天津市城镇职工基本医疗保险规定（合集5篇）

第一篇：天津市城镇职工基本医疗保险规定

天津市城镇职工基本医疗保险规定

（２００１年１１月５日）

第一章 总则

第一条 为保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。

第二条 本规定适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业（以下统称用人单位）及其职工和退休人员。

乡镇企业及其职工、城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险办法另行制定。

第三条 市劳动保障行政部门主管本市医疗保险工作。

财政、卫生、价格、审计、药品监督等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。社会保险经办机构具体经办医疗保险业务。

第四条 基本医疗保险实行属地管理；基本医疗保险的保障水平应当与本市经济发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡。

第五条 在建立基本医疗保险制度的同时，实行门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、补充医疗保险和国家公务员医疗补助等办法。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，实行全市统筹。

第七条 基本医疗保险基金由下列各项构成：

（一）用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费；

（二）基本医疗保险基金的利息；

（三）滞纳金；

（四）社会捐赠；

（五）其他资金。

第八条 职工按照本人上年度月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费；用人单位按照职工个人缴费基数之和的９％缴纳基本医疗保险费。

第九条 职工本人上年度月平均工资低于上年度本市职工月平均工资６０％的，以上年度本市职工月平均工资的６０％为基数缴纳基本医疗保险费。

职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资３００％的部分，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。

职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。

第十条 基本医疗保险费的费基和费率的调整，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。

第十一条 本规定实施前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。

本规定实施前参加工作实施后退休的人员，缴纳基本医疗保险费年限男不满２５年，女不满２０年的，应当一次性补足由用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。本规定实施前职工参加工作的年

限，经劳动保障行政部门认定，可视同基本医疗保险缴费年限。

本规定实施后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费年限男满２５年、女满２０年的，按照国家规定办理了退休手续的人员，不再缴纳基本医疗保险费。

第十二条 用人单位自本规定实施后３０日内按照有关规定，到所在地的社会保险经办机构办理医疗保险登记；本规定实施后成立的用人单位应当自依法成立之日起３０日内，到所在地社会保险经办机构办理医疗保险登记。

社会保险经办机构应当自受理之日起１０个工作日内审核完毕。符合规定的予以登记，发放社会保险登记证；不符合登记条件的不予登记，并通知用人单位。

用人单位医疗保险登记事项发生变更或者依法终止的，应当自变更或者终止之日起３０日内，到原办证机构办理医疗保险变更或者注销手续。

第十三条 用人单位应当按月向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在１０日内缴纳基本医疗保险费。

第十四条 基本医疗保险费不得减免。

用人单位缴纳医疗保险费暂时有困难的，经市劳动保障行政部门审查批准可以缓缴。缓缴期限不得超过６个月，缓缴期内免交滞纳金。

第十五条 用人单位和职工应当以货币形式全额缴纳医疗保险费。

职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。职工缴纳的基本医疗保险费不计入个人当期应税工资收入，免征个人所得税。

第十六条 基本医疗保险统筹基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息。

第三章 基本医疗保险个人帐户

第十七条 社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。

第十八条 个人帐户由下列各项构成：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）按照规定比例划入的由用人单位缴纳的基本医疗保险费；

（三）其他资金；

（四）利息。

第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按照下列标准划入个人帐户：

（一）不满４５周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的０．８％划入；

（二）年满４５周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的１．２％划入；

（三）不满７０周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的３．８％划入；

（四）年满７０周岁的退休人员按照本市职工月人均缴费工资的４．４％划入。

第二十条 用人单位和职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费，中断缴费期间停止划入个人帐户资金。

第二十一条 个人帐户的利息参照银行同期居民活期存款利率计息。

第二十二条 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。

第二十三条 职工失业后不再缴纳基本医疗保险费，个人帐户资金停止划入，余额可以继续使用，个人帐户予以保留。

第二十四条 职工在本市范围内流动的，不转移个人帐户；跨省市流动时，个人帐户随同转移。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十五条 用人单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费并交纳滞纳金后，职工和退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工按照本规定第十四条缓缴医疗保险费的，在缓缴期内，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇。

第二十六条 符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

第二十七条 基本医疗保险统筹基金的起付标准（以下简称起付标准），按照上年度本市职工年平均工资的１０％确定。职工和退休人员在一个年度内住院两次以上的，从第二次住院起，起付标准按照上年度本市职工年平均工资的３％确定。

不同级别的医疗机构实行不同的起付标准。

第二十八条 基本医疗保险统筹基金在一个年度内的最高支付限额按照本市上年度职工年平均工资的４倍确定。

第二十九条 个人帐户支付范围包括下列项目：

（一）在定点医疗机构门（急）诊的医疗费用；

（二）在定点零售药店购药的费用；

（三）起付标准以下的医疗费用；

（四）起付标准以上、最高支付限额以下应当由个人负担的医疗费用；

（五）最高支付限额以上应当由个人负担的医疗费用。

第三十条 基本医疗保险统筹基金支付范围包括下列项目：

（一）住院治疗的医疗费用；

（二）急诊抢救留观并转入住院治疗前７日内的医疗费用；

（三）肾透析、肾移植后抗排异治疗和恶性肿瘤放射治疗、化学治疗、镇痛治疗（包括中医治疗手段）以及糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病的门诊医疗费用；

（四）按照规定应当由统筹基金支付的其他医疗费用。

本条第（三）项门诊治疗的病种实行不同的起付标准。

第三十一条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。结算期按照住院治疗时间和本规定第三十条第（三）项门诊治疗的病种分别确定。

第三十二条 职工和退休人员的医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金支付标准为职工８５％，退休人员９０％。

第三十三条 在本市生育保险制度建立之前，职工实施计划生育手术及其并发症的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。

第三十四条 职工和退休人员患甲类传染病的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金全额支付。对其他部分传染病患者给予适当照顾。

第三十五条 有下列情形之一，基本医疗保险基金不予支付医疗费用：

（一）在非定点医疗机构就诊和在非定点零售药店购药的；

（二）就诊和购药不符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录的；

（三）因为交通事故、医疗事故和其他责任事故造成伤害及后遗症的；

（四）因为本人违法行为造成自身伤害或者因为自杀、自残、酗酒等致使自身伤病而进行治疗的；

（五）国家和本市规定的不予支付的其他情形。

第三十六条 职工因工负伤、患职业病以及女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定

处理。

第五章 医疗服务管理

第三十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

市劳动保障行政部门审定定点医疗机构和定点零售药店资格，核发资格证书。

社会保险经办机构在取得资格证书的医疗机构和零售药店中，确定定点医疗机构和定点零售药店，与其签订协议，并向社会公布名单。

第三十八条 职工和退休人员患病时，持劳动保障行政部门统一发放的医疗保险凭证，到定点医疗机构就医。

职工和退休人员可以在定点医疗机构购药，也可凭定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购药。

第三十九条 职工和退休人员门（急）诊医疗费、住院医疗费中应由个人负担的部分和在零售药店购药的费用，由个人直接与定点医疗机构、零售药店结算；基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构结算。

第四十条 职工和退休人员的医疗费用，应当符合规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录。

定点医疗机构应当按照基本医疗保险的有关规定提供医疗服务。对于不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

第四十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构发生医疗保险结算纠纷的，由市劳动保障行政部门会同卫生等行政部门组织有关专家负责调解和处理。

第六章 医疗保险补充

第四十二条 实行门（急）诊大额医疗费补助办法。

门（急）诊大额医疗费补助资金由用人单位缴费和市财政补贴构成。用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）按照职工个人缴费基数之和的１％缴纳门（急）诊大额医疗保险费，市财政按照不低于职工个人缴费基数之和的１％给予补贴。

门（急）诊大额医疗费补助资金用于补助职工和退休人员年度内门（急）诊医疗费累计超过８００元至５０００元的部分，职工补助５０％，不满７０周岁和年满７０周岁的退休人员分别补助６０％和７０％。

第四十三条 实行大额医疗费救助办法。职工和退休人员（不含享受国家公务员医疗补助的人员）按照每人每月３元标准向社会保险经办机构缴纳大额医疗救助金，用于职工和退休人员由统筹基金支付的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上至１５万元部分的救助，救助比例为８０％。第四十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助待遇，具体办法由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后施行。

第四十五条 用人单位（不含享受国家公务员医疗补助的用人单位）在参加基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于职工和退休人员医疗费个人负担部分的补助。补充医疗保险资金在职工工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，职工福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第七章 管理和监督

第四十六条 基本医疗保险基金全部纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

统筹基金和个人帐户应当分别核算，不得互相挤占。

第四十七条 社会保险经办机构的事业经费，列入财政预算。

第四十八条 基本医疗保险基金收支预算、决算，由市社会保险经办机构编制，经市劳动保障行政部门同意、市财政部门审核后，报市人民政府审批。

第四十九条 社会保险经办机构应当定期公布基本医疗保险基金征收和支出情况，并且应当接受用人单位、职工和退休人员对基本医疗保险费缴纳记录情况的查询。

用人单位应当每年至少一次向本单位职工和退休人员公布医疗保险费缴纳情况，职工和退休人员也可以向用人单位查询。

第五十条 劳动保障行政部门、财政部门，应当加强对医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金的收支情况和管理情况进行审计。

第五十一条 劳动保障、卫生、药品监督、价格行政部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理和监督。

第五十二条 设立由市有关行政部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金进行社会监督。

第五十三条 任何组织和个人对有关基本医疗保险基金管理的违法行为，有权举报。劳动保障行政部门对举报应当及时调查，按照规定处理，并为举报人保密。

第八章 法律责任

第五十四条 用人单位未按照规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期不缴纳的，除补缴欠缴的保险费外，从欠缴之日起，按日加收２‰的滞纳金。

第五十五条 用人单位有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并按照国家有关规定予以处理：

（一）未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记的；

（二）未按照规定申报应当缴纳的社会保险费数额的；

（三）不按照规定代扣、代缴基本医疗保险费的；

（四）不按照规定公布基本医疗保险费缴纳情况或者拒不接受职工和退休人员查询的。

第五十六条 用人单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费和交纳滞纳金的，由劳动保障行政部门申请人民法院依法强制执行。

第五十七条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回，情节严重的，解除定点医疗机构协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评。

（一）将未参加基本医疗保险人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的；

（二）将应由个人负担的医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付的；

（三）将不符合住院条件的职工和退休人员收入住院治疗，或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的；

（四）出具虚假处方的；

（五）将不属于基本医疗开支范围的费用列入支付项目的；

（六）其他造成基本医疗保险基金损失应予处罚的行为。

第五十八条 基本医疗保险定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回损失，情节严重的，解除定点零售药店协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予通报批评处理：

（一）不按照外配处方出售药品的；

（二）不按照处方剂量配药的；

（三）将处方用药换成其他物品的。

第五十九条 定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、价格等管理规定的，由卫生、药品监督、价格管理部门依法处理，情节严重的，由社会保险经办机构解除定点医疗机构、定点零售药店协议。

第六十条 用人单位、定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由劳动保障行政部门按照有关规定予以处理：

（一）阻挠、拒绝劳动保障行政部门监督检查的；

（二）拒绝执行劳动保障行政部门下达的监督检查询问书和限期改正指令书的；

（三）打击报复举报人的。

第六十一条 用人单位、职工和退休人员骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险经办机构按照劳动保障行政部门的处理决定追回。

第六十二条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，分别由劳动保障行政部门和社会保险经办机构责令追回损失的基本医疗保险基金；不构成犯罪的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 附则

第六十三条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，按有关规定执行。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第六十四条 天津经济技术开发区、天津港保税区、塘沽区的基本医疗保险制度按本规定逐步过渡。

外商和港、澳、台商投资企业按照《天津市城镇企业职工养老保险条例实施细则》（津政发［１９９７］９１号）规定缴纳的用于中方退休人员医疗保险待遇的费用，自本规定实施之日起不再缴纳。第六十五条 市劳动保障行政部门会同有关部门根据本规定制定相关实施办法。

第六十六条 本规定自２００１年１１月１日起施行。

第二篇：天津市城镇职工基本医疗保险实用手册

天津市城镇职工基本医疗保险

实用手册

渤海地区医疗改革办公室依据天津市 医疗保险有关的政策和相关的文件规定编撰

二〇〇八年十二月

天津市城镇职工基本医疗保险常识

特别注意事项：

本宣传手册请渤海地区参加天津市城镇职工基本医疗保险的职工，认真学习掌握运用。对未按照天津市医疗保险有关规定就医所发生的医疗费用，社会医疗保险不予支付的，其责任由参保职工自行负责。

前言：本医保常识只涉及天津市基本医疗保险的相关政策和规定，不涉及企业补充医疗保险。、什么是社会保险？社会保险的种类？

社会保险是国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时，给予经济补偿，是他们能够享有基本生活保障的一种社会保障制度，具有强制性、共济性和普遍性等特点。社会保险包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等项目。

2、社会保险与商业保险有什么不同？

社会保险与商业保险有本质上的区别：一是性质不同。社会保险由国家立法强制实施，属于政府行为；商业保险则是一种商业行为，保险人与被保险人之间是一种自愿的契约关系。二是目的不同。社会保险不以营利为目的，其出发点是为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，促进社会发展；商业保险的根本目的则是获取利润，只是在此前提下给投保者以经济补偿。三是资金来源不同。社会保险由国家、用人单位和个人三者分担；商业保险完全由投保人负担。四是政府承担的责任不同。社会保险是公民享有的一项基本权利，政府对社会保险承担最终的兜底责任；商业保险则受市场竞争机制制约，政府主要依法对商业保险进行监管，保护投保人的利益。

3、什么是医疗保险？

医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。它具有风险共担和补偿损失两大主要功能，即将集中在个人身上的由疾病风险所致经济损失分摊给所有参加保险的社会成员，将集中起来的医疗保险资金用于补偿有疾病风险所带来的经济损失。

4、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指经天津市劳动和社会保障局资格审查合格，并经天津市社会保险基金管理中心确定的，为城镇职工基本医疗保险提供服务的医疗机构。门前应悬挂由市社会保险基金管理中心统一制发的“天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌。参保人员只有在定点医疗机构就医发生的符合医保规定的医疗费用才属于审核支付范围。

5、基本医疗保险卡的使用与管理有哪些规定？

(1)基本医疗保险卡(以下简称医保卡)是医疗保险个人账户的载体，用于记录参保人员基本信息、个人缴纳的基本医疗保险费、从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入部分、其他资金、利息等。

(2)参保人员在基本医疗保险范围内流动的，医保卡随同转移，参保人员向天津市非基本医疗保险范围转移或中断医疗保险关系的，其医保卡由个人保管，基本医疗保险个人账户资金停止记人。参保人员跨省、市转移的，应通过本人单位，到所属区(县)社保分中心办理医保卡的注销及个人账户资金的转移手续。

(3)医保卡遗失、损坏后，参保人员应持本人有效证件到发卡银行所属储蓄网点办理书面挂失手续；代理他人挂失的，还应向银行出示代理挂失人的有效证件。挂失后，银行出具书面挂失通知书。本人(或委托他人)携带书面挂失通知书、居民身份证(原件和复印件)交所在单位，由单位到所属社保分中心办理补卡手续，补卡后由单位通知本人领取新卡。

医保卡是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保人员就医时应随身携带，以便办理就医手续。

6、医疗保险证的使用与管理有哪些规定？

(1)医疗保险证是参保人员参加基本医疗保险的主要凭证，参保人员就医时应随身携带，主动出示此证，以便查验。

(2)参保人员应妥善保管好医疗保险证，不得转借、涂改，如有遗失或确需更改内容的，应及时通知所在单位，由单位到所属社保分中心申请办理变更或补办证手续。

(3)参保人员跨省、市转移、在参保期间死亡、出国定居，应及时将医疗保险证交所在单位，由单位到所属社保分中心办理注销手续。

7、参加基本医疗保险的用人单位的职工应按什么标准缴费？

(1)基本医疗保险费：用人单位的职工按照本人上月平均工资的2%缴纳。

(2)大额医疗费救助资金：职工和退休人员按照劳动保障行政部门规定的标准缴纳大额医疗费救助资金(2008缴纳标准为退休人员160元，在职人员150元；实行缴费享受、不缴费不享受的原则)。

8、参保人员以什么方式缴纳基本医疗保险费？

(1)用人单位职工个人缴费部分(包括职工缴纳的大额医疗费救助资金)，由所在单位从本人工资中代扣代缴。

(2)参加了基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由社会保险基金管理中心从养老金中代扣代缴。

9、基本医疗保险个人账户资金由哪几部分组成？

在职人员的基本医疗保险个人账户由四部分组成，分别是：个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照规定比例划入部分；其他资金；利息。

退休人员的基本医疗保险个人账户由三部分组成，分别是：按政府有关规定划入部分；其他资金；利息。

10、个人账户资金的划入标准是如何规定的？

用人单位和职工按月足额缴纳基本医疗保险费的，除职个人缴费的全部记入个人账号外，社保中心按照规定标准将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分划入参保人员的个人账户(具体标准见下表)。

注：“老工人”是指建国前参加革命工作，享受100%退休待遇的工人(以下简称“老工人”)。

11、基本医疗保险不予支付的费用有哪些?(1)在非定点医疗机构就诊或者非定点零售药店购药的；(2)就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务实施标准、用药范围和支付标准的；

(3)因交通、医疗事故和其他责任事故造成的伤害及后遗症的；(4)因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；

(5)因工负伤、患职业病以及职工生育的医疗费用，分别按照国家和天津市的专门规定处理；

(6)国家和天津市规定的不予支付的其他情形。

12、天津市基本医疗保险统筹基金住院起付标准和最高支付限额是如何规定的?

13、参保人员住院结算期限是如何规定的? 住院治疗的结算期一次最长为90天，不足90天的按实际天数结算；超过90天，应办理一次出院手续，从第91天起，视为第二次住院，参保人员须重新办理住院手续，再按第二次住院负担一次起付标准以下的费用。

14、基本医疗保险住院费用支付比例是如何规定的?

15、参保人员在天津市如何办理住院手续?(1)持本人医疗保险证、医保专用卡在定点医院开具住院证。(2)凭住院证、医疗保险证、医保专用卡于住院当日或住院两日内开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。特殊情况的可在住院4日内补办；在“春节”、“十一”7天长假期间住院的，前三天可直接住院，从放假的第四天开始补办(注意所住医院的告示)；如果已出院的，不再补办。

16、异地安置和长期驻外地工作的参保人员如何选择定点医院?(1)在当地医保定点医疗机构中选择三所综合医院和一所专科医院作为本人定点医院，并由用人单位报渤海地区医保结算中心，在所属社保分中心办理备案。

(2)选定的医院原则上一个医疗内不做变更。

(3)参保人员退休后，到家居外地的子女或亲属所在地居住半年以上者，需提供子女或亲属所在地的户口证明、本人临时居住证明等相关证明资料，由本人单位向所属社保分中心办理异地安置登记手续。

17、异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院需办理哪些手续?

异地安置人员因病住院的，可直接在当地本人选定并备案的定点医院住院，无须再到社保分中心办理住院登记手续。

18、参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急诊住院怎么办? 可直接在当地医院就医，无须再到社保分中心办理住院登记手续。

“门诊特殊病”就医

1、什么是“门诊特殊病”? 按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付，故称这些病种为“门诊特殊病”。

2、“门诊特殊病”分为几类，包括哪些病种? “门诊特殊病”分为两类。I类：是指肾透析，肾(肝)移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；Ⅱ类：是指糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病。(1)肾透析治疗是指因患急、慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和结肠透析疗法。

(2)肾(肝)移植术后抗排异治疗，是指肾(肝)移植术后，为保证肾(肝)成活而做的必须治疗。

(3)癌症的镇痛治疗，是指为解除中晚期癌症病人痛苦而采取的除痛手段。

(4)偏瘫是指脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞)形成的一侧肢体运动障碍。

(5)精神病，专指精神分类症，情感性障碍、意向控制障碍(如纵火癖)。需经天津市精神病专科医院或其认可的医院(专科)的主任医师或副主任医师认定。

3、患有“门诊特殊病”的参保人员怎样办理登记手续? 参保人员应到具有相应病种鉴定资质的定点医院(异地安置人员，应到经单位所属社保分中心备案的一所当地二级以上医院)进行诊断，并由专科副主任以上医师开具诊断证明(加盖医保专用章，异地安置人员可加盖医院章、诊断证明章)。确诊为“门诊特殊病”后，由参保人员或委托人在20个工作日内到具有相应病种登记资质的医疗机构进行“门诊特殊病”登记。

登记时需提供诊断证明、近期就诊记录及相关检查结果复印件和医疗保险证复印件(异地安置人员诊断后两个月内可由本人或委托人将上述资料交所在单位)。经审核符合规定的，予以登记，不符合规定的不予登记。

4、门诊特殊病办理的时间和有效期? 门诊特殊病办理时间为为每第一次发生门特疾病费用前，办理登记鉴定手续后，门特疾病所发生的直接治疗药品方可享受门特疾病规定待遇。一次办理两年有效，但须注意，在两年快到期时，请您提前1~2个月办理新的门特疾病登记鉴定相关手续，以免影响您的就医。

5、参保人员办理“门诊特殊病”登记手续后如何就医? 居住天津市的参保人员应到登记时所指定的定点医疗机构(异地安置人员，应到本人确定的医疗机构)就医；癌症的门诊化疗必须在二级以上医院就医。

6、参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”时应注意哪些问题? 因“门诊特殊病”与其他疾病医疗费用报销标准不同，因此，参保人员在门诊治疗“门诊特殊病”和其它疾病时，须分别挂号，并主动提示医生将“门诊特殊病”与其他疾病的处方、收据等分别开具。

7、基本医疗保险统筹基金对“门诊特殊病”治疗费用的支付比例是如何规定的?

起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付比例：在职职工85%，退休人员90%，“老工人”为95%。

8、因同一种“门诊特殊病”分别发生住院和门诊治疗时，起付标准如何计算? 参保人员在本内，因同一病种分别发生住院和门诊治疗时，第一次住院的起付标准与门诊治疗的起付标准合并计算，(必须是同病种、同类、同名)，个人只负担一个相对高的起付线。第二次及以上住院起付标准不与门诊治疗“门诊特殊病”的起付标准合并，一个内只合并一次。起付标准以下的费用，仍由参保人员个人负担。

9、建立社区家庭病床需具备哪些条件? 同时具备以下条件，经单位所属社保分中心同意，定点医疗机构可为参保人员建立家庭病床，并列入统筹基金支付范围。

(1)60岁以上，行动不便的；

(2)患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的； ①糖尿病伴有冠心病等严重合并症； ②脑血管意外及其后遗症； ③慢性肾病；

④肝硬化伴腹水或有其他严重合并症； ⑤恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病； ⑥脑血管疾病导致偏瘫。

10、怎样办理社区家庭病床登记就医手续? 按住院登记的手续办理。符合办理家庭病床条件的人员，应在设立家庭病床的当日办理住院待遇确认手续。

就医前，向定点医疗机构预交应由个人负担的医疗费用。在一个内，需多次办理家庭病床的，每次均需办理住(出)院手续。

11、如何办理社区家庭病床医疗费用的结算手续? 参保人员应与定点医疗机构结清按规定应由个人自负的费用。其他符合统筹基金支付的费用，由定点医疗机构向市医疗保险结算中心或有关社保分中心结算。在一个内，无论办理几次家庭病床，只负担一次起付标准。起付标准由市劳动保障行政部门公布。起付标准以上至统筹基金最高支付限额的医疗费用报销比例为：在职职工87 %，退休人员92%，“老工人”90%。家庭病床年累计天数在90天内的费用由统筹基金按比例支付，超过90天，不再享受家庭病床医疗待遇。

12、怎样办理由天津市转往外埠医院的住院手续? 参保人员在住院期间转诊转院的，由转出责任医院填写<天津市基本医疗保险转诊转院登记表>，参保人员或家属持此表和医疗保险证到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可转至北京协和医院(疑难病症)、北京阜外医院(心、胸外科)、北京友谊医院(肾病)就医。转往其他医院的，须经市劳动保障行政部门批准。

13、参保人员在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该医院进行门诊(住院)检查的应履行哪些手续? 经批准在外埠医院住院治疗后，需定期或不定期到该就医医院门诊(住院)检查的，参保人员先到单位所属社保分中心登记，经核实后，即可到该医院复查，发生的医疗费按参保人员在外地就医的办法申报结算。

14、异地安置人员如何办理转诊转院手续?(1)参保人员因病在当地(省、自治区、直辖市)范围内转诊转院的，不进行登记，但发生医疗费用在报销时须提供转诊转院证明。

(2)转往天津市定点医疗机构住院的，在转人定点医院后4个工作日内，到单位所属分中心登记，登记时应提供医疗保险证、转出医院开具的转院证明和转人医院开具的住院证。

(3)转往天津市或当地(省、自治区、直辖市)范围以外的，应转往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家医院及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构就医。转院前，应由本人或委托他人到单位所属社保分中心办理登记手续。登机时应提供由转出医院开具的转院证明和医疗保险证原件或复印件。

15、怎样办理转诊转院结算手续?(1)从天津市转往外埠医院的住院费用，先由个人垫付。出院后将就医的票据交本人单位，由单位到所属社保分中心办理结算手续：参保人员转往外埠医院的，按规定提高5%的医疗费用自负比例。结算时，参保人员应向所在单位提供相关住院就医凭证：包括有地市级以上财政部门监制章的收据、诊断证明、就医医院等级证明、出院小结或病历、与收据对应的汇总明细(机打或手写)。提供汇总明细确有困难的，应提供每日明细，特殊困难无法提供每日明细的，可提供医嘱单复印件，并标明所使用药品、检查、治疗等项目的单价。参保人员异地安置住院转院的，还须提供住院转院证明等。由所在单位汇总后，交所属社保分中心审核。经审核后，将符合支付规定的费用拨至个人的社会保障卡上。

(2)异地安置人员在当地医疗机构住院，转往天津市定点医疗机构的，需先与当地医疗机构自行结算住院费用，并按上述相关规定由所在单位统一办理报销手续。

门(急)诊就医

1、什么是门(急)诊大额医疗费? 门(急)诊大额医疗费是指参保人员在一个医疗内发生的，数额累计超过起付标准以上，至5000元（“老工人”10000元)之间的门(急)诊医疗费用。

2、参保人员怎样申报门(急)诊大额医疗费? 参保人员到与社保中心门诊联网的医院就医的，要携带医疗保险证、医保卡(在医保卡未下发之前须携带本人身份证)。就医后，只须与医院结清个人应承担的费用，其余费用，由医院与社保分中心结算。

3、门(急)诊大额医疗费的报销范围和标准是如何规定的?(1)报销范围：在定点医疗机构门(急)诊就医的药费、检查费、治疗费等费用以及在定点零售药店的购药费等。上述费用应符合基本医疗保险的有关规定。

(2)报销标准：对于超过起付线标准至5000元(“老工人”10000元)之间的医疗费报销标准，见下表：

大额医疗费救助

4、什么是大额医疗费救助? 大额医疗费救助是指在基本医疗保险基础上，由国家制定政策，统一筹集大额医疗费救助资金，对参保人员在一个内发生的属于基本医疗保险统筹基金支付范围，累计超过统筹基金最高支付限额以上，至大额医疗费救助最高支付限额之间部分的医疗费，按规定标准给予救助的一种制度。大额医疗费救助是对基本医疗保险的重要补充，对提高参保人员医疗保障水平，减轻个人负担发挥着重要作用。

5、享受大额医疗保险救助的标准是怎样规定的? 享受大额医疗费救助的标准为：超过当年医疗保险最高支付限额(2008年为44000元)以上，至大额医疗费救助最高支付限额(2008年为25万元)之间部分的费用按80%比例给予支付(“老工人”支付比例为95%)。大额医疗费救助实行缴费享受，不缴费不享受的原则。

6、职工发生医疗费用，外地发生的全额垫付医疗费用，本地因网络故障或其他原因发生的全额垫付医疗费用，首次报销金额须在2000元以上，以后每次报销医疗费用发生金额须在1000元以上，职工医疗费用申报期限，本发生医疗费用本地须在次1月7日之前、外地费用须在1月25日前全部申报完毕，逾期不予受理。

就医注意事项

1、参保人员怎样选择定点医院就医? 参保人员应根据病情选择定点医疗机构就医。一般来讲，级别较低的医院更利于解决常见病、多发病、诊断明确的慢性病治疗和术后恢复期的治疗。大型综合医院和专科医院主要解决危急重症、疑难病症的诊断问题。因此根据病情合理选择医院，既可以对症治疗，避免延误病情，又可以节省不必要的费用开支。

2、如何知道医院是否医疗保险定点结算医院? 在医院就医时务必请您注意观察有无“天津市城镇职工医疗保险定点标示牌”，而且右上角的“SI”标示绿色有效，红色已作废。

3、参保人员在住院期间应注意什么问题?(1)为加强基本医疗保险基金管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，社保中心与定点医院签订了《医疗服务协议》，对费用总额、次均住院费用、次均住院天数等指标进行了约定，这些指标是依据定点医院历年的情况确定的，是医院全年控制费用的平均值，而不是针对某一参保人员的。目前，个别医院存在只要参保人员住院就医的住院天数或费用超过次均天数、费用平均值，即使参保患者仍需继续住院治疗，但医院却要求病人办理出院手续，随后再次办理住院手续的现象，使参保患者多负担医疗费用，损害了参保人员的利益。如遇到这种情况，参保人员要维护自身利益。

(2)天津市卫生局规定，医疗单位必须为门诊、急诊、住院病人提供每日医疗费明细账单，即实行“一日清单制”，内容包括：检查治疗项目、单价、数量、金额及住院预交金，药品名称、规格、单价、数量、总价及其他费用明细。有了“一日清单”，参保人员可以及时了解进行了哪些治疗和检查，用了哪些药物，花了多少钱，做到明明白白看病。

(3)住院期间一定要随身携带医疗保险证、医保专用卡、以备查验。

(4)参保人员就医时，要注意了解医疗服务收费项目，哪些是自费的，哪些是医保可以报销的。如果医院建议使用自费项目，本人或其亲属同意使用的，应签字确认或与医院签订协议。

4、参保人员在办理出院结算时要注意哪些问题? 出院时，参保人员要与医院结清应该由个人承担的费用，医院一般情况下在3日内结清，特殊情况应该在7日内结清。

参保人员在住院期间，除个人负担的费用外，其他费用均由定点医院与市医疗保险结算中心或社保分中心进行结算。

5、对参保人员出院带药量和门诊药量有何规定? 根据规定，参保人员住院医疗出院时，原则上不带药，一般情况下出院带药量为3~7日量。门诊治疗慢性疾病取药1周量，最多不超过2周量。

6、对骗取基本医疗保险待遇的参保人员如何处理? 参保人员采取冒名顶替就医，涂改、伪造医疗费票据等弄虚作假行为，骗取基本医疗保险待遇的，由社保中心按照劳动保障行政部门的处理决定，追回所骗取的医疗保险基金，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

7、与天津市政策统一后如何就医? 与天津市政策统一后，实行持卡(医保卡)就医，网络结算。但在2009年1月1日塘沽区与天津市医保政策并轨后，在市区医保政策并轨的初期，医保卡未下发之前，请您携带身份证就医，在医保卡下发之后使用身份证就医将自动终止。发生医疗费用后根据天津市政府的规定给予报销。8、09年市区医保政策统一后，在08年所开具的转诊转院证，有效期截止到08年12月31日24时。自09年1月1日0时始塘沽区医保定点医疗机构暂无外埠转诊转院权。

9、市区医保并轨后，按照国家人力资源和社会保障部以及天津市政府有关社会保险稽核管理规定，市稽核执法部门将采取暗访、夜查、定向检查、定期和不定期检查、录像、录音等方式进行检查，杜绝冒名顶替、挂床住院、以物充药、变相收费等问题的发生，上述问题一经查实，除追回全年己报销的全部费用外，视情节轻重给予取消参保人员医疗保险待遇，直至追究法律责任。对接诊医师和医院也将给予相应的处罚，直至取消医疗保险定点医疗机构的资格。

因此：提醒您在就医时一定要实事求是，以维护您和医院、医师的合法权益。如有不明事宜，请您致电：25808617；25808570进行咨询。对违规医疗费用举报电话：25808617，25802877

第三篇：天津市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法

天津市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法

第一条，为做好基本医疗个人账户管理工作，根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（以下简称《规定》），制定本办法。

第二条，市社会保险经办机构负责全市基本医疗保险个人账户管理与指导工作，区、县社会保险经办机构负责经办本辖区基本医疗保险个人账户的具体业务工作。

第三条，区、县社会保险经办机构为参加基本医疗保险的职工与退休人员（以下简称参保人员）建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。用人单位和参保人员按规定如实提供与建立个人账户相关联的基本情况。

第四条，用人单位应当按月足纳额缴纳基本医疗保险费。区、县社会保险经办机构将用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分，按《规定》第十九条规定的标准划入个人账户。自参保人员年满45周岁、70周岁的当年一月份起调整个人账户的划入比例；符合基本医疗保险规定的缴费年限，按照国家规定办理退休手续的退休人员，从领取基本养老金或退休费之月起，按《规定》第十九条规定的标准调整个人账户的划入比例。

第五条，职工因调转流动和其他原因在本市、县转移、续保的，只转移基本医疗保险关系，个人账户资金不进行划转。职工因调转流动和其他原因跨区、县转移、续保的，其基本医疗保险关系和个人账户资金转入职工重新参保的区、县社会保险经办机构。职工转往外府的，由区、县社会保险经办机构开具《基本医疗保险个人账户转移单》，应转移的个人账户资金通过银行转入接受收地的基本医疗保险经办机构的账户。

第六条，破产、关闭、解散、撤销的用人单位的退休人员有其主管部门或其他用人单位接收安置的，按照本办法第五条第一、二款规定办理基本医疗保险关系和个人账户资金转移手续。

第七条，职工在参保期间被征为义务兵的，其个人账户予以封存，有资金的继续计息。退伍回津安置后，其个人账户启封；退伍异地安置的，区、县社会保险经办机构在收到接收地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第五条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

第八条，从地方考入军队院校及直接招收为军官、文职干部和士官入伍的，按照本办法第五条第三款的规定办理。

义务兵在服役期间考入军队院校的，区、县社会保险经办机构在收到军队后勤财政部门开具的书面证明后，按照本办法第五条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。第九条，本市的用人单位按照有关规定接收安置从外阜应征入伍的退伍义务兵，在原应征入伍地已参加基本医疗保险的，须提供原应征入伍地基本医疗保险经办机构开具的基本医疗保险个人账户转账证明和有关个人账户资金的基本情况，区、县社会保险经办机构通过银行向起源应征入伍地的基本医疗保险经办机构接收应转入的个人账户资金。

第十条，义务兵、军官、文职干部和士官退出现役由用人单位接收安置，恢复或新参加本市基本医疗保险的，区、县社会保险经办机构在收到军队后勤财务部门通过银行汇至或划入区、县社会保险经办机构银行账户上的医疗保险金，与军队后勤财务部门开具的《义务兵退休医疗保险金转移凭证》或《军人退役医疗保险金转移凭证》核实后，为职工启封或建立个人账户，补记个人账户结转金额。

第十一条，职工在参保期间考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的，其个人账户予以封存，有资金的继续计息。毕业后在本市重新就业的，其个人账户启封；毕业后在外阜就业的，区、县社会保险经办机构在收到接受地的基本医疗保险经办机构开具的书面证明后，按照本办法第五条第三款的规定办理基本医疗保险关系和个人账户转移手续。

第十二条，参保人员在参保期间死亡，其个人账户予以注销。个人账户中有资金的，应依法继承：

（一）继承人为参保人员的，区、县社会保险经办机构将被继承人的个人账户资金转入继承人的个人账户；

（二）继承人为非参保人员的，其应继承的个人账户资金由区、县社会保险经办机构付给用人单位，用人单位，由用人单位支付给继承人。

（三）没有继承人的，个人账户资金纳入基本医疗保险统筹资金。

第十三条，办理个人账户继承手续时，由用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，如继承人为多人的，还应提供继承人鉴定的被继承人个人账户资金分配协议书，保区、县社会保险经办机构核准。

没有继承人的，用人单位也应填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，区、县社会保险经办机构按规定将其个人账户资金纳入基本医疗保险统筹基金。

第十四条，职工在参保期间获准出境（包括港、澳地区）定居的，其个人账户可一次性结清，退还本人，今后不再享受其基本医疗保险待遇。

用人单位填写《基本医疗保险个人账户继承（清算）申请表》，经区、县社会保险经办机构核准后，将个人账户资金拨付给用人单位，由用人单位支付给职工或职工亲属。第十五条，参保人员在参保期间被判刑、被劳动教养的，其个人账户予以封存，有资金的继续计息。其刑满释放或解除劳动教养后，其个人账户按以下规定办理：

（一）由用人单位接收安置的，用人单位应道区、县社会保险经办机构办理恢复其基本医疗保险关系和个人账户启封手续。参保人员为职工的，从领取工资之月起缴纳基本医疗保险费，个人帐户按月划入；参保人员为退休人员的，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。

（二）职工在判刑、劳动教养期间达到符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，刑满释放或解除劳动教养会员单位办理退休手续后，从领取基本养老金或退休费之月起，个人账户按月划入。

（三）职工在判刑、劳动教养期间达到退休条件，未 第十九条，个人账户的支付按照《规定》及其有关办法执行。第二十条，本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第二十一条，本办法自发布之日起施行。

第四篇：河源市城镇职工基本医疗保险规定

《河源市城镇职工基本医疗保险规定》业经省医改领导小组批准，现印发给你们。市政府决定市直机关事业单位从今年5月1日起实施职工基本医疗保险，以后再逐步覆盖到所有企业。希遵照执行。

第一章 总则

第一条 为推进我市医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，促进经济发展，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号，以下简称《决定》)和有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。

第二条 本规定适用于河源市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等）机关、事业单位，社会团体，民办非企业单位，城镇个体及其职工。

按属地管理原则，中央、省及外地驻河源单位及其全部职工依据本规定执行。

第三条 市、县区社会保险部门主管职工基本医疗保险工作，负责本规定的具体实施。财政、卫生等有关部门按照职能分工，协同做好规定的实施工作。

第四条 全市城镇职工基本医疗保险实行统一政策、分开核算、分级管理。

第五条 实施职工基本医疗保险后，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由当地政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险部门单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地政府帮助解决。

职工直系亲属和大中专院校在校学生的医疗费用不列入职工基本医疗保险范围。

第六条 国家公务员在参加职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另定。

第七条 企业在参加职工基本医疗保险基础上，可根据自身经济状况，为职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费一般控制在工资总额的4%以内，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经报同级财政部门核准后可列入成本。

第八条 事业单位职工医疗补助按以下办法确定：凡比照国家公务员制度管理的事业单位工作人员，执行国家公务员医疗补助政策；其它类型事业单位职工，由单位根据实际决定是参加国家公务员还是按企业办法建立单位补充医疗保险，所需费用按职工基本医疗保险费用来源渠道列支。

第九条 政府运用法律、行政、经济等手段保证职工基本医疗保险的征集和给付。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第十条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位在发放工资时代扣缴。职工基本医疗保险费由各级地方税务机关统一征收。

第十一条 用人单位应缴纳的职工基本医疗保险费，按所属全部职工月工资总额（统计口径，下同）的6%计征。个人缴纳的基本医疗保险费，按本人月平均收入的2%计征。

职工月平均工资收入超过当地职工月平均工资300%的部分，不计征基本医疗保险费，低于当地职工月平均工资80%的，按当地职工月平均工资的80%计征。

第十二条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），由企业再就业服务中心按照当地上职工月平均工资的60%为基数计缴。

失业人员领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，按《广东省失业保险规定》第二十二条执行，属于单位缴纳的部分，由失业保险基金支付，属于个人缴纳的部分，从本人领取的失业保险金中扣缴。

第十三条 退休人员、二等乙级以上伤残军人个人免缴基本医疗保险费。

第十四条 用人单位缴纳的职工基本医疗保险费按原经费渠道列支。

职工个人缴纳的基本医疗保险费在个人所得税前列支。

第十五条 用人单位和职工必须按规定缴纳基本医疗保险费，发生欠缴的，该单位职工及退休人员从次月1日起暂停享受基本医疗保险待遇（职工个人账户余额可继承使用），直至用人单位补足拖欠的职工基本医疗保险费（含逾期利息）和滞纳金，方可恢复享受基本医疗保险待遇。补缴期间所发生医疗保险报销额，原则上不得超出单位补缴的职工基本医疗保险费总额。

职工基本医疗保险费不得减免。

第十六条 单位破产、终止或因其他原因中止经营进行清产核算时，清算人必须通知当地社会保险部门，将其欠缴的职工基本医疗保险费按工资同等顺利一次性清偿。

分立、合并（兼并）单位应承担原单位的职工医疗保险责任。

第三章 统筹基金与个人账户

第十七条 职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。

第十八条 职工基本医疗保险统筹基金（下称统筹基金）属社会共济基金，是用人单位缴纳的职工基本医疗保险费扣除划入职工个人账户的部分（包括统筹基金的利息收入，收取的滞纳金，各方资助和其他合法收入）。

第十九条 个人账户属职工个人所有，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和从用人单位缴费中按职工不同年龄段划入的基金。

按职工年龄段划入标准是：35周岁以下职工为本人工资收入的1%，36周岁至45周岁的职工为本人工资收入的1.2%，46周岁至退休前的职工为本人工资收入的1.5%。退休人员个人账户按当地上职工月平均工资的3.5%，逐月从用人单位缴费中划入。

第二十条 为照顾退休人员和年龄较大的职工，有条件的单位在初次参保时可为退休人员和45周岁以上的职工提供一次性医疗补助金，记入其个人账户。补助标准为：45周岁至退休前的职工为当地上职工平均工资的1%，退休人员为当地上职工平均工资的1.5%。

第二十一条 统筹基金和个人账户使用范围按住院和门诊医疗费用划分。统筹基金用于支付起付标准以上、最高限额以下、职工按规定个人负担一定比例后的住院费用；个人账户主要用于职工日常门诊医疗费用，也可用于支付住院费用的自付部分。

第二十二条 统筹基金与个人账户分开核算、分开管理，互不挤占。个人账户将统一使用IC卡管理。

第四章 职工患病就医及基本医疗保险待遇

第二十三条 用人单位和职工从参加职工基本医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费的次月起，职工享受相应的基本医疗保险待遇。职工基本医疗保险保障水平依据各地社会生产力发展水平及各方面承受能力确定。

第二十四条 职工（含退休人员，下同）患病就医，必须符合基本医疗保险条件，才能享受基本医疗保险待遇。下列情况之一的，不得享受职工基本医疗保险待遇：

（一）职工基本医疗保险范围以外的医疗服务；

（二）不按本《规定》要求的就医行为，如非急诊未经社会保险部门批准不到定点医院就医，不合符转院规定等；

（三）属其他责任人应承担的责任，如交通事故、医疗事故、工伤事故、女工生育等；

（四）属个人行为不当、违法乱纪发生的医疗费用，如打架、酗酒、吸毒等；

（五）其他不属于职工基本医疗保险应承担的责任。

第二十五条 职工患病在门诊（含挂家庭病床）就医的，医疗费用先从个人医疗账户基金中支付，个人账户基金用完后，由职工自付。

在急诊科（室）急诊，不需留院观察和急诊抢救发生的医疗费用，按门诊医疗费用结算方法付费。

第二十六条 居住本地的职工患病，确需住院治疗的，必须凭定点医院开具的入院通知书，用人单位证明，经当地社会保险部门批准后，在定点医院就医（急诊的，应在住院的三天内补办手续，遇节假日顺延）。

第二十七条 职工需市（或县）外转院、或出差、探亲、旅游期间在异地住院的，必须按基本医疗保险有关规定进行审批或审核。其医疗费用先由用人单位或由个人垫付，出院后凭住院证明、住院费用清单和有关资料（临时在外就医的需有急诊证明）到社会保险部门办理基本医疗费用报销手续。

第二十八条 长期在外地工作的职工或退休后在异地居住的退休人员，应按方便就医的原则在当地选择二间公办医院作为定点医院，并报社会保险部门核准。门诊医疗费用实行包干使用，住院医疗费用按本市规定的住地结算办法报销。

第二十九条 职工患病住院，必须严格遵守国家、省、市规定的《基本医疗保险用药目录》、《基本医疗保险治疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》的规定和办法。

第三十条 职工患病住院治疗，统筹基金支付医疗费用标准按以下办法确定：

（一）职工本次住院统筹基金起付标准为：一级医院350元，二级医院2000元，三级医院700元（每次住院医疗费用在起付标准以下的由个人账户支付或个人自付）；统筹基金支付职工住院医疗费用最高限额为20000元。

（二）职工住院医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高限额以下的个人负担医疗费用，按下述“分段计算，累进相加”的办法确定：起付标准以上、20000元以下部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；20000元以上、00元以下部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；00元以上、20000以下部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员每段个人负担比例比在职职工低5个百分点。

转往市外医院或异地住院的，其个人负担医疗费用比例在上述基础上每段相应增加5个百分点。

各县区可根据上述各段比例，按当地统筹基金“以收定支、收支平衡”的原则上、下浮动。

第三十一条 职工支付医疗费用超过统筹基金最高限额部分，可以通过用人单位补充医疗保险或其它商业性保险途径解决。

第三十二条 职工内多次住院或一次住院医疗费用巨大，且个人支付医疗费用较多，造成家庭经济较为困难的，由所在单位情况给予经济补助。

第五章 医药管理

第三十三条 社会保险管理部门可根据需要在市、县区确定若干个定点医疗机构和定点零售药店，并向社会公布，供参保人员选择就医。各级社会保险部门会同卫生、财政、药品监督管理、物价等有关部门，根据国家有关定点医疗机构和定点零售药店管理办法，对定点医疗机构和定点零售药店的服务和管理进行监督检查。

第三十四条 定点医疗机构和定点零售药店必须与当地社会保险部门签订职工基本医疗保险服务范围、项目、费用结算办法协议书。对违规操作的定点医疗机构和定点零售药店，一经查实，社会保险部门责令其限期改正，情节严重的，可取消其定点资格。

第三十五条 社会保险部门与定点医疗机构结算住院费用，根据医院等级类别和“平均人次费用定额结算方式辅以其它办法”确定。定额标准由当地社会保险部门根据有关规定核定。定额标准一般一年核定一次。

第三十六条 特定病种（如心脏手术、肾、骨髓移植等）医疗费用定额可按项目标准支付。具体项目标准由各级社会保险部门会同卫生、财政、物价等有关部门确定。

第三十七条 定点医疗机构的业务收入实行“总量控制，结构调整，分开核算”，由卫生部门会同有关部门严格按国家、省有关规定切实加强管理。各定点医疗机构要严格遵守职工基本医疗保险各项规定和管理办法，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、结算公开”的原则，保障广大职工的基本医疗。

第三十八条 职工患病在门诊就医，既可持处方在定点医疗机构购药，也可持定点医疗机构开具的处方定点药店购药，具体管理办法另定。

第三十九条 职工出院时，其住院医疗费用中属个人自付部分，由医院直接同职工结算，属统筹基金支付部分，由社会保险部门每月与医院结算一次。

第四十条 定点医疗机构出具的职工住院医疗费用结算单，必须分别注明统筹基金及个人自付费用金额，并要取得职工本人或家庭签字认可（对超出基本医疗范围的医疗服务和用药，医务人员要先向病人或其家属说明并征得同意）。职工有权向医疗机构查询住院费用的详细构成，医疗机构应提供方便。

第四十一条 定点医疗机构应健全职工医疗保险费用结算制度，指定专人每月向当地社会保险部门报送《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算单》和职工住院资料。社会保险部门对每位出院者的医疗费用进行审核，凡属职工基本医疗保险范围外的医疗费用或应由职工自付的费用，社会保险部门不予负责。

第六章 基金管理与监督

第四十二条 用人单位必须依法参加职工基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费。对拒不参加职工基本医疗保险或拖欠保险费的，除按本《规定》第十五条办理外，同时按国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定对用人单位及其有关责任人员给予处罚。

第四十三条 用人单位或职工弄虚作假，以冒名顶替等不正当手段骗取职工基本医疗保险待遇的，一经查实，除如数追回其所骗取费用外，依据有关规定对有关责任人给予相应的经济处罚，构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。

第四十四条 定点医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，社会保险部门可报请当地人民政府给予通报批准，情节严重的，取消该医疗机构的定点资格，并追究有关当事人责任：

（一）不遵守基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗保险范围的；

（二）不遵守职工基本医疗保险审批程度的；

（三）不执行出入院标准的；

（四）推诿病人或选择病人的；

（五）不提供或减少病人所需的医疗服务的；

（六）医疗服务质量差的；

（七）其它违反职工基本医疗保险规定的行为。

第四十五条 社会保险部门要建立职工基本医疗保险基金预决算制度和内部审计制度，自觉接受同级审计、财政等有关部门的监督和社会监督。

第四十六条 职工基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位均不得挤占挪用。社会保险部门开展职工基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算，不得从基金中提取管理费。

第四十七条 职工基本医疗保险基金银行结算按《决定》要求执行，所得利息分别转入统筹基金和个人账户基金。

第七章 附则

第四十八条 本规定所指“职工”包括干部、固定工、合同制工人、临时工，不包括外商投资企业的外国籍人员和港、澳、台人员。

第四十九条 因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。

第五十条 本《规定》由各级社会保险部门制定实施细则和管理办法，报当地人民政府批准后实施。

第五十一条 本《规定》实施后，若遇国家有关政策调整或其他特殊情况，须对本《规定》内容进行修改或补充的，由市社会保险部门会同有关部门提出修改或补充意见，报市人民政府批准后执行。

第五十二条 本规定由市社会保险管理局负责解释。

第五十三条 本规定从二OO一年五月一日起执行。

河源市城镇职工基本医疗保险实施细则 河社保[2001]16号 2001年3月30日

第一条 为确保我市基本医疗保险制度的顺利开展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，制定本实施细则。

第二条 本细则适用于河源市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其职工，按属地管理原则纳入我市基本医疗保险范围，各县区根据实际可采取分步实施，逐步推进的办法进行。

第三条 本《细则》第二条规定的“属地管理原则”，是指中央、省属单位以及外地驻河机构（含参加省级养老保险统筹的邮电、电力、金融、铁路等行业）及其全部职工，必须按规定参加本市城镇职工基本医疗保险。

第四条 退休人员必须是符合国家规定退休条件，办理了退休手续，按月领取养老金或退休金的职工。

第五条 基本医疗保险征集标准为：参加基本医疗保险的单位按全部职工月平均工资总额（统计口径，下同）的6%计征医疗保险费，职工个人按本人月平均工资总额的2%计征医疗保险费。

第六条 参加基本医疗保险的退休人员个人不缴费，其所在单位必须统一在下列两种缴费方式中选择一种缴费方式，为其缴纳过渡性医疗补偿金。

（一）一次性缴纳：本《细则》实施前已退休的人员，由用人单位按当地上职工月平均工资的6%为其缴足10年；本《细则》实施后退休的职工，参加城镇职工基本医疗保险时间未满10周年的，用人单位按其退休时基本医疗保险缴费标准缴满10周年。

（二）逐月缴纳：用人单位按当地上职工平均月工资6%，为退休人员逐月缴纳，直至退休人员死亡。

转制、关闭、停产、终止及破产的单位按一次性缴纳的方式处理。

第七条 为保障依法转制、关闭、停产、破产、终止单位中距国家法定退休年龄不足5年（含5年）的参保职工的基本医疗保险权益，用人单位应从其有效资产中一次性为其缴足未满10年部分的单位应缴的基本医疗保险费。上述人员如重新就业，用人单位可不再为其缴纳基本医疗保险费，但个人应缴部分仍由其本人负责。

第八条 参加医疗保险的单位及其职工必须同时按规定参加养老保险其它险种。医疗保险与养老保险原则上实行统一申报、统一缴费、分开核算的办法。

第九条 医疗保险费由各级地方税务机关统一征收。单位及其职工必须按时足额地缴纳医疗保险费，凡拒不缴纳或逾期缴费的单位，依法给予处罚。

第十条 单位及参保人（指在职职工和退休人员，下同）参加医疗保险，并按规定缴纳医疗保险费，参保人从次月起享受相应的医疗保险待遇。用人单位和参保人欠缴医疗保险费，该单位参保人从次月起停止享受基本医疗保险待遇，参保人所发生的医疗费用由用人单位负责支付。

第十一条 各级社会保险部门按规定为参保人建立医疗保险个人帐户。为便于操作，在社会保险部门实行医疗保险业务计算机管理前，在职人员单位缴费划入个人账户比例暂不分职职工年龄段，均为职工工资总额的1%。个人账户属参保个人所有，主要用于门诊医疗费用支出，个人账户不足支付的，由本人用现金支付。

第十二条 个人账户将使用IC卡管理。在IC卡管理前，个人账户金额由各级社会保险部门统一拨付给参保人所在单位，再由单位负责按规定支付。

职工变换工作单位，必须补缴其个人所欠的基本医疗保险费（含单位应缴部分），其基本医疗保险缴费时间可连续计算；职工跨地区变换工作单位，其个人账户由社会保险部门按规定办理转移手续。职工出境定居或死亡，个人账户余额退还给其本人或其法定继承人。

第十三条 参保人患病住院治疗，统筹基金支付医疗费用起付标准和最高限额按《河源市城镇职工基本医疗保险规定》第十三条执行。但单位缴费划入个人账户比例以及起付标准以上、最高支付限额以下的个人承担医疗费用比例可由各县区根据统筹基金“以收定支、收支平衡”原则确定。市直单位职工负担比例按《河源市城镇职工基本医疗保险规定》第三十条第二项规定执行，即起付标准以上、20000元以下（含20000元）部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员每段个人负担比例比在职职工低5个百分点。

第十四条 为体现照顾原则，参保人在同一内因病两次以上（含两次）住院的，再次住院统筹基金起付标准可适当降低，即一级医院200元，二级医院300元，三级医院2000元。

第十五条 统筹基金起付标准，共付段分担比例以及统筹基金最高支付限额，由各级社会保险部门根据国家、省有关规定，结合当地统筹基金收支状况和医疗消费水平每两年调整一次。遇有特殊情况，可提前或延期调整。

第十六条 参保人在定点医疗机构就医，门诊医疗费用采用“项目结算”办法，住院医疗费用采用“平均人次费用定额结算”办法（简称“定额结算”），具体按《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》执行。

参保人在门诊治疗，可持处方在定点医疗机构购药，也可持处方在定点零售药店购药，各定点医疗机构应提供方便。

第十七条 定点医疗机构、定点零售药店必须严格遵守河源市城镇职工基本医疗保险的各项规定和管理办法，遵守职工道德规范和技术规范，并根据就医参保人的病情，提供相应的医疗服务，保障就医参保人的基本医疗。同时应严格执行国家规定的药品价格和医疗收费标准，不得擅自提高收费标准和自定收费项目，不得分解收费和重复收费。

第十八条 参保人就诊时，定点医疗机构的执业医师必须先核实其基本医疗保险证，人证一致后，方可使用统一医疗保险专用复式处方。如发现参保人的基本医疗保险证件有伪造、冒用或者涂改的，应立即通知有关管理人员扣留证件，并由定点医疗机构的基本医疗保险管理组织及时报告社会保险部门。

第十九条 参保人必须自觉遵守基本医疗保险规定，不得将本人基本医疗保险证、医保卡转借他人就医购药，不得伪造、涂改处方和票据，也不得利用基本医疗保险证件在定点医疗机构开药后进行非法倒卖。一经发现，社会保险部门将依法进行处理，处理期间，停止享受基本医疗保险待遇。

第二十条 定点医疗机构的执业医师应将所开药品及所作的各项检查、治疗纪录在基本医疗保险专用病历或住院医嘱上。

第二十一条 执业医师不得用专用复式处方为参保人开具超出本市城镇职工基本医疗保险药品目录范围的药品，否则按自费药品处理。已开药品在尚未用完期间，参保人不得要求执业医师重复开药。

第二十二条 定点医疗机构应加强药房管理，严禁药品互相串换。

第二十三条 各地要建立和健全医疗保险服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。社会保险部门对定点医疗机构预留应付额5%作为考核资金。考核可按半年初评，年终总评的办法进行，对考核合格的，社会保险部门应全部支付预留应付额；考核不合格的，社会保险部门则视其具体情节罚没预留应付额，并转为基本医疗保险基金。

第二十四条 本实施细则与《河源市城镇职工基本医疗保险规定》同行施行。

第五篇：河源城镇职工基本医疗保险规定

河源市城镇职工基本医疗保险规定

（征求意见一稿）

第一章 总则

第一条

为加快完善我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，保障城镇职工基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《社会保险法》和国家、省有关规定，结合实际，制定本规定。

第二条

我市职工医保制度应当遵循：

（一）基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应原则；

（二）职工医保实行属地管理原则；

（三）职工医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”原则；

（四）全市职工医保实行市级统筹，多层次、广覆盖原则。第三条

市人力资源社会保障局负责全市职工医保政策的拟定、组织实施和监督管理。市、县区社保经办机构具体承办职工医保工作。

市、县区卫计、食品药品监管部门应当配合职工医保制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员基本医疗服务需要。

县区人力资源社会保障局负责本行政区域内职工医保工作。

— １ — 市、县区发展改革、财政、审计、物价、工商等部门按照各自职责，协同做好职工医保工作。

职工医保费征收部门应认真履行征收职责，确保完成职工医保的扩面征收任务。

第四条

各级政府依法依规保障职工医保基金征集和医疗保险待遇给付，职工医保基金不足支付时，由市、县区政府统筹解决。

继续实行职工医保基金缺口分担机制。各县区在完成当年市下达的扩面征缴目标任务后，当年职工医保基金如出现收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、县区分别承担。未完成当年市下达扩面征缴目标任务的，缺口部分按“1：7”的比例由市、县区分别承担。

第五条

职工医保基金及其收益、医疗保险待遇按国家规定免征税费。

第二章 参保范围与对象

第六条

职工医保包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、外资企业员工住院基本医疗保险、大病保险和补充医疗保险。

第七条

职工医保是强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业、社会团体、企业、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及中央、省属驻河源单位等（以下统称为用人单位），应当按照属地管理原则，为全体职工（含退休人员）办理参加职工医保。

— ２ — 外资企业员工、无雇工的个体工商户、灵活就业人员和社会申办退休人员可按本规定选择参加职工医保。

在本市办理就业登记的外国籍和港澳台人员，可依照本规定参加职工医保。

失业人员在领取失业金期间按规定参加职工医保。

第八条

依照有关规定，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；支付确有困难的，由当地政府帮助解决。

第三章 职工医保基金的筹集和管理

第九条

用人单位应当自成立之日起30日内，到所属的地税部门办理职工医保登记手续；用人单位依法终止或者其职工医保登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到所属的地税部门办理注销或者变更职工医保登记手续。

本规定施行前尚未参加职工医保的用人单位，应当自本规定施行之日起30日内，到所属的地税部门办理职工医保登记手续。

用人单位应当按规定如实向地税部门申报参保人数和缴费工资。

第十条

用人单位及其职工应当按时足额缴纳职工医保费；职工缴纳的职工医保费由用人单位在职工本人工资中代为扣缴。任何单位和个人无权减免应缴纳的职工医保费。

第十一条

用人单位、参保人员应于每月月底前缴纳当月的

— ３ — 职工医保费，次月享受职工医保待遇。参保情况发生变动时，须在当月25日前到职工医保费征收部门办理变动手续。因未及时缴纳职工医保费，造成参保人员无法享受职工医保待遇的，由用人单位、参保人员负责。

第十二条

停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员可转为按灵活就业人员身份参加职工医保或按城乡居民基本医疗保险政策规定参加城乡居民医保，原有缴费年限与享受职工医保待遇挂钩。

第十三条

职工医保统筹基金的来源：

（一）用人单位（扣除划入个人账户后资金）和参保人员缴纳的职工医保费；

（二）基金利息收入；

（三）滞纳金；

（四）地方财政补贴；

（五）其他收入。

第十四条

参加职工医保应按以下规定缴纳职工医保费：

（一）用人单位的职工必须参加综合基本医疗保险；无雇工的个体工商户和灵活就业人员及社会申办退休人员可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险；外资企业可根据实际选择为单位全部职工整体办理参加综合基本医疗保险或外资企业员工住院基本医疗保险。

综合基本医疗保险的缴费标准为：单位按职工月平均工资总 — ４ — 额的5.5%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳。职工月平均工资总额低于全市上在岗职工月平均工资80%的，按全市上在岗职工月平均工资的80%计征，职工月平均工资总额高于全市上在岗职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费。个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

住院基本医疗保险和外资企业员工住院基本医疗保险按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资基数。住院基本医疗保险的缴费比例为5.5%，全部由个人缴费；外资企业员工住院基本医疗保险单位缴费比例为1.5%，职工个人不缴费（选择参加综合基本医疗保险费的，按前款规定缴费）。

（二）失业人员在领取失业保险金期间以我市上在岗职工月平均工资的80%为缴费基数,单位缴费部分按5.5%，个人缴费部分按2％，全部从失业保险基金中列支。

（三）参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，补充医疗保险费缴费标准按市社保局与承保商业保险公司签订的协议保费标准确定。

外资企业员工补充医疗保险费在外资企业员工住院基本医疗保险基金中列支，外资企业及员工不缴纳补充医疗保险费（参加综合基本医疗保险的，按前款规定缴纳补充医疗保险费）。

失业人员在领取失业保险金期间的补充医疗保险费从失业保险基金中列支，失业人员个人在领取失业保险金期间不缴纳补

— ５ — 充医疗保险费。

无雇工的个体工商户、灵活就业人员和社会申办退休人员以及由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员的补充医疗保险费，全部由个人缴纳。

（四）用人单位缴纳的职工医保费按原经费渠道列支。职工个人缴纳的职工医保费在个人所得税前列支。

（五）参加职工医保的公务员、参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员），可按有关规定享受国家公务员医疗补助，具体办法另行制定。

（六）其他非参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员）和企业按本办法规定参加职工医保后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗补助。企业医疗补助费在职工工资总额4%以内的部分，可从成本中列支。企业医疗补助标准由企业根据筹资情况自行确定。

第十五条

职工医保缴费年限：

（一）根据《社会保险法》有关规定，结合实际，职工医保参保人达到法定退休年龄在我市社保经办机构办理领取长期待遇时（含不在社保经办机构领取待遇的机关事业单位、社会团体参保人，下同），职工医保实际缴费年限累计男职工30年（含30年）、妇女职工25年（含25年）以上（包括补充医疗保险，下同）的，可以不用缴费，按规定享受职工医保待遇。

（二）参加综合基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄 — ６ — 时，而职工医保累计实际缴费年限未达到最低缴费年限的，用人单位可按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费；或由用人单位按我市上在岗职工月平均工资的5.5%按月缴纳，直至规定的最低缴费年限。

参加外资企业员工住院基本医疗保险的外资企业员工达到法定退休年龄时，由退休时服务的用人单位按我市上在岗职工年平均工资的1.5％（参加综合基本医疗保险的，按前款规定的缴费标准）为标准作为补偿基本医疗保险费，并与服务年限挂钩，每工作满1年补偿1年，不足1年的按1年补偿，用人单位补偿后仍未达到最低缴费年限的，再由职工本人按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费，或由职工本人按我市上在岗职工月平均工资的1.5％按月缴费，直至规定的最低缴费年限。

（三）参加住院基本医疗保险的无雇工的个体工商户和灵活就业人员以及及社会申办退休人员达到领取养老金条件时，若基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的，须按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费，或按我市上在岗职工月平均工资的5.5％按月缴费，直至规定的最低缴费年限。

（四）国有企业用人单位，经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施退出安置的职工按以下方式缴纳医疗保

— ７ — 险费：

1．退休人员由用人单位按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费；

2.距法定退休年龄5年以内的人员，先由单位和职工按本人当年的缴费标准，并按年递增10%的幅度一次性缴纳至达到法定退休年龄，再由用人单位按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费。

（五）上述用人单位或退休人员在趸缴或按月缴交基本医疗保险费时，同时趸缴或按月缴交补充医疗保险费。趸缴补充医疗保险费的标准按趸缴当年规定的标准并按年递增10%的幅度缴交。

由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员也可参照前款规定趸缴或按月缴交补充医疗保险费。

退休人员趸缴的补充医疗保险费按支付完毕后，由职工医保统筹基金支付。

上述退休人员退休前参加综合基本医疗保险达不到规定最低缴费年限的，必须一次性补缴所缺年限的综合基本医疗保险费后才可享受退休人员综合基本医疗保险待遇，补缴标准按本条第二款规定执行。

参保人员退休后享受住院基本医疗保险或外资企业员工住院 — ８ — 基本医疗保险待遇的，其达到法定退休年龄前在不同时段参加不同险种（综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、外资企业员工住院基本医疗保险)的基本医疗保险年限可合并计算。

第十六条

职工医保费由社保费征收部门按月征收。

第十七条

用人单位、参保人员按月缴纳职工医保费确有困难的，经县级以上社保费征收部门批准，可以缓期缴纳，但缓缴期不得超过3个月。

经批准缓缴医疗保险费的，缓缴期满后补缴所欠医疗保险费和利息的，按规定享受职工医保待遇；缓缴期满未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的用人单位，从欠缴的次月起暂停支付该单位全部参保人员的医疗保险费用（含退休人员），欠缴期间发生的医疗费用由用人单位负担；待补缴欠费和滞纳金或利息后，则补记个人账户和补记缴费年限；补缴后同时再续缴的，则从次月起可继续享受职工医保待遇。

第四章 职工医保待遇

第十八条

参保人因病发生符合规定的普通门诊医疗费用、门诊特定病种项目医疗费用以及急诊抢救留院观察医疗费用。具体办法另行制定。

第十九条

参保人因病发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上的部分，由职工医保基金按规定支付。

— ９ — 起付标准按市内医院等级和市外医院确定，市内一级医院350元、二级医院500元、三级医院800元，市外医院（不分医院级别，下同）1200元。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。符合我市分级诊疗转诊规定，并办理转诊转院手续的，住院患者可以连续计算起付线。

第二十条

参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，职工医保基金在一个内的最高支付限额为30万元（含门诊特定病种项目）。

第二十一条

参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，按参保方式不同，享受相应的职工医保待遇。

（一）参加综合基本医疗保险、住院基本医疗保险的职工连续缴费满6个月以上（含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或按规定办理转诊转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职工医保统筹基金的支付比例为一级医院92%，二级、三级医院85%，市外住院80%。

未按规定办理转诊转院手续到定点医疗机构就医的，职工医保基金支付比例为市内一级医院72%，二级、三级医院65%；市外医院60%。到非定点医疗机构就医或参保缴费不满6个月的，职工医保基金支付比例为45%（不分医院级别）。

（二）参加外资企业员工住院基本医疗保险的职工，在本市行政区域内定点医疗机构或按规定办理转诊转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职 — １０ — 工医保统筹基金的支付比例为一级医院92%、二级医院75%、三级医院60%，市外医院55%，非定点医疗机构45%。

未按规定办理转诊转院手续到定点医疗机构就医的，基金支付比例相应降低10个百分点。

（三）参保人员（含退休人员）在异地长期居住的，可选择居住地基本医疗保险定点医疗机构1-3间，并在参保所在地社保经办机构办理登记备案后，作为其因病住院的定点医院。该类参保人员患病需住院，可在其选定的定点医院住院治疗，并在2个工作日内告知参保所在地社保经办机构登记备案，否则，按市外住院处理。

第二十二条 建立城镇职工医保大病保险制度。具体办法另行制定。

第二十三条 参保人当年住院医疗费用及门诊特定病种项目费用，符合“三个目录”的合规费用，实际报销比例不足73%的，不足部分由补充医疗保险支付。补充医疗保险基金在一个内最高支付限额为57万元。

第二十四条 参保人参加综合基本医疗保险的，建立个人账户。

（一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成。单位缴纳部分具体划入个人账户标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的0.5%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的0.7%划入；45周岁以上至退休前的

— １１ — 职工，按本人缴费工资的1%划入；退休人员按全市上在岗职工月平均工资的3%划入。

（二）个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母或子女所发生的下列费用：

1．在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合规定的药品费用；

2．健康体检和预防接种疫苗费用（按规定免费的除外）。

（三）职工医保个人账户属于个人所有，可以结转使用，但不得提取现金；参保职工死亡的，其个人账户资金可以继承，无继承人或者继承人放弃继承的个人账户资金转入统筹基金；参保人员异地调动工作单位的，其个人账户余额随之转到调入单位所在地的医保部门，无法结转的，个人账户余额一次性发给本人。

第二十五条

参加住院基本医疗保险和外资企业员工住院基本医疗保险的参保人以及由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员，不建立个人账户。

第五章 定点机构管理

第二十六条

职工医保实行定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点机构）协议管理制度。社保经办机构依照国家有关规定，与定点机构签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

— １２ — 第二十七条 职工医保药品目录、医保诊疗项目及医疗服务设施范围、医用材料目录和支付标准，按国家、省、市有关规定执行；超出目录和标准范围的费用，职工医保基金不予支付。市内定点医疗机构自行配制的治疗性药物或制剂，须报市食品药品监管、物价部门批准，报市人力资源社会保障部门同意认可后，可作为职工医保用药，并限于本院使用，不能流入市场。

第二十八条 加强职工医保基金预算管理，稳妥实施医保总额控制，系统推进按病种付费、按平均定额付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合型付费方式改革，推进支付方式科学化、精细化、标准化管理。具体项目标准由市人力资源社会保障部门会同财政、卫计、物价等部门确定。

第二十九条

定点医疗机构的业务收入实行“总量控制、结构调整、分开核算”，由卫生部门会同有关部门严格按国家、省有关规定切实加强管理。各定点医疗机构要严格遵守职工医保各项规定和管理办法，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、结算公开”的原则，保障广大职工的基本医疗权益。

第三十条

参保人员在市内定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，属个人自付部分，由医院直接同参保人员结算，属统筹基金、大病保险和补充医疗保险支付部分，由社保经办机构每月与医院结算一次。参保人员在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，按广东省异地就医结算办法结算。

第三十一条

定点机构应配备相应的职工医保管理机构和人

— １３ — 员，负责职工医保的相关工作。

定点医疗机构的医务人员应严格按职工医保规定提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。

定点机构应严格按照县级以上物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。

定点医疗机构提供的超出基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生、物价部门批准和人力资源社会保障部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，社保经办机构不予支付。

定点医疗机构应健全职工医保费用结算制度，指定专人按时向当地社保经办机构报送《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算单》和参保人员住院资料。社保经办机构对每位出院者的医疗费用进行审核，凡属职工医保范围外的医疗费用或应由职工自付的费用，社保经办机构不予报销。

第三十二条

市、县区人力资源社会保障部门应组织卫生、物价、食品药品监管等部门和社保经办机构，对定点机构执行职 — １４ — 工医保制度情况进行监督、检查和考评。

市、县区人力资源社会保障部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点机构检查、考评的工作经费等。

定点机构应实行医疗保险信息化管理，与当地社保经办机构联网，并实时上传诊疗服务收费等信息。

第三十三条

参保人在参保后应向社保经办机构申领参保证明，办理河源市社会保障卡（以下简称社保卡）。在未办理社保卡前，参保人就医时应向定点医疗机构出示参保证明和身份证或户口簿。办理社保卡后，参保人凭社保卡就医、购药。

第三十四条

实施分级诊疗制度。参保人需要转院治疗的，由各级各类医院负责转诊服务，报当地社保经办机构备案。

参保病人未按规定办理转诊转院手续，住院发生的医疗费用按本规定第二十一条规定报销。

第三十五条

参保患者从门诊直接转入住院的，在当次门诊所做的各项检查，住院时应当采用，不得要求参保患者重复检查。

第三十六条

参保患者未达到临床治愈标准的，定点医疗机构不得强迫出院或再冠名其他疾病转到另外的科室继续套取医保基金。

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第三十七条

参保患者出院带药量为急性病不超过3天；慢性病不超过7天；出院带检查、理疗项目发生的费用，统筹基金不予支付。

第三十八条

医疗保险定点零售药店严禁出售假药、劣药，发生以物代药等骗取医疗保险基金的违法违规行为。

第三十九条

人力资源社会保障部门和社保经办机构对参保患者的医疗费用进行检查、审核时，定点机构应当提供相关资料及账目清单。

第六章 附 则

第四十条 用人单位、参保人、医疗机构药品经营单位等社会保险服务机构和承办社会保险业务的商业机构，社会保险费征收机构、财政部门、社会保险行政部门、基金监督部门、社会保险经办机构及其工作人员等，违反社会保险法律、法规和规章的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《广东省社会保险基金监督条例》等有关规定承担责任。

第四十一条

探索建立基本医疗保险医保医师管理制度，建立健全考核评价和动态准入退出机制。全面建立和完善医保智能审核监控，实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯。

第四十二条

因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由当地政府统筹解决。

第四十三条

大病保险、补充医疗保险通过公开招标确定服务好、信誉高、赔付合理的商业保险公司承保，市社保局作为投 — １６ — 保人与承保商业保险公司签订协议，明确双方职责和被保险人权利及违约处理。

第四十四条

社保经办机构要建立职工医保基金预决算制度和内部审计制度，自觉接受同级财政、人力资源社会保障、审计等部门和社会的监督。

第四十五条

职工医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位均不得挤占挪用。社保经办机构开展职工医保所需经费，列入同级财政预算，不得从基金中提取管理费。

第四十六条

职工医保筹资标准和支付标准由市人力资源社会保障局根据职工医保基金收支情况，报市政府适时进行调整。

第四十七条

市人力资源社会保障局根据本规定制定相关管理办法。

第四十八条

本规定自2018年1月1日起执行，有效期5年。

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