职业病诊断申请书

第一篇：职业病诊断申请书

广东省（广州市）职业病诊断鉴定办公室

职业病诊断鉴定申请表

注：本表格一式一份，由诊断机构存档。

申请职业病诊断鉴定须知

一、当事人对职业病诊断有异议的，应在接到职业病诊断证明书之日起30日内，向作出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市级职业病诊断鉴定办公室申请首次鉴定。

当事人对首次鉴定结论不服的，可在接到职业病诊断鉴定书之日起15日之内，向省职业病诊断鉴定办公室申请最终鉴定。

当事人如自愿放弃首次鉴定权利，也可直接向省职业病诊断鉴定办公室申请最终鉴定。

二、申请职业病诊断必须如实提交以下各项材料：

（一）职业病诊断鉴定申请书；

（二）职业病诊断证明书；

（三）申请最终鉴定者，应提供首次职业病诊断鉴定书，或按本条第十项规定办理。

（四）职业史、既往史；

（五）职业健康监护档案复印件；

（六）职业健康检查结果；

（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；

（八）用人单位证明该劳动者为该单位员工的资料；

（九）劳动者身份证复印件；

（十）自愿直接向省职业病诊断鉴定办公室申请鉴定者，须在放弃首次鉴定权利的声明上签名确认。

（十一）其他必要的有关材料。

当事人应对所提供的一切材料内容的真实性和正确性负责。如所提供的材料为复印件，应加盖提供材料单位的公章，并注明“此件与原件相符”。

三、当事人在鉴定办公室规定的期限内不能提供必要的材料，而又没有书面说明正当理由的，鉴定办公室可不受理当事人的职业病鉴定申请。

四、提交的材料齐全并缴交职业病诊断鉴定费用后方能办理正式受理手续。

五、职业病诊断鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断鉴定有关的资料。

六、职业病鉴定费用以及相应医学观察期间的费用，由用人单位承担。

第二篇：职业病诊断鉴定申请书

职业病诊断鉴定申请书

申请人：宁波圣美休闲家居用品发展有限公司

住所地：宁波市北仑区龙角山路545号

申请事项：

请求宁波市职业病诊断鉴定办公室对宁波市第二医院做出的宁波二院职诊字（2010）第016号职业病诊断证明书诊断结论进行鉴定。

申请原因及理由：

申请人2010年4月9日收到宁波二院职诊字（2010）第016号职业病诊断证明书，因对其诊断结论（即叁期尘肺）有异议，现根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第十九条相关规定，依法提出本鉴定申请，具体理由如下：

一、申请理由：

1、申请人焊接车间生产环境监测合格，防护用品依规定发放并使用，不足以导致尘肺病。

宁波市鄞州区疾病预防控制中心于2010年2月5日对申请人焊接车间（疑似病例欧桂全所在车间）进行采样检测，做出鄞职评1002002号《职业病危害因素监测与评价报告书》检测结论，即“焊接车间铝尘浓度监测结果均符合《工作场所有害因素职业接触限值-化学有害因素》（GBZ2.1-2007）相关项目要求”。根据该检测结果可以判断，申请人焊接车间的生产环境不足以导致尘肺病，也即申请人焊接车间的生产环境与欧桂全尘肺病（疑似）之间没有因果关系。与此同时，申请人公司一直按规定发放劳保用品（包括防尘口罩），这也进一步加强了对接尘岗位人员的健康保护。

另外，与疑似病例欧桂全在同一车间工作的其他工作人员（包括同岗位的）经体检均无尘肺病，以上均说明申请人焊接车间的生产环境不会导致尘肺病。

2、体检中的各X线摄片、CT片影像不排除因欧桂全肺炎病史所致。根据欧桂全本人的反映，其肺炎病史已系多年，根据常识可知有肺炎病史的人员，其X线摄片、CT片影像均有可能与尘肺病医学片影像恰似，甚至雷同（在前阶段医疗过程中，相关医生也曾对此怀有疑义），因此申请人希望通过鉴定，得到更加确凿的真实诊断结果。

3、欧桂全本人实际身体状况与叁期尘肺应反映身体状况客观不符。申请人根据查询及向医生了解情况知道，叁期尘肺症状应是较为明显的，对劳动能力会产生一定的影响，但欧桂全本人现仍在申请人处工作（岗位已调整），且工作中体力、精神等方面均与其他劳动者无明显差异，同时就申请人观察，其反馈的整体身体情况与叁期尘肺症状不甚相符，因此申请人亦本着对当事人欧桂全负责的态度，希望通过鉴定，对其病症、病情等再有进一步的核实，以保障其能够在今后的治疗中对症下药，相信这也关系到欧桂全本人对未来工作生活的安排。

二、基本情况说明：

1、欧桂全在申请人处上班（有间断）时间共计2年零5个月左右，应该说工作时间是不长的，加之申请人焊接车间工作环境监测合格（不足以导致尘肺），申请人认为不排除欧桂全在来申请人处上班前已患有尘肺病。

2、由于申请人公司为员工检查身体是定期的，而欧桂全自进入公司工作以来上班状态一直是经常请假（中途也曾离职一段时间），因此其一直没有机会参加体检。申请人认为，假设欧桂全叁期尘肺诊断结果无误，那么其本人对自己的身体异样应早有察觉，这也是申请人对叁期尘肺诊断结果存有疑义的原因之一，从该角度讲，申请人和欧桂全本人都希望通过此次鉴定进一步核实诊断结果。

综上所述，申请人本着对企业和当事人负责的原则，依法向贵办提出鉴定申请。

申请人：宁波圣美休闲家居用品

发展有限公司

日期：2010年月日

第三篇：职业病诊断鉴定书

职业病诊断鉴定书

姓

名

性别

身份证号码

最后用人单位

申请鉴定主要理由：

职业史：

依据的职业病诊断标准：

鉴定结论：

鉴定专家：

职业病诊断鉴定委员会

（签名）

（公章）

****年**月**日

****年**月**日

注意：1.本鉴定书不作为劳动关系证明；

2.如对本鉴定结论有异议，可以在接到本鉴定书15日内向

省（区、市）卫生厅（局）申请职业病诊断鉴定。（省卫生厅职业病诊断鉴定办事机构地址：，邮政编码：，联系电话：）

第四篇：职业病诊断须知

宁波市第一医院职业病诊断申请须知

一、何谓职业病？

职业病是指劳动者在从事职业过程中或过程后，因为接触粉尘、放射性物质和其他有毒有害物质或物理性因素所引起的急性或慢性疾病。请注意，我国的职业病诊断有专门的诊断目录，只有符合诊断目录的疾病职业病诊断机构才能受理。如“腰椎间盘突出”等疾病尚未列入职业病诊断目录，只能算是“和职业相关的疾病”。此种情况职业病诊断机构无法受理。

二、本院能够诊断的职业病有哪些？

根据本院职业病诊断机构的资质，本院能够接受的职业病诊断申请有以下几类：

（一）、职业性皮肤病

1.接触性皮炎 2.光接触性皮炎 3.电光性皮炎 4.黑变病 5.痤疮 6.溃疡

7.化学性皮肤灼伤 8.白斑

9.根据《职业性皮肤病的诊断总则》可以诊断的其他职业性皮肤病

（二）、职业性眼病

1.化学性眼部灼伤 2.电光性眼炎

3.白内障（除放射性因素外）

（三）、职业性耳鼻喉口腔疾病

1.噪声聋 2.铬鼻病 3.牙酸蚀病 4.爆震聋

（四）、职业性化学中毒

1.铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）2.汞及其化合物中毒 3.锰及其化合物中毒 4.镉及其化合物中毒 5.铍病 6.铊及其化合物中毒 7.钡及其化合物中毒 8.钒及其化合物中毒 9.磷及其化合物中毒 10.砷及其化合物中毒 11.铀及其化合物中毒 12.砷化氢中毒 13.氯气中毒 14.二氧化硫中毒 15.光气中毒 16.氨中毒 17.偏二甲基肼中毒 18.氮氧化合物中毒 19.一氧化碳中毒 20.二硫化碳中毒 21.硫化氢中毒

22.磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒 23.氟及其无机化合物中毒 24.氰及腈类化合物中毒 25.四乙基铅中毒 26.有机锡中毒 27.羰基镍中毒 28.苯中毒 29.甲苯中毒 30.二甲苯中毒 31.正己烷中毒 32.汽油中毒 33.一甲胺中毒

34.有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒 35.二氯乙烷中毒 36.四氯化碳中毒 37.氯乙烯中毒 38.三氯乙烯中毒 39.氯丙烯中毒 40.氯丁二烯中毒

41.苯的氨基及硝基化合物(不包括三硝基甲苯)中毒 42.三硝基甲苯中毒 43.甲醇中毒 44.酚中毒

45.五氯酚（钠）中毒 46.甲醛中毒 47.硫酸二甲酯中毒 48.丙烯酰胺中毒 49.二甲基甲酰胺中毒 50.有机磷中毒 51.氨基甲酸酯类中毒 52.杀虫脒中毒 53.溴甲烷中毒 54.拟除虫菊酯类中毒 55.铟及其化合物中毒 56.溴丙烷中毒 57.碘甲烷中毒 58.氯乙酸中毒 59.环氧乙烷中毒

60.上述条目未提及的与职业有害因素接触之间存在直接因果联系的其他化学中毒

（五）、物理因素所致职业病 1.中暑 2.手臂振动病

3.激光所致眼（角膜、晶状体、视网膜）损伤

（六）、职业性肿瘤 1.石棉所致肺癌、间皮瘤 2.联苯胺所致膀胱癌 3.苯所致白血病

4.氯甲醚、双氯甲醚所致肺癌 5.砷及其化合物所致肺癌、皮肤癌 6.氯乙烯所致肝血管肉瘤 7.焦炉逸散物所致肺癌 8.六价铬化合物所致肺癌 9.毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤

10.煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌 11.β-萘胺所致膀胱癌

（七）、其他职业病 1.金属烟热

2.滑囊炎（限于井下工人）

3.股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限于刮研作业人员）

本院无权受理除以上所提及的情况之外的职业病。申请尘肺诊断需至宁波市第二医院。申请职业性放射性疾病需至浙江大学附属第一医院。

三、怎样申请职业病诊断

如果劳动者有明确的职业危害接触史，又符合我院的职业病诊断范围的情况下，劳动者须提供以下材料：

1、《职业病诊断就诊登记表》（必须）

2、劳动者本人身份证复印件（必须）

3、劳动者工作简历及工作情况说明（可手写或打印，无需企业盖章）（必须）

4、至少一份劳动合同（复印件）（必须）

5、劳动者职业健康体检报告（入职及最近的一次）（非必须）

6、临床表现及辅助检查结果（非必须）

如果缺少以上所提到的1、2、3、4中任何一份资料，无法申请职业病诊断。

四、职业病诊断的流程

接受劳动者申请后，职业病诊断办公室会发函至企业要求企业提供材料，企业应该在接到通知后的十个工作日提供相关材料。企业无理由逾期不提交材料会受到当地卫监及安监部门的行政处罚。收到企业提交的材料后，职业病诊断办公室会在1周内通知双方核实材料。核对完材料后，诊断医师会对材料进行审核，确定是否需要复查。复查结束后一个月内，职业病诊断办公室会组织诊断，如果无需再次复查，即可以做出诊断。随后职业病诊断办公室会在一周内联系企业和劳动者前来取诊断结果，双方签字后所有文件归档，永久保存。

特别注意：双方提交的资料由职业病诊断办公室永久保存，不退还，不外借。所以请双方当事人自留原件！

五、用人单位收到提交资料的通知后应该准备哪些资料？

用人单位收到提交资料的通知后应在10天内上交相关资料，具体的资料包括：

1、工作场所职业病危害因素检测报告复印件1份（必须）

2、劳动者体检报告复印件（至少要有入职体检和最近一次体检报告）（必须）

3、用人单位信息表（随函发出，必须）

4、授权委托书及被授权人身份证复印件（必须）

5、营业执照及组织代码复印件（必须）

6、其它相关资料（非必须）

如果用人单位无理由逾期不提交材料，可能会受到相关政府部门的行政处罚。

五、什么情况下职业病诊断申请无法受理？

1、无劳动合同。

2、未写明危害因素的，或者危害因素不明的。

3、其它职业病诊断机构已经受理或者已经做出诊断的。

4、不属于本职业病诊断机构受理范围内的。

5、其它特殊情况。

六、什么情况下职业病诊断会中止？

1、劳动者和用人单位对劳动关系、工种、工作岗位、在岗时间有争议，需要到用人单位所在的劳动监察大队进行仲裁，在职业病诊断机构收到仲裁结论前，中止职业病诊断。

2、用人单位申请做工作场所危害因素检测的，在职业病诊断机构收到工作场所危害因素检测报告之前，中止职业病诊断。

3、劳动者和用人单位对工作场所危害因素检测报告内容有争议的，在安全生产监督管理部门未做出最终监察意见之前，中止职业病诊断。

4、在进入诊断程序后，劳动者失去联系的，中止职业病诊断。

5、其它未列明特殊情况。

七、职业病诊断期间费用由哪方出？

根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十四条的规定：职业病诊断及相应医学观察期间的费用由用人单位承担。

宁波市第一医院职业病诊断办公室

电话：0574-87085123（周一、二、四全天）

地址：宁波市海曙区柳汀街59号影像楼409

第五篇：申请职业病诊断须知

申请职业病诊断须知

申请职业病诊断须知

一、劳动者或用人单位要求进行职业病诊断的，可以向用人单位所在地或者劳动者本人居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构提出申请。

二、申请职业病诊断必需如实提交以下各项材料：

1、职业病诊断申请书；

2、职业史、既往史；

3、职业健康监护档案复印件（用人单位盖章）；

4、近期职业健康检查检验结果（复印件需用人单位盖章）；

5、工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料（复印件需用人单位盖章）；

6、用人单位证明当事人为该单位职工以及所从事工种、接触职业病危害种类、接触时间等基本情况的材料；

7、劳动者身份证复印件，如申请人与诊断对象不为同一人，应提交两者身份证复印件各一份；

8、其他必要的有关材料。

三、没有职业危害接触史或健康检查没有发现异常的，诊断机构可以不予受理职业病诊断申请。

四、递交的材料齐全并预缴职业病诊断费用后才能办理正式受理手续。

五、接触粉尘作业者，单凭一次胸片结果不能作出职业病诊断。

六、职业病诊断需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。

七、用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或医学观察期间，不得解除或终止与其订立的劳动合同。

八、疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。

九、职业病诊断正式受理后，当事人提交的所有材料一概不予退回。