湖南省医院评审信息化应用评价标准(2012版)（5篇范例）

第一篇：湖南省医院评审信息化应用评价标准(2012版)

湖南省医院评审信息化应用评价标准（2012版）

第一章

总则

第一条

为使医院评审更全面、客观地评价医院信息系统的功能与水平，引导医院科学、合理地推进信息化建设，建立起我省信息化应用水平评价体系，依据卫生部《医院评审暂行办法》、《医院信息系统基本功能规范》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》等标准规范和医院评审标准及实施细则，制定本标准。

第二条

本标准适用于二级及以上综合医院与三级专科医院申报医院评审，作为评价医院信息系统的架构、应用、数据保存、共享和管理的依据。

第三条

医院信息系统是指利用计算机手段，围绕提升医疗质量、保障医疗安全、优化服务流程、提高医疗效率，在医院管理、医疗、护理、医技、后勤等方面提供信息处理、质量管理和智能化服务等功能，在医院内部使用的信息采集、存储、应用、管理和维护等信息系统，主要包括临床服务系统、医疗管理系统和运营管理系统。

第四条

本标准侧重于评价医院信息系统在保证医疗质量、保障医疗安全、优化服务流程、提高服务效率的相关功能与水平，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条

医院评审中对医院信息系统功能评价分为A、B、C三个等级。“C级”是指医院管理信息系统（简称HIS）和实验室信息系统（简称LIS）的功能符合国家相关标准规范，基本架构符合本标准要求，能满足医院管理与临床工作的需要；“B级”是指在具有较为完善的HIS、LIS系统的基础上，其医学影像存档与通讯系统（简称PACS）和电子病历系统国家相关标准规范，全部达到“达标”要求；“A级”是指在具有完善HIS、LIS系统的基础上，其PACS系统和电子病历系统功能更加完善，真正实现结构化电子病历系统和全影像集成与信息共享，全部达到“良好”要求。

第二章

医院信息系统基本架构

第六条

系统基本架构与要求

（一）基本模块：主要包括门急诊挂号系统、门急诊医生工作站、综合查询系统、住院病人入出转系统、住院医生工作站、住院护士工作站、体检管理系统、门急诊收费系统、住院收费系统、医疗质量控制系统、医院感染与传染管理系统、病案管理系统、医疗保险/新农合系统接口、人力资源管理系统、财务管理系统、药品管理系统、设备材料管理系统、物资供应管理系统等。

（二）基本设施：主要包括支撑系统稳定运行所需的服务器、存储备份、网络设备、系统软件及其他相关的设备设施，其中核心设备（服务器、存储设备、交换机）适当考虑冗余和灾备系统。

（三）基本要求：系统数据由统一的数据管理系统进行管理，保证统计数据的准确、唯一 ；能运用系统为医院业务流程与业务运转提供决策与管理帮助；系统能保持不间断运行，非系统设计故障所导致的信息中断能在1小时之内恢复，并能确保原有数据不丢失。

第七条

系统效益评价：系统应用使医院的社会效益与经济效益得到提高。体现在：就诊流程更加优化，运行效率明显增快，服务数量明显增加，成本控制力增强，医疗成本降低，质量监管与控制水平提升，非主观错误率降低，差错事故发生明显减少。

第八条

业务子系统应用评价

（一）门诊业务系统：实现预约挂号、自助式挂号、自助式缴费，实现现金、就诊卡、医保卡等多种方式收费，实现挂号、缴费、就诊“一卡通”；实现语音报价/显示屏显示收费服务与分诊叫号；实现对门诊病人处方、检查检验申请单书写，以及处方发送、门诊手术安排、检查检验结果查询、电子住院证等功能，同时具备患者诊疗历史记录查询和门诊工作量统计功能；实现门诊合理用药监测、自动审方和用药级别权限管理等。

（二）住院业务系统：实现入院登记、医保审核、预交金管理；实现医嘱（单）、输液单、注射单、口服单、费用日清单等核对、打印与发送；实现生命体征及诊疗检查结果按需求记录、查看、分析与统计、打印功能；实现监督医生按照国际疾病分类标准准确下达诊断、快速处理电子医嘱、自动审核录入医嘱完整性等功能；实现统一或个性化的常用项目字典、医嘱组套、模板及相应编辑功能；实现检验报告单/图文报告单的查询，以及图像观片功能；实现收费项目、价格及相关信息的查询；实现采集标本条码管理；实现住院合理用药监测、抗生素使用级别权限管理及使用量严格监控功能；实现处方内容的自动监测和咨询。

（三）手术麻醉业务系统：实现手术申请、手术安排、手术时间管理与监测功能，能对手术、麻醉过程中其他的相关信息和所发生的费用进行管理；实现手术医生、护士相关信息管理；实现麻醉药品使用信息管理；实现手术室相关设备接口。

（四）药品业务系统：实现药品从入库、出库、科室使用，直到病人用药的全程管理；实现药库、病区药房、门诊药房信息查询与管理功能；实现输液配备、自动配药、制剂室信息管理；实现药品采购与虚拟库存管理；实现药品有效期管理；实现毒麻药品、精神药品、贵重药品专门管理；实现任意药品（含名称、规格）的停用、启用管理；实现单个药品台帐管理；实现全院统一调价管理与药品核算功能；实现各药房药品消耗、库存统计分析与支持卫生行政部门对药品使用情况的监管。

（六）设备耗材业务系统：实现设备购置申请、审批及投入使用等信息的录入、编辑与查询；实现设备增值情况录入、编辑、查询；实现设备附件购置录入、编辑、查询；实现设备使用率统计；实现大型设备经济指标分析；实现设备维修与辅件消耗管理；实现固定资产总帐、明细帐检索查询和打印；实现物资耗材采购计划、领用、消耗管理；实现物资库存数量管理和物资耗材物流管理。

（七）LIS业务系统：实现人员排班、物资领用、教育培训与绩效考核的管理；实现血液入库、存储、出库管理，能追踪到每一袋血的来源、去向，并能查询与管理受血者输血前常规检测信息，对临床输血不良反应的发生、处理与分析等方面信息的管理；实现质控管理系统（质控数据采集/报表生成）；实现试剂的全程管理与试剂跟踪；实现条码签收管理；实现自助式检验结果打印。

（八）体检业务系统：实现体检人员登记、体检安排、体检结果查询的管理，能自动打印体检指引单和相关的条码标签，语音提示/显示屏显示体检排序与体检项目的功能；实现体检报告书写、查询功能，可随时打印体检报告；实现为单位和个人建立完整的健康档案与管理，具有方便、快捷地进行体检情况追踪、查询与咨询随访的功能；实现体检系统与其他系统（HIS/LIS/PACS）无缝连接。

第三章

电子病历系统评价

第九条

病历书写与存储

（一）基本要求：具有结构化的模板、病历编辑器，可使用模板和结构化的方式进行病历书写。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，可在病历书写时插入医嘱信息、各种检查检验报告、图像、表格、医学公式等；且病历数据采用结构化的方式存储，可对病历进行检索；可实现病历的导出。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，实现了初级的医学知识库，可根据知识库进行初级的临床辅助决策，并提供各种智能提醒功能。

第十条

医疗数据的集成与共享

（一）基本要求：实现院内异步的医疗数据共享，可在电子病历系统中引用医嘱、检查检验报告信息。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，实现院内同步的医疗数据共享，可在电子病历系统中实时查看医嘱、检查检验报告以及检查影像。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，通过医院信息平台实现全院医疗数据的整合；各个系统中的公用数据（病人基本信息、科室信息、人员信息、医嘱项目等）有统一的管理维护方式；实现与区域卫生信息平台的信息交换与共享。

第十一条

病历质量控制

（一）基本要求：可实现病历内容的三级审签；可对病历进行抽查浏览。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，可对病历进行评分、评级；在系统中实现病历质量问题的反馈机制。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，可根据设置的规则对病历进行自动评分、评级；可对病历的时效性问题进行自动提醒。

第十二条

安全与隐私

（一）基本要求：具有基本的授权访问机制，可根据用户身份设置病历的访问权限；对病历修改保留所有修改痕迹。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，可限制外部编辑器的内容复制至病历录入界面，限制不同病人之间资料的相互拷贝。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制；支持数字签名的应用。

第十三条

标准化程度

（一）基本要求：支持ICD-

10、ICD-9-CM-3；病案首页符合省卫生厅制定的病案首页规范；有多部门统一的医疗数据字典。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，具有标准化的术语体系。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，支持CDA医疗文档共享标准。

第十四条

电子病案管理

（一）基本要求：可对已提交的电子病历实现归档、借阅、归还等操作，确保电子病历和已归档的纸质病历数据同步。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，可自动进行病历归档；具有严格的访问授权机制。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，可实现对历史病案的检索、统计和分析。

第十五条

应用全面性

（一）基本要求：实现基于电子病历的医院感染管理。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，实现了与合理用药系统的整合。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，实现了抗生素临床应用管理与临床路径管理。

第四章

PACS系统评价

第十六条

影像信息系统

（一）基本要求：能进行病人基本信息、检查信息登记，可将信息发送到相应的设备。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，具有与HIS、电子病历系统进行数据交换的功能，自动获取病人基本信息、检查信息，并进行登记。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，还能通过HL7标准进行数据交换；支持检查申请的预约。

第十七条

图像采集

（一）基本要求：实现了放射检查的图像采集。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，实现了超声检查、病理检查的图像采集。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，还实现了内镜检查、介入检查的图像采集。

第十八条

图像存储

（一）基本要求：实现了全院集中的影像文件存储。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，提供DICOM影像归档服务；提供DICOM影像读取服务；具备自动和手动备份功能。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，系统提供在线、近线、离线的分级影像存储方式。

第十九条

图像浏览

（一）基本要求：可在PACS工作站对系统内的所有影像进行浏览。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，支持工作站多屏状态下双向同步操作；CT等断层扫描技术所得到影像，支持定位线的显示；支持影像放大、缩小、区域放大；支持影像旋转、镜像；支持动态影像浏览，能够自由调节动态影像的播放速度。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，可以浏览并操作三维DICOM影像；三维图像重建功能，能够根据一系列DICOM序列图像，建立三维影像；支持三维图像处理功能（如MPR、MIP、容积重建、曲面重建、血管容积跟踪等）；具有文字、CT值等各类标注功能。

第二十条

报告书写

（一）基本要求：可在影像工作站直接进行影像报告的电子化录入，提供报告的书写、修改、审核与查询功能；支持图文报告的打印。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，提供报告模板和模板定制功能。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，可在报告书写时实现同一患者历史数据的引用。

第二十一条

安全与隐私

（一）基本要求：具备基本的用户登录、授权访问管理。

（二）达标要求：除满足“基本要求”的要素外，可按用户组进行权限的分配和管理。

（三）良好要求：除满足“达标要求”的要素外，可对跨系统图像调阅的请求进行授权管理。

第二篇：湖南省医院评审实施细则

各市州卫生局，省部直各医疗卫生单位：

为进一步深化公立医院改革，加强医院内涵建设，提高医院运行效率与水平，规范医院评审评价工作，保证医院评审的公开、公平、公正，根据《医疗机构管理条例》和卫生部《医院评审暂行办法》，我们组织制定了《湖南省医院评审实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中相关意见和建议请及时反馈至我厅医政处。联系人：李世忠，联系电话：0731—84822205。

二O一二年四月十九日

湖南省医院评审实施细则

第一章总则

第一条为进一步强化卫生行业管理，提升医院的科学化、规范化管理水平，促进医院内涵建设，提高医疗服务质量、管理水平与服务效率，逐步建立医院行业评审评价制度，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗服务体系整体功能，依据《医疗机构管理条例》、卫生部《医院评审暂行办法》，制定本实施细则。

第二条本省辖区内的各级各类医院（含社会资本、企事业单位举办的医院）均应当按照本细则要求申报评审，并取得相应的等级。

第三条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心，实现对医院科学化、规范化、标准化分级管理的目标。

第四条省卫生厅根据卫生部颁布的各级各类医院评审标准与实施细则，结合我省医疗卫生工作重点与医院管理实际，制定我省医院评审考评办法。

第五条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指按照省卫生厅明确的评审权限，在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指各级卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第二章评审组织

第六条省卫生厅成立湖南省医院评审工作领导小组，由厅主要领导任组长，分管副厅长任副组长，厅办公室、规财、政法、农卫、妇社、医政、人事等相关处室（单位）负责同志为成员，负责全省医院评审工作的领导、组织及监督管理，领导小组办公室设省卫生厅医政处。

第七条各市州、县市区卫生行政部门成立本地区医院评审工作领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由卫生行政部门的主要负责同志担任。

第八条省卫生厅负责三级医院、二级专科医院（不含妇幼保健机构）、中外合资合作或外资独资医院的评审；市州卫生行政部门负责二级综合医院、二级妇幼保健机构、一级专科医院的评审；县级卫生行政部门负责一级综合医院的评审。

第九条上级卫生行政部门负有对下级卫生行政部门的评审工作监督、检查与指导的职责。省卫生厅可以根据具体情况，调整医院评审的权限，复核评审指标，撤消下级卫生行政部门的评审结论。

第十条省卫生厅成立湖南省医院评审委员会，委员会作为省级评审组织，由卫生管理、临床医疗、护理、医技、临床药学、保健康复、质控、财务统计、信息等方面的人员与专家组成。各级卫生行政部门要组建相应的评审组织，在各级卫生行政部门与医院评审工作领导小组的领导下，具体负责：

（一）受卫生行政部门的委托，拟订评审工作计划；

（二）按照卫生行政部门的安排，拟订评审工作方案；

（三）负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（四）受卫生行政部门委托具体负责评审专家库的管理与专家工作考核；

（五）受卫生行政部门委托培训评审专家；

（六）完成卫生行政部门和医院评审工作领导小组交办的其他任务。

第十一条省卫生厅根据卫生部《医院评审专家库管理办法》的规定，组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。各市州卫生行政部门可根据本地情况组建评审专家库，专家名单报省卫生厅审查备案，各县市区原则上不再设立评审专家组织。

第十二条按照分级管理的原则，评审专家由省、市卫生行政部门选聘，聘期为4年。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训，经省卫生厅考核合格，取得《湖南省医院评审专家培训合格证》后方可参加评审工作。

第十三条各级卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章评审申报

第十四条医院评审周期为4年。

第十五条各市州卫生行政部门应当制订评审计划，并在每年12月31日前将下评审计划报省卫生厅备案。评审计划应包括以下内容：

（一）参加评审的医院名册；

（二）评审工作的时间安排；

（三）评审重点和组织实施方案；

（四）省卫生厅规定的其他内容。

第十六条新建、变更执业的医院在执业许可运行期满或医院等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）医院委托第三方组织的患者满意度调查报告；

（六）省卫生厅规定提交的其他材料。

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

第十七条卫生行政部门对医院提交的申请材料进行审核后，应当根据下列情况分别作出处理：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面一次告知需要补正的材料及提交期限，逾期不告知，自收到材料之日起视为受理；医院在规定提交期限逾期不补正或者补正不完全的，视为不予受理，不予受理的医院在内不得再申请评审。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内书面告知予以受理。

（三）对因新建、变更执业的医院执业许可运行期未满或不属本行政机关评审权限的，应在5个工作日内书面通知其原因，并告知申请时间或申请机关。

第十八条卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第十九条医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请，在本内不再受理评审申请。

第二十条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

医院床位（牙椅）、执业地点发生变更的，应当在变更后1年内按照变更后的内容申请评审，评审内容可以根据变更项目适当调整，但应在实施评审前1个月报省卫生厅同意后方可实施。

第四章评审实施

第二十一条卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知同级评审组织。

评审组织应当按照卫生行政部门的通知要求，制订评审工作方案，在同级纪检监察机构的监督下，由卫生行政部门从医院评审专家库中随机抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。市州级评审小组的专家组成中至少应有三分一专家从省级医院评审专家库中抽取。

县市区卫生行政部门组织医院评审的评审小组专家成员从市州级评审专家库中抽取。

第二十二条评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，被评医院或评审专家可提出回避申请，评审组织应报请卫生行政部门同意后予以更换。

第二十三条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

第二十四条书面评价的内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

（三）接受市级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

（四）接受市级及以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制机构检查评价结果及整改情况；

（五）医院不良执业行为考评记录；

（六）医院财务审计报告；

（七）省卫生厅规定的其他内容和项目。

第二十五条医疗信息统计评价的内容和项目包括：

（一）评审周期内各出院患者病案首页等诊疗信息；

（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（四）省卫生厅规定的其他内容和项目。

第二十六条现场评价的主要内容包括：

（一）医院基本标准符合情况；

（二）医院评审标准符合情况；

（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

（四）与公立医院改革相关工作开展情况；

（五）卫生行政部门部署重点工作的开展情况；

（六）省卫生厅规定的其他内容。

第二十七条社会评价的主要内容和项目包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（二）卫生行政部门开展或者委托第三方调查机构开展的患者满意度调查结果；

（三）省卫生厅规定的其他内容和项目。

第二十八条评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，评审专家签字后提交给评审组织，经评审组织审核同意后，上报卫生行政部门。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的指标评价结果及比例；

（四）评审结论建议；

（五）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（六）应当说明的其他问题；

（七）省卫生厅规定的其他内容。

第二十九条评审组织应加强对评审工作的监督检查与质量控制，认为评审中出现有违反评审程序与规定，评审专家工作不认真而导致评审结果有可能不公正、不客观的情形时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省卫生厅另行规定。第三十条评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第三十一条卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。

评审结论正式发布前，卫生行政部门应以卫生行政部门公开网站或其他适当方式对社会公示，公示期为7天。公示结果不影响评审结论的，卫生行政部门书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

第三十二条评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，重点评价的标准项目应不少于周期性评审标准项目的30%。

不定期重点评价的具体内容与办法由省卫生厅另行制订。

第五章评审结论

第三十三条各级各类医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第三十四条甲等、乙等医院，由省卫生厅发给卫生部统一格式的等级证书及标识。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。

第三十五条卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。

第三十六条医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或不合格，评审结论报上级卫生行政部门备案。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

第三十七条卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求申诉的权利；医院在被告知之日起5个工作日内可以向作出评审结论的卫生行政部门提出听证申请或向上级卫生行政部门提出申诉，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第三十八条卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当书面说明依据，并书面告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十九条卫生行政部门应当将医院评审结论在卫生行政部门公开网站或其他方式在辖区内公布。

第四十条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，一年内未申请提前评审，评审结论自下起自动失效：

（一）因医院执业地点、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）医院所有制形式、服务方式、诊疗科目在变更注册后向有评审权的卫生行政部门报告，卫生行政部门要求提前申报评审的；

（三）省卫生厅规定的其他情形。

第六章监督管理

第四十一条卫生行政部门应当制订对评审组织、评审专家、评审工作人员的监督管理办法，建立评审回避、评审程序、评审纪律等方面的管理制度，加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十二条卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十三条评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预或影响正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十四条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）评审中发生重大医疗安全事故，或社会影响恶劣的事件；

（四）省卫生厅规定的其他情形。

第四十五条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

（五）省卫生厅规定的其他情形。

第四十六条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作和不定期重点检查的；

（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（五）未按照第四十条的规定，提前申请评审的；

（六）省卫生厅规定的其他情形。

第四十七条医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分。

第四十八条卫生行政部门应当在每年1月30日前将上一评审的医院名单、评价结论、评审工作总结报送上级卫生行政部门。

第七章附则

第四十九条本实施细则由省卫生厅负责解释。

第五十条中医医院（含中西医结合医院、民族医院）的医院评审工作按照省中医药管理局的相关规定与部署执行。

第三篇：医院信息化建设规范与评审标准

医院信息化建设规范与评审标准

根据卫生部制定的《全国卫生信息化发展纲要2003-2010年》（卫办发[2003]74号）和《山西省“十一五”信息化规划》（晋政办发[2007]13号），为了促进和规范医院的信息化建设，提高医院的管理与业务工作水平，实现医院内部、医院之间和医院与全省卫生系统的互联互通；建立面向医院、面向社会公众和患者、面向卫生行政部门的高效、快捷、方便、优质的医疗卫生信息共享与服务体系；充分利用医疗卫生资源，利用信息化的战略先进性，努力提高人民群众的健康水平，特制定我省的医院信息化建设规范与评审标准。

一、内容与标准

1．信息化基础建设。主要有管理机构与职责、建设规划、运行要求、人员培训、规章制度、安全措施、应用评价等内容。

医院信息化基础建设见附件1，医院信息化基础建设评分标准与方法见附件2。

2．医院信息系统建设。医院信息系统建设已经成为涉及临床、医技、影像、化验、财务、管理、后勤等全院各方面的一项基础建设,也是各医院都在不断投入、不断建设的一项重要工程。按照卫生部制定的《医院信息系统软件基本功能规范》和我省卫生信息化发展的需要，各医院要加快临床诊疗系统、医学影像系统、实验室管理系统等的建设，逐步建成数字化医院与患者诊疗信息共享的网络应用与服务体系。

医院信息系统建设见附件3，医院信息系统建设评分标准与方法见附件4。

3．网站建设与网络服务。为了贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步推行政务公开的意见》（中办发[2005]12号）精神和国务院关于公用事业单位推行办事公开制度的各项要求，进一步推动规范医院院务公开，促进医院依法执业、亮证经营、和谐医患关系，满足群众就医需要。按照山西省卫生厅《关于做好山西卫生信息网内容保障与应用工作的通知》(晋卫[2005]58号)要求，各医院、执业（助理）医师和注册护士，要做好单位网站和医护人员网站的内容保障工作；通过网上预约挂号和分时段预约就诊等功能，做好网上应用工作；积极开展网上医患互动，并通过“一日清单”、“一单通”等网上查询功能提供便民服务；逐步推行在全省各医院通用的，能够提供患者诊疗信息和健康档案的健康管理卡（医疗就诊卡）；建立执业医师诊疗信息服务库，提供诊疗信息咨询服务。

网站建设与网络服务评分标准与方法见附件5。

4．医院信息系统与其它信息系统的数据共享。根据山西省卫生厅《关于建立卫生信息质量控制体系与信息共享机制的规定》(晋卫[2006]69号)，通过规范医院信息化建设以及对公共卫生突发事件应急指挥系统、医疗救治系统、新型农村合作医疗信息系统、社区卫生服务信息系统、农村卫生服务信息系统等各类业务信息系统的整合与建设，实现医院信息系统与各类业务信息系统的数据共享。为制定卫生

政策提供及时、准确、全面的信息支持，整合信息资源，加大监管力度，提高工作效率，实现业务工作的信息化。

医院信息系统与其它信息系统的数据共享评分标准与方法见附件6。

医院信息化建设与数据共享，是涉及医疗卫生全行业的一项复杂的、不断发展的过程。随着卫生事业和卫生信息化的发展，为不断促进医院信息化的建设，由山西省卫生厅信息管理中心对医院信息系统的功能规范和评分标准做出进一步的补充与说明。

二、测评与应用

5．《全国卫生信息化发展规划纲要2003-2010年》（卫办发[2003]74号）提出：“卫生部将以《医院信息系统基本功能规范》为依据，统一建立医院信息系统软件行业准入制度和审核制度。”我省医院信息系统的建设与改造在符合卫生部准入和审核的要求下，同时按照《医院信息化建设规范与评审标准》（以下简称《规范与标准》）的要求，由山西省卫生厅信息管理中心每年对有关软件产品进行测评与应用评估，测评与评估合格的产品，由山西省卫生厅颁发《测评与评估合格证书》。

6．各医院信息系统的建设与改造要使用有山西省卫生厅颁发的《测评与评估合格证书》的产品，已应用的信息系统不符合本《规范与标准》的要进行升级与改造。各医院要做好信息系统的建设工作，不断扩大应用领域、提高医院信息化的建设水平。

三、评审与实施

7．评审工作由山西省卫生厅组织和管理，由山西省卫生厅委托山西省卫生厅信息管理中心具体组织实施，每两年评审一次，各医院的评审时间具体安排。

8．按照本《规范与标准》开展的评审作为医院评审中初审和复审的前置评审。按照医院申报的等级和本《规范与标准》评审的得分，合格的医院将获得《医院信息化建设与应用合格单位》的证书（以下简称《合格单位》）。各医院一般要在医院评审前3个月获得该《合格单位》证书。对于个别通过了医院评审，但未经过本《规范与标准》前置评审的医院要在6个月内对该院的信息化建设与应用进行补审，仍未获得《合格单位》证书的医院，其通过的医院评审无效。

9．本《规范与标准》是对医院的信息化建设与应用进行的评审，分数为千分制，依照各部分内容的评分标准与方法记分。

10.申报三级甲、乙、合格（丙）的医院，自本《规范与标准》执行之日起，信息化建设与应用的第一次评审得分最低分别达到600分、550分、500分才能作为合格单位，按照每两年评审一次的要求，以后每次评审要分别增长150分以上才能获得《合格单位》证书。

申报二级甲、乙、合格（丙）的医院，自本《规范与标准》执行之日起，信息化建设与应用的第一次评审得分最低分别达到450分、400分、350分才能作为合格单位，按照每两年评审一次的要求，以后每次评审要分别增长120分以上才能获得《合格单位》证书。

11．评审得分同时也能体现各医院信息服务的不同水平。不同等级的医院按照以上每次评审的得分标准，达到该得分标准的为信息服

务合格医院。合格医院分为不同星级的医疗信息服务单位，标准为一星级（500-699分）、二星级（700-799分）、三星级（800-899分）、四星级（900-949分）、五星级（950分以上）。按照评审得分由省卫生厅颁发不同星级的“医疗信息服务星级单位”牌匾。

四、信息与监管

12．根据山西省卫生厅《关于建立卫生信息质量控制体系与信息共享机制的规定》(晋卫[2006]69号)的要求，为了保障数据的质量与一致性，各级卫生行政部门和卫生机构，工作中使用的医院信息数据，如省医疗机构评审委员会对医院的初审和复审，以按照本《规范与标准》评审合格的医院，其信息系统产出的数据为准，通过其他渠道获得的数据只能作为参考。

13．通过开展医院信息化建设与应用的评审工作，实现对医院信息的监管。

五、附则

14．本《医院信息化建设规范与评审标准》自发布之日起执行。

附件：1.医院信息化基础建设

2.医院信息化基础建设评分标准与方法

3.医院信息系统建设

4.医院信息系统建设评分标准与方法

5.网站建设与网络服务评分标准与方法

6.业务信息系统的应用与信息共享评分标准与方法

第四篇：医院等级复核评价(评审)标准诠释[范文]

医院等级复核评价（评审）标准诠释

1、医院依法执业要求“相关法律、法规和规章必备，并制定相应的实施文件”，应怎样执行？

医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，可使用省卫生厅医政处组织编印的《医院评价（评审）相关法律法规规章汇编》；对医院管理较密切相关的，如医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院感染管理办法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医师定期考核管理办法、卫生部关于全面推行院务公开的指导意见、病历书写基本规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、医师外出会诊管理暂行规定、医院财务制度等，应制定实施文件，并抓好贯彻落实。

2、医院应制定与贯彻执行哪些规章制度？

我省实施医院评价（评审），以制度建设为重点，推进医院管理法制化、标准化、规范化，从而提高医疗质量，确保医疗安全，贯彻落实以病人为中心的办院宗旨。

制度建设的基本要求，是要实现医院管理有章可循，有章必循。医院必备的规章制度有：

（1）医院工作制度，应成册可用。其中卫生部提出的医疗质量和医疗安全的核心制度（13）项，是优先级制度。（2）岗位责任制，应成册可用。

（3）医疗护理操作规程，国家制定或认可的，应成册可用。（4）《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》要求的其他规章制度。

医院规章制度，是医院管理的依据，也是医院管理的标准。制定的各项规章制度，应符合先进性、准确性、完整性和可操作性的要求，并以医院的文件形式颁发。

建立健全各项规章制度固然重要，但更重要的是贯彻落实各项规章制度。一是要加强规章制度的教育与培训，使医务人员人人知晓相关的规章制度，提高贯彻执行的自觉性。二是要加强规章制度的监督与考核，不断提高全院医务人员对规章制度的执行力。三是要建立执行规章制度可追溯机制，做好各项规章制度的运行记录，维护各项规章制度的运行轨迹，并注重持续改进的工作，以不断完善制度建设，不断改进医院管理。

3、医院各科室服务能力包含那些内容？

主要包括人员执业能力、技术发展和设施、设备改善三部分内容。医院应有科室服务能力建设计划、实施和成效。

4、院级领导把主要精力用于医院管理工作，有何具体要求？（1）院级领导从事医院管理工作与原专业工作的时间比例应达到4：1以上。

（2）其主要精力用于医院管理的改善，用于医院质量与安全的持续改进。

（3）院级领导不宜兼职科主任。

5、医院领导及中层干部相关法律知识笔试范围有无界定？

（1）参考人员包括医院领导班子全体成员和20名中层干部（各科长、科主任、护士长，抽签产生）。

（2）相关法规包括与医院评价（评审）关系密切的法律、法规和规章，详见省卫生厅医政处编印的《医院评价（评审）标准相关法律法规规章汇编》。重点为以下10部法规: 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 医院感染管理办法 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国护士管理办法 医师定期考核管理办法

卫生部关于全面推行院务公开的指导意见 病历书写基本规范 处方管理办法

抗菌药物临床应用指导原则

6、要求医院设立一些组织机构的政策依据？

（1）《医院感染管理办法》（卫生部令，2006年9月1日）规定：“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门”。

（2）《卫生系统内部审计工作规定》（卫生部令，2006年8月16日）规定：“年收入3000万元以上或拥有300张床位以上的医疗机构、年收入2000万元以上或所属单位多的企业、事业单位，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。”

（3）《临床输血技术规范》（卫生部令，2000年10月1日）规定：“二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学合理用血的措施的执行”。

7、怎样理解院、科两级管理责任制？

（1）医院确定的管理目标及其要求，应逐项分解、责任到科室。（2）医院管理责任制应以质量与安全为核心内容。

（3）明确院长是医院管理第一责任人，科主任（科长）是科室管理第一责任人。

（4）制定并实施院、科两级考核与奖惩制度，并实行责任追究制。

8、“建立完善的护理管理组织体系”，如何理解？（1）实行主管院长领导下的护理部主任负责制。

（2）有效落实垂直管理。三级医院实行护理部主任、科护士长、病房护士长三级护理管理责任制；二级医院可实行护理部主任、病房护士长二级护理管理责任制。

9、“对护士的管理有明确的规定”，如何理解？（1）对全院护士实行护理部统一管理。（2）有新护士录用办法。

10、“病房护士与床位比例达到0.4：1”，如何计算？

这是标准底线。按照卫生部要求，有条件的应达到0.6:1。病房护士指在病房上班的正式护士，不包括在职能部门、门诊部、医技科室等上班的护士；床位指病房实际开放的床位数。计算公式：病房护士与床位比=病房护士总数/病房病床总数。

11、怎样理解及执行岗位职务聘任制？

（1）岗位职务包括岗位技术职务和岗位行政职务。

（2）岗位职务聘任制实行竞争上岗和岗位动态管理。其中对岗位技术职务实行评聘分开。（3）应实行全员聘任制。

（4）应建立健全岗位聘任制度，并有完善的考评办法。

12、甲、乙类大型医疗设备目录？

卫生部规定的甲、乙类大型医用设备管理品目（第一批）甲类（国务院卫生行政部门管理）

（1）X线---正电子发射计算机断层扫描仪（PET--CT，包括正 电子发射型断层仪即PET）

（2）伽玛射线立体定位治疗系统（γ刀）（3）医用电子回旋加速治疗系统（MM50）（4）质子治疗系统

（5）其它未列入管理品目、区域内首次配置的单价在500万元以上的医用设备

乙类（省级卫生行政部门管理）

（1）X线电子计算机断层扫描装置（CT）（2）医用磁共振成像设备（MRI）

（3）800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）（4）单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）（5）医用电子直线加速器（LA）

13、加强对大中型医疗设备合理应用情况分析，应怎样理解并执行？（1）二级医院和三级医院应当分别对整套单价在10万元以上和50万元以上的医疗设备，至少每季度进行一次合理应用情况的分析、评价、反馈、改进，以提高大中型医疗设备使用阳性率。

（2）有充分利用大中型设备功能的管理措施，以提高大中型医疗设备功能利用率。

（3）大中型医疗设备要有管理和操作责任人，并制作操作规程。

14、医院质量管理组织有那些？应怎样履行其职责？

医院必备的质量管理组织（必备委员会）有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。要求各质量管理组织组织健全，人员组成合理，工作制度健全，管理职能明确，并能认真履行职能。具体要求详见《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》相关内容。

15、应怎样执行医疗质量与医疗安全的核心制度？

医院应建立健全并全面贯彻执行各项规章制度。同时突出重点，认真贯彻执行卫生部规定的医疗质量与医疗安全的13项核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。（1）医院应建立健全这些核心制度。

（2）应组织核心制度培训，相关人员培训率及知晓率均应达到100%。

（3）应有贯彻执行的有效措施。（4）应有贯彻执行的相应证据。

16、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位有那些？

（1）医疗质量关键环节：危重患者管理，围手术期管理，输血，抗菌药物使用，疑难、重大、新开展手术，病原微生物实验室生物安全管理，病理诊断，放射诊疗，麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用****管理，血液透析，有创诊疗操作，医护人员手部卫生，手术后废弃物管理等。

（2）医疗质量重点部门：急诊科，ICU，CCU，介入放射学科，放射科，核医学科，检验科，输血科，高压氧科，氧气供应室，新生儿病房，产房，感染性疾病科，口腔科，麻醉科，手术室，内窥镜室，导管室，消毒供应室等。

（3）医疗质量重要岗位：完成“关键环节”、“重点部门”工作的岗位。

17、“三基三严”怎样考核？

各级各类医院应切实加强“三基三严”训练。在这次医院等级复核评价（评审）中，主要考核常用的、应知应会的基本技能（基本技术操作）及相关基本知识，如徒手心肺复苏、电击除颤、气管插管以及洗胃机、呼吸机、监护仪使用等。

18、卫生部要求“住院患者均有适宜的诊疗计划”，应怎样执行？（1）卫生部《病历书写基本规范》中指出：“首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等”。据此，诊疗计划

应在患者入院后8小时内完成，并作为首次病程记录的内容之一。（2）诊疗计划包括检查计划与治疗计划。根据初步诊断，制订检查项目及完成日期与治疗计划。

（3）诊疗计划中的各项检查和主要治疗项目应 符合“适宜性”要求。（4）主治医师必须亲自审定诊疗计划，并监督实施。（5）对诊疗计划变更或调整的原因应进行讨论并记录。（6）检查结果和治疗过程及效果应加以分析判断。

19、急诊观察室留观患者的病历资料有何具体要求？

对收入急诊观察室的患者，应当在门（急）诊病历内书写留观期间的观察记录，包括病情变化、诊疗经过、留观后的去向、交接班记录等内容。各项辅助检查报告单应附在门（急）诊病历内。同时应设立“急诊观察室留观登记薄”，并逐项予以登记。

20、实行手术分级管理制度，并要求有手术分级授权资料，应怎样执行？

医院应建立健全手术分级管理制度，明确各专科手术分级标准，并根据本院实际确定各职级医生的手术级别权限；鉴于同一职级医师的技术水平及经验不同，各专科主任应根据实际具体确定每位医师的手术权限，并以书面形式报医院医务管理部门备案；在实际工作中，应严格执行手术分级管理制度，以保证手术质量和患者安全。

21、如何理解“没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告”？

临床检验项目必须全部开展室内质控，没有质控的临床检验项目，不得向临床出具检验报告。凡没有成品质控品的检验项目，应采取有效措施予以解决——自制质控品实施室内质控，并采取有效措施保证其准确性。

22、临床药师任聘资格及主要职责？

临床药师任聘资格：应由具有药学专业本科以上学历并按《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》和《临床医学、预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术资格考试实施办法》有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。其主要职责是：

（1）深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；（2）参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；

（3）进行治疗药物检测，设计个体化给药方案；（4）指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；

（5）协助临床医师做好新药上市后临床观察、收集。整理、分析、反馈药物安全信息；

（6）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；（7）结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

23、医院应“具备双路供电系统和自备发电配送能力”，如何执行？ 以上标准要求应同时具备，即具备双路供电系统，并自备发电配送能力。在双路供电同时中断期间，医院自备发电以保证手术室、导管室、产房、重症监护室、急诊科（抢救室）、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需求。

24、医德医风档案应记载那些内容？

要求医院建立全员医德医风档案（职业道德档案）。除记载个人的自然情况外，应以写实的方式记载以下内容：

（1）接受医德医风教育情况；（2）参加医德医风建设活动情况；（3）接受医德医风奖惩情况；（4）患者评价和同行评议，及其他。

卫生部在《医师定期考核管理办法》中规定：“医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。”因此，医师的职业道德档案是对医师职业道德评定的重要依据。

医院应制定完善的医德医风建设制度及医德考评制度与奖惩措施，并坚持日常考核与评定相结合（评定结果可分为合格和不合格）。

医德医风档案可全院统一管理，也可分层次管理。实行分层次管理时，凡中层以上干部（各科长、科主任、护士长及院级领导等）划归院级管理，其他人员由各科室管理。医院主管职能部门应定期考核检查科室管理的医德医风档案。

25、“严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩”，应怎样理解？ 其目的是为了防止医务人员为了科室创收及个人收入，发生大检查、滥用药，不合理加大患者经济负担等趋利现象。因此，要求医院严禁

将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。医务人员收入应与工作效率、工作质量、工作成绩、医德医风、成本消耗等综合目标考核结果挂钩。

26、怎样理解与执行住院患者“费用清单制”？

各医院应严格执行住院患者费用一日清（每日清）制度。将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等，通过电子查询系统或清单等适当方式告知患者。患者可通过查询了解每日的费用。如患者提出打印一日费用清单的要求，医院应满足其要求。患者出院时，应提供详细的总费用清单。

27、应如何实行医疗服务价格公示制度？

医院应在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

28、考核检查各种资料，起始时间有何界定？

（1）医院各种文字资料（含文件、病案和材料等，下同）必须符合实事求是的要求。

（2）考核检查所涉及的文字资料，起始时间为2007年1月，即《吉林省医院等级复核评价（评审）实施方案》下发之时。

（3）对病历，重点考核检查运行病历。死亡病历考核检查2007年1月份以后的。

（4）对处方，考核检查起始时间为2007年５月，即卫生部《处方管理办法》正式实施时间。

（5）除以上规定外，在《吉林省医院等级复核评价（评审）细则》

中有明确的规定的，应按规定执行。

29、形式主义与弄虚作假如何界定？

省卫生厅明确要求各级各类医院在医院等级复核评价（评审）中，必须坚持事实求是，反对一切形式主义与弄虚作假，并把形式主义与弄虚作假列入单项否决，并严肃追究院长的责任。

通俗理解，所谓形式主义，即只有形式而没有内容；所谓弄虚作假，即虚而不实，假而不真。以下形式主义和弄虚作假应予以坚决杜绝：（1）制定规章制度而不贯彻执行。（2）设置各种组织而不履行职能。

（3）杜撰各种材料，包括文件、活动记录、会议记录等资料。（4）修改已归档的出院（死亡）病历、处方等医疗文件。（5）对统计数据及资料进行所谓“技术处理”。（6）考核、考试时**及冒名顶替。（7）其他情形。

30、什么是标准化和标准化管理？

标准化：是在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对可重复的事物和概念通过制订标准、贯彻标准和修订标准，达到统一有序，以获得最佳秩序和社会效益目的，有组织的活动过程。标准化是一个相对的概念，它处在标准与非标准相互转化的动态发展过程中，这一过程是一个不断提高，不断循环上升的过程，每完成一个循环，标准水平就提高一步。因此，一方面标准要配套系列、构成标准体系实现全面化、系统化；另一方面由非标准向标准转化实现科学化、定量化。

标准化管理：是现代化科学管理的一种重要方法，是职能部门人员，对系统工作项目按照标准进行计划、组织、协调、控制等管理活动过程，也是以标准的制定、实施、监督、修订的反复螺旋式上升的过程。

31、什么是PDCA循环？

PDCA是英文Plan（计划）、Do（实施）、Cheek（检查）、Action（处理）四个词的第一个字母，是美国管理学家戴明创造的一种科学方法，故又叫“戴明环”。他把管理工作程序概括为计划、实施、检查、处理四个有机联系的阶段。四个阶段的循环一个接着一个，不得间断。大循环中套有小循环，呈螺旋式上升。因此，说它是一个连续的、不断前进的、不断完善提高的管理过程，是一种有实用价值的科学管理方法。

32、什么是持续改进？

（1）定义：持续改进是增强满足要求的能力的循环活动。(GB／T 19000—2000 idtISO 9000：2000定义)（2）对持续改进的理解：制定改进目标和寻求改进机会的过程是一个持续过程，该过程使用审核发现和审核结论、数据分析、管理评审或其他方法，持续改进的结果通常是制订和实施纠正措施或预防措施，以达到持续改进的目的。

第五篇：医院评审标准实施细则

医院评审标准实施细则培训 — 医院管理评价 河南省医院评审委员会 评审方式 • 资料查阅 • 调查访谈 • 实地访视 • 追踪检查 • 抽查考核 • 问卷调查 • 信息资料提取 和统计分析 评审资料准备要求 • 详实完整 门类齐全 • 系统完善 客观真实 • 分类细化 条目清晰 • 资料规范 符合标准 访视部门

• 院区、各楼宇：楼屋顶、地下室等 • 门诊、急诊、病房： • 医技科室：

医学影像科、医学检验科、超声诊断科、病理科、输血科、营养科等 • 后勤：

锅炉房、食堂、洗衣房、被服库、污水处理站、设备机房（电梯机房、消防泵房、配电间、空调机房、消控中心、医用气体机房）等 坚持：医院公益性

强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用

公益性任务:政府指令性任务的执行

公立医院改革重点任务：

对口支援

优质护理服务

临床路径管理（单病种质量控制）

预约诊疗服务

以电子病历为核心的信息化建设 加强：依法执业、规范诊疗

机构准入

人员准入

技术准入

装备准入

各专业的相关诊疗规范 突出：科学管理 • 提高科学管理水平• 加强集体领导 • 实行集体（民主）决策 • 体现民主管理

关注：质量持续改进、患者安全 质量管理的章节占三分之二以上 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； „„

体现：以人为本、尊重患者权益的理念 Ø 诊疗知情同意 Ø 实验知情同意 Ø 投诉管理 Ø 患者参与医疗安全 „„

管理体现：PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现 岗位职责与职能协调协作

凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效

**凡事都应有责任部门、责任人，体现部门之间的 协调和协作

**安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题 医院服务管理 资料查阅：

1.预约诊疗服务规定(2.1.1.1„)2.出院复诊患者及慢性病患者预约服务管理与登记(2.1.1.1„)3.预约诊疗工作制度、规范和流程：(2.1.2.1„)4.信息化预约管理平台；中长期预约号源统一管理 和协调的规定(2.1.2.1„)5.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导 工作方案及执行情况(2.1.3.1„)医院服务管理 调查访谈：

1.访谈负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具 体办理人员

访谈内容：预约诊疗形式、科室范围； 工作制度与流程；

出院复诊患者及慢性病患者预约服务的管理(2.1.1„)2.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医师。访谈内容：本科室预约诊疗服务开展方式、范围，制度与流程规定，对出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理的做(2.1.1„)3.访谈在院就诊或候诊预约患者

访谈内容：获取预约诊疗服务信息的途径；预约 挂号方式；预约医师出诊时间变动 信息获取方式；就诊感受(2.1.2.1„)4.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导 工作方案及执行情况(2.1.3.1„)医院服务管理 实地访视：

1.预约服务台/窗口(2.1.1.1„)2.专家、专科和普通门诊诊室(2.1.1.1„)3.门诊大厅、候预区域及设置预约诊疗服务相关信息 公示/查询设施区域(2.1.2.1„)4.信息化预约管理平台设置部门(2.1.2.1„)5.负责统一预约管理和协调工作职能部门与信息化预约 管理平台设置部门（2.1.2.1„)6.基于数据统计有关、分析和对比的工作总结、改进与 评估资料与实际成效]（2.1.2.1„)医院服务管理 抽查考核：

依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式 实际预约，如：电话、网络、现场等

门诊实行分时段预约，出院患者实行中长期预约(2.1.1.1„)质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会;1.有健全的质量管理体系、体现院长是第一责任人（4.1.1.1„）

2.医院质量与安全管理委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1„）

3.医院质量与安全管理委员会开展工作有记录（4.1.1.1„）

4.设置独立的质量与安全管理部门，人员分工体现决策、管理、执行三个层次（4.1.1.1„）各质量相关委员会：

1.各质量相关委员会组织构架（包括伦理委员会、药事管理与 药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医学装备委员会等）（4.1.1.1„）

2.各质量相关委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1„）

3.各质量相关委员会会议记录、工作记录（4.1.1.1„）4.访谈各质量相关委员会负责人，了解医院质控工作开展情况（4.1.1.1„）

质量与安全管理组织质量与安全管理组织 质量管理部门: 1.医院科室设置构架，需有独立的质量管理部门（质控办）(4.1.1.1„)2.质量管理部门人员构成名单、岗位职责(4.1.1.1„)3.全员质量与安全培训计划和实施情况（4.2.6.1„）

4.访谈医院质量与安全管理部门负责人，了解医院质控 工作体系与多部门协调机 制，以及质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制 与执行的三个层次(4.1.1.1„)各职能部门: 1.各职能部门质量安全管理人员名单、岗位职责(4.1.1.2„)2.各职能部门质量与安全管理工作计划、考核方案(4.1.1.2„)3.各职能部门日常监控指标、重点部门、关键环节检查记录（4.1.1.2„）

4.各职能部门定期监控分析报告（4.1.1.2„）

5.访谈各职能部门负责人，了解各部门质量管理工作开展情况，多部门协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大 质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行情况（4.1.1.2„）

质量与安全管理组织质量与安全管理组织 科室质量与安全管理小组: 1.临床医技科室质量与安全管理小组构架(4.1.1.3„)2.临床医技科室质量安全管理工作制度、质控方案、工作 记录(4.1.1.3„)3.质量与安全管理小组各级人员岗位职责（4.1.1.3„）4.各科室定期进行质量安全管理自查、分析，并有记录(4.1.1.3„)5.各科室建立质量安全数据库，定期收集、分析质量安全 管理数据，并书写报告(4.1.1.3„、4.2.7.1„)6.各科室定期召开科室质量安全管理会议，提出改进措施(4.1.1.3„)7.访谈科室医护人员，了解科室质量安全管理工作的普及 程度(4.1.1.3„)预约诊疗服务 — 预约制度及流程 制度齐全，流程合理

明确预约管理部门

专人和相应设施

工作制度 公开信息

统计预约就诊比例

询问医患双方知晓程度

计算机管理平台 预约诊疗服务 — 出诊管理 规范医师出诊，减少双方失约

医师出诊规定

医师是否爽约

出诊时间变动公告

停诊

预约患者管理

优化门诊流程 — 门诊布局结构和流程 优化门诊布局结构和流程

门诊布局合理

（整洁卫生，标识清楚，重点是病人是否方便、是否符合医院感染 管理要求）

就诊流程合理（窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统）

分层挂号收费

秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤）

缩短患者等候时间

便民措施

优化门诊流程 — 公开出诊信息 公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 医务人员按时开诊 接受患者询问 指导患者就诊 出诊情况分析和改进

优化门诊流程 — 合理调配医疗资源 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测

调配医疗资源方案

协调机制

退号管理（方法、流程）优化门诊流程 — 便民服务 落实各项便民服务措施

开放节假日及双休日门诊

减少就医和付费环节

优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动 优化门诊流程，增加便民措施 门诊流程合理，缩短候诊时间 诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务 节假日门诊，方便患者就医

门诊设导诊员，便民服务措施落实到位 医疗服务可及、连贯 开展“志愿服务在医院”活动

建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为患者 提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务 改善住院、转院、转科服务流程 改善住院、转院、转科、出院服务流程

有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全 有便捷的急诊收入院制度（优先）出院时对患者进行康复指导与随访

对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施 入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和 安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者 信息交接正确 完善急诊服务

合理配置急诊人力资源

加强急诊分诊

落实首诊负责制

急诊分区救治

“绿色通道”畅通

完善急诊服务 — 合理配置急诊人力资源 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 通讯、呼叫系统通畅 突发事件处置方案

完善急诊服务 — 加强急诊分诊

加强急诊分诊，及时救治急危重症患者

流程合理，标志灯光醒目，救护车道通畅

急诊分诊制度

保证危重病人救治

急诊优先（付费、检验、影像、取药）完善急诊服务 — 落实首诊负责制 急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度

与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备）急诊转接服务 转送急危重症患者 急救过程开展质量评价

完善急诊服务 — “绿色通道”畅通 建立重点病种的急诊服务流程与规范

危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅

重点病种的抢救绿色通道

（急性创伤、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性脑卒中等抢救程序）

协调危重患者诊疗过程 危重患者先救治后结算机制

改进住院流程 — 加强转诊、转科患者交接 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程（访谈医务人员）转诊、转科前的告知 转诊前的联系 转诊时的交接

对交接制度与流程的检查与评估 改进住院流程 — 出院患者健康教育和随访 加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度 出院患者随访、预约管理 医务人员熟知出院管理相关制度

患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施出院 患者随访率 维护患者的合法权益

履行告知义务

医务人员的培训

实验性临床医疗应严格遵守有关规定

保护患者的隐私权 维护患者的合法权益 — 履行告知义务 履行告知义务，尊重患者选择权

制定维护患者知情权利的制度

患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利

特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行 有监督机制保障告知义务的落实 维护患者的合法权益 — 保护患者的隐私权 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰

医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰

知晓并遵守保护患者隐私的相关规定

定期培训教育

制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施 并组织实施（如饮食、生活习惯等）投诉管理

明确投诉部门及流程

公布投诉地点及联系方式

投诉管理与整改

建立健全投诉档案

一、严格执行查对制度，准确识别患者身份 【目的】

确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者 【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理 ★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对 ★完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 ★使用“腕带”作为辨识患者的有效手段

二、建立医务人员之间有效沟通程序,正确执行医嘱 【目的】

确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置 【落实点】

在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱

★在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱，对 医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人核查 后执行，事后再及时补记

三、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 【目的】

确保手术患者、手术部位、手术术式正确 【落实点】

★制定 “手术安全核查” “手术风险评估”制度与 工作流程

(手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对)★制定“手术部位识别标示制度”与可执行工作流程 针对：双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术

六、建立临床“危急值”报告制度 【目的】

使急危重症患者能得到及时的救治 【落实点】

★ 建立临床“危急值”报告制度与可执行工作流程 ★ 建立医院“危急值”项目，包括： * 临床实验室 ：

（血钙、血钾、血糖、血气、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标等）* 病理 * 医学影像部门

* 电生理检查与内窥镜 * 血药浓度监测

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生 【目的】

降低患者跌倒/坠床、压疮的风险，减少跌倒/坠床、压疮的发生 【落实点】

★ 建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和 处理流程

★ 对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施制订 压疮诊疗及护理规范

九、主动报告医疗安全（不良）事件 【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告的意识 【落实点】

★ 制定“医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的” 制度、逐级上报的流程

★ 制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件” 的激励措施（提倡不以惩罚为手段）

十、鼓励患者参与医疗安全活动 【目的】 尊重患者的权益 【落实点】

★ 为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择，主动 邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术 部位确认、药物使用等

一、依法执业

• 按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院

• 遵章守法，规范执业（★）• 开展法律法规教育

• 卫生技术人员全部具有执业资格（★）• 医疗机构校验 • 规章制度和岗位职责 医院管理

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 • 落实三重一大

• 医院管理组织机构设置合理，有明确的岗位职责和 决策执行机制，实行管理问责制 • 有全院性工作制度和流程 • 效能建设，实行目标管理责任制 • 建立恰当的信息传达和沟通协调机制

• 工作人员定期参加管理技能培训，掌握管理技能 • 建立医院运行与医疗业务指标体系 医院管理

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展 目标和中长期发展规划 • 明确医院的功能任务与目标 • 制定医院中长期规划与计划 • 医院总体发展建设规划

• 医院建筑符合国家建设标准和消防规范 医院管理

七、医德医风管理 医德医风管理的组织体系 • 医德医风建设的制度 • 医院文化建设 医院管理

八、后勤保障管理

• 后勤保障管理组织机构健全、规章制度完善与人员岗位职责 明确 • 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（★）• 物流供应系统满足医院需要 • 医院膳食服务

• 有突发食品安全事件应急预案

• 建立健全医疗废物和污水处理管理制度、岗位职责，工作人 员的安全防护符合规定 • 安全保卫组织健全

• 消防安全管理（★）特种设备管理 危险品管理 • 技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 • 环境卫生和无烟医院

• 对外包服务质量与安全实施监督管理 医院管理医院管理 — 目标

• 致力于为患者、家属、员工及来访者提供 安全及功能齐备的支持设施 — 降低风险和危害 — 防止事故和伤害 — 保持环境安全 检查范围：包括服务和非服务区域 • 一般安全管理

医院内的建筑、地面和设备对患者、员工和来访者不会造成 危害或风险 • 治安管理

保护财产免受损失、破坏，及避免未经许可的闲人闯入或滥 用设备 • 有害物质管理

严格管理放射性物质和其他有害物质的处理、储存和使用，有害废弃物要安全处置

医院管理 — 检查范围医院管理 — 检查范围 • 紧急事件管理

针对流行病、各种灾难和其他紧急情况作出应急预案，并且是切实可行 • 消防安全管理

保护财产和人员免受烟、火的危害 • 医疗设备管理

正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险 • 公用设施管理

认真维护水、电和其他公用设施，降低运行故障的风险

现场检查：

抓住一个细节，连续追问，一环紧扣一环，从中发 现问题

资料检查：

查阅文档、制度、流程；

监控数据、改进方法、风险评估和培训演练 制度修订和流程改进要有记录 风险评估强调整改和针对性改进措施 医院管理 — 检查范围

无论是“个案追踪访查、系统追踪访查、设施管理与安全访查、不确定访查”都不会仅针对一方面进行专项的访查

所有的访查都是广泛的、各章节内容相互穿插的访查

例如：

• 医院管理评审员在药库不仅检查设施安全，还检查 药品的存放，低温储藏药品储存和精神类药品的管 制等的相关内容 医院管理 — 检查范围

九、医学装备管理

《医疗卫生机构医学装备管理办法》（2010.3.24）

医学装备管理部门

技术队伍，人员配置

工作制度、职责和工作流程

大型医学装备配置

大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析 医疗器械临床使用安全控制与风险管理

设备使用人员的操作培训

装备完好，保障应急

用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（★）

耗材管理

科室质量管理 医院管理

十、院务公开管理

《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》 管理部门、工作制度与程序、内容、方式

医院内部开展院务公开工作

职工行使民主权利，积极参与院务公开 医院管理

十一、医院社会评价

定期收集院内、外对医院服务的意见和建议

实施社会评价活动

建立社会评价质量控制体系与数据库

开展第三方社会调查与评价 医院管理医院管理 — 关注点 1.关注设施安全管理是否符合法律法规 2.关注对患者和员工的安全防护 3.关注计划中的工作确实被正确的开展 4.关注质量持续改进

5.关注院内管理与医疗、护理各团队之间的相互协作 6.关注医院质量与安全管理的领导层级和组织架构，不同 专业的委员会之间的信息共享和相互合作 达到质量常态： • 任何时候一样 • 任何岗位一样 • 任何人员一样 • 检查和不检查一样 — 形成规律惯性运转 — 形成制度人人遵守 结束语

通过医院评审评价：

重在 建立质量管理体系

重在 建立持续质量改进

重在 建立医院质量文化

把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序 把目标转化为医院管理的行动和员工的行为

医院评审评价不是评优，而是评质量保障程度，没有最好只有更好，新一轮医院评审让我们共同努力！__