城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定

第一篇：城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定

城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定

根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号）有关规定，结合集团公司实际，决定对违规使用医疗保险卡的参保人员、医疗机构和相关工作人员处理规定如下：

一、参保单位有下列行为之一的，将采取强制措施追缴违规金额，根据情节轻重处以违规额1至3倍罚款，暂停使用医疗保险卡1至3年。由此引发的一切后果由持卡人承担，情节严重者移交司法机关处理。

(一)持卡人擅自将自己的医疗保险卡转接给他人使用，或者使用他人医疗保险卡造成医保基金损失的。

(二)倒卖医保用药谋取不正当利益的。

(三)以欺骗胁迫等手段重复开药，超量开药的。

（四）冒名住院、挂床住院骗取医疗保险基金的。

（五）其他违规违法行为造成医疗保险基金损失的。

二、医务人员或相关工作人员不严格执行诊疗规范和有关医保政策规定，或者串通病人违规使用医疗保险卡谋取不正当利益造成医疗保险基金损失的，根据情节轻重给予暂停处方权、调离工作岗位，开除公职等处罚。

三、定点医疗机构如有提高收费标准、增加收费项目将不属于支付范围的医疗费列入医保基金支出、不验证导致冒名住院或冒名开药的、不因病施治、超量开药、串换药品（医疗服务项目）等违规行为，造成医疗保险基金损失的，将处以违规基金5至10倍罚款，并追究直接主管人员和其他责任人员的相关责任。

四、任何单位和个人均有权以信函、电话、当面陈述等方式对各种违规行为进行举报，对提供线索者，一经查实，予以奖励。举报电话：

阳煤医统中心：7070374 7072910 阳煤武装保卫部（综治办）：7073178 7076735 洪桥派出所：7080110 7072110 阳煤总院：7073184 阳煤二院：7053329 阳煤三院：7036070

阳煤集团医疗基金统筹中心

阳煤武装保卫部（综治办）

2013年11月19日 二矿医院《医院投诉管理办法》实施方案

为加强我院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据卫生部、国家中医药管理局制定的《医院投诉管理办法（试行）》之规定，制定我院《医院投诉管理办法》实施方案。

一、医院投诉管理办公室设在医务科 管理小组成员： 组

长：王卫平

副组长：王文锐

高睿哲

成员：李喜玉

彭惠芳

代林彦

赵新英

胡忠祥

阎桂林

李美珍

周彦梅

李

惠

张素红

高向军

刘巧玲

马

泉

钱海敏

姚金田

李惠民

荆瑞田

二、投诉管理部门职责:

（一）统一受理投诉，然后根据投诉内容交各相应职能部门具体办理；

（二）调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；

（三）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；

（四）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。

三、投诉工作分管领导： 王文锐

办公室电话：7022832 手机：***

四、医患关系办公室（设在医务科）负责人：彭惠芳 具体负责工作日期间接待工作。

办公室电话：7022156 手机：***

五、双休、节假日期间总值班受理投诉举报。办公室电话：7022239

通知

为维护正常的医疗秩序，保障全体参保人员的医疗公平，我中心对门诊患者超额开卡业务做如下规定：

1、从即日起，所有开卡人员原则上必须是本人持医疗磁卡、诊疗手册和处方办理，如患者本人因病确实须由代办人办理的，代办人还需出具本人和代办人身份证及就诊医院的代办证留底备案。

2、医疗磁卡要自管自用，一旦发现出借医疗卡或其他违规骗保的行为，我中心将给予参保人员1-3年停卡处罚，其不合理支出和停卡期间发生的医疗费一律由本人承担。

阳煤集团医疗基金统筹中心

2013年11月26日

第二篇：城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定

城镇职工基本医疗保险违规行为处理规定

根据文件规定，为健全和完善职工基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，现对有关违规行为处理规定

如下：

一、参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，并由劳动保障行政部门给予通报批评，并责令其限期改正；情节严重的，追究直接主管人员

和其他责任人的相关责任：

’

(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；

(二)伪造虚假证明，造成医疗保险基金损失的；

(三)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

二、参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，视情节分别给予教育、责令具结悔过、通报批评；并可暂停其享受基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)将本人的基本医疗保险IC卡、《医保证》转借他人使用的；

(二)用他人的基本医疗保险IC卡、《医保证》冒名就诊、刷卡结帐的；

(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领医疗保险基金的；

(四)通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药不相符药品的；

(五)医疗保险卡、证遗失未及时办理挂失手续，造成医疗保险基金损失的；

(六)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

三、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金；由劳动保障行政部门视情节给予警告、通报批评、责令限期整改、终止协议或取消其定点医疗机构资格，并追究直接主管人员和其他责任人的相关责任：

(一)医疗挂号、诊治、记帐不核验职工医疗保险IC卡、《医保证》，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

(二)违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；

(三)不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

(四)将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；

(五)擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；

(六)病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的；

(七)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

四、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金；由劳动保障行政部门视情节给予警告、通报、责令限期整改、终止协议或取消其定点零售药店资格，追究直接主管人员和其他责任人的相关责任：

(一)不核验职工医疗保险IC卡、《医保证》，不按定点医院医生处方配(购)药品或超剂量配(购)药品的；

(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

(三)将生活用品、保健用品或其他药品串换成基本医疗保险药品目录范围的；

(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。

五、医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期整改，挽回经济损失，对直接主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)擅自减免用人单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；

(二)擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的；

(三)不按规定审核用人单位、职工的缴费基数，以及违反医疗保险基金使用规定，造成医疗保险基金损失的；

(四)工作严重失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

(五)其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

六、任何单位、个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三篇：河源市城镇职工基本医疗保险规定

《河源市城镇职工基本医疗保险规定》业经省医改领导小组批准，现印发给你们。市政府决定市直机关事业单位从今年5月1日起实施职工基本医疗保险，以后再逐步覆盖到所有企业。希遵照执行。

第一章 总则

第一条 为推进我市医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，促进经济发展，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号，以下简称《决定》)和有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。

第二条 本规定适用于河源市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等）机关、事业单位，社会团体，民办非企业单位，城镇个体及其职工。

按属地管理原则，中央、省及外地驻河源单位及其全部职工依据本规定执行。

第三条 市、县区社会保险部门主管职工基本医疗保险工作，负责本规定的具体实施。财政、卫生等有关部门按照职能分工，协同做好规定的实施工作。

第四条 全市城镇职工基本医疗保险实行统一政策、分开核算、分级管理。

第五条 实施职工基本医疗保险后，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由当地政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险部门单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地政府帮助解决。

职工直系亲属和大中专院校在校学生的医疗费用不列入职工基本医疗保险范围。

第六条 国家公务员在参加职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另定。

第七条 企业在参加职工基本医疗保险基础上，可根据自身经济状况，为职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费一般控制在工资总额的4%以内，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经报同级财政部门核准后可列入成本。

第八条 事业单位职工医疗补助按以下办法确定：凡比照国家公务员制度管理的事业单位工作人员，执行国家公务员医疗补助政策；其它类型事业单位职工，由单位根据实际决定是参加国家公务员还是按企业办法建立单位补充医疗保险，所需费用按职工基本医疗保险费用来源渠道列支。

第九条 政府运用法律、行政、经济等手段保证职工基本医疗保险的征集和给付。

第二章 基本医疗保险基金的筹集

第十条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位在发放工资时代扣缴。职工基本医疗保险费由各级地方税务机关统一征收。

第十一条 用人单位应缴纳的职工基本医疗保险费，按所属全部职工月工资总额（统计口径，下同）的6%计征。个人缴纳的基本医疗保险费，按本人月平均收入的2%计征。

职工月平均工资收入超过当地职工月平均工资300%的部分，不计征基本医疗保险费，低于当地职工月平均工资80%的，按当地职工月平均工资的80%计征。

第十二条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），由企业再就业服务中心按照当地上职工月平均工资的60%为基数计缴。

失业人员领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，按《广东省失业保险规定》第二十二条执行，属于单位缴纳的部分，由失业保险基金支付，属于个人缴纳的部分，从本人领取的失业保险金中扣缴。

第十三条 退休人员、二等乙级以上伤残军人个人免缴基本医疗保险费。

第十四条 用人单位缴纳的职工基本医疗保险费按原经费渠道列支。

职工个人缴纳的基本医疗保险费在个人所得税前列支。

第十五条 用人单位和职工必须按规定缴纳基本医疗保险费，发生欠缴的，该单位职工及退休人员从次月1日起暂停享受基本医疗保险待遇（职工个人账户余额可继承使用），直至用人单位补足拖欠的职工基本医疗保险费（含逾期利息）和滞纳金，方可恢复享受基本医疗保险待遇。补缴期间所发生医疗保险报销额，原则上不得超出单位补缴的职工基本医疗保险费总额。

职工基本医疗保险费不得减免。

第十六条 单位破产、终止或因其他原因中止经营进行清产核算时，清算人必须通知当地社会保险部门，将其欠缴的职工基本医疗保险费按工资同等顺利一次性清偿。

分立、合并（兼并）单位应承担原单位的职工医疗保险责任。

第三章 统筹基金与个人账户

第十七条 职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合。

第十八条 职工基本医疗保险统筹基金（下称统筹基金）属社会共济基金，是用人单位缴纳的职工基本医疗保险费扣除划入职工个人账户的部分（包括统筹基金的利息收入，收取的滞纳金，各方资助和其他合法收入）。

第十九条 个人账户属职工个人所有，包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和从用人单位缴费中按职工不同年龄段划入的基金。

按职工年龄段划入标准是：35周岁以下职工为本人工资收入的1%，36周岁至45周岁的职工为本人工资收入的1.2%，46周岁至退休前的职工为本人工资收入的1.5%。退休人员个人账户按当地上职工月平均工资的3.5%，逐月从用人单位缴费中划入。

第二十条 为照顾退休人员和年龄较大的职工，有条件的单位在初次参保时可为退休人员和45周岁以上的职工提供一次性医疗补助金，记入其个人账户。补助标准为：45周岁至退休前的职工为当地上职工平均工资的1%，退休人员为当地上职工平均工资的1.5%。

第二十一条 统筹基金和个人账户使用范围按住院和门诊医疗费用划分。统筹基金用于支付起付标准以上、最高限额以下、职工按规定个人负担一定比例后的住院费用；个人账户主要用于职工日常门诊医疗费用，也可用于支付住院费用的自付部分。

第二十二条 统筹基金与个人账户分开核算、分开管理，互不挤占。个人账户将统一使用IC卡管理。

第四章 职工患病就医及基本医疗保险待遇

第二十三条 用人单位和职工从参加职工基本医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费的次月起，职工享受相应的基本医疗保险待遇。职工基本医疗保险保障水平依据各地社会生产力发展水平及各方面承受能力确定。

第二十四条 职工（含退休人员，下同）患病就医，必须符合基本医疗保险条件，才能享受基本医疗保险待遇。下列情况之一的，不得享受职工基本医疗保险待遇：

（一）职工基本医疗保险范围以外的医疗服务；

（二）不按本《规定》要求的就医行为，如非急诊未经社会保险部门批准不到定点医院就医，不合符转院规定等；

（三）属其他责任人应承担的责任，如交通事故、医疗事故、工伤事故、女工生育等；

（四）属个人行为不当、违法乱纪发生的医疗费用，如打架、酗酒、吸毒等；

（五）其他不属于职工基本医疗保险应承担的责任。

第二十五条 职工患病在门诊（含挂家庭病床）就医的，医疗费用先从个人医疗账户基金中支付，个人账户基金用完后，由职工自付。

在急诊科（室）急诊，不需留院观察和急诊抢救发生的医疗费用，按门诊医疗费用结算方法付费。

第二十六条 居住本地的职工患病，确需住院治疗的，必须凭定点医院开具的入院通知书，用人单位证明，经当地社会保险部门批准后，在定点医院就医（急诊的，应在住院的三天内补办手续，遇节假日顺延）。

第二十七条 职工需市（或县）外转院、或出差、探亲、旅游期间在异地住院的，必须按基本医疗保险有关规定进行审批或审核。其医疗费用先由用人单位或由个人垫付，出院后凭住院证明、住院费用清单和有关资料（临时在外就医的需有急诊证明）到社会保险部门办理基本医疗费用报销手续。

第二十八条 长期在外地工作的职工或退休后在异地居住的退休人员，应按方便就医的原则在当地选择二间公办医院作为定点医院，并报社会保险部门核准。门诊医疗费用实行包干使用，住院医疗费用按本市规定的住地结算办法报销。

第二十九条 职工患病住院，必须严格遵守国家、省、市规定的《基本医疗保险用药目录》、《基本医疗保险治疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》的规定和办法。

第三十条 职工患病住院治疗，统筹基金支付医疗费用标准按以下办法确定：

（一）职工本次住院统筹基金起付标准为：一级医院350元，二级医院2000元，三级医院700元（每次住院医疗费用在起付标准以下的由个人账户支付或个人自付）；统筹基金支付职工住院医疗费用最高限额为20000元。

（二）职工住院医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高限额以下的个人负担医疗费用，按下述“分段计算，累进相加”的办法确定：起付标准以上、20000元以下部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；20000元以上、00元以下部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；00元以上、20000以下部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员每段个人负担比例比在职职工低5个百分点。

转往市外医院或异地住院的，其个人负担医疗费用比例在上述基础上每段相应增加5个百分点。

各县区可根据上述各段比例，按当地统筹基金“以收定支、收支平衡”的原则上、下浮动。

第三十一条 职工支付医疗费用超过统筹基金最高限额部分，可以通过用人单位补充医疗保险或其它商业性保险途径解决。

第三十二条 职工内多次住院或一次住院医疗费用巨大，且个人支付医疗费用较多，造成家庭经济较为困难的，由所在单位情况给予经济补助。

第五章 医药管理

第三十三条 社会保险管理部门可根据需要在市、县区确定若干个定点医疗机构和定点零售药店，并向社会公布，供参保人员选择就医。各级社会保险部门会同卫生、财政、药品监督管理、物价等有关部门，根据国家有关定点医疗机构和定点零售药店管理办法，对定点医疗机构和定点零售药店的服务和管理进行监督检查。

第三十四条 定点医疗机构和定点零售药店必须与当地社会保险部门签订职工基本医疗保险服务范围、项目、费用结算办法协议书。对违规操作的定点医疗机构和定点零售药店，一经查实，社会保险部门责令其限期改正，情节严重的，可取消其定点资格。

第三十五条 社会保险部门与定点医疗机构结算住院费用，根据医院等级类别和“平均人次费用定额结算方式辅以其它办法”确定。定额标准由当地社会保险部门根据有关规定核定。定额标准一般一年核定一次。

第三十六条 特定病种（如心脏手术、肾、骨髓移植等）医疗费用定额可按项目标准支付。具体项目标准由各级社会保险部门会同卫生、财政、物价等有关部门确定。

第三十七条 定点医疗机构的业务收入实行“总量控制，结构调整，分开核算”，由卫生部门会同有关部门严格按国家、省有关规定切实加强管理。各定点医疗机构要严格遵守职工基本医疗保险各项规定和管理办法，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、结算公开”的原则，保障广大职工的基本医疗。

第三十八条 职工患病在门诊就医，既可持处方在定点医疗机构购药，也可持定点医疗机构开具的处方定点药店购药，具体管理办法另定。

第三十九条 职工出院时，其住院医疗费用中属个人自付部分，由医院直接同职工结算，属统筹基金支付部分，由社会保险部门每月与医院结算一次。

第四十条 定点医疗机构出具的职工住院医疗费用结算单，必须分别注明统筹基金及个人自付费用金额，并要取得职工本人或家庭签字认可（对超出基本医疗范围的医疗服务和用药，医务人员要先向病人或其家属说明并征得同意）。职工有权向医疗机构查询住院费用的详细构成，医疗机构应提供方便。

第四十一条 定点医疗机构应健全职工医疗保险费用结算制度，指定专人每月向当地社会保险部门报送《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算单》和职工住院资料。社会保险部门对每位出院者的医疗费用进行审核，凡属职工基本医疗保险范围外的医疗费用或应由职工自付的费用，社会保险部门不予负责。

第六章 基金管理与监督

第四十二条 用人单位必须依法参加职工基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费。对拒不参加职工基本医疗保险或拖欠保险费的，除按本《规定》第十五条办理外，同时按国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定对用人单位及其有关责任人员给予处罚。

第四十三条 用人单位或职工弄虚作假，以冒名顶替等不正当手段骗取职工基本医疗保险待遇的，一经查实，除如数追回其所骗取费用外，依据有关规定对有关责任人给予相应的经济处罚，构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。

第四十四条 定点医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，社会保险部门可报请当地人民政府给予通报批准，情节严重的，取消该医疗机构的定点资格，并追究有关当事人责任：

（一）不遵守基本医疗服务范围、收费标准等规定，或变相扩大基本医疗保险范围的；

（二）不遵守职工基本医疗保险审批程度的；

（三）不执行出入院标准的；

（四）推诿病人或选择病人的；

（五）不提供或减少病人所需的医疗服务的；

（六）医疗服务质量差的；

（七）其它违反职工基本医疗保险规定的行为。

第四十五条 社会保险部门要建立职工基本医疗保险基金预决算制度和内部审计制度，自觉接受同级审计、财政等有关部门的监督和社会监督。

第四十六条 职工基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位均不得挤占挪用。社会保险部门开展职工基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算，不得从基金中提取管理费。

第四十七条 职工基本医疗保险基金银行结算按《决定》要求执行，所得利息分别转入统筹基金和个人账户基金。

第七章 附则

第四十八条 本规定所指“职工”包括干部、固定工、合同制工人、临时工，不包括外商投资企业的外国籍人员和港、澳、台人员。

第四十九条 因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。

第五十条 本《规定》由各级社会保险部门制定实施细则和管理办法，报当地人民政府批准后实施。

第五十一条 本《规定》实施后，若遇国家有关政策调整或其他特殊情况，须对本《规定》内容进行修改或补充的，由市社会保险部门会同有关部门提出修改或补充意见，报市人民政府批准后执行。

第五十二条 本规定由市社会保险管理局负责解释。

第五十三条 本规定从二OO一年五月一日起执行。

河源市城镇职工基本医疗保险实施细则 河社保[2001]16号 2001年3月30日

第一条 为确保我市基本医疗保险制度的顺利开展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，制定本实施细则。

第二条 本细则适用于河源市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其职工，按属地管理原则纳入我市基本医疗保险范围，各县区根据实际可采取分步实施，逐步推进的办法进行。

第三条 本《细则》第二条规定的“属地管理原则”，是指中央、省属单位以及外地驻河机构（含参加省级养老保险统筹的邮电、电力、金融、铁路等行业）及其全部职工，必须按规定参加本市城镇职工基本医疗保险。

第四条 退休人员必须是符合国家规定退休条件，办理了退休手续，按月领取养老金或退休金的职工。

第五条 基本医疗保险征集标准为：参加基本医疗保险的单位按全部职工月平均工资总额（统计口径，下同）的6%计征医疗保险费，职工个人按本人月平均工资总额的2%计征医疗保险费。

第六条 参加基本医疗保险的退休人员个人不缴费，其所在单位必须统一在下列两种缴费方式中选择一种缴费方式，为其缴纳过渡性医疗补偿金。

（一）一次性缴纳：本《细则》实施前已退休的人员，由用人单位按当地上职工月平均工资的6%为其缴足10年；本《细则》实施后退休的职工，参加城镇职工基本医疗保险时间未满10周年的，用人单位按其退休时基本医疗保险缴费标准缴满10周年。

（二）逐月缴纳：用人单位按当地上职工平均月工资6%，为退休人员逐月缴纳，直至退休人员死亡。

转制、关闭、停产、终止及破产的单位按一次性缴纳的方式处理。

第七条 为保障依法转制、关闭、停产、破产、终止单位中距国家法定退休年龄不足5年（含5年）的参保职工的基本医疗保险权益，用人单位应从其有效资产中一次性为其缴足未满10年部分的单位应缴的基本医疗保险费。上述人员如重新就业，用人单位可不再为其缴纳基本医疗保险费，但个人应缴部分仍由其本人负责。

第八条 参加医疗保险的单位及其职工必须同时按规定参加养老保险其它险种。医疗保险与养老保险原则上实行统一申报、统一缴费、分开核算的办法。

第九条 医疗保险费由各级地方税务机关统一征收。单位及其职工必须按时足额地缴纳医疗保险费，凡拒不缴纳或逾期缴费的单位，依法给予处罚。

第十条 单位及参保人（指在职职工和退休人员，下同）参加医疗保险，并按规定缴纳医疗保险费，参保人从次月起享受相应的医疗保险待遇。用人单位和参保人欠缴医疗保险费，该单位参保人从次月起停止享受基本医疗保险待遇，参保人所发生的医疗费用由用人单位负责支付。

第十一条 各级社会保险部门按规定为参保人建立医疗保险个人帐户。为便于操作，在社会保险部门实行医疗保险业务计算机管理前，在职人员单位缴费划入个人账户比例暂不分职职工年龄段，均为职工工资总额的1%。个人账户属参保个人所有，主要用于门诊医疗费用支出，个人账户不足支付的，由本人用现金支付。

第十二条 个人账户将使用IC卡管理。在IC卡管理前，个人账户金额由各级社会保险部门统一拨付给参保人所在单位，再由单位负责按规定支付。

职工变换工作单位，必须补缴其个人所欠的基本医疗保险费（含单位应缴部分），其基本医疗保险缴费时间可连续计算；职工跨地区变换工作单位，其个人账户由社会保险部门按规定办理转移手续。职工出境定居或死亡，个人账户余额退还给其本人或其法定继承人。

第十三条 参保人患病住院治疗，统筹基金支付医疗费用起付标准和最高限额按《河源市城镇职工基本医疗保险规定》第十三条执行。但单位缴费划入个人账户比例以及起付标准以上、最高支付限额以下的个人承担医疗费用比例可由各县区根据统筹基金“以收定支、收支平衡”原则确定。市直单位职工负担比例按《河源市城镇职工基本医疗保险规定》第三十条第二项规定执行，即起付标准以上、20000元以下（含20000元）部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员每段个人负担比例比在职职工低5个百分点。

第十四条 为体现照顾原则，参保人在同一内因病两次以上（含两次）住院的，再次住院统筹基金起付标准可适当降低，即一级医院200元，二级医院300元，三级医院2000元。

第十五条 统筹基金起付标准，共付段分担比例以及统筹基金最高支付限额，由各级社会保险部门根据国家、省有关规定，结合当地统筹基金收支状况和医疗消费水平每两年调整一次。遇有特殊情况，可提前或延期调整。

第十六条 参保人在定点医疗机构就医，门诊医疗费用采用“项目结算”办法，住院医疗费用采用“平均人次费用定额结算”办法（简称“定额结算”），具体按《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》执行。

参保人在门诊治疗，可持处方在定点医疗机构购药，也可持处方在定点零售药店购药，各定点医疗机构应提供方便。

第十七条 定点医疗机构、定点零售药店必须严格遵守河源市城镇职工基本医疗保险的各项规定和管理办法，遵守职工道德规范和技术规范，并根据就医参保人的病情，提供相应的医疗服务，保障就医参保人的基本医疗。同时应严格执行国家规定的药品价格和医疗收费标准，不得擅自提高收费标准和自定收费项目，不得分解收费和重复收费。

第十八条 参保人就诊时，定点医疗机构的执业医师必须先核实其基本医疗保险证，人证一致后，方可使用统一医疗保险专用复式处方。如发现参保人的基本医疗保险证件有伪造、冒用或者涂改的，应立即通知有关管理人员扣留证件，并由定点医疗机构的基本医疗保险管理组织及时报告社会保险部门。

第十九条 参保人必须自觉遵守基本医疗保险规定，不得将本人基本医疗保险证、医保卡转借他人就医购药，不得伪造、涂改处方和票据，也不得利用基本医疗保险证件在定点医疗机构开药后进行非法倒卖。一经发现，社会保险部门将依法进行处理，处理期间，停止享受基本医疗保险待遇。

第二十条 定点医疗机构的执业医师应将所开药品及所作的各项检查、治疗纪录在基本医疗保险专用病历或住院医嘱上。

第二十一条 执业医师不得用专用复式处方为参保人开具超出本市城镇职工基本医疗保险药品目录范围的药品，否则按自费药品处理。已开药品在尚未用完期间，参保人不得要求执业医师重复开药。

第二十二条 定点医疗机构应加强药房管理，严禁药品互相串换。

第二十三条 各地要建立和健全医疗保险服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。社会保险部门对定点医疗机构预留应付额5%作为考核资金。考核可按半年初评，年终总评的办法进行，对考核合格的，社会保险部门应全部支付预留应付额；考核不合格的，社会保险部门则视其具体情节罚没预留应付额，并转为基本医疗保险基金。

第二十四条 本实施细则与《河源市城镇职工基本医疗保险规定》同行施行。

第四篇：河源城镇职工基本医疗保险规定

河源市城镇职工基本医疗保险规定

（征求意见一稿）

第一章 总则

第一条

为加快完善我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，保障城镇职工基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《社会保险法》和国家、省有关规定，结合实际，制定本规定。

第二条

我市职工医保制度应当遵循：

（一）基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应原则；

（二）职工医保实行属地管理原则；

（三）职工医保基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”原则；

（四）全市职工医保实行市级统筹，多层次、广覆盖原则。第三条

市人力资源社会保障局负责全市职工医保政策的拟定、组织实施和监督管理。市、县区社保经办机构具体承办职工医保工作。

市、县区卫计、食品药品监管部门应当配合职工医保制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员基本医疗服务需要。

县区人力资源社会保障局负责本行政区域内职工医保工作。

— １ — 市、县区发展改革、财政、审计、物价、工商等部门按照各自职责，协同做好职工医保工作。

职工医保费征收部门应认真履行征收职责，确保完成职工医保的扩面征收任务。

第四条

各级政府依法依规保障职工医保基金征集和医疗保险待遇给付，职工医保基金不足支付时，由市、县区政府统筹解决。

继续实行职工医保基金缺口分担机制。各县区在完成当年市下达的扩面征缴目标任务后，当年职工医保基金如出现收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、县区分别承担。未完成当年市下达扩面征缴目标任务的，缺口部分按“1：7”的比例由市、县区分别承担。

第五条

职工医保基金及其收益、医疗保险待遇按国家规定免征税费。

第二章 参保范围与对象

第六条

职工医保包括综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、外资企业员工住院基本医疗保险、大病保险和补充医疗保险。

第七条

职工医保是强制性社会保险。本市行政区域内的机关、事业、社会团体、企业、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及中央、省属驻河源单位等（以下统称为用人单位），应当按照属地管理原则，为全体职工（含退休人员）办理参加职工医保。

— ２ — 外资企业员工、无雇工的个体工商户、灵活就业人员和社会申办退休人员可按本规定选择参加职工医保。

在本市办理就业登记的外国籍和港澳台人员，可依照本规定参加职工医保。

失业人员在领取失业金期间按规定参加职工医保。

第八条

依照有关规定，离休干部、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；支付确有困难的，由当地政府帮助解决。

第三章 职工医保基金的筹集和管理

第九条

用人单位应当自成立之日起30日内，到所属的地税部门办理职工医保登记手续；用人单位依法终止或者其职工医保登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到所属的地税部门办理注销或者变更职工医保登记手续。

本规定施行前尚未参加职工医保的用人单位，应当自本规定施行之日起30日内，到所属的地税部门办理职工医保登记手续。

用人单位应当按规定如实向地税部门申报参保人数和缴费工资。

第十条

用人单位及其职工应当按时足额缴纳职工医保费；职工缴纳的职工医保费由用人单位在职工本人工资中代为扣缴。任何单位和个人无权减免应缴纳的职工医保费。

第十一条

用人单位、参保人员应于每月月底前缴纳当月的

— ３ — 职工医保费，次月享受职工医保待遇。参保情况发生变动时，须在当月25日前到职工医保费征收部门办理变动手续。因未及时缴纳职工医保费，造成参保人员无法享受职工医保待遇的，由用人单位、参保人员负责。

第十二条

停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员可转为按灵活就业人员身份参加职工医保或按城乡居民基本医疗保险政策规定参加城乡居民医保，原有缴费年限与享受职工医保待遇挂钩。

第十三条

职工医保统筹基金的来源：

（一）用人单位（扣除划入个人账户后资金）和参保人员缴纳的职工医保费；

（二）基金利息收入；

（三）滞纳金；

（四）地方财政补贴；

（五）其他收入。

第十四条

参加职工医保应按以下规定缴纳职工医保费：

（一）用人单位的职工必须参加综合基本医疗保险；无雇工的个体工商户和灵活就业人员及社会申办退休人员可以根据实际选择参加综合基本医疗保险或住院基本医疗保险；外资企业可根据实际选择为单位全部职工整体办理参加综合基本医疗保险或外资企业员工住院基本医疗保险。

综合基本医疗保险的缴费标准为：单位按职工月平均工资总 — ４ — 额的5.5%逐月缴纳，职工按本人月平均工资总额的2%逐月缴纳。职工月平均工资总额低于全市上在岗职工月平均工资80%的，按全市上在岗职工月平均工资的80%计征，职工月平均工资总额高于全市上在岗职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费。个人缴费部分由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

住院基本医疗保险和外资企业员工住院基本医疗保险按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资基数。住院基本医疗保险的缴费比例为5.5%，全部由个人缴费；外资企业员工住院基本医疗保险单位缴费比例为1.5%，职工个人不缴费（选择参加综合基本医疗保险费的，按前款规定缴费）。

（二）失业人员在领取失业保险金期间以我市上在岗职工月平均工资的80%为缴费基数,单位缴费部分按5.5%，个人缴费部分按2％，全部从失业保险基金中列支。

（三）参加职工医保的，必须参加补充医疗保险，补充医疗保险费缴费标准按市社保局与承保商业保险公司签订的协议保费标准确定。

外资企业员工补充医疗保险费在外资企业员工住院基本医疗保险基金中列支，外资企业及员工不缴纳补充医疗保险费（参加综合基本医疗保险的，按前款规定缴纳补充医疗保险费）。

失业人员在领取失业保险金期间的补充医疗保险费从失业保险基金中列支，失业人员个人在领取失业保险金期间不缴纳补

— ５ — 充医疗保险费。

无雇工的个体工商户、灵活就业人员和社会申办退休人员以及由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员的补充医疗保险费，全部由个人缴纳。

（四）用人单位缴纳的职工医保费按原经费渠道列支。职工个人缴纳的职工医保费在个人所得税前列支。

（五）参加职工医保的公务员、参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员），可按有关规定享受国家公务员医疗补助，具体办法另行制定。

（六）其他非参照公务员管理单位和财政全额拨款事业单位的工作人员（含退休人员）和企业按本办法规定参加职工医保后，可按规定建立企业医疗补助，用于本单位参保人员的医疗补助。企业医疗补助费在职工工资总额4%以内的部分，可从成本中列支。企业医疗补助标准由企业根据筹资情况自行确定。

第十五条

职工医保缴费年限：

（一）根据《社会保险法》有关规定，结合实际，职工医保参保人达到法定退休年龄在我市社保经办机构办理领取长期待遇时（含不在社保经办机构领取待遇的机关事业单位、社会团体参保人，下同），职工医保实际缴费年限累计男职工30年（含30年）、妇女职工25年（含25年）以上（包括补充医疗保险，下同）的，可以不用缴费，按规定享受职工医保待遇。

（二）参加综合基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄 — ６ — 时，而职工医保累计实际缴费年限未达到最低缴费年限的，用人单位可按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费；或由用人单位按我市上在岗职工月平均工资的5.5%按月缴纳，直至规定的最低缴费年限。

参加外资企业员工住院基本医疗保险的外资企业员工达到法定退休年龄时，由退休时服务的用人单位按我市上在岗职工年平均工资的1.5％（参加综合基本医疗保险的，按前款规定的缴费标准）为标准作为补偿基本医疗保险费，并与服务年限挂钩，每工作满1年补偿1年，不足1年的按1年补偿，用人单位补偿后仍未达到最低缴费年限的，再由职工本人按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费，或由职工本人按我市上在岗职工月平均工资的1.5％按月缴费，直至规定的最低缴费年限。

（三）参加住院基本医疗保险的无雇工的个体工商户和灵活就业人员以及及社会申办退休人员达到领取养老金条件时，若基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的，须按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费，或按我市上在岗职工月平均工资的5.5％按月缴费，直至规定的最低缴费年限。

（四）国有企业用人单位，经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施退出安置的职工按以下方式缴纳医疗保

— ７ — 险费：

1．退休人员由用人单位按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费；

2.距法定退休年龄5年以内的人员，先由单位和职工按本人当年的缴费标准，并按年递增10%的幅度一次性缴纳至达到法定退休年龄，再由用人单位按我市上在岗职工月平均工资为月缴费工资标准，并按年递增10%的幅度一次性补缴所缺年限的医疗保险费。

（五）上述用人单位或退休人员在趸缴或按月缴交基本医疗保险费时，同时趸缴或按月缴交补充医疗保险费。趸缴补充医疗保险费的标准按趸缴当年规定的标准并按年递增10%的幅度缴交。

由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员也可参照前款规定趸缴或按月缴交补充医疗保险费。

退休人员趸缴的补充医疗保险费按支付完毕后，由职工医保统筹基金支付。

上述退休人员退休前参加综合基本医疗保险达不到规定最低缴费年限的，必须一次性补缴所缺年限的综合基本医疗保险费后才可享受退休人员综合基本医疗保险待遇，补缴标准按本条第二款规定执行。

参保人员退休后享受住院基本医疗保险或外资企业员工住院 — ８ — 基本医疗保险待遇的，其达到法定退休年龄前在不同时段参加不同险种（综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、外资企业员工住院基本医疗保险)的基本医疗保险年限可合并计算。

第十六条

职工医保费由社保费征收部门按月征收。

第十七条

用人单位、参保人员按月缴纳职工医保费确有困难的，经县级以上社保费征收部门批准，可以缓期缴纳，但缓缴期不得超过3个月。

经批准缓缴医疗保险费的，缓缴期满后补缴所欠医疗保险费和利息的，按规定享受职工医保待遇；缓缴期满未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的用人单位，从欠缴的次月起暂停支付该单位全部参保人员的医疗保险费用（含退休人员），欠缴期间发生的医疗费用由用人单位负担；待补缴欠费和滞纳金或利息后，则补记个人账户和补记缴费年限；补缴后同时再续缴的，则从次月起可继续享受职工医保待遇。

第四章 职工医保待遇

第十八条

参保人因病发生符合规定的普通门诊医疗费用、门诊特定病种项目医疗费用以及急诊抢救留院观察医疗费用。具体办法另行制定。

第十九条

参保人因病发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上的部分，由职工医保基金按规定支付。

— ９ — 起付标准按市内医院等级和市外医院确定，市内一级医院350元、二级医院500元、三级医院800元，市外医院（不分医院级别，下同）1200元。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。符合我市分级诊疗转诊规定，并办理转诊转院手续的，住院患者可以连续计算起付线。

第二十条

参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，职工医保基金在一个内的最高支付限额为30万元（含门诊特定病种项目）。

第二十一条

参保人因病住院发生符合规定的医疗费用，按参保方式不同，享受相应的职工医保待遇。

（一）参加综合基本医疗保险、住院基本医疗保险的职工连续缴费满6个月以上（含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或按规定办理转诊转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职工医保统筹基金的支付比例为一级医院92%，二级、三级医院85%，市外住院80%。

未按规定办理转诊转院手续到定点医疗机构就医的，职工医保基金支付比例为市内一级医院72%，二级、三级医院65%；市外医院60%。到非定点医疗机构就医或参保缴费不满6个月的，职工医保基金支付比例为45%（不分医院级别）。

（二）参加外资企业员工住院基本医疗保险的职工，在本市行政区域内定点医疗机构或按规定办理转诊转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的住院医疗费用，职 — １０ — 工医保统筹基金的支付比例为一级医院92%、二级医院75%、三级医院60%，市外医院55%，非定点医疗机构45%。

未按规定办理转诊转院手续到定点医疗机构就医的，基金支付比例相应降低10个百分点。

（三）参保人员（含退休人员）在异地长期居住的，可选择居住地基本医疗保险定点医疗机构1-3间，并在参保所在地社保经办机构办理登记备案后，作为其因病住院的定点医院。该类参保人员患病需住院，可在其选定的定点医院住院治疗，并在2个工作日内告知参保所在地社保经办机构登记备案，否则，按市外住院处理。

第二十二条 建立城镇职工医保大病保险制度。具体办法另行制定。

第二十三条 参保人当年住院医疗费用及门诊特定病种项目费用，符合“三个目录”的合规费用，实际报销比例不足73%的，不足部分由补充医疗保险支付。补充医疗保险基金在一个内最高支付限额为57万元。

第二十四条 参保人参加综合基本医疗保险的，建立个人账户。

（一）个人账户由参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成。单位缴纳部分具体划入个人账户标准为：35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费工资的0.5%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费工资的0.7%划入；45周岁以上至退休前的

— １１ — 职工，按本人缴费工资的1%划入；退休人员按全市上在岗职工月平均工资的3%划入。

（二）个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母或子女所发生的下列费用：

1．在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用，到定点零售药店购药所发生的符合规定的药品费用；

2．健康体检和预防接种疫苗费用（按规定免费的除外）。

（三）职工医保个人账户属于个人所有，可以结转使用，但不得提取现金；参保职工死亡的，其个人账户资金可以继承，无继承人或者继承人放弃继承的个人账户资金转入统筹基金；参保人员异地调动工作单位的，其个人账户余额随之转到调入单位所在地的医保部门，无法结转的，个人账户余额一次性发给本人。

第二十五条

参加住院基本医疗保险和外资企业员工住院基本医疗保险的参保人以及由政府资助参加住院基本医疗保险的困难企业退休人员，不建立个人账户。

第五章 定点机构管理

第二十六条

职工医保实行定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点机构）协议管理制度。社保经办机构依照国家有关规定，与定点机构签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

— １２ — 第二十七条 职工医保药品目录、医保诊疗项目及医疗服务设施范围、医用材料目录和支付标准，按国家、省、市有关规定执行；超出目录和标准范围的费用，职工医保基金不予支付。市内定点医疗机构自行配制的治疗性药物或制剂，须报市食品药品监管、物价部门批准，报市人力资源社会保障部门同意认可后，可作为职工医保用药，并限于本院使用，不能流入市场。

第二十八条 加强职工医保基金预算管理，稳妥实施医保总额控制，系统推进按病种付费、按平均定额付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合型付费方式改革，推进支付方式科学化、精细化、标准化管理。具体项目标准由市人力资源社会保障部门会同财政、卫计、物价等部门确定。

第二十九条

定点医疗机构的业务收入实行“总量控制、结构调整、分开核算”，由卫生部门会同有关部门严格按国家、省有关规定切实加强管理。各定点医疗机构要严格遵守职工医保各项规定和管理办法，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、结算公开”的原则，保障广大职工的基本医疗权益。

第三十条

参保人员在市内定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，属个人自付部分，由医院直接同参保人员结算，属统筹基金、大病保险和补充医疗保险支付部分，由社保经办机构每月与医院结算一次。参保人员在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，按广东省异地就医结算办法结算。

第三十一条

定点机构应配备相应的职工医保管理机构和人

— １３ — 员，负责职工医保的相关工作。

定点医疗机构的医务人员应严格按职工医保规定提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。

定点机构应严格按照县级以上物价部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。

定点医疗机构提供的超出基本医疗保险规定范围的服务项目、收费标准，未经县级以上卫生、物价部门批准和人力资源社会保障部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，社保经办机构不予支付。

定点医疗机构应健全职工医保费用结算制度，指定专人按时向当地社保经办机构报送《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算单》和参保人员住院资料。社保经办机构对每位出院者的医疗费用进行审核，凡属职工医保范围外的医疗费用或应由职工自付的费用，社保经办机构不予报销。

第三十二条

市、县区人力资源社会保障部门应组织卫生、物价、食品药品监管等部门和社保经办机构，对定点机构执行职 — １４ — 工医保制度情况进行监督、检查和考评。

市、县区人力资源社会保障部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点机构基本医疗保险结算资金中按5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点机构检查、考评的工作经费等。

定点机构应实行医疗保险信息化管理，与当地社保经办机构联网，并实时上传诊疗服务收费等信息。

第三十三条

参保人在参保后应向社保经办机构申领参保证明，办理河源市社会保障卡（以下简称社保卡）。在未办理社保卡前，参保人就医时应向定点医疗机构出示参保证明和身份证或户口簿。办理社保卡后，参保人凭社保卡就医、购药。

第三十四条

实施分级诊疗制度。参保人需要转院治疗的，由各级各类医院负责转诊服务，报当地社保经办机构备案。

参保病人未按规定办理转诊转院手续，住院发生的医疗费用按本规定第二十一条规定报销。

第三十五条

参保患者从门诊直接转入住院的，在当次门诊所做的各项检查，住院时应当采用，不得要求参保患者重复检查。

第三十六条

参保患者未达到临床治愈标准的，定点医疗机构不得强迫出院或再冠名其他疾病转到另外的科室继续套取医保基金。

— １５ —

第三十七条

参保患者出院带药量为急性病不超过3天；慢性病不超过7天；出院带检查、理疗项目发生的费用，统筹基金不予支付。

第三十八条

医疗保险定点零售药店严禁出售假药、劣药，发生以物代药等骗取医疗保险基金的违法违规行为。

第三十九条

人力资源社会保障部门和社保经办机构对参保患者的医疗费用进行检查、审核时，定点机构应当提供相关资料及账目清单。

第六章 附 则

第四十条 用人单位、参保人、医疗机构药品经营单位等社会保险服务机构和承办社会保险业务的商业机构，社会保险费征收机构、财政部门、社会保险行政部门、基金监督部门、社会保险经办机构及其工作人员等，违反社会保险法律、法规和规章的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《广东省社会保险基金监督条例》等有关规定承担责任。

第四十一条

探索建立基本医疗保险医保医师管理制度，建立健全考核评价和动态准入退出机制。全面建立和完善医保智能审核监控，实现事前提示、事中监控预警、事后审核和责任追溯。

第四十二条

因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由当地政府统筹解决。

第四十三条

大病保险、补充医疗保险通过公开招标确定服务好、信誉高、赔付合理的商业保险公司承保，市社保局作为投 — １６ — 保人与承保商业保险公司签订协议，明确双方职责和被保险人权利及违约处理。

第四十四条

社保经办机构要建立职工医保基金预决算制度和内部审计制度，自觉接受同级财政、人力资源社会保障、审计等部门和社会的监督。

第四十五条

职工医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位均不得挤占挪用。社保经办机构开展职工医保所需经费，列入同级财政预算，不得从基金中提取管理费。

第四十六条

职工医保筹资标准和支付标准由市人力资源社会保障局根据职工医保基金收支情况，报市政府适时进行调整。

第四十七条

市人力资源社会保障局根据本规定制定相关管理办法。

第四十八条

本规定自2018年1月1日起执行，有效期5年。

— １７ —

第五篇：城镇职工基本医疗保险相关管理规定

城镇职工基本医疗保险相关管理规定

一、参保人因病凭医保卡（或遗失证明、身份证及复印件）可在我院门、急诊就医，并凭我院医师开具的处方到药房配药。

二、医疗保险卡丢失期间，门、急诊暂停使用个人医疗帐户，以现金方式结算；住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。

三、医保病人诊治中需掌握的几项原则(一)、严格执行首诊负责制和因病施治原则；

(二)、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。

(三)、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。

四、医保病历保存要求

就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。

四、对门急诊、住院药品处方的要求

要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意使用自费项目时，在门诊处方上注明“患者同意使用”字样，并签字认可。

处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收容医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。

五、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要病种

武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金对职工按80%的比例支付、对退休人员按85%的比例支付：

⑴、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗； ⑵、恶性肿瘤放化疗；

⑶、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）；

⑷、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)； ⑸、肾移植术后； ⑹、精神病； ⑺、慢性重症肝炎； ⑻、慢性再生障碍性贫血 ⑼、肝炎肝硬变； ⑽、帕金森综合症； ⑾、红斑狼疮；

以上病种需达到政策规定的具体标准才能办理门诊重症。

十、职工、退休人员在门诊治疗部分重症医疗费用如何结算？

职工、退休人员在门诊治疗部分重症的医疗费用实行项目审核、定额结算。在一个保险内，统筹基金支付医疗费用总额不超过当年全市住院医疗费用平均定额结算标准的2倍。符合基本医疗保险规定的治疗费用，统筹基金按在职人员80%、退休人员85%的比例支付，余下部分由职工、退休人员自付。门诊治疗部分重症疾病的医疗费用应与当年住院门诊紧急抢救的费用合并计算，执行统筹基金最高支付限额管理规定，超过部分由大额医保基金解决。

十一、门诊药品使用上有哪些具体要求？

主要控制每门诊处方药量。急性病不超过3天量，一般慢性病不超过7天量，癌肿、慢性肾病、慢性肝炎、消化系统溃疡等慢性病用药量控制在15天内，慢性病病情稳定，需要长期服药的不超过30天量。

十二、在中药、自制制剂的使用上有何限制？

单张医保处方不允许同时使用不具治疗效果的调理性中药材。医保目录中没有的自制制剂须报武汉市劳动局审批后，方可使用于医保患者。住院收容管理

十三、收治医保病人应掌握那些原则？

严格执行入、出院标准(《临床疾病诊断依据治愈好转标准》)。不收不符合住院条件的人员，严禁推诿医保病人，不拒收符合入院条件的人员，原则上在门诊检查确诊后再收入院。

十四、如何指导医保患者办理入院手续？

确因病情需住院的，各诊室医生嘱其带齐医疗保险卡和身份证明，按医院的有关规定办理住院手续。因急病未带医疗保险卡、声明自己的医保身份者，收治科室负责提醒患者必须在三日内到带齐医疗保险卡和身份证明完善有关手续。否则本次费用按自费病人处理。

十五、医保病人是否可以无限制使用目录中的药品？

我院医保病人在住院治疗过程中，药品费用不得超过住院费用的45%，其中乙类药品使用不得超过药品费用的70%。请各科室严格执行。

十六、手术中用药及诊疗项目有何规定? 参保人员在手术中因病情需要使用的乙类药品、自费药品或目录外的诊疗项目，手术室、麻醉科医护人员必须在术前谈话告知，在记录中作记载，并经病人或家属签字认可后方可使用。

十七、使用血液制品和白蛋白有何规定？

按医保政策规定，参保人员住院治疗使用的血液制品、白蛋白药品全部自费；

参保人员因紧急抢救、重大手术必须使用的血液制品、白蛋白等特殊情况需到医保办履行审批手续，血液制品费用由个人先自付30%，白蛋白费用由个人先支付10%，余额再按比例支付；凡未经院医保办审核同意，擅自执行适当放宽标准者，一经发现严肃处理，给医院造成的经济损失由经治医生自付赔偿。

十八、医保病人使用体内置换材料如何规定？

参保人员住院治疗需要使用置换材料的，经治医生必须向病人或家属说明医保政策规定，国产材料自付35%，进口材料自付50%，并取得病人或家属签字认可，同时填写“武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目审批表”（一式两份），报医院医保办审批后方能实施；患者出院后应将材料的进价发票复印件交医保办，由医院医保办到武汉市医保中心办理费用申报工作。

十九、怎么区别自费、自付和个人负担？

自费费用是指医保病人在治疗过程中使用医保“三大目录”外的项目（药品、耗材、诊疗项目）所发生的费用，我院的自费比例规定不得超过8%；自付费用是指在治疗过程中使用医保统筹范围内的项目需要病人个人支付的那部分费用包括门槛费，我院的自付比例规定不得超过25%；个人负担是指病人在治疗过程中个人所承担的全部费用，即自费部分加上自付部分，我院的个人负担比例规定不得超过33%。

二十、出院带药、出院带检查治疗有何规定？ 出院不得带检查。

出院带药有关规定：参保病人出院时，只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，原则上不得超过七天量，且出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

二十一、医保病人转诊转院应符合哪些条件,怎样办理？

转出条件: 我院因特殊情况不能诊治的疑难病症（如精神病、结核等），可转往同级专科医院治疗；经我院治疗后好转达到可转往二级或以下医院康复的病症，要及时转院或出院。转院的手续流程为，经治医生提出转诊转院理由，填写《武汉市城镇职工基本医疗保险转院审批表》，科主任或副主任签署意见，报医保办审核，加盖医院医保专用章，并经分管院领导审批后，报武汉市医保中心审核同意确认，方可实施结算、办理出院等手续。

转入条件:

1、我院具备救治该病人条件；

2、原则上不接受同级别医院转入；

3、下级医院因费用原因转院不得接收。二

十二、何为二次返院？有何要求？如何办理？

二次返院是指医保病人经治愈出院后，因病情复发，以同一诊断或相似诊断在十五天内再次入住同一家医院治疗。

要求：

1、严禁病情未愈而推诿病人出院再申请二次返院；

2、严禁当日出院当日申请二次返院；

3、住院时间连续但发生相关并发症或因另一疾病转科治疗，不能以二次返院或再次入院方式办理。

十五天内因不同疾病住院者，可不需办理二次返院手续直接入院。

办理流程：经科室主任或副主任医师诊断需办理二次返院的医保患者，报医务部对外医疗办公室审批备案后，方能以医保方式办理有关入院手续。入院登记处应仔细核查该患者的住院记录，正确录入医保信息内容。

二十三、达到出院标准的医保病人不愿意出院，应当怎么处理？

严格执行出入院有关规定，经治医生应根据病情需要及时办理出入(院)手续。符合出(院)标准不按规定出院者，经治医生应在医嘱或病程记录中详细注明有关情况，并向医院医保办书面报告，医保办应及时与医保中心联系、备案，并通知更改该医保患者费别为“自费”。科室注意催收押金。

结算管理

二十四、医保中心与医院的结算方式有哪几种？

武汉市医保中心以医疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则，按下列付费方式与定点医院结算医疗费用：

（一）职工、退休人员就医、购药、属于个人账户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC卡）与定点医疗机构划卡结算，个人账户资金不足时，由个人用现金支付，定点医疗机构凭个人账户的划卡记账记录与医保中心结算。

（二）一般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式；目前，我院医保病人的平均定额为3650元。月度内实际住院费用总额（不包括个人负担医疗费用）低于月度定额结算费用总额的，按月度内结算住院人员实际住院费用总额拨付。月度内实际住院费用总额高于月度内定额结算费用总额的，按月度结算定额×月度内结算出院人次来计算。

（三）职工、退休人员在门诊治疗属于《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症病规定》的重症疾病所发生的医疗费用，实行项目审核、定额结算，在一个保险内医疗费用报销总额，不得超过当年全市住院费用平均定额结算标准的2倍。医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

（四）职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。在定点医疗机构门诊紧急抢救，医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医疗机构结算。门诊紧急抢救转为住院治疗的，视同一次住院，紧急抢救、住院医疗费用累计计算确定统筹基金最高支付限额。

二十五、参保人发生伤病后，是不是医疗保险金都可支付？

有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，基本医疗保险金不予支付：(一)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用；(二)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用；(三)因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用；(四)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用；(五)职工工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；(六)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用；(七)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用；

二十六、目前我院结算标准是多少？

武汉医保患者在我院的住院基本医疗费平均定额费用为每人次3650元。平均费用定额中不含自费项目部分、不含目录规定由个人先自付部分。

平均定额标准是一个社保下，医院所有医保病人的年终总统筹医疗费用的平均值，不是某一个参保患者一次住院费用的最高限额。

二十七、医保病人单次住院只能以一人次计算定额吗？

一般病种单次住院的医疗费用计算一个住院人次，二次返院未获批准或违规重复出入院，核减定额人次且合并计算医疗费用。急诊抢救直接转入住院治疗的，急诊抢救的医疗费用并入住院费用，计一个住院人次结算。

二十八、什么是非常规病案？非常规病案有哪些？

非常规病案是指医保病员在一次住院费用结账中，基本医疗统筹支付1大于定点医疗机构2个月度的定额结算指标（我院为7300元），并符合九大病种条件之一的，即为一次非常规病案。非常规病案的9个病种包括：1.大手术（单纯手术费>1500元）；2.恶性肿瘤（血液系统肿瘤）；3.脑血管意外；4.重症胰腺炎；5.慢性重症肝炎；6.急、慢性肾功能衰竭；7.门脉高压；8.肝内胆管、胆总管结石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。

二十九、非常规病案如何结算？

“非常规病案”实行按月预付，年终清算的结算办法。

“非常规病案”单次费用中统筹支付，在两个月度结算指标额以上的住院费，按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。

三

十、如何申报非常规病案？

定点医疗机构每月1-10日将“非常规病案”费用申报表及相关单据（原始发票复印件，汇总清单、长期、临时医嘱、大型检查单）交医保中心审核科。医保中心审核科视费用单据情况采取抽样项目审核、同比放大扣减，于次月10日产生《应付账》，并按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。

三

十一、参保病人住院的起付标准是多少？

我院作为三级甲等医院，目前在职职工的起付标准为800元。即医保患者入住我院治疗，医疗费用以800元为起点，医疗费用超出部分纳入医保统筹；医疗费用在起点以内的，由患者支付全额医疗费用。参保人员在同一个保险内两次（含二次）以上住院，统筹基金起付标准减半。

一、二级医院转往我院的医保患者应补交起付线差额；我院转入一、二级医院的患者不需再交起付金额。

三

十二、医院与参保人的医疗费用如何结算？

（一）普通门急诊结算。持医保卡的医保患者在医院门诊、急诊治疗普通疾病，可由病人现金支付或医疗保险卡刷卡支付，医疗保险卡金额支付时不足部分由病人现金支付。无有效就医凭证的门、急诊患者交费一律现金结算。

（二）出入院结算。参保人符合出院标准的，应及时催交押金，优先安排出院结算,按医保信息系统自动结算数据交纳自费部分金额；因故在入院时办理医保手续不全的，经治科室负责提醒患者在三日内必须完善有关手续，否则，此次住院治疗所有医疗费以自费形式结算；因患者或家属拒绝出院的，从通知出院之日起按自费病人处理。

三

十三、目前医保对各定点医疗机构的哪些方面加强了监管？

医保中心逐步对医院加强了监督管理力度。主要采取了政策宏观指导调控、医疗信息适时监控、费用结算审核清算、大额病历专家审查、社会监督员暗访抽查、全面检查考核等形式，对医院的医疗、服务、管理、费用等多层次监督管理。

三

十四、医保中心审核结算罚扣有哪几种情形？

（一）无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人员提供相应医疗服务；

（二）不按医疗保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药，存在串换诊疗项目或药品情形的；

（三）不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情需要重复使用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用材料的；

（四）将参保人员个人资料提供给他人使用或将非住院参保人员办理虚假住院、挂名住院或在院期间挂床等；

（五）采取分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次或费用、增加参保人员医疗费用负担的；

（六）对不符合入院标准入院所发生的费用，符合出院标准故意延长住院时间所发生的费用；月度审核过程中项目不明确、二次返院未经审批的。