第一篇：卫生监督协管巡查记录表
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表/负责人地址水源类型：□地表水□地下水 联系电话供水人口：卫生监督协管员出示证件后巡查中发现（注：有打√无打×）
□
1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》
□
2、建立有生活饮用水卫生管理制度
□
3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案
□
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输配水设备□水质处理剂□防护材料□消毒剂□产品检验合格证明
□
5、水源地取水点卫生防护符合要求
□
6、对水质采取净化处理措施
□
7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录
□
8、直接从事供、管水人员采取有效的健康证明□卫生知识培训合格证明
□
9、能出具水质检验原始记录
□
10、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：
年月日年月日
第二篇：卫生监督协管巡查记录表饮水卫生
卫生监督协管巡查记录表
（生活饮用水卫生）
被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
1、是否建立生活饮用水卫生管理制度。（）
2、是否有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。（）
3、是否索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和
防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
（）
4、是否在水源防护地带设置固定的告示牌。（）
5、是否配备水净化设施、设备。（）
6、是否配备消毒设备、设施。（）
7、直接从事供、管水人员是否取得有效的健康证明和卫生知识
培训合格证明。（）
8、是否本水质检测报告书。（）
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
第三篇：卫生监督协管巡查记录表放射卫生
卫生监督协管巡查记录表
（放射卫生）
被监督人法定代表人／负责人地址
巡查中发现如下问题：
1.机房门有无铅防护门，（）
2.有无铅防护窗，（）
3.墙壁及顶棚有无加以防护。（）
4.放射诊疗场所有无划分控制区和监督区，（）
5.在控制区进出口有无设电离警示标志和工作指示灯，（）
6.工作指示灯是否正常工作。（）
7.该院放射科有无放射工作人员防护用品，（）
8.受检者个人有无防护用品(铅防护三角、性腺防护帘、裤头、铅防护帽、铅围领、组合防护巾)（）
9.该院有无《放射诊疗许可证》，或有效期限到期（）10.同志有无《放射工作人员证》（）
11.同志是否参加放射工作人员放射防护知识培训，（）
12.同志是否参加（上岗前、在岗期和离岗时）放射工作人员职业健康检查。（）
13.该院有无成立放射防护管理机构，（）
14.有无配备专（兼）职人员负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，（）15.是否建立放射工作人员个人档案。（）
16.是否有放射防护安全管理制度、放射安全操作规程及x线质量控制方案、放射事故应急预案。（）
17.该院是否开展个人剂量监测，（）
18.是否按规定佩戴个人剂量计。（）
19.放射诊疗场所是否有进行建设项目放射防护预评价和控制效果评价。（）
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
第四篇：公共场所卫生监督协管巡查记录表
公共场所卫生监督协管巡查记录表
被检查人： 地址： 邮编： 法定代表人、负责人： 性别： 职务： 电话： 检查机关：红宝石社区卫生服务中心 检查时间： 年 月 日 时 分 检查地点：
卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场检查发现：
1、持有效卫生许可证（有效期至 年 月 日）□
2、共有从业人员 名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的 名，（）。
3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员 □
4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求 □
5、有专用清洗消毒间 □
8、清洗、消毒程序正确 □
9、有布草间、公共用品用具保洁设施 □
10、公共用品用具数量配备符合要求 □
11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记 □
12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求 □
以上记录我看过，情况属实
被检查人（陪同人）签名： 卫生监督协管员： 监督证件号： 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。红宝石社区卫生服务中心
□
6、有清洗消毒设施 □
7、消毒方法正确
公共场所卫生监督协管巡查意见书
№ 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □
2、无有效健康证上岗从业的 名工作人员
必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□
3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员 □
4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求 □
5、配备专用清洗消毒间 □
8、清洗、消毒程序必须正确 □
9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜 □
10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量 □
11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记 □
12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 □
□
6、配置清洗消毒设施 □
7、消毒方法必须规范正确
学校卫生监督协管巡查记录表
被监督人： 法定代表人／负责人： 地 址： 联系电话： 巡查中发现如下问题：
□
1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。□
2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。□
3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□
4、未将传染病防控工作纳入工作计划。□
5、未将健康教育纳入教学计划。□
6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。□
7、无传染病疫情报告卡。□
8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□
9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。□
10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□
11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。□
12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。
□
13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。
□
14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□
15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。□
16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□
17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。□
18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□
10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。□
21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。□ 未发现以上问题。
被监督人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日
学校卫生监督协管巡查意见书
被监督人： 法定代表人／负责人： 地 址： 监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □
1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。□
2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□
3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□
4、将传染病防控工作纳入工作计划。□
5、将健康教育纳入教学计划。□
6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□
7、建立传染病疫情报告卡。□
8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。□
9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。□
10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□
11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。□
12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。
□
13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。
□
14、对学生进行传染病预防知识的宣传。
□
15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。□
16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
□
17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。□
18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□
10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。□
21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。以上 条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人签收： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日
医疗卫生监督协管
巡查记录表
被监督人 法定代表人／负责人 地 址 联系电话 巡查中发现如下问题：
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。□ 未发现以上问题。被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
医疗卫生监督协管
巡查意见书
被监督人 法定代表人／负责人
地 址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1.立即停止诊疗活动。□2.立即停止无证人员 的执业活动。□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。
□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□6.停止从事器官移植或为器官移植提供场所。
以上 条整改意见，请立即落实。被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日 ：
第五篇：卫生监督协管巡查记录
生活饮用水卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 水源类型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：
卫生监督员
出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：
1、生活饮用水卫生管理制度和管理机构。有口无口
2、水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。有口无口
3、与生活饮用水接触的输、送水管道、设备、水处理材料和防护材料等产品索取厂商的卫生许可批件、产品检验报告等相关资料。有口无口
4、在水源防护地带设置固定的告示牌。有口无口
5、水净化设施、设备。有口无口、直接从事供水管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明书。有口无口
7、本水质检测报告。有口无口
8、取得《生活饮用水卫生许可证》。有口无口
9、有设备、储水池清洗消毒制度及清洗消毒记录。
有口无口
10、有水源巡查制度及水源巡查记录。
有口无口 以上记录我看过情况属实
被检查单位(陪同人)签收：
卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。公共场所卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 检查时间： 年 月 日 时 分 检查地点：
卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场巡查发现：
1、持有有效卫生许可证（有效期至 年 月 日）。有口 无口
2、共有从业人员 名，其中未能出示有效健康证明和培训合格证明的从业人员 名，（名单 为：）。
3、卫生管理制度、管理机构；专（兼）职卫生管理人员； 有口 无口
4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求； 符合口 不符合口
5、设有顾客用品专用清洗消毒间；有清洗消毒设施； 有口 无口
6、布草间、公共用品用具保洁柜； 有口 无口
7、顾客用公共用品用具数配备符合要求； 符合口 不符合口
8、公共用品用具一客一换一消毒届，有清洗、消毒、更换登记； 有口 无口
9、采购洗发水、沐浴液等化妆品索取供货商或厂商卫生许可批文、产品检验收报告。有口无口
10、供顾客使用的洗发水、沐浴液等化妆品符合国家卫生标准和要求。符合口不符合口
以上记录我看过情况属实
被检查单位(陪同人)签收：
卫生监督员协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。学校卫生监督协管巡查记录表
被检查单位(人): 法定代表人／负责人 地 址:
联系电话： 学校学生人数 住宿生人数 教职工人数： 检查时间： 年 月 日 时 分
检查地点：
卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场巡查发现：
1、学校卫生管理制度和机构；传染病防控管理机构和应急预案；有□ 无□
2、生活饮用水卫生管理制度和机构；水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。有□ 无□
3、生活饮用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□ 二次供水水箱（池）： 个；加盖加锁：是□ 否□ 储水池定期清洗消毒并有记录：有□ 无□ 水源周围30米内污染源 有□ 无□ 提供饮用水方式： 开水□； 分质供水□； 其他□ 水质检查： 次/年 无□ 水质检测报告 合格□ 不合格□ 从事供水管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明书 有□ 无□ 持有有效《生活饮用水卫生许可证》 有□ 无□
4、学校传染病防控管理和学生健康监护：设立卫生室 是 □ 否 □ 配备卫生专业人员 名；无□ 设立保健室 是□否□ 配备专兼职保健教师 名；无□ 建立学生健康管理卫生制度 有口无口 把健康教育纳入教学计划 有口、无口 开设健康教育课 是□否□ 建立学生健康档案 是□否□ 无□ 传染病疫情报告制度 有口无口 传染病疫情登记册 有口无口 学校晨检制度 有口无口
学生因病缺勤病因追查、登记制度 有口无口 新生入托入学查验儿童预防接种证 有口无口
5、教学环境、生活设施：
学校卫生管理制度 有□ 无□ 环境卫生 好□ 中□ 差 □ 教室总数：
（间）
学生宿舍：
（间）
住宿学生一人一床
全部达标□；部分达标□，其中未达标
间
学生宿舍：通风良好 是□ 否□ 卫生间设有盥洗设施
是□ 否□
厕所异臭异味 有口、无口 设立环境、宿舍、厕所清冼消毒记录 有口、无口 以上记录我看过情况属实
被监督单位(人)签收：
卫生监督员协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。医疗机构卫生监督协管巡查记录
被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址: 联系电话： 检查时间： 年 月 日 时 分
检查地点：
卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：
1、持有《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动，且在有效期内。是口否口
2、《医疗机构执业许可证》经校验。是口否口
3、乡村医生或医师持有《乡村医生执业证书》或《医师资格证书》和《医师执业证》，有口无口
4、是否有《医疗机构执业许可证》。有口无口
5、《医疗机构执业许可证》是否超过有效期。是口否口
6、实际执业地点与许可的执业地点是否不一致。是口否口
7、取得《护士执业证书》从事护理活动。有口无口
8、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。是口否口
9、是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。是口否口
10、是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务是口否口
11、是否健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告;是口否口
12、是否有门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写是否齐全；
有口无口
14、环境卫生清洁，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立消毒记录；有口无口
15、医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装；
是口否口
16、医疗废物暂存时间不超过2天；
超过口不超过口
17、高危险性医疗废物进行消毒处理，一次性使用的医疗器械及时销毁。
是口否口
18、医疗垃圾是否分类；是否设有医疗废物处理登记表。
有口无口
19、采购使用的消毒产品索取生产厂卫生许可批文、产品检验报告；
有口无口
以上记录我看过情况属实
被监督单位(陪同人)签收：
卫生监督员协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：检查情况符合内容的在口内打 “∨”，不符合的在口内打“×”。
生活饮用水卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址:
联系电话:
监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见: □
1、建立生活饮用水卫生管理制度。
□
2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□
3、与生活饮用水接触的输、送水管道、设备、水处理材料和防护材料等产品须索取厂商的卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□
4、在水源防护地带设置固定的告示牌。□
5、须配置水净化设施、设备。□
6、须建立水源巡查记录。
□
7、须建立净化设施、设备、储水池清洗消毒登记册。
□
8、直接从事供、管水人员须取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。□
9、须定期进行水质检验，并保存水质检测报告书。□
10、须申办集中式供水卫生许可证。
以上
条整改意见，请你单位及时落实。
被监督单位(陪同人)签收：
卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
医疗卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人):
法定代表人／负责人
地
址:
联系电话:
监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见
□1.立即停止诊疗活动。
□2.立即停止无证人员 的执业活动。□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。
□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□6.健全传染病疫情报告制度,落实传染病疫情报告,指定专人负责疫情报告;□
7、健全门诊日志、传染病疫情登记簿，登记项目填写要齐全；
□
8、加强室内外环境卫生清洁和消毒，定期对物体表面（地面、桌、椅、诊疗用品）消毒；并建立 消毒记录；
□
9、加强医疗废物管理，医疗废物不得与其他废物和生活垃圾混装，医疗废物暂存时间不得超过2 天；并要分类、做好登记。
□
10、高危险性废物要进行消毒处理，一次性使用的医疗器械要及时销毁。
以上 条整改意见请立即落实。
被监督单位（陪同人）签收： 卫生监督协管员：
****年**月**日
****年**月**日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。学校卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人): 法定代表人／负责人 地 址:
联系电话:
监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:
□
1、任命一名在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□
2、配备专职或兼职卫生保健人员专门负责本校学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。□
3、将健康教育纳入教学计划。
□
4、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□
5、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□
6、建立健全学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□
7、建立健全学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。□
8、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，并建立学生健康档案。
□
9、对新生入托入学预防接种证进行查验，并设立查验登记册，对漏种的学生要通知补漏接种。□
10、定期对学生进行传染病预防知识的宣传。□
11、保持教室、宿舍通风，定期消毒并做好记录。
□
12、建立健全生活饮用水卫生管理制度和管理机构、水污染事故应急处理预案。□
13、管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□
14、输供水管材料、设备 应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料。
□
15、储水池、使用分质供水的饮水机应定期进行消毒，并做好消毒清洗记录。
以上
条整改意见请你单位及时落实。
被监督单位(陪同人)签收：
卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
公共场所卫生监督协管巡查意见书
编号：
被监督单位(人):
法定代表人／负责人
地
址:
联系电话:
监督意见：根据对你单位现场监督检查情况,提出如下监督意见:
□
1、及时申办、变更、延续卫生许可证。
□
2、无有效健康证上岗的从业人员，必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□
3、设立健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员。
□
4、使用的消毒产品须索取生产厂的卫生许可批文、产品检验报告。
□
5、配备专用清洗消毒间。
□
6、配置清洗消毒设施。
□
7、消毒方法必须规范正确。
□
8、清洗、消毒程序必须正确。
□
9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜。
□
10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量。
□
11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记
□
12、采购使用化妆品须索取生产厂的卫生许可批文、产品检验报告。
□
13、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求。
以上
条整改意见，请你单位及时落实。
被监督单位（陪同人）签收：
卫生监督协管员：
****年**月**日
****年**月**日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
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