗位，专人负责全系统统计工作。

2、统计人员负责全系统统计报表及重要数据、重点工作进展情况的统计和汇总。

3、院里各种材料中的数据、进展情况均以统计人员提供的数据为准。

4、各科室在上报统计报表、重要数据、重点工作进展情况时，必须及时、准确、完整、清晰、工整，统计人员上报相关材料也要按此要求进行，并经单位领导审核、盖章（签字）。肇源县中医院

5、统计人员要加强统计调查研究工作，整理好统计历史资料、统计台帐达到标准化、系统化、档案化和规范化。

14、请示报告制度

1、重大决策落实情况报告制度

（1）党政班子成员、科室主要领导要及时主动向院主要领导报告所负责、联系工作以及其他重大事项、情况。

（2）支部、院里召开重要会议的贯彻落实情况，除会议有明确要求外，一般应在10日内反馈贯彻落实情况；领导批办件一般应在15日内办结，如有特殊情况不能按时反馈或办结的，应及时说明原因。对有特殊要求的批办件，应特事特办。

2、重要信息与情况报告制度

（1）重要信息与情况报告的内容为：管理中发生的一切危及稳定的安全事故、群体性事件、信访案件、治安刑事案件、自然灾害等突发事件。

（2）所在单位要在第一时间逐级报告院分管领导，并根据掌握的情况陆续报告。院主要领导和分管领导要及时、全面、准确地向上级领导报告。隐瞒不报的要严肃追究责任。

3、重大活动、重要会议请示报告制度

（1）院内牵涉5人以上外出重大活动，必须经院分管领导同意方可组织。肇源县中医院

（2）凡是上级政府领导、业务部门领导及其以上领导干部和专家、学者因公来我院检查、指导、商谈工作，须在办公室协助下制订周密接待方案，报主要领导审定后，严格按接待方案进行接待。

4、机构、编制、人事请示报告制度

（1）院内聘用或解聘人员，一律由院领导班子集体决定，任何科室不得私自增减人员，需按规定程序办理。

（2）各科室正、副职领导、副股级以上干部的任免，一律由党支部集体研究决定，并按规定程序办理。

（3）职工的晋级、晋升、工资变动、表彰、奖惩、必须依据人事及医德医风考评记录进行，人事、财务工作人员不得擅自办理调资、晋升和表彰、奖惩手续。

5、资产购臵、处臵请示报告制度

单位资产购臵、处臵必须经班子集体决定后，上报局里，经局领导班子同意后实施。

6、出差休假报告制度

（1）机关干部出差休假按《机关考勤制度》执行。（2）科室领导参加各类会议、出差（离县开会、出访、考察）或请假一天以上，事前必须报院主要领导同意。出差、休假前要妥善安排好工作。因病、因事等紧急情况休假的，应及时委托家属或他人请假。

（3）批准的假期结束后应立即返回工作岗位并向院主要肇源县中医院

领导销假。因特殊原因需延长假期的，应按前述规定办理续假手续。

8、领导干部个人重大事项报告制度

院党政班子成员、副科级以上干部及配偶、子女的婚姻、房产、经商、出国等重大事项，按党纪规定及时报告。

15、保密制度

1、认真执行《国家工作人员保密守则》，严格遵守各项保密制度。

2、提高警惕、坚守岗位、加强值日值宿，确保档案材料的绝对安全。

3、坚持经常对保密工作进行检查，发现问题及时纠正处理。

4、信件、秘密文件、病案材料不准随便带到公共场所和家里，不准个人私自留用，以防丢失和失窃。

5、严格执行文书、档案、信件拆封管理制度。收发文登记清楚，传阅文件按领导批阅范围传阅，不许横传和私自留用，并按规定时间由文书收回归档，信件不允许随意乱拆乱看。

6、涉及案件和秘密内容的草稿、废纸和多印的文字部分，不许随意乱扔，要当即销毁。

7、使用介绍信和公章必须经领导批准，不准携带空白肇源县中医院

介绍信；不许随便查阅会议记录；不该说的机密绝对不说，不该知道的机密绝对不问。

16、廉政建设制度

1、不准为他人服务是时要吃要喝、大吃大喝。

2、不准向服务对象要钱要物、接受馈赠。

3、不准动钱娱乐、变相赌博。

4、不准迎和落后思潮，乱发言论、参与或变相支持不健康活动，传播小道消息。

5、不准凭个人感情用干部，评选先进。

6、不得借公出之便游山玩水。

7、不准会上不说，会下乱说，当面不讲，背后乱讲。

8、不准在执行公务活动中勒卡、索取私利。

9、不准开单提成，出现大处方、指定药店买药、过度医疗等行为。

17、财务管理制度

1、医院的财务由财务科统一管理。

2、严格贯彻收支两条线规定。

3、财会人员要严格遵守财经纪律，实行帐款分离，帐目要日清月结，做到帐证、帐表相符，每月按时报表。

4、严格审批程序。

5、严格控制备品支出。办公用品由常务领导同意后方肇源县中医院

可购买。

6、旅差费由经手人签字，主管领导复审，主要领导签批。票据核销必须用国家统一票据，费用发生后七日内必须核销。

7、财务工作人员要严格执行财务管理制度，违反制度的要追究责任，并视情节给予纪律或经济处罚。

18、车辆使用和用车管理制度

1、医院小车要保证行政办公用车和重要公务用车。

2、单位车辆由常务领导负责安排调度和管理。若外出开会或下乡确需雇用车辆，需请示常务领导批准，办公室安排。

3、修车和购买零部件，必须提前向办公室报计划，经请示常务领导、主要领导同意后到指定地点修车，未经请示擅自列支费用不予核销。修车经费原则控制在支出预算以内。

4、供油经常务领导审批，按出车行程开具行车单，核算耗油量，费用按月结算。

5、随车配备的附属零件，由司机保管，丢失由司机负责。

6、车外出时，人随车走，因失职造成的损失和丢失，由司机承担责任（并负责一定数额的损失）。肇源县中医院

7、凡离开单位出车，必须经常务领导同意，擅自出车，出现意外事故，追究司机责任。

8、节假日或下班后车辆必须停放在单位车库内或院内，不得擅自动用车辆外出。

9、司机不准把钥匙交给他人或找他人代替出车。

10、司机在出车前一天开始不准从事饮酒等影响休息的活动，保证出车时精力充沛。

11、车辆行驶时要遵守交通规则，120紧急情况下行驶要注重车辆及行人安全，不得出现危害交通情况。

19、医院计算机管理制度

1、各操作员必须按正常的开关操作进行计算机开机、关机，爱护计算机、保持计算机的整洁。

2、非本科室人员未经允许不得操作该科室计算机，否则出现故障时将负全责。

3、任何操作员不得将外来U盘、移动硬盘等存储设备放入计算机中进行操作，防止计算机被病毒感染，造成不必要损失。

4、任何操作员不得在计算机上安装其它与工作无关的软件、游戏，不得修改计算机各种设臵，不得私自设臵医院应用程序以外的密码，不得在计算机上玩电脑游戏，看影碟等。肇源县中医院

5、任何操作员不得将计算机中的任何文件删除。

6、每个操作员必须牢记自己的编码和密码，不得泄漏密码，应当

养成经常修改密码的习惯，密码最好由数字和字母组成，防止他人盗用自己的编码和密码进行医院程序操作，否则出问题时，各自负责。

7、计算机硬件、软件出现问题时，应即时向系统管理员汇报，进行即时处理。

8、以上各项制度必须自觉严格遵守，如有违反者将按医院相关制度进行处罚和责任追究。

20、职工请销假制度

1、病假：（依据黑人办字[1998]131号文件）

（一）职工请病假，三日内须经主管领导同意，三日以上短期病休，由院长审批。

（二）需长期病休（一个月以上）的职工，由人事牵头，经院办审核，报请院长批准。

（三）长期病休者，要求上班，仍由人事牵头，由院办审核，报请院长批准。上班一个月内为试用期，如能坚持上班，可转为正常工作。否则仍按病休对待。

（四）职工不得借病假，从事经营性工作，否则给予纪律处分和经济处罚。触犯者移交上级主管部门处理。

（五）三日以上，一周以内病休，当月绩效减半，一周病休以上取消绩效。病假连续超2个月工资减发，仅发40%肇源县中医院

工资。病假连续超2个月，累计超6个月，上报上级主管部门进行处理，由鉴委会鉴定。

（六）经劳动鉴定委员会鉴定，确属丧失劳动能力人员，需办理退休。能工作而不上班人员，从第七个月开始停发工资及各种待遇，满一年仍不上班，按自动离职处理。病休恢复工作后不满一年再次病休，其病休时间连续计算。

（七）因工（公）致伤、致残或患癌症等重病症，病休时间可适当延长，病休满3年仍不能上班工作，上报上级主管单位进行处理，原则上按退休处理。因工（公）致伤、致残病休期间工资全额发放，工伤鉴定后，执行工伤待遇。癌症长期病休按上述第五条处理。

2、事假：

（一）事假应从严掌握，三日内由主管领导审批，三日以上由院长审批，当月累计事件5日，扣发当月绩效，全年事假累计超过30天者，扣发当年奖励工资（第13月工资）。

（二）未经请假，擅自离岗，扣发当日绩效，并对所在科室主任按50元/日进行处罚。

3、婚假：

根据《婚姻法》规定，达到法定结婚年龄、未到晚婚年龄，婚假3天（不包括公休日及法定假日）。符合晚婚条件的（男25周岁、女23周岁）婚假15天（包括公休日及法定假日）。再婚者可享受法定婚假，不能享受晚婚假。

4、丧假：

职工的亲属（指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、岳父母、公婆）不幸去世，给予5天假期（包括公休日及法定假日）。

5、产假：（依据《女职工劳动保护规定》）

女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；肇源县中医院

难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。产假包括公休日及法定假日。

6、计划生育假：

女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。包括公休日及法定假日。

7、婚、丧、产等休假待遇的规定：

除特殊情况外，假期全额发放工资。上述休假如有重叠，不累加计算。

8、请销假手续：

各种假期一律由休假人申请（需说明请假理由和期限，并附相关证明），一天内由科室主任负责。一天以上经科主任同意，分管院长或常务院长同意后，方能生效。三天以上由院长审批，中层以上领导请假必须报院长同意。销假原则上由谁审批就到谁处销假，无正当理由超出假期未归者，主管领导需报院办、院长，未报、故意隐瞒者，一并予以处罚。

三天以上请假条由常务领导或主管领导审批，院办进行留存统计管理，长期病休由人事进行留存统计管理。统计数据移交核算办、财务科，按制度执行相关待遇。

（二）凡属下列情况者按旷工对待：

1.不经请假或请假未获批准，擅自不上班者； 2.请假期限已满，不办理续假手续而过期不归者； 3.不服从工作安排，不到工作岗位工作者； 4.其他

21、AB岗工作制度

为优化我院服务环境，提高服务质量，按上级有关要求，现制定肇源县中医院AB岗工作责任制。执行AB岗科室如下：药房、收费窗口、临床科室、医技科室、行政科室。肇源县中医院

1、一线正副主任、护士长不能同时调休，至少有一人在岗，因同时调休发生的事故、差错由科室负责人承担全责；科室周末休息，各科根据强弱搭配，调整轮流休息时间，及时补位；

2、收费、药房由各自科室自行调配人员，确保白班及晚班服务流畅。

3、班子领导每天至少一人在岗，因公外出或参加会议，必须向办公室请假，必要时向上级主管部门备案，并保持通讯工具畅通，不能因此延误工作。

4、行政科室如外出、病事假等，需向主管领导请示，由主管领导安排有关人员暂代岗位。

5、行风制度规定：行风领导小组成员，保证每天有人巡视检查，及时发现问题；及时发现一线急需解决的问题和患者提出的意见；

4、行政总值班制度规定，每晚由总值班带队，使用专用记录本，查岗，值班人员要履行签字制度，空岗、串岗将按领导纪律进行处罚。

22、去向告知制度

为了更好地增强我单位干部职工的服务意识，转变工作作风，提高工作质量和服务水平，树立良好服务形象，现结合本单位的工作实际，制定了《去向告知制度》。

一、机关订制去文明办公指示牌。去向告知牌分为：在岗、开会、公务外出、会诊、请假（病假）五项内容。

二、机关所有干部职工在岗或外出时必须在指示板上公示去向，接受各方监督、检查。肇源县中医院

三、每天及时调整出示工作状态。

四、凡外出未及时调整指示牌，给予通报批评；凡外出未及时调整又不能说明正当理由，按旷工处理。

五、此规定由办领导、党支部监督检查。

六、各科室职工干部离开时要告知同科室人员。

第二部分党风廉政、行风及医德医风

1、医疗机构从业人员行为规范

第一章

总 则

第一条

为规范医疗机构从业人员行为，根据医疗卫生有关法律法规、规章制度，结合医疗机构实际，制定本规范。

第二条

本规范适用于各级各类医疗机构内所有从业人员，包括: 肇源县中医院

（一）管理人员。指在医疗机构及其内设各部门、科室从事计划、组织、协调、控制、决策等管理工作的人员。

（二）医师。指依法取得执业医师、执业助理医师资格，经注册在医疗机构从事医疗、预防、保健等工作的人员。

（三）护士。指经执业注册取得护士执业证书，依法在医疗机构从事护理工作的人员。

（四）药学技术人员。指依法经过资格认定，在医疗机构从事药学工作的药师及技术人员。

（五）医技人员。指医疗机构内除医师、护士、药学技术人员之外从事其他技术服务的卫生专业技术人员。

（六）其他人员。指除以上五类人员外，在医疗机构从业的其他人员，主要包括物资、总务、设备、科研、教学、信息、统计、财务、基本建设、后勤等部门工作人员。

第三条

医疗机构从业人员，既要遵守本文件所列基本行为规范，又要遵守与职业相对应的分类行为规范。

第二章

医疗机构从业人员基本行为规范 第四条

以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。

第五条

遵纪守法，依法执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。

第六条

尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益；尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。

第七条

优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，肇源县中医院

认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。

第八条

廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益；不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动；不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利；不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。

第九条

严谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。

第十条

爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。

第十一条

乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。

第三章

管理人员行为规范

第十二条

牢固树立科学的发展观和正确的业绩观，加强制度建设和文化建设，与时俱进，创新进取，努力提升医疗质量、保障医疗安全、提高服务水平。

第十三条

认真履行管理职责，努力提高管理能力，依法承担管理责任，不断改进工作作风，切实服务临床一线。

第十四条

坚持依法、科学、民主决策，正确行使权力，遵守决策程序，充分发挥职工代表大会作用，推进院务公开，自觉接受监督，尊重员工民主权利。

第十五条

遵循公平、公正、公开原则，严格人事招肇源县中医院

录、评审、聘任制度，不在人事工作中谋取不正当利益。

第十六条

严格落实医疗机构各项内控制度，加强财物管理，合理调配资源，遵守国家采购政策，不违反规定干预和插手药品、医疗器械采购和基本建设等工作。

第十七条

加强医疗、护理质量管理，建立健全医疗风险管理机制。

第十八条

尊重人才，鼓励公平竞争和学术创新，建立完善科学的人员考核、激励、惩戒制度，不从事或包庇学术造假等违规违纪行为。

第十九条

恪尽职守，勤勉高效，严格自律，发挥表率作用。

第四章

医师行为规范

第二十条

遵循医学科学规律，不断更新医学理念和知识，保证医疗技术应用的科学性、合理性。

第二十一条 规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。

第二十二条

学习掌握人文医学知识，提高人文素质，对患者实行人文关怀，真诚、耐心与患者沟通。

第二十三条

认真执行医疗文书书写与管理制度，规范书写、妥善保存病历材料，不隐匿、伪造或违规涂改、销毁医学文书及有关资料，不违规签署医学证明文件。

第二十四条 依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。

第二十五条 认真履行医师职责，积极救治，尽职尽肇源县中医院

责为患者服务，增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件。

第二十六条

严格遵守医疗技术临床应用管理规范和单位内部规定的医师执业等级权限，不违规临床应用新的医疗技术。

第二十七条

严格遵守药物和医疗技术临床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充分保障患者本人或其家属的知情同意权。

第五章

护士行为规范

第二十八条 不断更新知识，提高专业技术能力和综合素质,尊重关心爱护患者，保护患者的隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者的健康权益。

第二十九条

严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供安全优质的护理服务。

第三十条 工作严谨、慎独，对执业行为负责。发现患者病情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。

第三十一条

严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者临床诊疗技术规范，应及时与医师沟通或按规定报告。

第三十二条

按照要求及时准确、完整规范书写病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁病历。

第六章

药学技术人员行为规范 肇源县中医院

第三十三条 严格执行药品管理法律法规，科学指导合理用药，保障用药安全、有效。

第三十四条 认真履行处方调剂职责，坚持查对制度，按照操作规程调剂处方药品，不对处方所列药品擅自更改或代用。

第三十五条

严格履行处方合法性和用药适宜性审核职责。对用药不适宜的处方，及时告知处方医师确认或者重新开具；对严重不合理用药或者用药错误的，拒绝调剂。

第三十六条

协同医师做好药物使用遴选和患者用药适应症、使用禁忌、不良反应、注意事项和使用方法的解释说明，详尽解答用药疑问。

第三十七条

严格执行药品采购、验收、保管、供应等各项制度规定，不私自销售、使用非正常途径采购的药品，不违规为商业目的统方。

第三十八条

加强药品不良反应监测，自觉执行药品不良反应报告制度。

第七章

医技人员行为规范

第三十九条 认真履行职责，积极配合临床诊疗，实施人文关怀，尊重患者，保护患者隐私。

第四十条

爱护仪器设备，遵守各类操作规范，发现患者的检查项目不符合医学常规的，应及时与医师沟通。

第四十一条 正确运用医学术语，及时、准确出具检查、检验报告，提高准确率，不谎报数据，不伪造报告。发现检查检验结果达到危急值时，应及时提示医师注意。

第四十二条 指导和帮助患者配合检查，耐心帮助患者查询结果，对接触传染性物质或放射性物质的相关人员，肇源县中医院

进行告知并给予必要的防护。

第四十三条 合理采集、使用、保护、处臵标本，不违规买卖标本，谋取不正当利益。

第八章

其他人员行为规范

第四十四条

热爱本职工作，认真履行岗位职责，增强为临床服务的意识，保障医疗机构正常运营。

第四十五条 刻苦学习，钻研技术，熟练掌握本职业务技能，认真执行各项具体工作制度和技术操作常规。

第四十六条 严格执行财务、物资、采购等管理制度，认真做好设备和物资的计划、采购、保管、报废等工作，廉洁奉公，不谋私利。

第四十七条

严格执行临床教学、科研有关管理规定，保证患者医疗安全和合法权益，指导实习及进修人员严格遵守服务范围，不越权越级行医。

第四十八条 严格执行医疗废物处理规定，不随意丢弃、倾倒、堆放、使用、买卖医疗废物。

第四十九条

严格执行信息安全和医疗数据保密制度，加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，不随意泄露、买卖医学信息。

第五十条

勤俭节约，爱护公物，落实安全生产管理措施，保持医疗机构环境卫生，为患者提供安全整洁、舒适便捷、秩序良好的就医环境。

第九章

实施与监督

第五十一条

医疗机构行政领导班子负责本规范的贯彻实施。主要责任人要以身作则，模范遵守本规范，同时抓肇源县中医院

好本单位的贯彻实施。

第五十二条

医疗机构相关职能部门协助行政领导班子抓好本规范的落实，纪检监察纠风部门负责对实施情况进行监督检查。

第五十三条

各级卫生行政部门要加强对辖区内各级各类医疗机构及其从业人员贯彻执行本规范的监督检查。

第五十四条

医疗卫生有关行业组织应结合自身职责，配合卫生行政部门做好本规范的贯彻实施，加强行业自律性管理。

第五十五条

医疗机构及其从业人员实施和执行本规范的情况，应列入医疗机构校验管理和医务人员考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，作为医疗机构等级评审、医务人员职称晋升、评先评优的重要依据。

第五十六条

医疗机构从业人员违反本规范的，由所在单位视情节轻重，给予批评教育、通报批评、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘。其中需要追究党纪、政纪责任的，由有关纪检监察部门按照党纪政纪案件的调查处理程序办理；需要给予行政处罚的，由有关卫生行政部门依法给予相应处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第十章

附则

第五十七条 本规范适用于经注册在村级医疗卫生机构从业的乡村医生。

第五十八条 医疗机构内的实习人员、进修人员、签订劳动合同但尚未进行执业注册的人员和外包服务人员等，根据其在医疗机构内从事的工作性质和职业类别，参照相应肇源县中医院

人员分类执行本规范。

第五十九条

本规范由卫生部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局负责解释。

第六十条

本规范自公布之日起施行。

2、医德医风管理制度

（1）将医德医风教育纳入医院目标管理工作中，实行党政工团齐抓共管。

（2）有计划、有目的地开展医德医风教育。由医德医风办公室制定医德医风教育计划，并组织实施，每年不少于8学时。

（3）医德医风教育是思想政治教育的重要内容，党支部、科室应在政治学习时间内组织职工学习医德知识，每季度不少于一次。

（4）新职工上岗前必须接受医德医风教育，学习情况记入本人的医德医风档案。

医德医风教育的主要内容：

①医德医风规范及其他有关职业道德建设理论、经验等。

②党的路线、方针、政策和时事政治、国家法律、法规等。

③马列主义、毛泽东思想和邓小平理论、社会主义市场经济知识等。

④爱国主义、集体主义、典型事迹等。

（5）年底核对医德医风教育考勤情况，按规定实行奖肇源县中医院

惩，有关情况记入医德医风档案。

3、肇源县中医院医德医风考核奖惩制度

为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，制定本制度。

一、考核主要内容

（一）本人接受职业道德和医学伦理知识培训考核情况。

（二）本单位或上级有关部门对文明规范服务、改善服务态度、尊重病人权益等检查涉及本人方面的情况。

（三）本单位通过日常对病历、处方的检查分析和上级有关部门的抽查反映本人在合理检查、合理治疗、合理用药、医疗服务收费（收费清单）方面的情况。

（四）本人获得各种奖励荣誉、新闻媒体先进事迹报道和病人表扬。

（五）本人受到患者及其家属投诉（问卷调查）及调查处理情况。

（六）本人违反职业道德或行业纪律受到本单位或上级有关部门调查处理或诫勉谈话情况。

（七）本人拒收或收受“红包”和回扣、开单提成的情况。

（八）、本人参加义诊、基层卫生帮扶、卫生对口支援、突发事件的医疗抢救和社会公益活动等情况。

（九）、其他能够反映本人在医德考评中需要加分或扣分的材料。肇源县中医院

二、考核方法

医德考评坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，每年进行一次，在年底组织实施，考评结果要记入医德医风考评档案。考评工作分为四个步骤：

（一）自我评价。

（二）科室评价。

（三）支部评价。

（四）单位评价。

三、考评结果

医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般在考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。

医务人员在考核周期内有违反下列情形之一的，医德考评结果应当按违反程度，认定为差、较差：

（一）、在岗着装不整、态度生硬。

（二）、在办公区吸烟、酒后上岗。

（三）、干私活打游戏、擅离岗位。

（四）、接收吃请、收受红包。

（五）、乱收费、超标准收费和私收费。

（六）、过度医疗、向指定药店开处方。

（七）、推诿延误治疗、泄露隐私。

（八）、出具虚假证明、伪造手续和胎儿性别鉴定。

（九）、行政人员以权谋私。

四、奖惩办法

（一）考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、定期考核等直接挂钩。

（二）对表现特别突出者，给予奖励表彰。

（三）医德考评结果为优秀或良好的，考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，考核为不称职肇源县中医院

或不合格。执业医师的医德考评结果，由纠风办按规定报送医德医风定期考核机构。

（四）凡医德医风考核不及格的，均实行一票否决。对违反考核内容相关规定者，一经查实，按有关规定给予相应处罚。

4、医德医风督查巡查制度

1、由支部副书记牵头、医德医风领导小组有关成员配合定期下临床科室进行医德医风督查巡查。

2、每月督查巡查重点科室，每季全院各科督查巡查一次。

3、督查巡查各科室开展政治和职业道德学习情况，制度执行情况。对抽查出的问题及时以现场反馈形式落实给科室，限其立即整改，并按考核管理条例进行处罚。

4、考核科室工作人员对医德规范的熟记程度：抽考医务人员医德规范和行业纪律，对抽考内容不熟悉者嘱其加强学习，并按考核管理条例进行处罚。

5、走访病人，征询病人对科室管理、科室工作人员服务质量及医德医风方面的意见和建议，并反馈给相关科室，督促整改。

6、医务人员违规违纪问题调查处理制度

一、严格按照医务人员医德医风考评办法执行，定期与不定期检查、抽查相结合，及时发现医务人员违规违纪问题及时处理。肇源县中医院

二、认真落实卫生部《医院投诉管理办法》，畅通投诉渠道，落实首问负责制，对群众的来电、来信、来访投诉的问题，要及时调查处理和整改并向投诉人反馈。

三、根据医务人员发生违规违纪问题的不同程度，调查组进行调查、核实，按照医务人员医德医风考评办法及医务人员医疗安全、劳动纪律责任状严肃处理。

四、医务人员违规违纪问题调查处理领导小组： 组 长：刘忠宾 县中医院院长 副组长：梁海洋 县中医院党支部副书记 成 员：赵晓溪 县中医院 副院长

刘福悦 县中医院 副院长

刘太元 县中医院 副院长 仲崇环 县中医院党支部纪检委员

刘玉龙 县中医院 办公室主任

陈英淑 县中医院总护士长

安 宁 县中医院医务科主任

领导小组办公室设在支部党办公室，由仲崇环同志负责日常工作。

6、肇源县中医院医院限时办结制度

第一条 限时办结制是指本院及其工作人员按照规定的时间、程序和要求处理行政事项的制度。

第二条 限时办结制遵循准时、规范、高效、负责的原则，各科室须认真对待和办理各种限时办结的事项。

第三条 将各类行政事项的限时办结时间、条件、数量、程序、收费标准以及需要提交的材料和申请书示范文本等，肇源县中医院

按照院务公开的有关规定向社会公告。

第四条 限时办结范围包括：医疗救治、安全生产、来信来访、领导交办事项以及其他需要及时办理的事项。

第五条 医院在卫生应急处臵工作中要健全完善各类应急处臵预案、运行和处臵机制，根据医院的性质建立完善相应的应急处臵预案、运行和管理机制，保证在各类重要卫生事件发生时，能在最短的时间内，调集足够的技术力量，迅速果断处理事件。

第六条 医院所有工作人员在收到重大疫情、突发公共卫生事件、重大医疗急救、重大医疗纠纷发生报告和重要会议卫生保障通知时，要迅速记录并立即向院领导报告，经院领导批示后，承办科室负责人、工作人员要迅速组织卫生力量及时赶赴指定地点，按应急处臵预案和相应的法律、法规迅速处理，保障人民群众的生命安全和维护人民群众的健康权益。

第七条 执行上级各项重大决策，不需要制定具体政策的，应当在 15 个工作日内完成；需要充分调研、制定具体政策的，应当在 l5 个工作日内制定工作计划，并向院领导请示、上级发文机关报告；对请示性事项要及时研究处理，作出明确答复，时间不得超过 15 个工作日。答复时限以收件日作为计算工作日的起始时间。会议和院领导交办的工作事项按会议和院领导规定的时间内完成。

第八条 在医疗工作中，救治工作做到主动及时，急诊接诊时间小于5分钟，危重病人立即接诊。院内急、会诊不超过20分钟，入院病人15分钟内安臵妥当。院内急诊建立绿色通道，保证急危重病人得到及时救治。

第九条 医技科室出检查报告时间。医技检查、急诊检肇源县中医院

验2小时内出报告；平诊、病房检查项目24小时出报告；放射急诊摄片30分钟出报告，普通摄片4小时出报告；常规心电图、影像、超声检查30分钟出结果。对限时办理的事项，经办人应即时对当事人申报的材料和有关手续进行审核，在规定的时间内答复当事人是否受理。如果材料不齐备，应当一次性告知所需材料。

第十条 各科室工作人员应严格遵守工作纪律，坚守工作岗位。业务工作要能够相互补位，确保各项工作运转正常。因特殊情况临时离开工作岗位的，要以留言、启事等方式告知。

第十一条 服务对象认为医院各科室及工作人员违反本制度规定的，有权向医院医务科、护理部、办公室投诉。

7、肇源县中医院“一岗双责”制度

一、医院党政一把手、科室主任及护士长、负责人是抓好医德医风、医疗质量管理的第一责任人，按照目标责任状的要求，要一手抓医院（科室）的业务管理，一手抓医德医风建设，在医德医风建设和提高医疗质量水平中发挥表率作用。

二、按照“谁主管，谁负责”的原则，标本兼治，综合治理，把业务管理工作与医德医风工作紧密结合，做到一起研究部署，一起督促检查，一起考核落实。

三、严格按照医院科室职业道德建设评分方法进行考核，考核结果与科室及个人的奖罚直接挂钩。对工作中发现、反映出的问题列入个人医务人员医德档案，认真处理，并研究出切实可行的改进方法。肇源县中医院

四、对发生的不正之风行为要认真调查，并按照《医疗机构从业人员行为规范》、《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》以及医院的有关规定、制度，严肃实行责任追究。

8、举报人保护奖励工作制度

切实保护举报人利益，消除举报人的后顾之忧，激活群众举报热情，维护医院医德医风形象，特制定本制度。

一、受理群众举报，对实名举报的予以回复；对举报事项、受理举报情况以及与举报人相关的信息予以保密。

二、凡是工作中能接触到举报线索的人员，严禁泄露举报内容以及举报人姓名、住址、电话等个人信息，严禁将举报材料转给被举报人或者被举报科室。

三、调查核实情况时，严禁出示举报线索原件或复印件。

四、对举报人举报内容无法核实或事实不存在情况下，不得透露举报人信息。

五、为调查质证，举报人自愿明示身份，相关内容将不再保密，有关人员不得挟私报复。

六、举报值班人员漏岗奖励30院；举报私收费、到指定药店处方，按费用20%奖励，不足50元，按50元奖励；举报医德医风问题，按性质严重奖励10-100元不等；其他举报酌情奖励。

9、肇源县中医院个人重大事项报告制度

（一）领导干部要按照中央《关于领导干部报告个人重肇源县中医院

大事项的规定》和省委《关于领导干部报告个人重大事项的办法》要求，积极主动如实报告个人重大事项。

（二）报告方式

1、报告可采取事前报告和事后报告、口头报告和书面报告相结合的方式进行，以事前报告为主。

2、报告人应将报告内容在事前10天内写成书面材料上报；确因特殊情况无法事前报告时，必须先口头报告，事后 5天内再履行补报手续。

3、领导干部在报告时，必须将报告的重大事项说清楚，如场所、资金、处理方法等。

4、党员领导干部必须做到每年在民主生活会上通报一段时间以来的个人重大问题的办理情况。

（三）报告内容

1、凡配偶、子女及其直系亲属在自己单位或所管辖的单位安排就业的。

2、凡营建私房、买卖私房、用公款购买、新建住房或宅基地转让的。

3、凡配偶、子女及其直系亲属劳务输出或出国、出境探亲、定居、自费留学的。

4、凡配偶、子女及其直系亲属在本地经商（从事个体经营者）、从事有偿中介服务活动、买卖股票、用公款学习的。

5、凡接受外单位或人士邀请赴外考察参观的。

6、凡家庭主要成员婚丧嫁娶、过生日、搬迁新居等引起群众议论的。

7、凡配偶、子女及其直系亲属发生违法违纪行为或重大民事纠纷的。肇源县中医院

8、本人认为其他可能引起群众议论的事项。

（四）报告答复领导干部凡重大事项向党组、纪检监察部门报告，需答复的问题经请示分管领导后答复本人。

（五）报告监督

1、实行报告人办事结果反馈制度。报告人应根据卫生党委审定意见，将办理情况及时向报告部门反馈。

2、建立办理事情结果登记制度。报告人将个人重大事项处理情况反馈后，支部要记录在册，建立备查档案。

3、领导干部个人重大事项报告情况作为考察、考核干部的重要内容，其结果记录备案。

4、建立相应的查处制度。领导干部处理个人重大事项要主动接受党内外干部群众的评议和监督。对弄虚作假者、六、报告要求

1、领导干部应消除思想顾虑，真正从思想上引起重视，从行动上配合组织作好个人重大事项报告工作。

2、领导干部要克服无所谓思想或怕麻烦的心理，对重大事项坚持先报告后办理。

3、领导干部必须坚持实事求是的原则，如实地向党组织报告情况，不得隐瞒重大事项的事实，不得弄虚作假、欺骗组织。

4、对领导干部报告的个人重大事项，对不能公开的应予以保密。

不按有关规定报告者视情节给予批评教育或党纪政纪处理。

10、“三重一大”管理制度实施意见

为全面贯彻落实县委关于“重大事项决策，重要干部任肇源县中医院

免，重大项目安排，大额度资金的使用”的制度，充分发挥集体领导的核心作用，保证决策的民主化、科学化，现结合工作实际，制定本实施意见。

一、“三重一大”事项民主决策坚持的原则

1、民主集中，科学决策原则，即集体研究，充分讨论、科学论证决定；

2、依法办事原则，即按法律、法规和党内规章制度、程序议事决策；

3、党管干部原则，即按干部管理有关政策和规定的组织程序办理；

4、考证性原则，即留有科研论证、考察考评、会议记录等书证资料；

5、责任追究原则，即跟踪决策事项，对发生责任事故及未按程序进行的决策实行责任追究。

二、“三重一大”事项的决策程序

县中医院实行集体领导和个人分工负责相结合的制度。凡属“三重一大”事项，必须按照集体领导、民主集中、个别了解、会议决定的原则，集体讨论，做出决定。在决策过程中要坚持从实际出发，具体问题具体分析；力求决策正确、及时，有可行性和可操作性，同时，保持相对的连续性和稳定性。

1、建立“三重一大”事项决策前征求意见制度。根据需要确定征求意见的范围，可采取座谈会、个别走访、个别座谈、社会公示等形式进行。对征求的意见进行整理，把科学、合理、可行的意见充分吸收应用到决策中来。

2、班子研究决定重大事项，必须坚持“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的原则，实行集体议事。必肇源县中医院

要时可进行会议表决。对决策进行重大调整或变更，应由做出该决策的会议决定。

3、建立“三重一大”事项决策情况通报和情况反映制度。完善决策监督机制，增强决策的透明度。采取适当方式、在适当范围内对 “三重一大”事项决策的情况及时按有关程序规定传达，做到先党内后党外，增强党员的责任意识。通过健全来信来访、电子信箱等方式，保证基层的意见及建议能及时反映出来，对反映的情况要分门别类及时给以处理。

三、“三重一大”事项的主要内容

（一）重大决策事项

1、党和国家的卫生工作方针、政策，县委、政府及上级卫生主管部门有关会议和文件精神的贯彻落实。

2、县中医院党的组织和思想作风建设、精神文明建设、党风廉政建设和纠风工作的重大决策。

3、工作规划、计划、改革举措、重要审计项目。

4、队伍建设、机构设臵及人员的奖惩、人才引进。

5、报县委、政府及卫生主管部门的重要请示、报告。

6、涉及干部职工福利待遇，晋升职务等切身利益的事。

7、公共卫生突发事件重大传染病的应急处臵。

8、重大医疗事故、医疗纠纷及信访问题。

9、需要集体研究决定的重大事项。

（二）重要人事任免

1、各科室中层管理干部的任免。

2、有突出贡献的专家、中青年骨干、后备干部的选拔推荐。

3、单位干部职工的年终考核。肇源县中医院

4、其它重要干部的任免。

（三）重要项目安排

1、未列入预算的基本建设项目、国投资金建设项目、不动产购臵、大宗物资、设备采购等。

2、未列入预算的办公场所等修缮工程项目。

3、内外合作的项目以及投资项目。

4、其他需要由集体研究的重要项目安排。

（四）大额度资金的使用

符合下列标准的资金使用，均应通过班子会议议定，并报主管部门审批：

1、单位预算外资金单项支出2万元以上，对外捐款、赞助5000元以上。

2、购臵医疗器械或设备单项资金5000元以上的。

四、建立“三重一大”事项决策责任追究制度。凡属下列情况之一，造成严重政治影响和重大经济损失的责任人，要根据事实、性质、情节承担责任，依法依纪进行追究。

1、不执行或不正确执行本《实施意见》，应当集体讨论决定的事项未经集体讨论，而由个人或少数人决定，或由于紧急情况，未经集体讨论决定而个人决策，事后不及时通报的。

2、虽经集体研究，但其决策有悖国家法律法规，党纪政纪条规和干部选拔任用条例的。

3、对于重大事项未做调查研究，盲目决策导致决策失误的。

4、不遵守、不执行集体决定，或未能按照集体决定和分工改造自己的职责，或擅自改变集体决定，给工作造成损肇源县中医院

失的。

5、执行决策后发现可能造成损失，不及时报告和采取措施纠正的。

6、其他因违反“三重一大”制度而造成重大损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质和情节依法依纪追究责任。

11、肇源县中医院责任追究制

（一）目的和原则

为进一步强化责任，落实首问责任制和限时办结制，规范工作人员工作行为，严格办事时限规定，防止推诿扯皮、耽误工作，造成不良影响。坚持“加强管理，保护干部，文明行政，严肃党纪政纪”的原则。特制定本制度。

（二）责任追究范围

对具有以下情形之一者，予以责任追究：

1、违反法律、法规和有关制度规定的；

2、违反职业道德，工作作风恶劣，服务态度生硬，刁难服务对象的；

3、在无不可抗拒因素的情况下，未能按规定的时限内办理有关业务工作的；

4、以权谋私、假公济私、“吃拿卡要报”、乱收费、乱罚款、乱摊派等损害群众利益的；

5、其他违纪违规的。

（三）责任追究办法

对违犯上述责任追究范围的行为，视情节轻重，给予行政处罚或党纪政纪处分；构成犯罪的移送司法机关处理；因工作过错、过失造成损失的，追究相关责任股室和责任人相肇源县中医院

应的赔偿责任。

1、有下列行为之一者，给予批评教育

①工作人员离开本工作岗位未写明或交待去向的； ②首问责任人态度粗暴的，不能一次性告知来办事人员有关办事政策法规依据、办事程序和要求，并故意刁难的；

③单位来办事，手续齐全、又符合规定，应及时办理而不办理的；

④单位来办事，一时不能办理，应告知办结时限而未告知清楚的；

⑤未按规定时限完成交办事任务的；

⑥对下属管理不严，造成工作人员违反有关制度的相关领导。

2、有下列行为之一者，通报批评，调离工作岗位、撤职：

①无故旷工、不遵守上下班和请销假制度，致使正在办理的事项被耽误的；

②办理交办事务质量低，出现严重差错，造成损失和较大影响的；

③不执行有关制度，经批评教育仍未改正的； ④不文明行政，办事推诿、冷落、刁难服务对象的。

3、有下列行为之一者，给予党纪行政处分，构成犯罪的依法追究法律责任：

①私自收取、截留、滞留公文或申办资料造成重大损失和影响的；

②违反保密规定，泄露机密，造成重大损失和影响的； ③工作作风和服务态度差，多次受到投诉的； ④严重违反有关规定，造成重大损失和影响的； 肇源县中医院

⑤滥用职权，违反法律、政策规定的；

⑥不文明行政，态度特别恶劣、侮辱、打骂服务对象的； ⑦失职、渎职，以权谋私、假公济私，乱收费、乱罚款、乱摊派以及“吃拿卡要报”等损害服务对象利益的；

⑧主管领导不认真履行职责，对下属工作人员发生违纪违规等行为熟视无睹，不作处理，甚至隐瞒、包庇、护短、说情的。

（四）责任追究由局务会议研究提出意见，报县纪检纠风办，按干部管理权限进行处理。

12、党风廉政主体建设责任制工作制度

（一）年初研究制定党风廉政建设工作计划，明确每个领导干部抓党风廉政建设的具体职责。

（二）每半年听取1次支部纪检委员和有关部门于党风廉政建设的情况汇报，研究解决突出问题。

（三）组织党风廉政建设和协调反腐败重点任务协调组，分解落实党风廉政建设和反腐败重点任务。

（四）调查研究，具体指导，总结典型经验，推动党风廉政建设的深入发展。

（五）年终听取班子成员关于党风廉政建设工作情况的汇报，对全年党风廉政建设工作进行总结。

13、肇源县中医院党支部民主生活会制度

第一条 为进一步规范党支部民主生活会，发扬批评和自我批评的优良传统作风，加强党员教育管理，制定本制度。肇源县中医院

第二条 民主生活会要遵循“团结——批评和自我批评——团结”的方针，通过开展积极的思想斗争，解决党内问题，达到统一思想、加强团结、相互监督、共同提高的目的。

第三条 党支部民主生活会每半年召开一次，一般在7月上旬安排专门时间进行。根据需要，民主生活会也可随时召开。

第四条 党支部民主生活会由书记或副书记主持。书记、副书记不能缺席。书记、副书记要带头开展批评和自我批评，既要严于责己，真心诚意地欢迎批评，又要引导大家敞开思想，互相帮助，把民主生活会真正开成解决问题的会，切忌图形式，走过场。防止把民主生活会开成情况汇报会、工作研究会或评功摆好会。

第五条 党支部民主生活会由支部书记召集，须有三分之二以上正式党员参加。因故缺席的成员应提交书面发言，由其他同志在会上宣读，列入会议记录，书记或副书记将会议情况和批评意见转告缺席的同志。

第六条 党员领导干部要参加双重组织生活，除参加领导班子的民主生活会外，也要积极参加所在支部的民主生活会。

第七条 党员主要结合半年来个人岗位工作实际及个人工作、思想情况，对照“三个代表”重要思想、党章、科学发展观和“八荣八耻”行为准则的要求，从党员的党性、党风、党员先进性等方面，检查、总结，开展批评和自我批评，统一思想认识。

第八条 党支部委员会根据本部门中心工作或工作当中存在的主要问题，确定重点议题。

第九条 围绕民主生活会拟解决的主要问题，书记、副肇源县中医院

书记、支委成员要个别谈心，交换意见，征求本部门和上级党组织意见，就一些重要问题初步统一认识，于会前转告参加会议的党员同志或会上通报。

第十条 民主生活会前，要将开会的日期、内容报告卫生党委．民主生活会召开的时间、内容和要求，须提前通知参加会议的人员，以便进行认真准备。

第十一条 党员要本着“知无不言，言无不尽”，“言者无罪，闻者足戒”的精神，敞开思想，畅所欲言；要严于解剖自己，主动检讨思想、工作、作风等方面的缺点和错误，诚恳接受别人的批评和帮助；开展批评要与人为善，大事讲原则，小事讲风格，防止在细小问题上纠缠不休；相互间有意见，可以开展个别谈心，或者把问题摆在桌面上，通过交换看法和意见来解决，不搞自由主义；要遵守民主生活会的纪律，不许歪曲和夸大事实真相，不许压制批评和对批评者打击报复，不许把党组织内部交流思想的情况向外泄漏。

第十二条 民主生活会检查和反映出来的问题，应由本支部解决的，要积极制定改进措施，切实加以解决；需要卫生党委帮助解决的，应及时向卫生党委报告。

第十三条 在民主生活会召开后十五日内，要向卫生党委报送会议情况和发言记录。报告的主要内容为开展批评和自我批评的情况，检查出来的主要问题及提出的整改措施。

第十四条 对于群众普遍关心问题的整改措施，可用适当方式公布，以便接受监督。

第十六条 党支部召开民主生活会时，邀请卫生党委派人参加，掌握情况，进行指导。

第二十条 本制度自下发之日起执行。肇源县中医院

14、知情同意告知制度

一、门诊接诊医生详细询问病史、细致的体格检查及认真的病历记录；以口述的形式介绍检查项目及注意事项；告知病人所患疾病、严重程度及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意的问题；若患方不同意进行必要诊疗行为，在门诊病历中写明并由患方签署意见并签字。

二、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情，内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。

三、有住院指征拒绝住院者，申明利弊，接诊医生以书面形式交待病情，于门诊病历中患方签署意见，医患双方签字。

四、结合病史选择恰当的辅助检查并向病人介绍检查项目及注意事项；由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人交待。在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书，医患双方签字。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险等。

五、非手术病人必须在入院72小时内由经管医师与病人或家属谈话；由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须知情谈话；入院不拟手术的，须有72小时内谈话。内容应包括初步诊断、目前治疗、替代治疗方案、可能的病情变化，下一步措施和可能达到的效果、预后及注意事项等，要有主管医师和

第四篇：文化建设-中医院核心价值体系（推荐）

中医医院——核心价值观

院为病人所立

医为病人所劳

厚德尚道济世为怀

“厚德尚道”：就是要求全体医护人员要牢固树立以病人为中心的思想，以良好的医德医风和精湛的医疗技术热情为患者服务。

“济世为怀”：是要求医务人员要牢固树立以人为本的思想，以博大的胸怀去面对所有病人，也就是要求医者仁心。其中也包含了我国古代的悬壶济世之思想和现代社会提倡的无私奉献的人道主义精神。

追求卓越超越自我“追求卓越”： 追求卓越就是要充分体现中华民族业精于勤，敬源于爱之思想。它表达的是一种不断进取，永不满足的内涵和尽善尽美的思想境界以及强烈的竞争意识；追求卓越就是要求我们树立患难与共的团队精神，以及强烈竞争意识。

“超越自我”：即在医院每个职工都努力实现自己人生价值的基础上，去追求的人生观价值体系的更高层次。超越自我是人的品格之升华。是在否定自己之后确立新目标并不断朝着这个目标前进，并最终步入实现自我的最高境界。

中医医院——院 训

仁义、和善、精诚、奉献

仁义：充分体现中医仁者爱人、生命至上的伦理思想和崇尚和谐的价值取向，表现为天人合一、调和至中的整体观念。

和善：与人为善是中华民族的传统美德，它包含三方面的意思：（1）宽容大度宽容大度，即要事事处处为他人着想，做到胸襟宽阔，豁达大度，不计小怨。（2）心怀善意：不会对别人心生妒忌，不故意挑剔、抵毁别人。对别人的缺点和错误要真心给予帮助，使其克服缺点，共同进步。（3）乐善好施：要常怀爱心、无私奉献、助人为乐。扶人之困、济人之难；当别人身处危险时，会奋不顾身，解人之危。

精诚：体现了有关医德的两个方面：第一是精，要求医务人员要有精湛的医术，认为医道是“至精至微之事”，习医之人必须“博极医源，精勤不倦”。第二是诚，亦即要求医务人员要有高尚的品德修养，面对病人，常怀“大慈恻隐之心”，且不可 “恃己所长，经略财物”。

奉献：奉献是不计报酬的给予，是“有一分热放一分光”。奉献者付出的是汗水，是爱心，甚至是无价的生命。奉献是一种崇高的情感，简言之，“奉献”指满怀感情地为他人服务，是不计回报的无偿服务。医生是一个治病救人的职业，讲奉献是对从业人员最基本的素质要求

中医医院——经营理念

适应百姓需求惠泽千家万户实现医患双赢

适应百姓需求就要求中医院要不断满足人民群众对中医药服务的需要，在实际工作中按规律办事，一切从实际出发，真正把最大限度的满足群众需求作为医院管理的出发点和工作的总目标，并以此为动力不断巩固和扩大中医药的生存空间。

惠泽千家万户就是要在医院管理理念上要时刻把社会效益放在首位，在努力提高社会效益的前提下追求经济效益。

实现医患双赢就是要始终把追求患者满意做为中医院工作的出发点和落脚点，充分体现中医传统的仁义、慈善等思想，尊重病人的生命价值，不断提高服务水平和工作质量，以达惠泽百姓之目的。并在此基础上实现医患双赢。

第五篇：中医院新技术制度

xxxxxxxx医院

新技术、新项目立项、论证、申报程序

1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写《新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。

2、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：

（1）、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；

（2）、临床应用意义、适应症和禁忌症；

（3）、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。（4）、技术路线：技术操作规范和操作流程；

（5）、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；

（6）、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。

3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。

xxxxxxxxx医院新技术、新项目审批程序

1、医务科对科室递交的《新技术、新项目开展申报表》进行审查，审查内容包括：

（1）、申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；

（2）、申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；

（3）、参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要；

（4）、申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。

2、医务科审核合格项目，委托医疗技术伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《新技术、新项目审批表》，并上报院办公会研究决定。

3、医院办公会研究决定后，医务科负责对二、三类新技术项目按程序进行卫生局、卫生厅、卫生部审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。

4、对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复说明理由。

xxxxxxxxx医院

新技术、新项目临床应用质量控制程序

1、批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。

2、在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。

3、新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务科报告。

（1）、开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的;（2）、发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；（3）、发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；（4）、发现该项技术存在伦理道德缺陷的。

xxxxxxxxx医院

新技术、新项目监督管理及随访评价程序

1、医务科做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度；

2、医务科定期追踪项目的进展情况，会同财务处对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。

3、各临床医技科室，按二甲审核标准，今年完成一般科室所承担所有项目。

4、原则上，每年各科室上交当的经科室讨论，并由科主任签字确认的《新技术、新项目开展申报表》；

5、各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务科汇报，每年11月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《新技术、新项目工作报告》，详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务科针对汇总情况进行有重点的抽查核实；

6、各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。

7、各科室要追踪随访患者，对所做手术进行评价。