职业病诊断鉴定书

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职业病诊断鉴定书

性别

身份证号码

最后用人单位

申请鉴定主要理由:

职业史:

依据的职业病诊断标准:

鉴定结论:

鉴定专家:

职业病诊断鉴定委员会

(签名)

(公章)

****年**月**日

****年**月**日

注意:1.本鉴定书不作为劳动关系证明;

2.如对本鉴定结论有异议,可以在接到本鉴定书15日内向

省(区、市)卫生厅(局)申请职业病诊断鉴定。(省卫生厅职业病诊断鉴定办事机构地址:,邮政编码:,联系电话:)

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