申请职业病诊断告知书

第一篇：申请职业病诊断告知书

申请职业病诊断告知书

根据《职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》等有关法律、法规要求，申请职业病诊断需了解如下相关内容。

一、劳动者可以选择用人单位所在地、本人户籍所在地者本人经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行诊断。

二、申请职业病诊断的内容必须在法定的职业病名单范畴之内（详见附后）。

三、劳动者申请职业病诊断时应当提供其掌握的以下相关材料：

1、身份证复印件1份；

2、职业病诊断申请书1份（原件）：职业病诊断申请书必须写明：个人基本情况（包括姓名、性别、出生年月、身份证号码）、工作经历、接触职业病危害种类，既往身体健康状况，现在主要症状、体征（或中毒过程），以及申请职业病诊断的类型等相关内容。

3、劳动者职业史和职业病危害接触史证明（原件）。包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等内容；由本人工作单位出具。

4、劳动者职业健康检查结果（复印件），由本人工作单位出具。

5、工作场所职业病危害因素检测结果（复印件），由本人工作单位出具。

6、职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料，由本人工作单位出具。

7、与诊断有关的其他资料。相关住院病例复印件1份；相关医疗机构检查结果报告单1份（复印件）；

凡是需由用人单位提供的材料，如果单位拒不提供，请申请人书面告知我单位。凡是复印件请在首页右上角注明“此件与原件一致，共几页”并签字确认，单位加盖公章。所有申请材料一经申请提交不在退回，请自留复印件或底稿。

四、在确认劳动者职业史、职业病危害接触史时，当事人对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的，当事人可以向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

五、劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，或者因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供上述资料的，请书面告知我单位。我单位将依法提请用人单位所在地安全生产监督管理部门进行调查。在安全生产监督管理部门作出调查结论或者判定前职业病诊断工作将暂时中止。

六、当事人对我单位作出的职业病诊断结论有异议的，可以在接到职业病诊断证明书之日起三十日内，向市卫生局申请鉴定。

七、疑似职业病人在职业病诊断、医学观察期的有关费用，由用人单位负责。

八、申请诊断过程中如有疑问或问题，可随时当面咨询或电话咨询。

九、此件一式两份，一份交由申请人，一份由申请人签字后我单位留存。

XX市职业病防治所

年月日

第二篇：2-2职业病诊断申请告知书1

院职业病诊断申请告知书

一、当事人申请职业病诊断时，可向用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构，包括用人单位所在地或本人居住地的本县（区）、本县所在市和省的任何职业病诊断机构提出申请。尘肺病的复查，原则上应当在原诊断机构进行。

二、申请职业病诊断必须如实提交以下材料：

（一）职业史；

（二）职业病健康监护档案复印件；

（三）职业健康检查结果；

（四）工作场所职业病危害因素检测、评价资料；

（五）劳动关系证明材料；

（六）既往史；

（七）劳动者身份证复印件；

（八）企业营业执照复印件；

（九）委托人身份证复印件；

（十）其他有关材料；

当事人应对所提供材料的真实性、正确性负责,不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果由当事人负责。

提供的职业病诊断材料中，职业史、劳动关系证明材料应为原件；其他材料可提供复印件，但应在提供材料上注明“与原件相同”，并由提供者签章。

当事人提交的所有材料由职业病诊断机构永久保存，不退还，不外借，当事人请自留复印件或底稿。

三、职业病诊断需要用人单位提供有关职业史、职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。

四、不属于《职业病目录》的；没有职业病危害接触史的；健康检查没有发现异常的；不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围的；某一诊断机构已做出职业病诊断，又没有新的证据资料的；申请人在15日内不提交补充材料，又没有书面说明正当理由的等情形，职业病诊断机构可以不予受理。

五、提交的材料齐全并符合法定形式的，缴交职业病诊断费用，办理受理手续。

六、职业病诊断以及相应医学观察期间的费用，由用人单位承担。

已阅知 申请人或经办人（签名）：

日期： 年 月 日

备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断机构存档。

第三篇：申请职业病诊断须知

申请职业病诊断须知

申请职业病诊断须知

一、劳动者或用人单位要求进行职业病诊断的，可以向用人单位所在地或者劳动者本人居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构提出申请。

二、申请职业病诊断必需如实提交以下各项材料：

1、职业病诊断申请书；

2、职业史、既往史；

3、职业健康监护档案复印件（用人单位盖章）；

4、近期职业健康检查检验结果（复印件需用人单位盖章）；

5、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料（复印件需用人单位盖章）；

6、用人单位证明当事人为该单位职工以及所从事工种、接触职业病危害种类、接触时间等基本情况的材料；

7、劳动者身份证复印件，如申请人与诊断对象不为同一人，应提交两者身份证复印件各一份；

8、其他必要的有关材料。

三、没有职业危害接触史或健康检查没有发现异常的，诊断机构可以不予受理职业病诊断申请。

四、递交的材料齐全并预缴职业病诊断费用后才能办理正式受理手续。

五、接触粉尘作业者，单凭一次胸片结果不能作出职业病诊断。

六、职业病诊断需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。

七、用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或医学观察期间，不得解除或终止与其订立的劳动合同。

八、疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。

九、职业病诊断正式受理后，当事人提交的所有材料一概不予退回。

第四篇：怎样申请职业病诊断

怎样申请职业病诊断

职业病诊断制度是《职业病防治法》的主要内容之一，其目的是预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康及其相关权益，促进经济发展。我国目前规定了十大类115种职业病。省级以上人民政府卫生行政部门批准的职业病诊断机构，依据现行法律法规、法定的职业病目录，受理劳动者的职业病诊断申请，并组织开展职业病诊断工作。

职业病诊断程序包括劳动者申请、资料审核、受理、专家诊断、诊断证明书发放等内容。

劳动者怀疑所患疾病与接触的职业危害因素有关、且符合我国职业病分类和目录者，可以在用人单位所在地或者本人居住地依法向承担职业病诊断的医疗卫生机构提出职业病诊断申请。

劳动者、用人单位和有关机构应当按照诊断机构的要求，如实提供有关职业卫生、健康监护资料等职业病诊断资料，并对所提供的一切材料内容的真实性和正确性负责。

职业病诊断机构对申请人所提供的资料进行审核，资料不全者，按要求补充，符合要求的按规定给予受理，并缴交职业病诊断费。没有职业病危害接触史、健康检查没有发现异常以及未按要求提供资料的，诊断机构可以不予受理。

职业病诊断机构组织3名以上取得职业病诊断资格的执业医师进行集体诊断，依据职业病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等资料，进行综合分析，做出职业病诊断。职业病诊断机构做出职业病诊断后，向当事人出具职业病诊断证明书，明确是否患有职业病。对患有职业病的，还载明所患职业病的名称、程度（期别）、处理意见和复查时间。职业病诊断证明书由参加诊断的医师共同签署，并经职业病诊断机构审核盖章。

当事人对职业病诊断有异议的，在接到职业病诊断证明书之日起30日内，可以向做出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。

《职业病防治法》第四十七九规定，用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或医学观察期间，不得解除或终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。

第五篇：职业病诊断鉴定申请

关于职业病诊断鉴定的申请

申请人：****煤业有限公司 住所地：**市**区**村

**市职业病诊断鉴定办公室：

我公司对2014年*月*日原职工***转交的山西省职业病医院《晋职医职诊字第1400**号职业病诊断证明书》诊断结论——煤工尘肺壹期，有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第三十六条相关规定，依法提出本鉴定申请。申请人本着对企业和当事人负责的原则，依法向贵办提出鉴定申请。

基本情况说明：

职业史：***，原我公司综采队支架操作工，与我公司签订劳动合同期限为2006年6月19日-2011年6月19日。2000年1月-2006年5月在**煤矿从事掘进工。累计接触粉尘危害作业近12年。

诊断史：合同期间，我公司按照《职业病防治法》有关规定，定期组织职业健康体检。在我公司工作期间，职业健康检查结论：2009年3月31日检查“肺部未见异常”。2011年5月12日离岗体检“肺功能异常”。2011年10月12日中国辐射防护研究院附属医院复查检查结果“轻度限制性肺通气功能障碍”。同年11月2日中国辐射防护研究院附属医院《健康评价报告书》意见：定期复查，可从事现工作。

申请人：****煤业有限公司 日 期：2014年4月30日