学校卫生监督协管服务现场巡查记录[五篇模版]

第一篇：学校卫生监督协管服务现场巡查记录

学校卫生监督协管服务现场巡查记录

被检查单位： 联系电话：

巡查单位：钟山区卫生监督所驻 卫生监督工作站 巡查时间： 巡查地点： 发现的主要问题：

一、自身管理

1、学校卫生安全组织机构建立运行情况：有无卫生安全领导小组，有□无□；有无卫生安全管理人员，有□无□；有无工作计划、自查记录，有□无□。

2、学校公共卫生管理制度建立落实情况：有无学校学校食堂、生活饮用水和传染病管理制度，有□无□；有无公共卫生突发事件处理应急预案，有□无□；每年是否对相关从业人员进行卫生安全知识培训，是□否□；有无制度实施记录，有□否□。

3、是否定期或不定期的开展自查、自纠活动，是□否□。

二、学校食堂

1、卫生管理：是否持有有效卫生许可证，有□证件号： 否□ ；是否亮证经营，是□否□；从业人员人数（）人，持有有效健康证明及培训合格证人数（）人，卫生制度条款是否在用餐场所公示，是□否□；学校食堂是否开展量化分级管理，是对□否□。

2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索证、索票，是□否□；是否建立进货台账，是□否□；有无使用不符合卫生要求的调味品，有□无□；食品添加剂是否进行“五专”（专人采购、专人管理、专柜存放、专门台账、专门使用记录）管理，是□否□； 有无“三无”产品和过期变质食品，有□无□；是否使用罂粟果，是□否□；食品贮存是否符合卫生规范要求，是□否□；有无使用陈化粮和霉面，有□无□。

3、卫生设施与操作：餐具消毒方式（），是否有防尘、防蝇、防鼠设施，有□无□；冷藏设施是否有生、熟标识及除霜记录，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分开，是□否□；是否有密闭的垃圾盛放设施，有□否□。

三、生活饮用水

1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自备水（4）其他（）

2、学校是否提供开水，有□否□；是否充足，是□否□。

四、传染病管理

1、传染病报告：有无专、兼职保健教师或校医，有□无□；是否设置医务室或保健室，是□否□；医务室是否配备处理一般伤病事故的医疗用品，有□否□；是否指定专人或兼职教师负责传染病报告，有□否□。

2、防治措施：学校有关人员是否经过传染病防治知识培训，是□否□；是否对学生进行健康知识的教育，有□每年（课时）否□；是否有晨检、传染病报告、因病缺勤病因追查与登记制度，有□否□；病因排查结果登记日志上有无记录，有□无□；是否进行小学新生入学接种证查验记录，是□否□；有无学生健康档案，有□无□；学生是否定期体检，是□否□。

五、校舍和环境卫生情况

有无学生宿舍，有□否□；校舍是否保持良好的通风、照明及采光，是□否□；人均面积是否达到2.7平方米，是□否□；是否有专人负责管理，有□否□；宿舍是否定期进行空气消毒，是□否□；环境是否整洁，是□否□。

被检查单位（人）签名： 卫生监督协管员签名：

年 月 日 年 月 日

第二篇：卫生监督协管服务现场巡查记录餐饮业

卫生监督协管服务现场巡查记录

(餐饮业）

第被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日

巡查地点：巡查人员示证检查，检查记录：

1、未办理餐饮服务许可证而从事餐饮服务活动。

2、餐饮服务人员、、、等当场不能提供体检合格健康证明和培训合格证明而从事餐饮服务活动。

3、未建立健全食品安全管理制度，未配备专兼职食品安全管理人员。

4、未建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购查验和索证索票制度。未规范记录台账。

5、未将食品添加剂存放于专用厨柜等设施中，并标示“食品添加剂”字样，妥善保管，并建立使用台账。

6、未配备专用的符合卫生要求的餐具保洁柜，消毒后的餐饮具未贮存在餐具专用保洁柜内备用。

7、操作间及餐厅未设置纱门、纱窗或空气幕等防护设施。与外界相通的门下端未装有金属防鼠板，地沟及下水道出口处为设置防鼠栅栏，地沟上未铺设防

鼠格栅。

8、食品仓库未设置防鼠、防虫、防潮、通风设施，食品未分类、分架、隔墙、离地存放，未定期检查、处理变质或超过保质期限的食品。

被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日

第三篇：卫生监督协管服务现场巡查记录

卫生监督协管服务现场巡查记录

（公共场所）

第被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日

巡查地点：巡查人员示证检查，检查记录：

1、亮证经营情况：①有公共场所卫生许可证，（是、否）悬挂在醒目位置；②无公共场所卫生许可证，擅自从事（宾馆、旅店、招待所、公共浴室、理发、美容、）经营活动。

2、从业人员管理：①从业人员持有效健康证明上岗；②从业人

员无有效健康证明直接为顾客服务。

3、公用物品消毒管理：①（有、无）公用物品消毒设施（专用

消毒间、消毒柜、蒸锅、75%酒精、消毒棉签、消毒桶、“84”消毒液、其他消毒药物）。②公用物品（床上用品、拖鞋、毛巾、理发用具）（是、否）已按规定进行消毒。③（有、无）消毒记录登记。④保洁（是、否）符合要求。

4、卫生管理组织制度：①（有、无）卫生管理制度。②（有、无）卫生管理组织。

5、。

被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日

第四篇：卫生监督协管巡查记录

生活饮用水卫生监督协管巡查记录

被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 水源类型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：

卫生监督员

出示执法证件、说明来意后，在该单位

陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：

1、生活饮用水卫生管理制度和管理机构。有口无口

2、水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。有口无口

3、与生活饮用水接触的输、送水管道、设备、水处理材料和防护材料等产品索取厂商的卫生许可批件、产品检验报告等相关资料。有口无口

4、在水源防护地带设置固定的告示牌。有口无口

5、水净化设施、设备。有口无口、直接从事供水管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明书。有口无口

7、本水质检测报告。有口无口

8、取得《生活饮用水卫生许可证》。有口无口

9、有设备、储水池清洗消毒制度及清洗消毒记录。

有口无口

10、有水源巡查制度及水源巡查记录。

有口无口 以上记录我看过情况属实

被检查单位(陪同人)签收：

卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。公共场所卫生监督协管巡查记录

被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 检查时间： 年 月 日 时 分 检查地点：

卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场巡查发现：

1、持有有效卫生许可证（有效期至 年 月 日）。有口 无口

2、共有从业人员 名，其中未能出示有效健康证明和培训合格证明的从业人员 名，（名单 为：）。

3、卫生管理制度、管理机构；专（兼）职卫生管理人员； 有口 无口

4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求； 符合口 不符合口

5、设有顾客用品专用清洗消毒间；有清洗消毒设施； 有口 无口

6、布草间、公共用品用具保洁柜； 有口 无口

7、顾客用公共用品用具数配备符合要求； 符合口 不符合口

8、公共用品用具一客一换一消毒届，有清洗、消毒、更换登记； 有口 无口

9、采购洗发水、沐浴液等化妆品索取供货商或厂商卫生许可批文、产品检验收报告。有口无口

10、供顾客使用的洗发水、沐浴液等化妆品符合国家卫生标准和要求。符合口不符合口

以上记录我看过情况属实

被检查单位(陪同人)签收：

卫生监督员协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。学校卫生监督协管巡查记录表

被检查单位(人): 法定代表人／负责人 地 址:

联系电话： 学校学生人数 住宿生人数 教职工人数： 检查时间： 年 月 日 时 分

检查地点：

卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场巡查发现：

1、学校卫生管理制度和机构；传染病防控管理机构和应急预案；有□ 无□

2、生活饮用水卫生管理制度和机构；水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。有□ 无□

3、生活饮用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□ 二次供水水箱（池）： 个；加盖加锁：是□ 否□ 储水池定期清洗消毒并有记录：有□ 无□ 水源周围30米内污染源 有□ 无□ 提供饮用水方式： 开水□； 分质供水□； 其他□ 水质检查： 次/年 无□ 水质检测报告 合格□ 不合格□ 从事供水管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明书 有□ 无□ 持有有效《生活饮用水卫生许可证》 有□ 无□

4、学校传染病防控管理和学生健康监护：设立卫生室 是 □ 否 □ 配备卫生专业人员 名；无□ 设立保健室 是□否□ 配备专兼职保健教师 名；无□ 建立学生健康管理卫生制度 有口无口 把健康教育纳入教学计划 有口、无口 开设健康教育课 是□否□ 建立学生健康档案 是□否□ 无□ 传染病疫情报告制度 有口无口 传染病疫情登记册 有口无口 学校晨检制度 有口无口

学生因病缺勤病因追查、登记制度 有口无口 新生入托入学查验儿童预防接种证 有口无口

5、教学环境、生活设施：

学校卫生管理制度 有□ 无□ 环境卫生 好□ 中□ 差 □ 教室总数：

（间）

学生宿舍：

（间）

住宿学生一人一床

全部达标□；部分达标□，其中未达标

间

学生宿舍：通风良好 是□ 否□ 卫生间设有盥洗设施

是□ 否□

厕所异臭异味 有口、无口 设立环境、宿舍、厕所清冼消毒记录 有口、无口 以上记录我看过情况属实

被监督单位(人)签收：

卫生监督员协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。医疗机构卫生监督协管巡查记录

被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 检查时间： 年 月 日 时 分

检查地点：

卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：

1、持有《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动，且在有效期内。是口否口

2、《医疗机构执业许可证》经校验。是口否口

3、乡村医生或医师持有《乡村医生执业证书》或《医师资格证书》和《医师执业证》，有口无口

4、是否有《医疗机构执业许可证》。有口无口

5、《医疗机构执业许可证》是否超过有效期。是口否口

6、实际执业地点与许可的执业地点是否不一致。是口否口

7、取得《护士执业证书》从事护理活动。有口无口

8、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。是口否口

9、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。是口否口

10、是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务是口否口

11、是否健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告;是口否口

12、是否有门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写是否齐全；

有口无口

14、环境卫生清洁，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立消毒记录；有口无口

15、医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装；

是口否口

16、医疗废物暂存时间不超过2天；

超过口不超过口

17、高危险性医疗废物进行消毒处理，一次性使用的医疗器械及时销毁。

是口否口

18、医疗垃圾是否分类；是否设有医疗废物处理登记表。

有口无口

19、采购使用的消毒产品索取生产厂卫生许可批文、产品检验报告；

有口无口

以上记录我看过情况属实

被监督单位(陪同人)签收：

卫生监督员协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。

生活饮用水卫生监督协管巡查意见书

编号：

被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址:

联系电话:

监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见: □

1、建立生活饮用水卫生管理制度。

□

2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□

3、与生活饮用水接触的输、送水管道、设备、水处理材料和防护材料等产品须索取厂商的卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□

4、在水源防护地带设置固定的告示牌。□

5、须配置水净化设施、设备。□

6、须建立水源巡查记录。

□

7、须建立净化设施、设备、储水池清洗消毒登记册。

□

8、直接从事供、管水人员须取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。□

9、须定期进行水质检验，并保存水质检测报告书。□

10、须申办集中式供水卫生许可证。

以上

条整改意见，请你单位及时落实。

被监督单位(陪同人)签收：

卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

医疗卫生监督协管巡查意见书

编号：

被监督单位(人):

法定代表人／负责人

地

址:

联系电话:

监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见

□1.立即停止诊疗活动。

□2.立即停止无证人员 的执业活动。□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。

□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6.健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告;□

7、健全门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写要齐全；

□

8、加强室内外环境卫生清洁和消毒，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立 消毒记录；

□

9、加强医疗废物管理，医疗废物不得与其他废物和生活垃圾混装，医疗废物暂存时间不得超过2 天；并要分类、做好登记。

□

10、高危险性废物要进行消毒处理，一次性使用的医疗器械要及时销毁。

以上 条整改意见请立即落实。

被监督单位（陪同人）签收： 卫生监督协管员：

****年**月**日

****年**月**日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。学校卫生监督协管巡查意见书

编号：

被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址:

联系电话:

监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:

□

1、任命一名在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

□

2、配备专职或兼职卫生保健人员专门负责本校学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。□

3、将健康教育纳入教学计划。

□

4、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□

5、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

□

6、建立健全学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

□

7、建立健全学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。□

8、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，并建立学生健康档案。

□

9、对新生入托入学预防接种证进行查验，并设立查验登记册，对漏种的学生要通知补漏接种。□

10、定期对学生进行传染病预防知识的宣传。□

11、保持教室、宿舍通风，定期消毒并做好记录。

□

12、建立健全生活饮用水卫生管理制度和管理机构、水污染事故应急处理预案。□

13、管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。

□

14、输供水管材料、设备 应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料。

□

15、储水池、使用分质供水的饮水机应定期进行消毒，并做好消毒清洗记录。

以上

条整改意见请你单位及时落实。

被监督单位(陪同人)签收：

卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

公共场所卫生监督协管巡查意见书

编号：

被监督单位(人):

法定代表人／负责人

地

址:

联系电话:

监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:

□

1、及时申办、变更、延续卫生许可证。

□

2、无有效健康证上岗的从业人员，必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。

□

3、设立健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员。

□

4、使用的消毒产品须索取生产厂的卫生许可批文、产品检验报告。

□

5、配备专用清洗消毒间。

□

6、配置清洗消毒设施。

□

7、消毒方法必须规范正确。

□

8、清洗、消毒程序必须正确。

□

9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜。

□

10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量。

□

11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记

□

12、采购使用化妆品须索取生产厂的卫生许可批文、产品检验报告。

□

13、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求。

以上

条整改意见，请你单位及时落实。

被监督单位（陪同人）签收：

卫生监督协管员：

****年**月**日

****年**月**日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

第五篇：卫生监督协管巡查模版-学校卫生现场巡查记录表-空白

卫 生 监 督 协 管 文 书

学校卫生现场巡查记录表

学校名称：联系电话：负责人：身份证号：教职工人数：学生人数：其中男：女：

一、传染病管理

1、校医室，有□无□；若有，是否符合要求，是□否□；

2、组织制度：（有□无□）传染病管理组织、工作制度；

（是□否□）将传染病纳入学校工作计划；

学校主要领导（是□否□）是传染病防控工作责任人（查书面材料）；

3、传染病报告：指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）； 传染病登记簿，有□无□；

4、防治措施：（是□否□）按规定开展健康教育课，；

学校有关人员（是□否□）经过传染病防治知识培训，（培训单位）；（是□否□）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育；

学校（是□否□）开展晨检记录工作；（有□无□）缺勤缺课原因追查与登记制度；（是□否□）进行追查与登记；

5、（是□否□）建立在校学生健康档案；（有□无□）新生入学接种证查验登记记录；

6、（是□否□）制订突发性公共卫生事件应急预案；

本学校（有□无□）发生突发公共卫生事件；若有，共发生次，得到及时准确应急处置次。

二、学校饮用水卫生管理

1、供水形式：当地水厂供水□； 二次供水□； 自备水□，使用的消毒产品名称（），其他。

2、卫生管理：自备水或二次供水（是□否□）取得卫生许可证；从事供管水人员数（）人，持有效健康证数（）人；蓄水设施（是□否□）定期清洗消毒，（有□无□）水源卫生防护措施；供水设备周围（有□无□）污染物；

3、水质：自备水或二次供水（是□否□）定期进行水质监测，（有□无□）检验报告；

4、一年内（是□否□）发生学生水源性疾病；如有，共发生次，致病人。

5、学校（是□否□）给学生提供充足的饮用开水；

三、教学环境卫生及教学设备卫生管理

校园环境（是□否□）整洁；（是□否□）对校园内外环境定期消毒；（是□否□）对教学设施予以检测，检测单位检测项目（1、教室宿舍等场所通风采光；

2、教室人均面积；

3、教室内课桌椅的布置、黑板设计；

4、教室微小气候；

5、学生宿舍人均面积，盥洗、晒衣设施配备）。

学校负责人签名：检查人员签名：

年月日年月日