输血科“三好一满意”自查报告5篇

第一篇：输血科“三好一满意”自查报告

输血科“三好一满意”自查报告

输血科自成立以来，时间不长，在院领导的指导和帮助下，积极加入院组织的“三好一满意”活动中，现将工作汇报如下。

1.积极做好临床用血保障及管理工作。输血科24小时值班，每天根据用血情况制定用血计划，幷及时通过网络向市中心血站上报用血计划，为临床用血做好保障，库存血量能充分保证急诊抢救等突发情况。在院输血管理委员会的领导下，加大输血科的投入，扩建了输血科的业务用房的面积，购进了生物安全柜、血小板保存箱和血浆融化仪等专用设备，配备专业技术人员6人，均来自原检验科人员，都具备检验专业中专或本科学历，制定并完善了一系列的规章制度和操作规程，这些都使输血科的规范化建设更上了一个台阶。

2.努力加大无偿献血宣传工作，保证临床用血安全。在院企划部的配合下，在输血科及主要用血科室张贴无偿献血的宣传栏，并在全院医务人员中招募献血者。输血科

积极配合市中心血站动员病人家属开展互助献血，缓解当前血液供应的压力。坚持以质量为核心，强化全体员工的质量意识，安全意识和责任意识，认真落实质量管理的各项措施，提高人员综合素质，保证临床用血安全。

3.严格按照《医疗机构临床用血管理办法》的要求，提高科学合理用血水平。加强对全体医务人员输血相关法律法规及合理用血知识培训，提高医护人员血液安全意识、资源节约意识和合理用血技能的水平，严格控制输血指针，杜绝人情血、安慰血、营养血等不合理用血，充分珍惜和利用宝贵的血液资源，建议稳步开展自体血回输等节约用血技术，提高临床输血技术水平。我们将在不断学习的基础上，努力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，努力实现“服务好，质量好，医德好，群众满意。

输血科

第二篇：三好一满意自查报告

酒房乡中心卫生院

“三好一满意”自查纠正报告

通过学习“三好一满意”活动，我院职工深刻认识到工作中的不足，找出工作中存在的问题，使我院能更好地搞好工作，在工作中努力做到服务好，质量好，监督服务好，群众满意，改善工作中一些陋习，使我院职工改善了服务理念，提高了服务质量。通过自查自纠，认真总结，我院工作中存在以下问题：

1、对新知识、新技术的学习的热情不够。表现在工作作风上有时散漫、松懈现象，工作标准不够严格，不能尽善尽美。平时对自己要求不严格，不能坚持学习，自身业务水平有待提高。

2、创新意识不足，有自我满足情绪。想着参加工作多年，而一度放松了对自己的要求，工作不大胆主动，热情度不足，工作方法简单，缺乏与同事之间的沟通。

3、在无私奉献上做得不好，有时思想深处杂着私心杂念，有患得患失的情绪，对待监督对象不够热情、细心。忽略了监督对象的心理需求，通过学习“三好一满意”的领会，我院全体职工真正认识到个人在工作中存在的以上问题，小不改则铸大错，甚

至直接影响到工作，通过认真细致分析自身存在的问题，在今后工作中要做好以下几点：

一、继续加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好” 医者德为先，良好的医德是和谐关系的前提。我院注重理论灌输，培养良好的医德意识。医务人员的医德不是自发形成的，而是在一定社会环境和物质生活条件下，通过外部教育灌输和个人在生活实践中的主观修养而形成的，它是一个长期的、艰巨的过程。我院结合实际，利用各种形式加强学习和教育，把培养高尚的职业道德与提高业务水平放在同样的位臵，赢得患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。大力推行“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作规范，加强培训教育，转变我院医疗服务观念，建立以医德医风、服务质量、社会评价等为主要内容的绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。规范开展医患沟通工作。努力提高医务人员的医患沟通能力。充分利用我院在急诊科及门诊楼一楼醒目位臵设立的意见箱及每层楼的意见收集薄，以便及时解决患者的困难。坚持实事求是、客观公正的原则对全体职工进行医德医风考

核，并与岗位聘用、评先评优、绩效工资等结合起来，坚决不搞形式主义。

二、继续改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好” “服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。改进服务态度，继续坚持“以病人为中心”的服务理念。要求广大医务人员在提高服务质量的同时，对待每一位患者都要细心、耐心和真心。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。优化服务流程，方便群众看病就医。重点抓好医院挂号、收费、药房、门诊等窗口，从制订方便群众就医的业务流程、符合病人需求的工作制度入手，采取综合措施，进一步优化服务流程，改善服务设施，美化服务环境，方便病人就医，缩短病人等候时间。加强医院信息化建设，通过多种途径和渠道为群众提供医疗机构科室布局、科室特色、专家信息和出诊时间、诊疗流程等医疗服务信息，方便群众就医选择。定期向社会公开医药费用信息，努力提高收费公开透明度，使群众看病就医明白消费。

三、继续加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好” 医疗质量和安全是医疗服务的核心和灵魂。“三好一满意”活动中提出“质量好”，是对医院管理年、医疗质量万里行等活动的延续和提升，其内容更为丰富，形式不断创新。是认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。我院始终要以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质。继续加强医疗技术和设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规行为坚决予以查处。牢固树立医务人员正确的人生观和价值观，树立质量第一的意识，把主要精力放在学习业务、钻研技术上。

四、继续深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意” “群众满意”是我们的最终目标，也

是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。一是认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。通过对出院病人电话回访、对住院和门诊病人现场调查等形式，关注患者感受，听取患者意见；对他们提出的意见或建议，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，赢得患者满意。二是全面开展民主评议行风，让社会满意。依靠人民群众的有序监督、解决群众反映的突出问题、以实际成果取信于民的一项重要举措。通过扎实的工作，赢得群众的满意和认可，赢得社会的理解和支持。三是通过加强各种形式义诊义检活动的开展，走到群众中去，了解群众需要，帮助群众解决实际问题，宣传医院，宣传医疗政策，提升整个医院的形象。

总之，开展“三好一满意”使我院职工在工作中更加严格要求自己，克服工作中存在的问题，发扬好的工作作风，更好地服务于群众。使全体职工在思想上得到了一次深刻的认识，塑造了一个新的监督卫士形象。

酒房镇中心卫生院 2012年4月15日

第三篇：2014年三好一满意自查报告

XXX医院2014年 “三好一满意”活动自查报告

根据市、区卫生主管部门统一部署，我院认真开展了“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动。活动开展以来，我院结合医院实际，以创新发展为主线，切实加强医院行风建设，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，构建和谐医患关系，争创人民满意医院，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

一、加强领导，精心组织，广泛宣传

“三好一满意”活动方案下发后，我院积极响应，制定了《“三好一满意”活动2014年实施方案》，成立“三好一满意”活动工作领导小组和活动办公室，形成院部领导班子统一领导，院长负总责，班子成员分工负责，各职能部门各负其责，干部职工和群众广泛参与的齐抓共管的领导机制和工作格局。及时召开“三好一满意”活动动员大会，传达上级文件精神，部署活动，统一思想认识。为使全体职工了解掌握活动内容，认真贯彻实施，我们在医院醒目处悬挂宣传标语，且通过印发材料、宣传栏等形式，大力宣传“三好一满意”活动的内容、目的意义和好做法、好经验、好典型，营造有利于提升服务水平，改进医疗质量，弘扬高尚医德、构建和谐医患关系的良好舆论氛围。

二、改善就医环境，优化服务流程，不断提升服务水平

1、加强医院基础设施建设。积极启动孙家坝新院区二期工程，使医院规模进一步扩大，儿科、新生儿科、妇产科、医学临床检验等项目进一步优化，医院基础设施环境、综合服务功能和整体形象得到根本改观，为区域医疗服务体系建设提供了更为坚强的支撑。

2、完善便民服务措施。在门诊大厅设立医院布局平面图、科室分布示意图、楼层科室标识系统、专家简介、办理出入院手续流程、新农合医保核报及医保政策宣传、常用医疗服务收费标准、西药品价格等服务信息；设置了候诊椅、饮水处、便民电话等设施，免费提供开水、轮椅、担架、推车，进行健康教育和生活指导。成立了医保办，配置专职工作人员为新农合及医保患者提供服务，并实行新农合及医保费用即时审核报销等服务管理措施。

3、改进服务流程。进一步完善信息系统，增设医生护士工作站，提高服务效率，方便病人有序候诊就医，消除“三长一短”现象。各种医技检查，做到大型设备检查项目24小时内出具报告，检验、心电、普通影像、超声常规检查项目随到随做，及时提供诊断报告；为解决群众看病难问题，开展全天候门诊服务，保障双休日和节假日病人就诊。

4、开展优质护理服务。认真贯彻落实 “优质护理服务示范工程”活动，切实转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的观念，以做实基础护理为突破口，全面加强临床护理工作，改变患者看病就医体验，实现“患者满意、社会满意、政府满意”的重大医院服务改进行动。先后成立了“优质护理服务示范工程活动工作领导小组”，以妇产科病房为试点先行科室，儿科、新生儿科紧随其后，建立基础护理责任制，严格执行整体护理工作制度，进一步夯实基础护理，提高护理质量，改善病房护理环境。

5、构建和谐医患关系。进一步完善医疗费用清单、医疗服务收费、药品价格和服务承诺公示制，建立健全导诊咨询、医患协议、医患沟通、法定告知等制度；积极推进病人访谈、出院随访等服务管理措施。严格执行“首诊负责制”和“首问负责制”，有序推进主诊医师负责制。完善医德考评制度和医师定期考核制度；贯彻执行《医院投诉管理办法》，持续推进院务公开工作，不断完善病人投诉处置机制，切实维护病人合法权益，保障医疗质量和医疗安全；强化服务与安全动态监控，及时发现服务缺陷，正确处理服务抱怨，虚心听取患者对医院的服务改进意见，进一步改善服务态度和工作作风，努力构建和谐医患关系。

三、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量

1、加强基础医疗质量管理。严格遵守卫生管理法律法规和诊疗护理规范，做到依法执业、行为规范；健全院科二级质控体系，制定医疗护理质量方案和考核标准，完善医疗质控检查追踪、反馈督查、分析评价、指导考核、关键环节、重点部门、重要岗位质量管理制度；定期召开医疗质量与医疗安全专题会议，加强医疗安全教育，实施环节质量与终末质量管理，落实14个医疗质量与医疗安全核心制度；严格按照卫生部制定的《病历书写基本规范》要求，进一步提高病历质量；探索临床路径管理，强化医疗质量管理责任，促进医疗和质量持续改进。

2、开展抗菌药物临床应用专项整治活动。认真贯彻落实基本药物制度，规范药物的采购、配备和使用；建立健全临床用药监督指导和评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应监测和抗菌药物临床应用监测，加强处方管理，落实处方点评，提高处方质量，开展大金额病例、大处方、抗菌药物使用和专科用药前10种药品和前10名医生情况分析通报，使因病施治、合理用药、合理检查制度得到有效落实。

四、加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪律

1、强化医德医风教育。加强医务人员廉洁从医的教育，严格执行医务人员廉洁行医的各项规定，深入开展社会主义荣辱观教育、医德医风教育、卫生法律法规宣传教育，增强医务人员职业道德和遵纪守法意识，加强医院和谐从医文化建设，树立廉洁从医、依法执业的良好风气。

2、积极推进院务公开工作。按照上级部门院务公开工作部署，进一步完善院务公开各项措施，规范院务公开内容，坚持对外向社会及患者公开与群众利益密切相关的政策、法规、制度、医疗服务信息、便民措施、医疗收费项目及标准、药品价格等基本情况；对内向职工公开医院重大决策事项、医院运营管理情况、人事管理、财务收支、药品设备、基建工程招标以及事关职工切身利益的相关信息，主动接受群众监督，真正做到取信于民，使人民群众的知情权、参与权、监督权得到保证和落实。

3、完善医德考评制度。以医务人员职业道德素质提升为目标，以定期考核记录医务人员医德行为表现为手段，以改善医疗服务态度、优化医疗服务环境、规范医疗服务行为和提高医疗服务质量为突出任务，深入开展医务人员医德考评活动，健全医患沟通制度、医疗服务问责制度、服务投诉处理制度和医德医风考核奖惩制度，完善医务人员医德医风考核档案，把医务人员医德考评纳入科室综合目标管理，作为医务人员考核的先决条件，考核结果与科室及个人绩效工资分配、考核评先评优和职称晋升等挂钩，充分发挥医德考评的激励约束作用。

4、积极探索开展志愿者服务活动。坚持以“奉献爱心，服务患者，服务群众”为主题，以“服务大局、方便群众看病就医和提高健康素质”为主要内容，探索开展“志愿者服务”活动。积极开展上街义诊、卫生下乡、为居民小区群众、全区优抚对象健康体检等活动，受到社会各界及广大群众的好评。

五、存在问题和下步工作

1、“三好一满意”活动开展以来，我院各项工作虽然取得了一定的成效，但离上级的要求和人民的期望还有一定差距，主要表现在：一是优质护理服务示范工程活动成效不明显，护士人力资源配置不足，难以满足临床实际工作需要;二是平安医院创建工作不够扎实，医疗质量安全方面还存在缺陷和隐患。三是临床路径工作力度不大，工作进展较慢。四是服务措施落实不够到位，少数科室和个别医务人员服务态度和服务水平达不到群众的要求和满意。

2、在今后工作中，我们将努力从以下方面进行改进。一是改善门诊服务，充实门诊力量，加强急诊绿色通道管理，推行“三先三后”，即先救治后检查、先抢救后分科、先抢救后收费，确保急诊抢救“绿色通道”畅通无阻和救治的及时有效，改善住院、转科、转院、出院服务流程，确保患者得到方便、快捷、连续和个性化的医疗服务。二是扎实推进优质护理服务，认真落实“优质护理服务示范工程”活动计划和实施方案，稳步推进试点病房工作，制定护理人员绩效考核方案，建立并完善护理支持系统，推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，为患者提供安全、有效、方便、满意的护理服务，增进医患和谐。三是加大临床路径工作力度，增加进入临床路径管理的病种。四是加强医德医风建设，认进一步提高医务人员职业道德素质，切实纠正医疗服务中的不正之风，更好地维护人民群众的健康利益。

二〇一四年六月十二日

第四篇：三好一满意活动自查报告

三好一满意活动自查报告

为贯彻落实科学发展观和党的十七大、十七届五中全会及中央纪委第六次全会精神，树立卫生系统良好形象，争创人民满意医院，争当群众满意医务人员，根据卫生局要求，在院领导的正确指示下，我院开展了“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动。经过动员、学习宣传和实际运行，我院“三好一满意”活动取得了初步成果，全院干部职工士气高涨，群众满意度得到提高。为进一步巩固已取得的成果，我院又组织开展了“三好一满意”自查活动，在自查自纠过程中发现有些问题还可以进一步提高或改善，现就工作中存在的问题做如下总结：

一、存在的问题：

通过自查自纠工作，认真梳理总结，我认为我工作中存在以下问题: 1.创新意识不足，有自我满足情绪。有时想着自己参加工作十年多，拼也拼过，干也干过，从而一度放松了对自己的要求，缺少了以前那种敢拼敢干、初生牛犊不畏虎的朝气，工作上放不开手脚。工作不大胆主动，工作方法简单，缺乏与同事之间的沟通，产生一些不必要的误解。

2.对新知识、新技术的学习上热情不够。表现在工作作风上有时有散漫、松懈现象；工作标准上有时不够严格，不能从尽善尽美、时时处处争一流的标准上去把握。平时对自己要求不严格，不能坚持业

务学习，自身业务能力有待提高。

3.在无私奉献上做得还不够好。有时在思想深处还掺杂着私心杂念，有一些患得患失的情绪等。

4.对待患者不够热情。

二、原因分析：

1.理论学习不够。平时忙于工作，真正用于学习的时间和精力很少。忽视了系统的理论学习。而且在学习过程中，只注重掌握一些基本观点，而缺乏系统深入的学习。

2.自身素质有差距。当前，我对有些问题考虑不深不细、缺乏战略眼光。不能很好地履行职责，工作态度不端正，存在消极思想。对自身工作要求不高，不能严格要求自己，认真履行一名医务工作者的职责。

三、努力方向：

通过对“三好一满意”有关文件的学习领会，使我真正认识到在工作中存在的问题，小不改则筑大错。通过分析自身存在的问题，在今后的工作中我要做好以下几点：

1.加强学习，提高素质。全面系统学理论，及时掌握新知识、新技术，努力探索新思路和新方法，指导实际工作。

2.振奋精神。首先树立强烈的自觉意识和责任意识，牢记全心全意为人民服务的宗旨，牢记两个“务必”，更新观念，大胆工作，努力提高学习的自觉性，学无止境，活到老、学到老。作为一名医务工作者，始终把“服务好、质量好、医德好、群众满意”作为工作的标

准，尽自己全力奉献卫生事业，做出应有的贡献。

3.自身做起，注重实效。注意日常学习、工作和生活中的一点一滴，规范自己的一言一行，照好镜子，把好尺子，找准差距；工作上牢固树立争一流的思想，对个人要求上坚持高标准，严要求。努力干好本职工作，让人民群众满意，让上级领导放心。

4.顾全大局，服务人民。

5.加强业务学习，坚持每天自学和查房时向同事学习，不断提高自身业务能力，更好地服务于患儿。

总之，开展“三好一满意”自查活动是加强医院行风建设的有效途径。我要以此次活动为动力以更加饱满的精神，更加昂扬的斗志，更加扎实的行动投入到日常工作中去，发扬好的工作作风，更好地服务于结核病人。

泗水县结核病防治院 二〇一二年七月二十五日

第五篇：2012年三好一满意自查报告

共 青 城 市 人 民 医 院

关于2012年开展“三好一满意”活动的自查报告

共青城市卫生局：

根据江西省卫生厅《2012年全省医疗卫生系统开展“三好一满意”活动工作方案》要求，我院积极开展“三好一满意”活动，坚持以开展“三好一满意”活动为载体，提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，强化行风建设，进一步促进医院的建设与发展，并取得一定成效。近期，我院对照《2011年江西省“三好一满意”活动检查标准》，对今年“三好一满意”活动开展情况进行了一次自查，现 将自查情况书面报告如下。

一、落实“服务好”情况

（一）开展预约诊疗服务

我院在门诊导诊站设臵了预约门诊服务台，向患者提供现场预约、电话预约挂号服务，建立预约挂号记录，制定了预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。

（二）优化门急诊环境和服务流程 1.优化门急诊服务流程

我院采取有效措施，合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程。制订了门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并认真组织实施。推行了先看病、后挂号服务；挂号、划价、收费“一站式”服务；开通“绿色通道”；提供导医服务和及时结算服务。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

2.推行“先看病，后付费”服务模式

根据共青城市卫生和人口计划生育局的要求，我院自今年9月 起，对新农合住院病人全面推行“先看病、后付费”诊疗服务模式。医院制订了本院《实施方案》、工作机制，通过印发“致新农合朋友的一封信”、院内电子屏宣传等形式进行推广，推动了“先看病、后付费”诊疗服务模式的开展，方便了群众就医，切实有效地落实了党和政府的便民、利民、惠民政策。3.认真执行限时服务制度

（1）医院制订了缩短患者等待检查结果时间的措施与规定，并组织了认真实施，保证了限时服务制度的执行。

（2）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（即检即报）；（3）X线、CT等影像常规检查结果报告时间为急诊≤30分钟，平诊≤2小时；

（4）血、尿、粪常规检验、心电图检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；

（5）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

4.提供方便快捷的检查结果查询服务

门诊各种检查检验结果，除向患者提供纸质报告单外，还可提供现场、电话等方式的查询服务。

（三）广泛开展便民服务

1.门急诊各诊室就诊标识完善、清晰易懂，能够合理规划患者流向；

2.门急诊设立了导诊台、导诊人员，引导患者就诊； 3.建立了统一的住院患者陪检系统;4.患者入、出院时有专人送入、送出病房；

5.患者的费用结算由财务科指定的专门人员完成,能为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续；

6.患者办理入、出院手续等候时间一般不超过10分钟； 7.已开展双休日及节假日门诊。

（四）开展优质护理服务

1.我院自2011年起启动了优质护理服务活动。制定了优质护理服务工作计划，有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施，在内科病区率先试行优质护理服务，开展病房的比例为40%。

2.医院加大了对优质护理服务的支持保障力度，明确了医院各有关部门职责，做到分工协作。临床一线护士占全院护士比例大于95%，病房实际护床比≥0.4:1。3.在试点病房实施责任制分工方式。责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，护士每班书写时间不超过30分钟。通过开展优质护理服务活动，提升了患者满意度、和谐医患关系，进一步保障了医疗安全。

（五）认真执行同级医疗机构检查、检验结果互认制度 按照《江西省医疗机构临床检查结果互认制度（试行）》的要求，在加强医疗质量控制的基础上，我院不仅认可上级医疗机构检查、检验结果，同时，执行同级医疗机构检查、检验结果互认制度。

1.我院出具的临床检验报告，注明了检测方法和参考值。互认项目包括：①临床生化包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。②临床免疫包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。③临床微生物包括：细菌分型。

2.医学影像检查互认项目包括：普通放射线检查（包括普通平片、CR、DR）及PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等。

（六）推动志愿者医院服务

我院由医院团支部负责该项工作，制订了逐步推动志愿者医院服务的工作计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。

（七）建立健全医疗纠纷投诉管理和医疗责任保险制度 医院设立了投诉与举报电话，由医院办公室统一承担医院投诉管理工作，并实行首诉负责制，及时接待与处理患者各类投诉，投诉按时处理反馈率>90%。

医院为医务人员办理了医疗责任保险。

二、落实“质量好”情况

（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度

医院认真落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手 术安全核对工作，有效地保障了医疗质量和医疗安全。今年以来未发生一起重大医疗纠纷与等级医疗事故。

1.法定传染病报告率100％。2.医疗质量安全事件报告率≥90％。

3.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。4.完成政府指令性任务比例100％。5.院内急会诊到位时间≤10分钟。6.急诊留观时间≤48小时。7.急救物品完好率100％。8.合格病历率≥90％。9.平均住院日≤12天。

10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。11.基础护理合格率≥90％。12.危重患者护理合格率≥90％。13.医疗器械消毒灭菌合格率100％。14.手术安全核查率100%。

15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。

（二）健全医疗质量管理与控制体系

我院由医务科负责全院医疗质量管理与控制工作，制定了重点突出、操作性强的工作计划。定期开展全院医疗质量、医疗安全检查与评价，重点督查核心制度执行、医疗文书书写、围手术期管理等情况。召开全院医疗质量控制会议，及时通报医疗质量、安全督查情况，针对存在的医疗缺陷，提出医疗质量持续改进建议。我院将医疗质量与绩效考核挂钩，责任到人，有效地保证了医疗质量与安全。

（三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗

1.临床路径管理

（1）我院积极推进临床路径工作，在内科、外科、妇产科开展 了5个病种的临床路径工作。制订了医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。（2）已实施的临床路径管理病种，符合进入临床路径标准的患者入组率大于50%，入组后完成率不低于70%。

（3）质量管理与控制。病种平均住院日较前基本持平。病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前略有下降；病种治愈及好转率较前升高。

（4）临床路径管理病种的单病种总费用增幅较前基本持平。（5）今年上半年门诊人次同比增长35.34%、出院人次同比增长23.20%，增长率相对合理；门诊均次医药费用虽同比增长29.84，但门诊均次费用仍偏低，仅为75.77元；住院均次医药费用2368元 同比下降1.29%。

2.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，建立严格的医疗技术准入和管理制度

（1）制订了本院医疗技术临床应用管理相关制度；（2）制订了本院第一类医疗技术目录并完成技术审核；（3）对本院已经开展的医疗技术进行了全面梳理，建立了本院医疗技术管理档案；

（4）建立了本院手术分级管理制度，制定了本院手术分级目录，对本院手术医师进行手术准入管理，建立本院手术医师管理档案。

（5）我院未开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术。

3.重视诊疗规范

我院严格落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，深入开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，坚持合理检查、合理用药、合理治疗的诊疗原则。

（1）入出院诊断符合率≥95％。（2）手术前后诊断符合率≥95％。（3）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。（4）CT检查阳性率≥70％。（5）MRI检查阳性率≥70％。（6）大型X光机检查阳性率≥70％。（7）急危重症抢救成功率≥80％。（8）治愈好转率≥90％。

（9）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。（11）麻醉死亡率≤0.02％。（12）处方合格率≥95％。（13）医院感染现患率≤10％。（14）临床化学室间质评全年平均及格。（15）血液学室间质评全年平均及格。（16）免疫室间质评全年平均及格。（17）药品收入占医疗总收入比例≤45％。（18）抗菌药物品种未超过35种。

（19）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。

（20）抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

（21）抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。每次调整后进行全院公示（公示内容包括抗菌药物品种、剂型和规格）。

（22）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（23）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（24）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

6（25）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

（26）开展成分输血比例≥85％。（27）输血适应证合格率≥90％。

（四）落实对口支援项目

近两年来，根据共青城市卫生局的统一安排，我院先后完成了对口支援金湖乡卫生院、江益镇卫生院的工作，对受援医院进行了人才培养、技术支援。提高了受援医院的管理水平和服务能力，任务完成率100%。

三、落实“医德好”情况

（一）继续加大医德医风教育力度

医院组织全体员工认真学习《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，教育覆盖面达到100%。

（二）制定完善医德医风制度规范

我院按卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》要求，建立了落实医德考评制度，注重将医德考评工作与日常监管紧密结合。年终对职工医德医风进行考核，将考评结果与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评优评先、定期考核等直接挂钩。

（三）强化治理医药购销领域商业贿赂工作

我院高度重视医药购销领域商业贿赂专项治理工作，制定了切实可行的专项治理工作方案，明确了责任单位与责任人员。结合医院实际，开展反面警示教育和自查自纠活动。强化“红线”观念，设立举报电话、举报信箱，公布廉政账户，对乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等行为，保持高压态势。同时，对典型案件采取一定的方式进行通报，充分发挥其警示作用。近几年来，我院未发现重大违规问题。

四、落实“群众满意”情况

我院坚持开展患者满意度调查、出院患者回访和召开工休座谈工 作。认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，不断改正医院的各项医疗服务。

医院坚持院务公开制度。对医院的重大决定、人事任免、职称评聘、大型医疗设备购臵等事项，及时向全院职工公开。

1.职工对医院行政部门和领导工作满意度≥80％。2.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。3.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。4.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。5.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。6.患者对医疗服务满意度≥90％。

我院在2012年“三好一满意”活动中取得的一些成绩，是市卫生局大力支持与关心的结果。我院作为一所县级综合性医院，起步较晚，医疗服务能力还很薄弱，各项工作完成情况与《标准》要求还有不少差距。我们一定努力整改，力争按《标准》要求，把“三好一满意”活动开展的更好，全面提升医院的管理能力和医疗服务水平。

特此报告。

2012年10月9日