第一篇：巡查员工作记录表
新建县人民医院控烟监督巡查员工作记录表
科室 巡查员： 填写日期： 年 月 日 1.是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是 否
2.是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是 否
如是，有 人吸烟
2.是否看到有人劝阻吸烟？ 是 否
3.是否看到有来访者在科室辖区吸烟？是 否，无来访者
4.是否看到有人劝阻来访者吸烟？是 否，无来访者吸烟
5.是否看到本科室成员中有人敬烟？是 否
6.是否看到本科室成员中有人接受别人的敬烟？是 否
7.是否看到本科室成员在科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否，如有，请填写该场所名称：
8.科室所辖范围是否有明显禁烟标志？ 是 否
9.科室所辖范围是否看到烟头？ 是 否
10.科室所辖范围是否摆放烟具？ 是 否
11.科室所辖范围是否闻到烟味？ 是 否
12.科室负责人是否有人吸烟？是 否
13.科室负责人是否有人戒烟？是 否
14.科室其他成员是否有人戒烟？是 否
15.其它请填写。
第二篇：巡查员工作记录表
巡查员工作记录表
科室（部门）名称填写日期：年月日
1．是否看到办（科）负责人在办公区域吸烟？ 是否
2．是否看到办（科）成员中有人在办公区域吸烟？ 是否
如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在办（科）吸烟？ 是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？ 是否无来访者吸烟
5．是否看到该办（科）成员中有人敬烟？ 是否
6．是否看到该办（科）成员中有人接受别人的敬烟？是否
7．是否看到本办（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否 如有，请填写该场处名称
8．办(科)辖范围是否有明显禁烟标志？ 是否
9．办(科)辖范围是否看到烟头？是否
10．办(科)辖范围是否摆放烟具？是否
11．办(科)辖范围是否闻到烟味？是否
12．办(科)负责人是否有人吸烟？ 是否
13．办(科)负责人是否有人戒烟？ 是否
14．办(科)其他成员是否有人戒烟？ 是否
15．是否组织职工学习控烟知识？ 是否
如有，是否有记录？ 是否
16．其他，请填写。
巡查员：
第三篇：巡查员工作记录表
巡查员工作记录表
科室（部门）名称填写日期：月巡查员：
1．是否看到处（科）负责人在办公区域吸烟？ 是否
2．是否看到处（科）成员中有人在办公区域吸烟？ 是否
如是，有 人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是否无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟
5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？是否
7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是如有，请填写该场处名称
8．处（科）处辖范围是否有明显禁烟标志？是否
9．处（科）处辖范围是否看到烟头？是否
10．处（科）处辖范围是否摆放烟具？是否
11．处（科）处辖范围是否闻到烟味？是否
12．处（科）负责人是否有人吸烟？是否
13．处（科）负责人是否有人戒烟？是否
否
第四篇：巡查员工作记录
创建“无烟单位”控烟监督员/巡查员工作记录
大同县人民医院
科（股）室名称填写日期：年月日
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 是否
如是，有人吸烟
3．是否看到有人劝阻吸烟？是否
4．是否看到病员、家属和有来访者在所（科）吸烟？是否无来访者
5．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟
6．是否看到该科（股）成员中有人敬烟？是否
7．是否看到该科（股）成员中有人接受别人的敬烟？是否
8．是否看到本科（股）成员在科（股）办公区域以外的其他公共场所？是否
如有，请填写该场所名称
9．科（股）所辖范围是否有明显禁烟标志？是否
10．科（股）所辖范围是否看到烟头？是否
11．科（股）所辖范围是否摆放烟具？是否
12．科（股）所辖范围是否闻到烟味？是否
13．科（股）负责人是否有人吸烟？是否
14．科（股）负责人是否有人戒烟？是否
15．科（股）其他成员是否有人戒烟？是否
16．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否
17．其他，请填写
填表人：
填表日期：年月日
第五篇：监理巡查记录表
（山语世家））
监理巡查记录表 施工单位：
编号：
栋号：
巡查日期：
监理巡查部位：
监理巡查开始时间：
监理巡查结束时间：
巡 巡 查 查 内 内 容 容
发 发 现 现 问 问 题 题
处 处 理 理 意 意 见 见
监理单位：
施工单位：
****年**月**日
****年**月**日
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