护理风险事件

第一篇：护理风险事件

2007年3月25日，一位杨姓老人因四肢关节疼痛被其子女送往海南某医院治疗。医院接诊医生根据老人病情将其收治入院，并予以二级护理。谁知，老人竟在住院期间悄然离去。同年4月4日上午，老人儿子杨某到医院探望时，发现父亲并不在医院，而院方也不清楚患者何时外出；杨某赶到父亲住处，发现父亲已经死亡，于是赶紧报案；经当地公安局法医鉴定，老人死因是猝死。

当地法院经过审理认为，该医院存在管理疏忽，应承担相应责任，判医院赔偿死者家属2万多元。

【法规】 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

第六条“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。”由于病人可能对自己的病情不甚了解，因此如果发生如剧中的情形，则医院要承担责任。

对于此类案情一般从以下几方面分析：(1)是否严格办理“请假”手续。实际上医院与病人不存在行政管理，不存在请假一说。因此法律人士建议改为协议书，约定外出期间双方权利义务。对于病情一般护理2级以上的不予办理；不能夜不归宿，否则属于挂床住院，违法相关规定。(2)外出期间事故与病情是否有因果联系，如外出期间是溺水或交通事故的，与病情关系不大。(3)没有请假或逃跑的。对于没有请假的，要根据护理级别判断，如2级护理2小时巡视一次，3级护理一天2次，医院必须在合理时间内发现病患不在院情况并作出反映，如通知家属，进行查找或报警，以证明医院履行义务。对于病患请假的，可以认为属于医疗服务合同履行的中止；逃跑的，合同终止。

【现实】 一位接受采访的某医院护士长说，“无论是从加强医院管理还是为病人着想，对于住院病人请假外出的情况都不好办。”这位护士长介绍，在她所工作的医院，病人入院当日，值班护士会向病人宣读住院须知，其中有一条就是住院期间不得离院，如有特殊情况一定要离院，必须经过医生签字才可。

但事实上，病人住院期间请假离院的事情屡见不鲜，看上去也是合情合理，不批准的话

显得不近人情，而一旦批准，也就意味要承担一定风险。

有意思的是，记者采访过程中了解到值班医生解决病人请假外出的“民间智慧”。一位医生告诉记者，只要有病人向其请假，他都会向上级医生汇报，汇报过后也不是大笔一挥签字了事，而是想着如何保全证据，比如用手机给上级医生打电话或发信息，然后在病人的病程记录上写上“病人请假，经请示，某某主任已经同意”云云；有的值班医生告诉记者，病人请假时先口头上同意，签字时却在请假条上签上“不同意”几个字，这样才能最大限度地保护自己。

伪造病历医生会受到哪些处罚？

第二篇：护理不良事件

护理不良事件

------个人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行为，未严格按照操作规程办事，没认真做好三查八对，错将急一床头孢哌酮舒巴坦钠组药水错用给了急二床曹令广患者身上，当时可能正处於快交班状态，急二床的中心静脉压值不太准确，想忙着把急二床的中心静脉压测准，好晨会交班。当时家属告知没有药水，我就急忙冲进了治疗室，核对了药物，确没核对瓶签，直接把药水挂上了急二床患者。直到白班责护发现，当时药物已经全部输完了，庆辛患者没有出现不良反应，与责护班商量后，立即上报给护士长。给予相应的处理。

其实，事后自己觉得也很害怕，从事医务工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。我们是医务人员，自己很清楚如果把消炎药用在一名过敏患者身上，后果将是不堪设想。由此事件，自己也深刻反省了自己。责任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错了。三查八对不仔细，没核对姓名，没核对床号，没核对剂量，并且上药水之前没询问患者姓名。及时再忙也不能乱了分寸，必须严格执行三查八对，其实当时如果自己忙不过来，可以寻求P2班协助帮忙。

这次教训是严厉的，沉重的，深刻的，它将伴随我一生的护理工作，也让我自将来的工作中时刻警示自己，不敢半点松懈。同时也感谢护士长没有上报给护理部，我将在今后的护理工作中，随时随刻要有分享意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并且加强自身学习，及时总结经验教训，争取做一名优秀的护理工作者。

第三篇：护理事件心得体会

护理事件心得体会范文1

随着临床护理实习的结束，按照我校护理学院的要求，我们在X社区卫生站进行了为期四周的护理实习。感谢各位老师给我们机会体验和接触社区护理工作。在这次练习中，我学到了以下内容:

一、建立社区健康档案

主要任务是调查居民的基本信息(家庭成员、姓名、出生日期、工作岗位、联系方式、医疗保险等。)，病史记录、健康检查记录以及通过家访、入户调查等方式与个人、家庭、社区健康相关的各种记录。围绕人民健康，以社区为范围，以家庭为单位，以需求为导向的原则，开展了调查访问工作。

俗话说，“万事开头难。”在访问期间，一些医务工作者被拒绝，理由是他们建立了自己的档案。但也有合作的家庭。这个做法让我明白了社区护理和临床护理的区别。在临床护理中，主要内容是治病，促进健康。经过这次走访，在老师的.指导下，社区护理主要围绕预防、保健、基本医疗服务、健康教育、计划生育和健康等方面展开。因此，我明白在社区和诊所都有必要建立健康的记录，这可以有效地保护我们的生活质量和健康的生活态度。

二、社区健康档案的管理

这种做法的主要内容是健康档案的管理，即将建立的档案录入到以家庭为单位的统一系统中，方便查看和管理，可以及时了解部分慢性病居民的信息，定期进行家访。

三、小区家里电话打回来

也就是在前两次收集输入信息的基础上，通过电话回访慢性病患者和有服务需求的人群，了解是否有体检咨询的需求。

总结这个实际工作，相对于十个月的临床护理工作，社区工作简单却繁琐，需要我们有足够的细心、耐心、责任心、敏锐的观察力和发现问题、分析问题、解决问题的能力。这让我明白，下属医疗服务工作不仅需要扎实的基础知识，更需要熟练的专业技能，才能更快、更好、更稳定地为有需要的人服务。实习结束后，我阅读了社区护理的相关知识，发现社区卫生服务的发展任重道远。即使在20xx年中国基本完成了建立完整的社会卫生服务体系的目标，但实际的社会认可度和居民的关注度还有待提高。现在越来越多的专业护理人才选择另辟蹊径，社区医院很难得到优秀医护人员的青睐。相反，社区护理对工作人员的专业知识、沟通能力和综合素质要求较高。虽然存在许多问题，但社区医疗制度是不可改变的趋势。

社会在进步，人才在竞争，我们只有通过不断的训练才能成长。作为护理工作者，是社会不可或缺的需求。我们将去任何需要我们的地方。无论是在社区医院还是在综合医院，都要时刻准备着丰富自己的知识，提高自己的专业技能。我们要成为社会的后备军，成为人群的好帮手，努力解决一系列问题，成为一名合格的护士。

护理事件心得体会范文2

从17楼跳下，轰然坠落，生命升腾至虚空。在屈辱与泪水中结束自己的一生，这是她留给世界最后的姿势。一个13岁的未成年人，心智还远没有成熟到承受这种羞辱与压力的程度，而她之所以选择跳楼，或许就是为了逃避这种羞辱与压力。

贫穷从来都不是堕落的理由，开超市也不是做慈善。但是，超市用简单粗暴的方式来对付那个女孩，就算程序上没问题，也很难在道义上说得过去。一个初中生会在什么样的情况下选择偷盗?难道这不令人惋惜甚至发人深思吗?处置一个贫穷的未成年偷盗者，在及时制止和劝诫以外，理应保持同情心和关怀，秉持每个人该有的同理心。

究其主要原因还是在于教育问题。人的一生要经历三大教育，即家庭教育、学校教育、社会教育。家庭教育、社会教育以及学校教育的缺陷导致这样的惨剧发生。我们日常关注的重点都是人性的缺陷，却忽略了重要的一点：健全的人格是需要良好的教育来保障。父母在教育中起着至关重要的作用，父母有必要引导孩子树立正确的价值观。家庭教育对一个人来说，既是启蒙教育，也是终身教育，因为家庭是孩子的天然学校，父母是孩子的第一位老师。人们常说：孩子是家长的影子，家长是孩子的镜子，就是这个道理。可见，家庭教育对孩子的健康成长起着举足轻重的作用。家庭教育一般在孩子入校后，配合学校使其德、智、体、美、劳诸方面得到全面发展。现代教育的发展要求家长“不仅仅是人类发展的传承者，还是孩子健康发展的维护者，更是孩子心灵火花的点燃者。”

因此，作为父母，要想自己的孩子健康成长，首先在家庭教育中就应该为儿童设立良好的家庭环境，在不同的家庭中成长的儿童，往往会具有不同的`个性心理倾向。古代曾有“孟母三迁”，从“其舍近墓”到“迁居市旁”，最后徙居“学官之旁”，终于使孟轲在学官的影响下，成为学者。这说明人们很早就重视环境影响人的作用。为了使孩子能够在良好的家庭环境中健康地成长，家长应尽量在家创建良好的氛围。其次，家长应该以身作则，为孩子做出榜样。孩子的心灵是一张白纸，关键是父母在白纸上写了什么，因此，作为家长事事必须以身作则，塑造良好的自身形象，给孩子树立起良好的榜样，以正直、有责任心、言行一致、守时惜时的人的形象，留在孩子心目中，当好孩子的“启蒙教师”。更重要的是父母要重视孩子的身心健康发展。好钢是炼出来的，出色的孩子、良好健康的性格是培养出来的。孩子的健康成长，需要家庭民主的氛围，平等、尊重，是家庭健康和谐的生命所在。因此，在家庭中必须尊重孩子，把他当作平等的人看待，尊重他的想法，认真聆听他的意见，哪怕其意见是幼稚、不成熟的，要对孩子充满信任，相信他的上进心、相信他的是非判断。

面对孩子的不当看法，像对成年朋友一样，阐明其道理，表达自己的关心和爱护。当孩子犯错误时，更要表现出家长的民主性，允许孩子申辩自己的行动理由和自己的感受，在听清楚明白后再进行理智的帮助和教育，在这个时候，纯发泄性的责备和带侮辱性的谩骂，是父母形象的“自损”，绝不会收到任何教育的效，甚至还可能适得其反。总之，每个孩子的特点各不相同，作为家长要根据孩子的身心发展特点及时调整自己的家庭教育观点，营造宽松、健康、和谐的家庭环境，给孩子留一个独立思考、自我锻炼的空间，让孩子在民主、平等、和谐的气氛中健康成长，把主要的精力放在培养良好的、健康的性格上。

一个13岁女孩用一生走进12月的废墟，她是这个时代冷漠症的见证。超市老板的冷酷无情，孩子父母在权衡轻重时的懵懂，不懂得保护自己孩子的自尊心，不懂得安抚自己孩子的情绪而选择打骂!然而家庭作为每个人的第一所学校，是对孩子进行启蒙教育的最主要场所。13岁未成年人跳楼这一事件的发生，我们的为人父母者应该认真思考自身的问题，从根本上彻底认识到家庭教育对子女健康成长中潜移默化的重要性。真正切切的知道“育人”不是养育人，而是教育人，知道“育人”从来都不只是学校教育的责任，家庭教育应该挺起自身的腰杆，敢于向传统的家教说不，还孩子一个健康而理性的成长环境，任重而道远。走好每一步，离不开全社会的努力，而父母们更应深思而后行。

第四篇：护理不良事件

护理不良事件

护理不良事件是指不符合常规的护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失）等情况 一．不良事件的分级

（一）警告事件------非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件------在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件-------虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

（四）隐患事件-------由于及时发现错误，未形成事实 二．护理不良事件报告流程

（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医生（或值班医师）、配合医师及时采取相应处理措施，最大限度的减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施

（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，已引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件分级，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良时间上报系统及时上报

（三）护理部主任仔细阅读上报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。三．管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施

（二）对于主动上报他人（含院外）发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元

（三）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不采取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金300-500元或待岗、免职等处罚、并扣罚护士长当月津贴及奖金。

四．护理相关安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脱落、阻塞、损坏、泄露、自拔；管道接错等事件。管路包括呼吸、进食管路、输液、输血管路、引流管路、特殊用药管路等

2.跌倒/坠床事件：非预期情况下，患者身体的某部分接触到地面或其他地处 3.护理差错事件：如更换液体错误、给药用药错误、执行医嘱错误等事件 4.压疮事件：如院内压疮、非难免压疮等

5.输血相关事件：指血液制品在保存、运送、交接、输注过程中发生的错误 6.标本管理事件：检验、病理等标本的交接、远送、保存、丢失或弄错等事件 7.其他护理相关(不良)事件 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第五篇：护理不良事件

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度。

2.2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

2.8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。