第一篇：河道义务监督巡查记录表
河道义务监督巡查记录表
巡查日期：年月日义务监督员签名：
项目请详细填写。
河道义务监督周报表
巡视日期：年月日至月日监督员签名：
第二篇：学校卫生监督巡查记录表
附表
5学校卫生监督巡查记录表
学校名称： ___________________________ 负责人：________________________ 地址： ___________________________ 电话：________________________ 教学班：_______学生数：____ 男：____ 女：____
寄宿生：____ 男：____ 女：____
教职工：_____________校医：_____________保健教师：_____________ 巡查中发现：（注：有√ 无×）
1.传染病防控工作制度落实措施：
□班级晨检登记本□因病缺课登记本□病因追踪登记本
□每月统计数据□传染病报告登记本□电话/网络报告登记本 □患传染病学生康复出院登记本□检验儿童预防接种证记录
□发生传病的教室、宿舍终末消毒记录本□公共场所预防性消毒登记本（学校有传染病疫情发生时检查）
2.消毒产品使用情况：
消毒产品名称：
□卫生许可批件□生产日期□保质期
3.医疗废弃物处置：
□自行焚毁□专业公司回收□直接丢垃圾池□有处置记录
4.学生宿舍卫生：
□每生平均面积≧3m2□整洁□开窗通风□地面干净□无积水
5.健康教育：
□开设健康教育课□有教师□教案□有固定的卫生知识宣传栏□每学期出版预防传染病等卫生知识
6.学校生活饮用水：
□市政供水
□自建式集中供水□水源有防护设施□周围环境卫生良好
□有消毒设施□水质监测报告□二次供水□蓄水池井口加盖□上锁□定期清洗、消毒记录本□水质检测报告 学生饮水设施：□开水保温桶加盖□上锁□有清洗记录 桶装水：□生产许可证□水质检验报告□饮水机清洗消毒记录本
陪同检查人员：卫生监督协管员：
年月日年月日
第三篇：学校卫生监督巡查记录表
附表7 学校卫生监督巡查记录表
学校名称： 负责人： 地 址： 电 话： 教学班： 学生数：男： 女： 寄宿生：男： 女： 教职工： 校医： 保健教师：
巡查中发现：（注:有√无×）
1.传染病防控工作制度落实措施：
□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；
□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；
□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录； □发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。2.消毒产品使用情况: 消毒产品名称: □卫生许可批件，□生产日期，□保质期。3.医疗废弃物处置: □自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。4.学生宿舍卫生: □每生平均面积≥3㎡，□整洁，□开窗通风，□地面干净，□无积水。
5.健康教育：
□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。6.学校生活饮用水: □市政供水；
□自建式集中供水，□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；
□二次供水，□蓄水池井口加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告。
学生饮水设施: □开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录； 桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本。陪同检查人员： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
第四篇：卫生监督协管巡查记录表
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表/负责人地址水源类型：□地表水□地下水 联系电话供水人口：卫生监督协管员出示证件后巡查中发现（注：有打√无打×）
□
1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》
□
2、建立有生活饮用水卫生管理制度
□
3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案
□
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输配水设备□水质处理剂□防护材料□消毒剂□产品检验合格证明
□
5、水源地取水点卫生防护符合要求
□
6、对水质采取净化处理措施
□
7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录
□
8、直接从事供、管水人员采取有效的健康证明□卫生知识培训合格证明
□
9、能出具水质检验原始记录
□
10、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：
年月日年月日
第五篇：监理巡查记录表
（山语世家））
监理巡查记录表 施工单位：
编号：
栋号：
巡查日期：
监理巡查部位：
监理巡查开始时间：
监理巡查结束时间：
巡 巡 查 查 内 内 容 容
发 发 现 现 问 问 题 题
处 处 理 理 意 意 见 见
监理单位：
施工单位：
****年**月**日
****年**月**日
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