学校饮用水卫生监督检查记录表

第一篇：学校饮用水卫生监督检查记录表

柏林镇卫生院

学校名称： 对学校饮用水卫生监督检查记录表

学校地址：

一、饮用水卫生

1、供水方式：政府供水 二次供水 自备供水 分布式供水 其它：

2、是否制定饮用水卫生管理制度：

有无饮用水卫生管理人员： 专职/兼职

3、市政供水

饮水设施设备是否定期消毒：

有无消毒记录：

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件：

是否提供开水：

4、自备供水

是否持有效卫生许可证：

管水人员是否持有效健康证明： 水源：地面水 地下水

有无水源卫生防护： 是否合格：

蓄水设施是否定期清洗消毒：

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件：

是否定期监测水质： 是否提供开水：

5、二次供水

是否持有效卫生许可证：

管水人员是否持有效健康证明：

蓄水设施是否定期清洗消毒：

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件：

供水设备周围有无污染物：

是否提供开水：

6、分布式供水

水源：地面水 地下水

有无水源卫生防护： 是否合格：

使用前是否消毒

使用的消毒产品： 有无卫生许可批件： 是否定期监测水质：

是否提供开水：

7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒 桶装水索证等)

陪同人： 检查人： 检查日期：

第二篇：学校饮用水卫生监督检查记录表

学校饮用水卫生监督检查记录表

学校名称：

学校地址：

一、饮用水卫生

1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：

2、是否制定饮用水卫生管理制度：

有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职

3、市政供水

饮水设施设备是否定期消毒：

有无消毒记录：

使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：

4、自备供水

是否持有效卫生许可证：

管水人员是否持有效健康证明：

水源：地面水地下水

有无水源卫生防护：是否合格：

蓄水设施是否定期清洗消毒：

使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：

是否提供开水：

5、二次供水

是否持有效卫生许可证：

管水人员是否持有效健康证明：

蓄水设施是否定期清洗消毒：

使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：

是否提供开水：

6、分布式供水

水源：地面水地下水

有无水源卫生防护：是否合格：

使用前是否消毒

使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：

是否提供开水：

7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)

陪同人：检查人：检查日期：

第三篇：学校卫生监督巡查记录表

附表

5学校卫生监督巡查记录表

学校名称： ___________________________ 负责人：________________________ 地址： ___________________________ 电话：________________________ 教学班：_______学生数：____ 男：____ 女：____

寄宿生：____ 男：____ 女：____

教职工：_____________校医：_____________保健教师：_____________ 巡查中发现：（注：有√ 无×）

1.传染病防控工作制度落实措施：

□班级晨检登记本□因病缺课登记本□病因追踪登记本

□每月统计数据□传染病报告登记本□电话/网络报告登记本 □患传染病学生康复出院登记本□检验儿童预防接种证记录

□发生传病的教室、宿舍终末消毒记录本□公共场所预防性消毒登记本（学校有传染病疫情发生时检查）

2.消毒产品使用情况：

消毒产品名称：

□卫生许可批件□生产日期□保质期

3.医疗废弃物处置：

□自行焚毁□专业公司回收□直接丢垃圾池□有处置记录

4.学生宿舍卫生：

□每生平均面积≧3m2□整洁□开窗通风□地面干净□无积水

5.健康教育：

□开设健康教育课□有教师□教案□有固定的卫生知识宣传栏□每学期出版预防传染病等卫生知识

6.学校生活饮用水：

□市政供水

□自建式集中供水□水源有防护设施□周围环境卫生良好

□有消毒设施□水质监测报告□二次供水□蓄水池井口加盖□上锁□定期清洗、消毒记录本□水质检测报告 学生饮水设施：□开水保温桶加盖□上锁□有清洗记录 桶装水：□生产许可证□水质检验报告□饮水机清洗消毒记录本

陪同检查人员：卫生监督协管员：

年月日年月日

第四篇：学校卫生监督巡查记录表

附表7 学校卫生监督巡查记录表

学校名称： 负责人： 地 址： 电 话： 教学班： 学生数：男： 女： 寄宿生：男： 女： 教职工： 校医： 保健教师：

巡查中发现：（注:有√无×）

1.传染病防控工作制度落实措施：

□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；

□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；

□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录； □发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。2.消毒产品使用情况: 消毒产品名称: □卫生许可批件，□生产日期，□保质期。3.医疗废弃物处置: □自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。4.学生宿舍卫生: □每生平均面积≥3㎡，□整洁，□开窗通风，□地面干净，□无积水。

5.健康教育：

□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。6.学校生活饮用水: □市政供水；

□自建式集中供水，□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；

□二次供水，□蓄水池井口加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告。

学生饮水设施: □开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录； 桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本。陪同检查人员： 卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

第五篇：卫生检查记录表

卫生检查记录表 检查日期

检查区域

检查人员

最终得分

检查项 检查标准 分值 检查结果 得分 地面 地面无垃圾杂物，无明显灰尘和其他污渍 10

门窗 门窗整洁，无杂物堆放，玻璃干净明亮无污渍 10

桌椅 桌椅摆放整齐规范，桌面无垃圾无灰尘 10

墙壁 墙面干净，无人为污渍，无随意张贴乱画 10

工具摆放 工具摆放整齐不杂乱，无废弃工具，无积水污渍 10

垃圾桶 垃圾桶及时清倒，无大量留存垃圾 10

公共区域 公共区域清扫干净，无垃圾杂物，无明显污渍 20

整体效果 整体效果干净明亮 20

备注说明