两票制巡查记录表

第一篇：两票制巡查记录表

两票制巡查记录表

一、药品基本信息

药品名称（通用名）：

规格：

批号：

药品生产企业：

第一票开票企业：

第一票收票企业：

开票单价：

调拨票开票企业（若有则填）：

调拨票收票企业：

开票单价：

第三票开票企业：（若有则填）

第三票收票医院：

开票单价：

二、药品“第一票”情况（生产企业或视同生产企业开给流通企业的发票）

第一票发票与随货同行单是否匹配：是/否

第一票票面和随货同行单信息是否齐全：是/否

三、药品“第二票”情况（流通企业开给医疗机构的发票）第二票发票与随货同行单是否匹配：是/否

第二票票面和随货同行单信息是否齐全：是/否

第二票随货同行单内批号是否与第一票随货同行单内批号一致：是/否

第二票开票企业与第一票接受企业是否一致：是/否

（选择否：请继续完善以下（1）-（3））第二票开票企业：

第二票收票医院或企业：

开票单价：

第一票开票企业是否符合规定：是/否（药交所网站查询）

第一票接收企业是否一级代理：是/否（药交所网站查询）

（1）若不一致是否属于流通集团内调拨：是/否

（选择是：请完善第四项，选择否：请完善（2））

（2）是否属于偏远地区第三票政策范围：是/否

（选择是：请完善第五项，选择否：请完善（3））

（3）是否属于临床必需无替代、急抢救药品可不执行“两票制”特殊政策：是/否

四、药品“调拨票”情况：（有此情况则填写）

调拨企业之间是否属于同一流通集团（药交所网站查询）：是/否

集团内调拨是否仅为一次：是/否

调拨发票与随货同行单是否匹配：是/否

调拨发票票面和随货同行单信息是否齐全：是/否

调拨发票随货同行单内批号是否与第一票随货同行单内批号一致：是/否

五、药品“第三票”情况：（有此情况则填写）第三票发票与随货同行单是否匹配：是/否

发票票面和随货同行单信息是否齐全：是/否

第三票随货同行单内批号是否与第二票随货同行单内批号一致：是/否 第三票开票企业与第二票接受企业是否一致：是/否

第二篇：监理巡查记录表

（山语世家））

监理巡查记录表 施工单位：

编号：

栋号：

巡查日期：

监理巡查部位：

监理巡查开始时间：

监理巡查结束时间：

巡 巡 查 查 内 内 容 容

发 发 现 现 问 问 题 题

处 处 理 理 意 意 见 见

监理单位：

施工单位：

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：农资市场巡查记录表

宿州市埇桥区工商行政管理局

农资市场巡查记录表

（工商所章）

按照“谁检查谁录入，谁处罚谁录入”的原则，在检查后7日内及时、准确、完整地录

入到《安徽工商综合业务管理系统》中，此表存企业经济户口内。

第四篇：电工每日巡查记录表

电工每日巡查记录表

每日一次按照《房屋、设备、设施巡视内容与程序》巡视配电房设备，并记录《配电房巡视记录表》； 配电房每周打扫一次，配电柜每月清洁一次。双电源柜(箱)“运行”与“备用”每月切换检查一次，并记录《设备定期启动表》；

按《房屋、设备、设施（）周期检查、保养计划表》和《供配电设备（设施）维修保养规程》的内容要求进行周期检查、保养，并将结果记录于《设备、设施周期检查、保养记录表》内；

d供配电设备、设施维修工作记录于《房屋、设备、设施维修记录表》内；

供配电设备发生异常和故障及时报告设备主管，记录《设备故障记录表》，并在设备主管协同下排除异常和故障。

l设备主管

负责设备的技术资料、档案的收集、保管；负责零星设备的配件、材料的采购计划的编制，外委托修理的联系工作；

每年1月制订下一《房屋、设备、设施（）周期检查、保养计划表》，并按运行情况制订《房屋、设备、设施（）维修计划表》；

组织实施供配电设备的运行管理及维修保养工作，并进行指导，检查；

d每周巡视配电房设备,检查巡视记录、交接班记录；

每月定期组织电工检查供配电设备的运行状况，填写《供配电系统检查表》。按日常巡视记录及定期检查记录，根据《设备完好率标准》填写《设备完好率月度统计表》交经理审核后报公司主管部门；

f对每次周期检查保养记录、维修记录、故障记录进行检查验证；

g每季汇总设备故障情况，填写《设备故障记录（季度）汇总表》，报经理审核后，交公司主管部门； 按《应急预案》规定负责处理应急事件。

第五篇：巡查员工作记录表

巡查员工作记录表

科室（部门）名称填写日期：年月日

1．是否看到办（科）负责人在办公区域吸烟？ 是否

2．是否看到办（科）成员中有人在办公区域吸烟？ 是否

如是，有人吸烟

2．是否看到有人劝阻吸烟？是否

3．是否看到有来访者在办（科）吸烟？ 是否无来访者

4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？ 是否无来访者吸烟

5．是否看到该办（科）成员中有人敬烟？ 是否

6．是否看到该办（科）成员中有人接受别人的敬烟？是否

7．是否看到本办（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否 如有，请填写该场处名称

8．办(科)辖范围是否有明显禁烟标志？ 是否

9．办(科)辖范围是否看到烟头？是否

10．办(科)辖范围是否摆放烟具？是否

11．办(科)辖范围是否闻到烟味？是否

12．办(科)负责人是否有人吸烟？ 是否

13．办(科)负责人是否有人戒烟？ 是否

14．办(科)其他成员是否有人戒烟？ 是否

15．是否组织职工学习控烟知识？ 是否

如有，是否有记录？ 是否

16．其他，请填写。

巡查员：