学校卫生监督巡查记录表

第一篇：学校卫生监督巡查记录表

附表

5学校卫生监督巡查记录表

学校名称： ___________________________ 负责人：________________________ 地址： ___________________________ 电话：________________________ 教学班：_______学生数：____ 男：____ 女：____

寄宿生：____ 男：____ 女：____

教职工：_____________校医：_____________保健教师：_____________ 巡查中发现：（注：有√ 无×）

1.传染病防控工作制度落实措施：

□班级晨检登记本□因病缺课登记本□病因追踪登记本

□每月统计数据□传染病报告登记本□电话/网络报告登记本 □患传染病学生康复出院登记本□检验儿童预防接种证记录

□发生传病的教室、宿舍终末消毒记录本□公共场所预防性消毒登记本（学校有传染病疫情发生时检查）

2.消毒产品使用情况：

消毒产品名称：

□卫生许可批件□生产日期□保质期

3.医疗废弃物处置：

□自行焚毁□专业公司回收□直接丢垃圾池□有处置记录

4.学生宿舍卫生：

□每生平均面积≧3m2□整洁□开窗通风□地面干净□无积水

5.健康教育：

□开设健康教育课□有教师□教案□有固定的卫生知识宣传栏□每学期出版预防传染病等卫生知识

6.学校生活饮用水：

□市政供水

□自建式集中供水□水源有防护设施□周围环境卫生良好

□有消毒设施□水质监测报告□二次供水□蓄水池井口加盖□上锁□定期清洗、消毒记录本□水质检测报告 学生饮水设施：□开水保温桶加盖□上锁□有清洗记录 桶装水：□生产许可证□水质检验报告□饮水机清洗消毒记录本

陪同检查人员：卫生监督协管员：

年月日年月日

第二篇：学校卫生监督巡查记录表

附表7 学校卫生监督巡查记录表

学校名称： 负责人： 地 址： 电 话： 教学班： 学生数：男： 女： 寄宿生：男： 女： 教职工： 校医： 保健教师：

巡查中发现：（注:有√无×）

1.传染病防控工作制度落实措施：

□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；

□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；

□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录； □发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。2.消毒产品使用情况: 消毒产品名称: □卫生许可批件，□生产日期，□保质期。3.医疗废弃物处置: □自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。4.学生宿舍卫生: □每生平均面积≥3㎡，□整洁，□开窗通风，□地面干净，□无积水。

5.健康教育：

□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。6.学校生活饮用水: □市政供水；

□自建式集中供水，□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；

□二次供水，□蓄水池井口加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告。

学生饮水设施: □开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录； 桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本。陪同检查人员： 卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

第三篇：卫生监督协管巡查记录表

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

单位名称法定代表/负责人地址水源类型：□地表水□地下水 联系电话供水人口：卫生监督协管员出示证件后巡查中发现（注：有打√无打×）

□

1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》

□

2、建立有生活饮用水卫生管理制度

□

3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案

□

4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输配水设备□水质处理剂□防护材料□消毒剂□产品检验合格证明

□

5、水源地取水点卫生防护符合要求

□

6、对水质采取净化处理措施

□

7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录

□

8、直接从事供、管水人员采取有效的健康证明□卫生知识培训合格证明

□

9、能出具水质检验原始记录

□

10、生产区域范围内环境卫生符合要求。

陪同检查人员：卫生监督协管员：

年月日年月日

第四篇：卫生监督协管巡查记录表饮水卫生

卫生监督协管巡查记录表

（生活饮用水卫生）

被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水

联系电话供水人口（万人）：

巡查中发现如下问题：

1、是否建立生活饮用水卫生管理制度。（）

2、是否有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。（）

3、是否索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和

防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

（）

4、是否在水源防护地带设置固定的告示牌。（）

5、是否配备水净化设施、设备。（）

6、是否配备消毒设备、设施。（）

7、直接从事供、管水人员是否取得有效的健康证明和卫生知识

培训合格证明。（）

8、是否本水质检测报告书。（）

被监督人：卫生监督协管员：

年月日年月日

第五篇：卫生监督协管巡查记录表放射卫生

卫生监督协管巡查记录表

（放射卫生）

被监督人法定代表人／负责人地址

巡查中发现如下问题：

1.机房门有无铅防护门，（）

2.有无铅防护窗，（）

3.墙壁及顶棚有无加以防护。（）

4.放射诊疗场所有无划分控制区和监督区，（）

5.在控制区进出口有无设电离警示标志和工作指示灯，（）

6.工作指示灯是否正常工作。（）

7.该院放射科有无放射工作人员防护用品，（）

8.受检者个人有无防护用品(铅防护三角、性腺防护帘、裤头、铅防护帽、铅围领、组合防护巾)（）

9.该院有无《放射诊疗许可证》，或有效期限到期（）10.同志有无《放射工作人员证》（）

11.同志是否参加放射工作人员放射防护知识培训，（）

12.同志是否参加（上岗前、在岗期和离岗时）放射工作人员职业健康检查。（）

13.该院有无成立放射防护管理机构，（）

14.有无配备专（兼）职人员负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，（）15.是否建立放射工作人员个人档案。（）

16.是否有放射防护安全管理制度、放射安全操作规程及x线质量控制方案、放射事故应急预案。（）

17.该院是否开展个人剂量监测，（）

18.是否按规定佩戴个人剂量计。（）

19.放射诊疗场所是否有进行建设项目放射防护预评价和控制效果评价。（）

被监督人：卫生监督协管员：

年月日年月日