第一篇：医院上墙输血制度
输血反应与输血感染登记、报告和调查处理制度
1、临床科室医务人员和检验科人员应熟悉控制输血感染的方案及管理制度，严格执行有关规定。
2、临床发现输血反应及输血感染的病历。经治医师填写输血反应反馈卡，报送输血科及医院感染管理科。
3、检验科、感染管理科负责对反馈意见及时登记，并将调查结果告知有关科室。重大问题报医务科及主管院长。
4、临床输血管理委员会对输血反应较为严重或有争议时，应组织有关人员进行调查核实作出处理决定。
5、临床输血发生输血传染病时报送输血管理委员会进行登记，按照传染病报告制度向卫生行政部门书面报告。
输血制度
1．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。
2．输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确诊与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。
3．取回的血液应尽快输用，不得自行贮血，更不能存入 普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。
4．输血前用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器。再接下一袋血继续输注。
5．输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并查找原因做好记录。
6．输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者反应卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、交叉配血报告单帖在病历中存档。
交叉配血制度
1.受血者配血标本必须是输血前3d内采集的，无溶血、无重脂、无细菌生长。
2.送标本时，《临床输血申请单》和受血者标本二者不分离。
3.交接标本时，逐项核对《临床输血申请单》所记录内容与受血者标本是否一致。
4.凡输注红细胞类成分必须做交叉配血试验，输注血小板一般情况下同型相输(特殊情况除外)，输注血浆和冷沉淀可不做交叉配血试验，但必须同型或相容。
5.配血前，按标准操作规程再次复查受血者和供血者ABO和Rh(D)血型，ABO血型作正反定型，Rh(D)血型鉴定最好用两个厂家试剂，供血者为Rh阴性者应进一步作DU鉴定，如鉴定结果为DU，该血只能作为Rh阳性血输给患者。如果受血者为Rh阴性可不作DU鉴定，因为受血者无论Rh阴性或DU都输Rh阴性血液。
6.配血时，严格按标准操作规程操作，认真观察结果、先肉眼观察后，再用显微镜观察，主侧和次侧应无凝集或无溶血。如果受血者同时输多个血，必须将每个献血者之间血液作交叉配血试验，发现不相合时，该血液不得输入受血者体内，查找原因后，作进一步处理。
7.配血时应有一人(一人值班除外)专门负责监督和复核受血者和供血者血标本是否准确，配
血结果是否可靠，《配血试验报告单》字迹是否工整，填写是否完整、准确，决不允许张冠李戴，出任何错误。
8.凡遇下列情况必须按有关规定作不规则抗体检查：(1)交叉配血不合时；(2)有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
9.严格临床输血核对制度，输血前病人至少作两次血型鉴定，且前后相符。交叉配血过程必须做3次核对，即配血前、配血中、配血后核对。
10.严格血样保留制度，标本及配血管保存至少7d，特殊病例分离血球、血清冰箱保存。
血液入库、核对、储存制度
1.全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。
2.进入输血科(血库)的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。
3.全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。
4.红细胞类制品2～60C保存，血浆和冷沉淀-20℃以下保存，血小板20～240C振荡暂存。
5.当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作4次冰箱温度记录。
6.各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。
7.根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。
8.每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。
9.储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落数＜80cfu/10min或＜200cfu/m3(培养皿90mm细菌培养)，无霉菌生长。
10.必须随时储存足量的A、B、O、AB型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。
11.做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作，并作好记录。
12.做好报废血液和医疗废物的处理工作。
13.妥善保存血液出入库记录及资料，每年上交档案室保存至少十年。
领血、发血管理制度
1.从血站领取血液时，派经过培训的专业技术人员持取血证领取。
2.从输血科(血库)领取血液，由经过培训的医护人员持取血单领取。
3.输血科(血库)有专人负责发血或谁配血谁发血，禁止非专业人员发血。
4.取血与发血的双方必须共同查对受血者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型，献血者条形码号、血型、血量、品种、配血结果、有效期、失效期及血液的外观质量等，准确无误后，双方签字发血。
5.凡有下列情况之一者，一律不得发血：
(1)标签破损、字迹不清；
(2)血液中有明显血凝块；
(3)血袋有破损、漏血；
(4)血浆呈乳糜状(暗灰色)或红色(溶血)；
(5)血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒；
(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血；
(7)红细胞层呈紫色；
(8)过期或其它需要查证的情况。
6.配血结果未出来前或配血结果有疑问时严禁发血。血液发出后，受血者和供血者血样于2～6℃冰箱保存至少7d。
7.血液发出后不得退回输血科(血库)，医护人员取血时，一次只能领取一位受血者的血液，决不允许一人同时领取几位受血者的血液。
8.输血后的血袋应交回输血科2～6℃保存至少1d。
输血不良反应回报制度
1.输血科(血库)在发血时，同时发出《输血不良反应回报单》。
2.临床科室用血后，根据《输血不良反应回报单》内容逐项填写。每天上午9:00以前由输血科(血库)派专人到各用血科室收取，保证24h内返回输血科(血库)，返回率要求达到100%。
3.输血科(血库)及时将输血不良反应统计上报给医务处，并同时反馈给血站，让血站及时了解血液在临床的使用情况，以便及时发现血液质量隐患。
4.输血过程中，受血者如果发生严重输血不良反应，应立即停止输血，查找原因，并立即通知输血科(血库)。
5.输血科(血库)接到通知后作如下处理：
(1)立即核对《临床输血申请单》、血袋标签、血型、交叉配血试验记录是否出错；
(2)立即鉴定受血者与供血者保留血样的ABO、Rh血型，与新采集的受血者血样、血袋中血样结果比较是否一致；
(3)重新作交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相)，验证配血结果是否准确；
(4)抽取受血者抗凝血分离血浆，观察血浆颜色，用显微镜观察红细胞有无凝集现象，判断有无急性溶血反应发生；
(5)有条件的作直接抗人球蛋白试验，排除急性溶血性输血反应；
(6)用无菌瓶抽取受血者抗凝血2份，1份作细菌培养；1份先轻离心分离血浆，然后，再取血浆重离心，取血浆离心后的沉渣涂片，革兰氏染色查细菌，排除急性细菌污染反应；
(7)有条件的可作白细胞抗体试验或过敏原试验，判断是否是过敏反应或非溶血性发热反应引起。
6.输血不良反应的处理过程和结果应祥细记录，并随病历长期保存。
血库质量管理制度
1.输血科(血库)工作人员应具有良好的政治思想素质和业务技术水平，爱岗敬业，工作认真仔细，责任心强，法制意识浓厚，严格执行相关政策、法规、制度及标准操作规程。
2.建立全面质量管理体系，科室内设质量管理组织机构—“质量管理领导小组”，有专人负责科室内的质量管理、质量检测和质量监督工作。质量监督员应负责实验前、实验中、实验后的质量监督工作。
3.进入输血科(血库)的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，试剂必须有专人统一管理，有专人负责血液及试剂质量，科主任监督执行。
4.定期对各种仪器设备进行检查、校验和检定。
5.每天观察电热恒温水箱温度2次，观察储血冰箱、冰柜的温度4次，并作好记录。恒温水箱内保持清洁，解冻血浆时血浆漏出应及时消毒、换水，并防止交叉污染和职业暴露的发生。
6.对工作人员定期进行临床输血基础理论、基本技能的专门培训，积极参加各种培训、会议、学术交流和进修学习，定期进行业务考试和考核，并存入档案保存。
7.临床输血申请、血样采集、送检、血型鉴定、交叉配血、血液入库、核对、储存、发放、运输、输注、标本及血袋保留、病历书写等，必须按《医疗机构用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》要求执行。
8.建立健全各项输血制度、标准操作规程，详细记录各种实验数据，原始资料完好保存至少十年。
9.积极开展室内质控和室间质评活动，保证临床输血质量和安全。
10.实行定期审核、评价和检查制度，发现问题进行认真分析和解决，并采取相应措施，防止类似事件再次发生。
11.建立输血信息反馈制度。及时了解临床输血过程中出现的问题，通过科学分析，及时解决，不断改进和提高临床输血质量。
12.有专人负责到血站领取血液，领血时必须认真核对。核对内容：献血者血袋条码号、采血日期、效期、血液品种、血量、血液外观质量等，准确无误后，双方签字认可。
13.送交叉配血标本时，临床医护人员必须持《临床输血申请单》、《配血试验报告单》，随同血标本一起交输血科(血库)。《临床输血申请单》、《配血试验报告单》填写完整，字迹清楚，有执业医师签字和主治执业医师审核签字。血样标签粘贴牢固，标签上正规书写病人姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、临床诊断、血型(已知时填写)等。
14.输血科(血库)工作人员接收标本时，必须逐项认真核对，并检查标本是否符合要求，无误后，双方签字，方可接收登记。
15.凡是《临床输血申请单》、《配血试验报告单》填写有任何一项不符要求或有疑问时，均不能接收血标本。请临床科室重新验证后，重新抽取血标本，必要时输血科(血库)工作人员到床旁确认血型。
16.严格执行血型鉴定和交叉配血复核制度。对多次输血者，要查对前几次血型，一致后才可接收血标本或配血。对于新入院病人，一定要两次抽血确认血型。交叉配血前一定要再次复查献血者和受血者血型。
17.血型鉴定和交叉配血严格按标准操作规程进行，ABO作正反定型，常规检测Rh血型，交叉配血要用盐水相与非盐水相两种方法配血。
18.凡出现输血不良反应，积极配合临床科室及时认真调查和处理。
19.严格交接班制度。交接班有书面记录，在工作中有疑难问题应及时与科室其他同志协商，妥善解决，重大问题及时上报科主任。
血库感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。
3、严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L含氯制剂擦拭。
5、储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。每月对冰箱的内壁进行生物学监测。
6、工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺
伤，应及时处理。
7、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，进行焚烧或用1000mg/L含氯制剂浸泡后处理。
临床用血申请程序
1．申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（检验科门诊）备血，电话、口头备血无效。
2．申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送检验科备用进行交叉配合试验。如果用血量超过800 mL以上，标本须酌量增加。
3．受血者配血实验的血标本必须是输血前3天的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验。
4．血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。
5．申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血；一次用血、备血量超过2000mL时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送检验科（急诊除外），并提前一周与血站联系备血。
6．备用血以两天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。
7．新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前一天与血库预约，以便血站及早预约、分离、洗涤、分装；新鲜血、全血备血必须经科主任签名报医务科核准签字后送检验科与血站联系；临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记帐，避免浪费。
8．临床领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还。
9．以上未尽事宜，以临床《输血技术规范》为准
第二篇：医院护理部制度(上墙)
护理职业道德与护士行为规范
一、护理职业道德
1、对护理职业价值有正确认识。
2、职业道德情感：以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。
3、职业道德意志：在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。
4、职业道德信念：有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。
5、有良好的职业行为和习惯。
二、护士职业行为规范
1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。
2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。
3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。
4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。
5、求实进取，对技术精益求精。
6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。
7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。
8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。
9、爱护公物，勤俭节约。
10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。
护士注册、执业管理制度
1、严格按照《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》执行护士注册执业管理。
2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
5、护士注册管理：
（1）、护士首次注册每年一次：
临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生
参加全国护士执业考核成绩合格者
工作≥1年，工作表现好，考核合格者（2）、护士再注册每5年一次：
从事护理工作的注册护理人员
自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定。
考核及继续教育学分合格者
护理质量管理制度
1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理小组，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
2、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
3、制定护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价，护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
5、检查护理质量标准落实情况，并有记录。
（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，护理到位。
（3）、危重病人护理合格率≥90%。
（4）、急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。
（5）、有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
（6）、坚持“三基三严”培训及考核，人人达标，有考核记录。
（7）、有重点护理环境的管理、应急预案及处理程序。
（8）、完善专科护理质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准和质量保证措施，如：手术室、供应室等。
7、建立、规范护理缺陷管理制度，包括差错制度管理与报告制度、投诉管理制度等，8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论、护理查房制度。
9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
查对制度
查对制度是保证病人安全，防治差错事故发生的一项重要措施，因此护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作正常进行。
1、服药、注射、处置查对制度
（1）．必须严格执行三查八对一注意。
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、效期。
一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，并做好记录。
（2）．备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。
（3）．摆药后必须经第二人核对，方可执行。
（4）．易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（5）．发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。
2、输血查对制度
（1）.严格执行三查八对制度。
三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。八对：姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血液有效期及配血试验结果。
（2）、护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。（3）.输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。
3、医嘱查对制度
（1）．转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。
（2）．临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。
（3）．对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
（4）．无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。
（5）．当日医嘱，认真查对，主班护士负责。
（6）．护士长每日查对当日医嘱。
（7）．夜班查对当日医嘱。
（8）．每周大查对医嘱两次。
（9）．查对者须做好登记，签全名。
分级护理制度
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）、重症监护患者；
（3）、各种复杂或者大手术后的患者；
（4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
对特级护理患者的护理包括以下要点：
（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）、根据医嘱，准确测量出入量；
（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）、保持患者的舒适和功能体位；
（6）、实施床旁交接班。
2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
（1）、病情趋向稳定的重症患者；（2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
对一级护理患者的护理包括以下要点：
（1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）、根据患者病情，测量生命体征；
（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）、提供护理相关的健康指导。
3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
（1）、病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）、生活部分自理的患者
对二级护理患者的护理包括以下要点：
（1）、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）、根据患者病情，测量生命体征；
（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）、提供护理相关的健康指导。生活部分自理的患者。
3、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
（1）、生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）、生活完全自理且处于康复期的患者。对三级护理患者的护理包括以下要点：
（1）、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）、根据患者病情，测量生命体征；
（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）、提供护理相关的健康指导。
抢救工作制度
1、抢救工作由科主任和护士长负责组织和指挥，遇重大抢救要报告院领导和医务科、护理部，凡涉及到法律纠纷要报告有关部门。
2、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”：定种类、定位放置、定量保管、定期消毒检查维修。“三无”无过期、无变质、无失效。“二及时”及时检查、及时补充，“一专”专人管理。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。
3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的
性能和使用方法。
4、抢救人员应做到全力以赴、明确分工，密切配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置准确无误。
5、如遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护士应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
6、对危重病人就地抢救，带病情稳定后方可搬动，在抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时要复诵核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时补写医嘱，药品安瓶经二人核对后方可弃去。
8、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记。
9、抢救工作进行同时要通知并安抚病人家属，如家属不在，应及时通知家属或联系相关部门。
7、抢救结束后及时清理、补充药品、器材，进行终末消毒处理。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
护理安全管理制度
1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，防止坠床、跌伤发生。
5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。
6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
8、急救器材、药品齐备完好，做好“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）“三无”（无过期、无变质、无失效）“二及时”（及时检查、及时补充）“一专”（专人管理）。
9、落实”四防“（防火、防盗、防跌倒、防坠床）。定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
10、对病人及家属进行安全知识宣教。
护理缺陷管理制度
（一）护理差错事故管理和报告制度：
1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。
2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论和总结。
3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。
（二）护理投诉管理制度：
1、凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。
2、护理部接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。
3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。
4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。
5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
护理值班、交接班制度
1、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。
4、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
如需要下一班做的工作，必须交待清楚。
5、按时交接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录单等。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；接班者发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。
6、白班、上、下夜班、下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。
7、每日晨会集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。
8、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床头交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。
“四看”：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。
“五清楚”：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。
“五查”：查看新入院患者的初步处理情况；查看手术患者准备是否完善；查看危、重、瘫痪患者皮肤；查看患者排泄物处理是否妥善；查看患者各种导管是否通畅。
病房消毒隔离管理制度
1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后
均要进行终末消毒。
4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
12、重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
护理文书书写与医疗文件管理制度
1、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
2、护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。
3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。
4、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
5、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。
各班人员均须按照要求严格执行。
6、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
7、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
8、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
9、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。
10、病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。
11、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交与病人或家属。
医嘱执行制度及流程
一、医嘱执行制度：
1、医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。
2、执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。
3、医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执
行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。
4、.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
5、.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。
6、一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
7、凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。
8、病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。
9、护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
10、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。
11、根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。
二、执行医嘱流程 ：
1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。
3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反
馈。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院采购员统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3、每次购置、采购部门必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款汇寄账号应与生产企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货的单位，产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。
5、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损，失效，霉变的产品发放至使用科室。
6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
7、使用时若发生热源反应，感染或其它异常情况，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科，药剂科和设备采购员。
8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
10、医院感染管理委员会须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
医疗废物分类收集制度
1、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。
2、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
3、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，必须首先在微生物实验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
5、隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。其产生的具有传染性的排泄物，根据消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。
6、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
7、盛装医疗废物达到包装物或容器的 3/4 时，必须进行紧实严密的封口。
8、必须使用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加一层包装。
9、禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。
10、使用后的一次性输液器、输血器(袋)、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性废物收集，一次性输液器、输血器(袋)、注射器按感染性废物收集。
护理技术职称岗位职责
一、主任护师（副主任护师）岗位职责
1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。
2、有高度的责任心和敬业精神，通晓护理专业有关知识，掌握国内外护理专业发展动态，努力成为本专业的学科带头人。
3、具备较高的护理管理能力，应用现代管理理论培训各级护理管理人员。
4、具备良好的书面表达能力和组织协调能力，能熟练应用护理程序的方法工作。
5、负责全院护理质量控制，对医院护理工作提出建设性意见。
6、承担全院护理新业务、新技术、新知识的推广，应用任务，结合本专业实际有所创新
7、每月进行片区或全院护理业务查房，查房中有分析，讨论和指导。
8、负责参与对护士品质及实践工作能力的培养。
9、制定修改适合护理程序的护理病历，不断完善护理表格。
10、参加院内、外护理会诊、护理病例讨论及重大抢救工作。
11、指导护士进行科研、论文撰写。每年在省级以上杂志刊出学术论文一篇以上，并完成规定的继续教育学分。
12、总结护理改革经验，完善医院护理服务体系及服务项目。
13、不断学习进取，寻求自身在专业上的持续发展。
二、主管护师岗位职责
1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。
2、熟练掌握本专业相关知识，了解国内外护理专业发展动态；熟练掌握护理程序的工作方法，指导下级护士应用护理程序的方法工作。
3、担任专业组长，负责分管一组病人，对病人实施身心整体护理，实施健康教育，使健康教育覆盖率达100%，并及时评价效果。
4、参加科主任、主治医师的查房。负责危重、大手术、特殊病人的护理工作，并制定完整的护理计划。指导督促下级护士落实护理措施，及时评价护理效果。
5、指导检查护理文件书写，及时、准确、完整，体现病人的动态变化。
6、组织分管一组病人的护理查房，参加院内、科内护理会诊、护理病例讨论及重大抢救工作。
7、制定本专业开展的新业务、新技术护理常规和操作规程。
8、参与本专业的科研，指导下级护士撰写论文。每年有一篇以上的论文在省级以上的学术会议交流或刊物上发表，完成规定的继续教育学分。
9、积极学习现代护理管理理论，协助护士长进行病房管理。
10、负责对进修生、实习生的临床带教工作，完成教学计划。
11、不断学习进取，寻求自身在专业上的持续发展。
三、护师岗位职责
1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。
2、熟练掌握本专业的相关知识，了解国内外护理专业发展动态。熟练应用护理程序的方法，全面评估，制定护理计划，对病人实施身心全面护理。
3、熟练掌握基础护理、专科护理，负责危重、大手术、特殊病人护理工作。
4、为病人及家属提供健康教育，帮助病人应用所接受的知识和技能提高维持健康的自理能力。
5、落实分级护理及上级护士制定的护理措施，随时巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人身心需要。
6、及时、准确、完整记录病人的病情变化，体现病人动态变化。
7、协助护士长管理，保持病房的“四化八字”。
8、参与业务学习、护理查房、护理会诊、疑难病例讨论及科室开展的新业务，新技术，制定护理常规和操作规程。
9、参与本专业的科研，注意收集临床资料，积极撰写论文，每年完成学术论文一篇以上，积极参加学术会交流或刊出，完成规定的继续教育学分。
10、接受上级护士业务指导，负责指导下级护士和进修护士、实习生的带教工作。
11、不断更新知识，每年进行自我评价一次，努力在专业上寻求自身的发展与成熟。
四、护士岗位职责
1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。
2、刻苦学习专业知识，熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，每月完成1篇读书笔记，每年接受专业技能考试2次，理论考试1次，不断寻求自身的专业发展，不断成熟。
3、在上级护士指导下分管一定床位的病人，应用护理程序的方法，共同完成病人的基础护理、常规诊疗计划、专科护理工作。
4、协助上级护士完成危重、大手术和特殊病人的护理工作。
5、在上级护士指导下对病人实施健康教育，及时评价效果。
6、及时、准确、完整的记录病人的情况，体现病人的动态变化。
7、主动向上级护士汇报病人的情况变化和工作完成情况，遇疑难问题时向上级护士和护士长汇报，获得支持、指导。
8、遵守各项护理常规和操作规程，服从上级护士和护士长的工作安排。
9、落实分级护理、基础护理和生活护理，随时巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人身心需要。
10、负责指导实习生、病房工人的工作。
病房护理管理制度
1、病房由护士长负责管理，病房管理达到“四化”（管理目标化、工作制度化、制作规程化、设施规范化）“十字”（整洁、舒适、安全、安静、美观）。
2、各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求、保质保量完成护理工作。
3、严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。
4、临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。责任护士要掌握病人的“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及阳性检查结果），落实等级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。
5、建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故和非护理因素不良事故的能力。
6、定期召开公休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。
7、加强病人及探视、陪伴管理，不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常的医疗秩序。
8、合理安排工作时间，保证病人休息，晚9点至早6点及午睡时间一般不安排检查和治疗，谢绝探视，以保持病房安静。
9、做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病立即采取隔离等相关措施。
第三篇：医院住院部制度(上墙)
医院住院部制度
(医院住院部20个上墙制度)
医务人员道德规范
1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族，性别，职业，地位，财产状况，都一视同仁。
3、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，关心体贴病人。
4、廉洁奉公，尊纪守法，不以医院谋私。
5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。
6、互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。
7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。
首诊负责制度
1、病员首先就诊的医院为首诊医院，挂号后就诊的科室为首诊科室，接诊的医务人员为首诊医师。院前急救、院外出诊、会诊、抢救等，经医院医务科或院值班人员安排相应（科室）医务人员承担且首先与病员接触者亦属首诊医师。
2、首诊医务人员要有良好的医德，热忱的服务态度，不得以任何理由拒诊拒治，严禁互相推诿和对病员采取不负责任的态度敷衍塞责，严格按照医院规章制度完成本职范围内的各项工作。
2、首诊医师在接诊病员后，须按要求进行及时的检查、作出初步诊断与处理。门诊医师应当在规定的时间内书写简要的门诊病历（内容包括简要病史、身体检查、必要的辅助检查结果、诊断、处理），对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、复合伤或涉及多科室的急、危、重病人，在未明确由哪科主管之前，必须执行危重病人抢救制度，协同抢救，严禁相互推诿，不得擅自离去，并及时将处理情况记入病历。如因本院条件所限，确需转院者，待病人情况稳定后，须由责任医师（必要时由医疗管理部门和总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均做好交代和妥善安排。
4、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
5、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
会诊制度
1、会诊是指医师在遇到急危重症、诊断不明、治疗困难、以及其它不能自行决断处理的情况下向本科内、科外、院外的其他高年资医师或专业医师请求诊治指导的一种医学行为。
2、科内会诊一般由主管医师或主治医师向科室主任提出，科主任召集科室内有关人员参加。
2．科间会诊是由主管医师向科室主任、主任（副主任）医师提出申请，经科主任或主任（副主任）医师同意，填写会诊单，送到被邀请科室，被邀请的科室应及时派出主治医师以上的人员前去会诊。值班期间的紧急会诊可不填写会诊邀请单，直接电话邀请会诊。
3．全院会诊相当于全院疑难病例病案讨论，参照疑难病例讨论制度相关条款执行。
4．院外会诊是本院诊治比较困难的疑难病例，可以申请院外会诊，会诊由科主任提出，经医务科批准，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点。填写邀请函送往被邀请单位医务科。院外会诊由申请科室主任或主任（副主任）医师主持，必要时可请院领导参加。如遇特殊情况，可以送病人到院外会诊。
5、被邀请的会诊医师必须在邀请会诊时间内尽快参加会诊，不得以任何理由拒绝。电话直接邀请的紧急会诊必须随叫随到。
6、为保证会诊质量，会诊一般邀请具有较好经验的主治医师及以上人员，被邀请的医师要详细了解病情和检查病人，主管医师要介绍病情和请教问题，说明会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通。会诊时如在诊断原则上有明显分歧，应及时请本科室上级医师再次会诊，对会诊意见会诊科室应予采纳。
7、会诊结束后，被邀请的会诊医师应当将会诊意见以会诊记录的题目详细记录在病历病程记录中。内容包括：会诊邀请时间、会诊时对病员询问和体检发现、会诊分析意见、关于诊断治疗的总结性意见、进一步的诊治建议、会诊结束时间、签名等。
8、主管医师要根据会诊意见调整诊治方案，并将会诊经过调整的诊治方案向病员说明，取得其知情同意、配合治疗。
9、凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时邀请上级卫生管理部门或有关政府部门、司法部门参加。
10、不论科内、科间、院内、院外的会诊均应按国家规定的收费标准执行收费。
查房制度
1、科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。
2、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任（副主任）医师临时检查病人。
3、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。医师报告简要病历、病情并提需要解决的问题，主任（副主任）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。
5、查房内容：
（1）科主任、主任（副主任）医师查房要解决疑难病历；审核新住院危重病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
（2）主治医师查房：要求对所管病人进行系统查房。尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师护士的反应；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中的错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
（3）住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的需要。
6、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量、研究解决疑难问题，结合实际教学。
7、院级领导及职能部门定期参加科室查房，指导和检查科室查房工作落实情况，有效督促科室查房质量不断提高。
查对制度
1．临床科室
(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(2)执行医嘱时要进行“三查七对"：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
(4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精等限制药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
(5)输血前，需经两人查对：
①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破损。
②查输血单位与血袋签上供血者姓名、血型、血袋号、血质量是否相符及交叉配血报告有无凝集。
③查病人床号、姓名、住院号及血型。
3、药房
(1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
(2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4、检验科
⑴采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。
(6)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双检”，一人工作时要重做一次。
(7)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。
5、功能科 ⑴放射线
①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
③发报告时，查对科别、病房。
⑵心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪～TCD、心向量等。
①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
③发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。
6、康复理疗室
(1)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
(4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。
7、供应室
(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对品名、消毒日期。(3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。
疑难病例讨论制度
1、疑难病例是指：、因症状复杂、体征多样或多种疾病混杂致使临床诊断在短时间内难以确定的病患；②、经过一段时间正规治疗效果不佳的病患；、尚不能得到准确认知的病患；④、因患者不能叙述或叙述不清、遗忘、查体不合作、提供虚假病例等原因不能确诊的病患；⑤、在本院现有技术条件下诊断治疗较为困难的病患。
2、门诊患者就诊三次不能得到确诊的病员，门诊医师应当主动收入住院治疗。住院患者三日内不能确诊的病例，主管医师应当提请科主任组织本科室内疑难病例讨论，七日内不能确诊的病例，科室应当向医务科申请组织全院疑难病例讨论。科室疑难病例讨论由科主任主持全科医师进行讨论，科主任可以根据疑难病例的具体情况决定是否邀请其他科室参加，全院疑难病例讨论由医务科组织主持讨论，凡被邀请参加的科室和人员均不得以任何理由拒绝参加。
3、讨论前主管医师应当做好病例资料准备工作，并主动邀请参加讨论的其他医师成员对病员进行询问、查体、阅读病历和其他检查资料。凡全院性的疑难病例讨论，病例提供科室应当将病例资料提前一天交到医务科，打印后发给参加讨论人员。病例资料摘要的具体内容包括：讨论时间、地点、邀请参加人员、主持人、病例一般情况、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、重要的辅检结果、临床初步诊断、住院诊治经过、现在病员情况、讨论的主要目的等。
4、讨论的程序：主管医师汇报病历，对该病例提出讨论的理由与目的并初步分析意见；科室其他医师发表诊治分析意见；科室主任发表诊治分析意见；对各自发表的诊治分析意见进行讨论，并形成较为一致的诊治意见；科主任做总结性发言，尽可能明确疾病的诊断、提出治疗方案。如讨论不能形成一致诊断意见和提出明确的治疗方案，本次讨论会应提出有益于诊疗的医学建议。
7、主管医师应作好科室疑难病历讨论会议记录，并在会后将讨论形成一致意见或决议以疑难病例讨论的题目记入病历中并科主任签字，全院性疑难病例讨论，除科室应作好记录外，医务科亦应作好记录。
8、医疗质量管理小组将不定期对科室疑难病例讨论情况进行督查，并纳入医疗质量考核体系，进行考评，促使疑难病例讨论质量提高。
急、危、重病人抢救及报告制度
1、凡病情危重，短期内可能危及生命者均应积极进行抢救。
2、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科及业务院长。
3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后6小时内补记。
4、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。
5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。
6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。
7、认真书写危重病人抢救登记本，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保记录的连续性、真实性和完整性。
8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。
9、危重病员抢救医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的纠纷。
分级护理制度
住院患者由医师根据病情决定护理登记并下达医嘱，分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。
1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）、重症监护患者；
（3）、各种复杂或者大手术后的患者；
（4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。对特级护理患者的护理包括以下要点：
（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）、根据医嘱，准确测量出入量；
（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）、保持患者的舒适和功能体位；
（6）、实施床旁交接班。
2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
（1）、病情趋向稳定的重症患者；（2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。对一级护理患者的护理包括以下要点：
（1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）、根据患者病情，测量生命体征；
（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）、提供护理相关的健康指导。
3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（1）、病情稳定，仍需卧床的患者；（2）、生活部分自理的患者
对二级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导。生活部分自理的患者。
4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
（1）、生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）、生活完全自理且处于康复期的患者。对三级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四）提供护理相关的健康指导。
手术分级管理制度
1、医院根据本院实际情况，对各科室手术按照其技术难度、风险程度等划分为特大手术级、大手术级、中等手术级、小手术级四级，此等级分类与医师职称无关。
2、分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入治疗等有创操作项目。
3、医院实行手术分级管理范围要与医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致。
4、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，5、各级手术医师要尊重患者的知情权和选择权，由手术医师向患者及其家属就患者病情、手术方式、可能发生的并发症及科采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。
6、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向家属交代并签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术须征得患者及其家属同意。
7、手术记录由手术者负责术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量等，术后首次病程记录应由手术者负责在术后8小时内完成书写，除记手术的重点内容外，还应记录对术后并发症的预防、标本去向等内容。
8、手术批准权限（包括：决定手术治疗方式、参加手术人员及具体分工）、小手术由高年资住院医师审批；②、中等手术经科室讨论后由主治医师审批；、大手术经科室或全院讨论后由主任（副主任）医师或科主任审批；④、特大手术经科室或全院讨论后由主任（副主任）医师或科主任报医院职能部门审批；⑤、节假日、夜班急诊手术、超出本人手术权限范围的应立即请示具备权限的上级医师或科主任审批。
9、未列入手术名录的手术名称及级别，由科主任报医院职能部门审批确定。
术前病例讨论制度
1、必须进行术前讨论的手术类别包括：、手术分级为三级、四级；②、技术难度达到或接近三级、四级手术难度；、术前诊断不明；④、术前不能确定手术方式；⑤、可能导致残疾或死亡等风险较大；⑥、破坏性较大；⑦、需完整摘除某重要器官或裁肢；⑧、新开展的手术。
2、术前讨论的内容应包括：尽可能明确术前诊断，掌握手术适应症、完成术前准备、确定术式、麻醉选择、预防性应用抗生素、术中可能出现的意外情况及应对措施，明确术后需重点观察或监护事项、护理要求等。
3、急诊手术不需要术前讨论，但需报科主任、主任医师或副主任医师批准，特殊情况下应由科主任报请医院职能部门或分管业务院长批准、备案。
4、由科主任主持全科讨论，全科医师、护士长、麻醉科、手术室护士等有关人员参加，科主任可以根据死亡病例的具体情况决定是否邀请其他科室参加，凡被邀请参加的科室和人员均不得以任何理由拒绝参加。
5、讨论前主管医师应当做好病例资料准备工作，并主动邀请参加讨论的其他医师成员对病员进行询问、查体、阅读病历和其他检查资料。凡全院性的术前讨论，病例提供科室应当将病例资料提前一天交到医务科，打印后发给参加讨论人员。病例资料摘要的具体内容包括：讨论时间、地点、邀请参加人员、主持人、病例一般情况、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、重要的辅检结果、临床初步诊断、诊治经过、现在病员情况、讨论的主要目的等。
6、讨论的程序：主管医师汇报病历，对该病例手术治疗的初步意见；科室其他医师发表分析意见；科室主任发表分析意见；对各自发表的手术治疗意见进行讨论，并形成较为一致的手术治疗意见；科主任做总结性发言，尽可能明确手术治疗方案及相关处理意见。
7、主管医师应作好科室术前讨论会议记录，并在会后将讨论形成一致意见或决议以术前病例讨论的题目记入病历中并科主任签字，全院性术前讨论，除科室应作好记录外，医务科亦应作好记录。
8、医疗质量管理小组将不定期对科室术前病例讨论情况进行督查，并纳入医疗质量考核体系，进行考评，促使术前病例讨论质量提高。
死亡病例讨论制度
1、在本院住院期间因各种原因死亡的病例必须进行死亡病例讨论。
2、死亡病例讨论一般在死亡后七日内进行，特殊死亡病例、可能或已经引起医疗纠纷的病例应当在三天内及时进行讨论。
3、死亡后进行了尸检的病例，先在死亡后三天内进行一般死亡讨论外，还应当在病理报告后再进行正式死亡讨论。
4、由科主任主持全科讨论，全科医师、护士长等有关人员参加，科主任可以根据病例具体情况决定是否邀请其他科室人员参加。凡被邀请参加的科室和人员均不得以任何理由拒绝参加。
5、如遇特殊病例（尤其有医疗纠纷）进行死亡病例讨论，应报请医务科人员参加。
6、死亡病例讨论的目的是尽可能明确死亡原因，探讨该病例在住院诊治及抢救过程中有何经验教训，以进一步提高临床诊治和抢救工作水平。
5、讨论前主管医师应当做好死亡病例资料准备工作，凡全院性的死亡讨论，病例提供科室应当将病例资料提前一天交到医务科，打印后发给参加讨论人员。病例资料摘要的具体内容包括：讨论时间、地点、邀请参加人员、主持人、病例一般情况、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、重要的辅检结果、临床诊断、死亡诊断、住院诊治经过、抢救过程等。
6、讨论的程序：主管医师汇报死亡病历，对该死亡病例的初步分析意见；科室其他医师发表分析意见；科室主任发表死亡分析意见；对各自发表的死亡分析意见进行讨论，并形成较为一致的死亡原因意见；科主任做总结性发言，尽可能明确死亡原因。
7、主管医师应作好科室死亡病例讨论会议记录，并在会后将讨论形成一致意见或决议以死亡病例讨论的题目单页记入病历中并科主任签字，全院死亡病例讨论，除科室应作好记录外，医务科亦应作好记录。
8、医疗质量管理小组将不定期对科室死亡病例讨论情况进行督查，并纳入医疗质量考核体系，进行考评，促使死亡病例讨论质量提高。
病历书写规范与管理制度
1、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。
2、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：（1）、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
（2）、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。
（3）、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。
（4）、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（5）、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
（6）、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
2、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
3、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。
4、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。
5、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。
6、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。
7、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
（1）． 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。
（2）． 若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。（3）． 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。
8、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。
9、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
10、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。
11、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。
13、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。
14、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。
值班、交接班制度
1、病区值班需有一、二线人员。病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。交班医师在交班前应完成本班的诊断、治疗、记录等工作，若未完成，交班时应说清楚事由，并征得接班人同意，方能离岗。交接班的基本内容：①新入院、病危、当日手术后及死亡的病例；②病情发生重要变化的病例；③可能发生（或已发生）医疗纠纷的病例。
2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，在科室交接班记录本上双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
3、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，同时作好急、危、重患者病情观察及处理，并作相应的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。遇有需主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班、医教科及值班领导。
4、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往处理。二线值班医师可住家中，但须留联系方式，若一线值班医师因出诊、会诊、抢救等情况需离开病区时，应立即通知二线。二线值班医师接到请求电话时应立即前往，10分钟内到位。
5、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，若需急诊手术，此时病区有紧急处理事项时，应由备班进行及时处理。
6、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
医疗质量管理制度
1、医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作中。
2、医院要建全包括院级、科二级质量管理体系,配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3、质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
4、医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理小组、病案管理小组、药事管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限分明，定期开展会议，为医院质量管理提供决策依据。
5、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
6、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并具备相应的质量管理与分析技能。
7、根据上级有关要求和自身医疗工作的实践，建立切实可信的质量管理方案。
8、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
9、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
10、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“三基”必须人人达标。
10、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。加强基础质量、环节控制和终末质量管理。
12、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
传染病疫情登记报告制度
1、认真学习、宣传、贯彻、执行《传染病防治法》和《实施办法》。通过学习，促使医务人中牢固树立防病治病的法制观念，严格按照卫生法规办事，做好责任区范围内法定传染病的报告工作。
2、每位医务人员应牢记法定传染病的类别和病种，熟练掌握流行规律与防治防治措施。坚决按《传染病防治法》和《实施办法》规定的甲类传染病城市6小时，农村12小时；乙类传染病城市12小时，农村24小时；丙类传染病城市和农村都在24小时内的时限，以最快的通讯方式向卫生防疫部门上报疫情。
3、诊治疾病的医务人员、检验人员，一旦发现立法的初诊传染病患者，应立即电话报告院防保科（传染病专管员），并及时、完整、准确地填写好传染病报告卡，并项目齐全的登记于传染病报告登记簿，将疫情卡片以最佳的报告形式上报顺庆区卫生防疫站，严防漏登、漏报。
4、责任疫情报告人不得隐瞒、谎报或者授意他人隐瞒、谎报疫情，违者按《传染病防治法》与《实施办法》和《刑法》的有关条款给予惩处。
医疗安全管理制度
1、各病房要严格执行三级医师负责制：主任或副主任医师每周查房二次，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房一次；住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。
2、对疑难重危病人要及时组织科内病历讨论或组织院内外会诊。
3、对死亡病历要进行及时讨论以总结经验、吸取教训，进一步提高诊疗水平。
4、对住院病人的一切技术性操作，要按照各级各类专业技术人员职责范围进行；对复杂、疑难或有一定危险性的操作，要在上级医师的指导下进行，决不允许进修或实习医生单独处理。
5、严格手术分级制度，坚决杜绝越级、越格手术，对一些重大破坏性手术（如脏器部分或全部切除、肢体切除等）及新开展的手术应报医院职能部门及分管院长审批。
6、坚决杜绝做非专业性手术。
7、手术病人，术前应对诊断、术式进行反复讨论，对术中可能发生的意外或并发症要有防范措施，要把可能发生的一切危险与预后情况向病人亲属或单位领导说清楚、讲明白，要在亲属完全同意手术并同时在手术协议书签字盖章（手印）后方可安排手术。门诊手术或急症手术参照此程序执行。
8、对当日手术病人，手术室人员和手术医师要陪同病人一同进入手术室直至结束后将病人安全送回病房为止；只有手术者本人有权向病人家属讲解或答疑，不允许他人随意解释或答复。
9、手术麻醉科接到急症手术电话或通知后，做好一切手术准备，不允许以任何理由拒绝手术或延误时间。
10、各种手术标本（含冰冻标本）要由手术医师及时送病理科，病理科要及时写出书面报告。
11、凡住院病人，未经科主任批准不准擅自转科、转院或到院外做任何检查或处理，不准擅自外出或回家，未经科主任同意不准出具住院病人的病情材料或证明。
12、对死亡或有争议病历，在未做出妥善处理前要由科主任保管，不准私自涂改伪造，不准外借或复印，涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅材料者，要经医务科或分管院长批准。
13、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
医疗差错、事故登记报告处理制度
1、医疗质量监控科及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。
2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医疗质量监控科报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。
4、差错、事故发生后，医疗质量监控科及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。
5、医疗质量监控科在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。
7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。
8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。
9、重大医疗过失行为导致3人以上病人死亡，10人以上人身损害的，要立即向卫生局报告。合理使用抗生素管理制度
一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。
二、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。
三、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。
四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。
五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。
六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。
七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。
八、选用抗生素要严格掌握适应症。
1、应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。
2、尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。
3、对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。
4、对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。
九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。
十、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。
十一、严格控制抗生素的预防使用。
1、禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。
2、对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。
3、风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。
4、外科手术的预防性用药。
抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72~96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。
十三、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。
病人入、出院工作制度
1、医院有各种各类疾病有收入院治疗的标准、制度和程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。
3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包括有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状态的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。
4、医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，病区要保持1-2张急诊床位。
5、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。
6、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外、取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
7、患者出院应有本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的住院事项等信息服务。
9、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院注意事项以及康复指导等。
10、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访。
11、病情不宜出院而病员或家属要求主动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院，经主治医师通知而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
临床各级医师岗位职责
一、临床科主任职责
1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。
4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。
5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。
8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。
9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。
二、临床主任医师、副主任医师职责
1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。
3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。
4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。
5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。
6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8、指导全科结合临床开展科学研究工作。
三、临床主治医师职责
1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。
5、主持病房的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转）院病历。
6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。
7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
四、临床住院医师职责
1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。
3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。
4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6、参加科内查房，除上午查房外对所管病员每天至少巡视3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治医师查房时，要详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10、在门诊或急诊室工作时，按门诊、急诊工作制度进行工作。
口腔科3个制度
口腔科规章制度
1、学习有效的表达方式，加强与病人沟通，了解病人的需求，获得病人的信任，建立良好的医患关系。
2、全面检查病人的口腔情况，详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保证病人充分理解和同意。
3、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。
4、对就诊病人全部实行电脑管理，每位病人一个ID号，认真记录病史，安顺序就诊。
5、工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。
6、对所有用于口腔内或接触患部的器械（包括牙钻、机头、托盘等）均严格消毒。
7、进行各项口腔治疗手术前，应用肥皂、流水洗手或用0.1%过氧乙酸等消毒液浸泡1-2 分钟，必要时加戴无菌手套或指套。手术时必须戴无菌手套。
8、进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程。违反操作规程所造成的自身伤害、医疗责任事故、技术事故及差错，责任自负。
9、治疗室内的各项物品，均应有固定的放置地点，专人保管，逐日检查，随时补充，及时更换。
10、门诊所有设备、器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。
11、保持室内整洁，每日治疗室通风30分钟以上，紫外线空气消毒。
12、清洁整顿应在治疗前、后进行，治疗中不得进行，清洁地面时应先拖后扫。
13、注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史，并按常规要求作过敏实验。
14、治疗室内应备有常规急救药品，并专人负责，每日检查。
15、下班前应检查各诊室及技术室，并切断水、电总开关，防止发生意外。
口腔科消毒管理制度
1、室内整齐无尘，湿式清扫，设器械清洗间和消毒间,专室进行清洗消毒。
2、操作人员严格执行无菌技术操作原则，操作时必须戴口罩、帽子、一次性手套,必要时戴防护镜,每个病人必须更换手套、洗手。
3、手术器械必须灭菌处理，一人一份一用一灭菌，对不耐热的器械用2%戊二醛浸泡10小时达到灭菌,所用戊二醛每周更换,并监测使用中的浓度,留存备查.4、凡接触病人伤口和血液的高危器材,如:手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料、根管器械等每人用后均采用高压灭菌。灭菌后定位放置、专人保管，有效期内使用。
5、治疗盘、口镜、牙垫、混汞机、X光机、印模、蜡块等中度危险性物品必须消毒；汽、水枪、高速涡轮机钻应进行常规预防性消毒。
6、一次性医疗用品在有效期内使用，防止霉变及过期使用，口检器械如镊子、压舌板、口镜、探针、弯盘等可采用一次性用品，用后置入黄色垃圾袋中，封扎集中焚烧处理。
7、如反复使用的器械消毒、灭菌按照“去污染—清洗—消毒、灭菌”的程序进行。
8、麻醉药应注明启用时间，启封后使用不超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
9、正确使用消毒剂。2%戊二醛浸泡器械时10小时达到灭菌、20分钟达到消毒，戊二醛每周更换一次，并监测使用中戊二醛浓度。
10、每日工作完毕后，用500mg/L的含氯消毒液擦洗各种物表和地面，每日用紫外线1—2次，时间为1小时。每月进行环境卫生学监测（空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物）。
口腔科医生工作职责
1．对病人热情接待，认真检查，精心治疗。
2．认真阅读病人填写的病史，及时发现对治疗有关的全身病情、正在接受的治疗和服用的药物。
3．学习和掌握有效的表达方式，加强与病人沟通，掌握人心理状态，取得病人的信任，建立良好而健康的医生与病人的关系。
4．全面检查病原体的口腔情况，不要受病人主诉的限制。5．详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保证病人充分理解和同意。
6．对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。
7．每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚，取得病人同意和配合，绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。对某些治疗内容，要病人签署“治疗同意书”。病人如有不同意见，必须记录在病历上。
8．所有治疗都必须保证病人在无痛，或将痛苦降低到最低限度下进行。不能以对病情有好处为由而强行进行治疗。对小儿治疗尤其要给予高度重视，即使病儿家长要求，也必须婉言拒绝。
9．规范详细地书写病历，不能简单从事，以免导致日后的纠纷。10．严格检查督促护士助手的规范服务，保证治疗的质量。11．对需要进行治疗后随访的病人，应安排跟踪随访。
12．遇到疑难病例和特殊病例，要及时报告，组织会诊，制定治疗计划，按计划治疗，并随时注意病情变化。
13．必须仔细阅读和熟悉有关设备器材的说明书内容，按说明书保养。14．在提高服务效率和保证治疗质量的前提下节约使用材料。15．努力学习新技术，不断提高业务水平。
第四篇：医院药剂科上墙制度
临床用药管理制度
一.临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护理等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
二.制定医院“处方集”和“药品供应目录”。药学部门在“药品供应目录”内组织有效的供应。
三.制定处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方签字权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
四.制定医嘱书写规范与查对制度，医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。
五.为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定基数药品管理制度。
1.各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。
2.各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。3.药品管理人员每月查看病区所备药品有效期，在有效期前返药库调换新批号。
4.药剂科制定应急药品供应预案，保证应急情况下的药品供应。六.药品不良反应监测报告制度
1.护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。
2.药剂科在收到不良反应信息后，及时填写“药品不良反应报告表”，并按规定程序上报。
3.在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。4.临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。
5.医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。
七.实施用药动态分析制度。
药剂科按照规定，每月定期向医院药师委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。
八.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。
合理用药管理制度
为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品带来的不良反应，制定本规定。
一、总则
加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国《药品管理法》国务院《麻醉药品、精神药品管理条例》，卫生部《处方管理办法》等法律法规，学习医院有关文件，认真学习相关的业务知识；提高合理用药的知识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。
二、管理知识
1、认真学习业务，全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平，医院每年至少安排两次有关医疗及药物知识的业务学习，提高专业水平，由医教科组织药剂科协助。
2、监管组织落实：医院成立药物合理应用评价领导小组，由主管业务的院长负责。同时充实补充合理用药评价专家组成员。
3、完善管理制度：①医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药品进行监控，根据规定合理使用上述药物。②完善合理用药的点评制度，做好合理用药的点评工作。
4、临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理、给药途径合理，减少患者的不良反应和经济负担，合理用药评价工作应重点检查上述内容。
5、提高全院医务人员的知识水平，采取集中学习，个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练掌握知识技能，服务临床，服务患者。
6、开展合理用药评价工作。①医院药物合理应用专家组不定期下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。②医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇报上报医院。③临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。④按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。⑤药剂科临床药学室不定期的专题检查，调研临床药物的使用情况及存在的问题。⑥药剂科门诊办公室不定期检查门诊医师处方的合理性提交医院。
三、要求
1、全院医务人员要提高认识，发扬人性化服务的精神，合理用药，合理施治。
2、认真学习业务知识，提高全院的业务水平。
3、医院严肃纪律，对检查出的问题，按规定查出违纪人员，按照医院相应的处罚规定作出处理。
药剂科工作制度
一、药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性的部门。
二、药剂科必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药品管理规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。
三、药剂科负责药品采购、保管、分发、调剂、质量检测，以及临床用药管理和药学服务等有关药品管理工作。
四、根据相关的规范要求制定科学的，完善的，可行的工作制度操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。
五、定期以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。
六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规律和服务工作计划，并予以实施。
七、牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。
八、建立临床药师制度，开展临床药学工作。
药剂科主任职责
一、在院长领导下，负责领导管理药剂科的工作。科主任是本科药学服务质量与安全管理与持续改进第一责任人，应对院长负责。负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。
二、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。
三、依据相关法律法规结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制定。技术操作规程和岗位责任制，并且组织实施及监督检查。
四、组织和指导药学部门所属的各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。
五、定期组织相关人员督促和检查特殊药品，贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。
六、在院长分管院长领导下，积极建立临床药师制，并组织指导和协调临床药师的工作。
七、经常深入临床，参加危重病人和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。
八、组织领导全科人员进行业务学习，技术业务考核和开展科研工作，抓好人才培养和药师的继续教育。
九、协助医疗机构负责人做好药事委员会的日常工作。
十、负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等的工作。检查监督本部门的经济管理工作，和药品价格执行情况。
药剂科副主任岗位职责
一．工作内容
1、协助科主任研究、制定药剂科学科发展计划。
2、负责制定分管部门管理方案、规章制度、工作计划。
3、在科主任领导下组织、实施、监督分管部门各项规章制度和工作计划执行过程。
4、协调和激励分管部门工作，审定绩效考核结果。
5、完成主任授权的其他工作。
二、权责范围
1、职权（1）协助主任。对药剂科发展规划和任期内工作有计划权。（2）对分管各部门完成任务情况的考核权。（3）对直属下级工作有指导和监督权。（4）对主任决策有建议权。
2、责任
对主任授权的工作承担责任。
主管（中、西）药师职责
一、在科主任领导和主任药师的指导下进行工作。
二、负责指导本科技术人员的药品调配工作。
三、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规范。
四、组织参加科学研究，和技术更新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。
五、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。
六、担负教学工作，指导进修生、实习大学生，做好科内各级人员业务培训工作。
药师（中药师）职责
一、在科主任和上级药师指导下进行工作。
二、指导和参加药品调配、制剂工作，做好各项工作的登记和统计，认真规划各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。
三、负责药品检验签订的药检仪器的使用和保养，保证药品质量符合药典规范。
四、参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改革剂型，提高疗效，并经常向各科室介绍新药知识。
五、认真学习专业技术，掌握药学的基本理论，基本知识和基本技能，学习科研工作的基本思路、方法和技能。参加科研和技术革新的一些具体工作。
六、做好药品管理工作，防止药品变质、失效。
七、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。
八、担负教学工作，指导进修生、实习大学生，做好科内各级人员业务培训工作。
药士（中药士）职责
一、在药剂科主任和上级药师的指导下进行各项工作。
二、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制。质量监测等具体工作，认真执行各项规章制度和技术操作规范，严防差错事故。
三、主动问临床科室和病人征求意见，不断改进药品供应和药学服务工作。
四、经常检查科室药品的使用管理情况，发现问题及时研究处理并向上级报告。
五、做好仪器设备的维护保养工作。
六、指导辅助人员的工作和学习。
药房值班工作制度
一、药剂科根据实际工作情况及临床医疗工作的需要，设置相应的值班。
二、参加调剂室值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位上工作至少半年以上，经考核能独立承担值班工作。
三、值班人员必须严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。
四、保持值班室内干净整齐，工作区与休息区分开。严禁非值班人员进入值班室。
五、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物，玩游戏。
六、值班人员都不得擅离职守，在未经允许情况下，不得随意请其他人替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。
七、调剂处方时，认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量确认无误时方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医生联系修改处方，不得擅自更改处方内容。
八、发药时应向患者详细说明药品使用方法和注意事项。
九、做好各种记录，完成当天各种记录，以便于第二天清楚明了的交接班
麻醉药品和第一类精神药品管理制度
为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》制定本制度。
一、总则
1、医院麻醉药品和精神药品管理委员会负责全院的麻醉药品和精神药品的管理。
2、按照规定，医院药剂科为麻醉药品、精神药品的管理科室，负责麻醉药品和精神药品的采购、请领、发放、登记工作。
二、麻醉药品和精神药品的采购与保管
1、按照国务院2005年11月10日颁布实施《麻醉药品和精神药品管理条例》的规定，麻醉药品和第一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡到指定供货公司购入。
2、麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照医院的实际需要量购入。采购时由药品保管员和药品采购员两人采购，购入后交库房药品保管员保管，登记双人签字。
3、麻醉药品实行按“五专”管理，设有计算机帐一套、人工帐一套。
三、麻醉药品和精神药品的使用
1、麻醉药品、第一类精神药品由取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生开具，由取得麻醉药品、第一类精神药品调配权的药师调剂。由医务科统一管理。
2、麻醉药品、第一类精神药品处方为专用处方。由印有“麻、精一”红色处方，并有编号的红色处方。
3、单张处方的使用量，按《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》和《处方管理办法》规定开具。
1）注射剂为一次常用量
2）片剂、酊剂、糖浆剂、不超过三日常用量 3）控释、缓释不超过七日常用量
4）癌症疼痛病人注射剂不超过三日常用量，控释、缓释不超过十五日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不超过七日常用量。
5）哌替啶注射液一次常用量，不得带出医院使用。
6）为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品为一日常用量。
4、处方应书写完整，字迹清楚，不得涂改。调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。
5、麻醉药品、第一类精神药品请领由各调剂室负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。
6、麻醉药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。
7、麻醉药品处方至少保存三年备查。
四、检查
1、医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入和使用情况。
2、药剂科每季检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记情况，及时发现问题，防止出现违规问题。及时在医院药事委员会议上通报。
第二类精神药品管理规定
为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》的相关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定第二类精神药品管理规定。
一、定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质的企业购买。
二、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证、清点药品数量、检查药品质量、详细记录相关信息。专柜加锁储存，储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。
三、药库实行专用账册管理。调剂部门使用药品做到“日清日结。”
四、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。
五、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符合药品质量完好。
六、认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症，用法、用量使用药品。做好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配，要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。
七、对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。
医院毒性药品使用管理规定
为加强医院毒性药品的使用管理，根据上级有关规定的要求，做规定如下:
一、毒性药品的采购与保管
1、毒性药品的采购品种经医院药事委员会决定，计划的数量经主管院长批准。
2、采购的毒性药品应单独并加锁保管。
二、毒性药品的使用
1、具有处方权的医师方可开具含有毒性药品的处方
2、医生使用毒性药品的处方，应清楚地写明患者的姓名、年龄、性别、药品名称（草药名称）、剂量、服用方法等。
3、每剂处方用药量，不得超过规定的用药量，每次毒性药品的处方量不超过二日极量。
4、调剂人员要加强对处方的核对，审查剂量，对有疑问的处方应与医生联系或拒绝调配。
5、调配处方时必须认真负责、计量准确，并严格按照医嘱注明要求如品名、用法、用量等。
6、处方一次有效，保存二年备查。
药库工作制度
一、药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂，消毒用品的采购、供应工作。
二、药库工作人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。
三、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。
四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购，应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡和申购单，到指定的经营单位采购。特殊药品保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”。
五、应经常保持药品库内干净整洁、定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、温度，发现异常及时处理。
六、药品分类码放，垛位与地面的距离≥10cm；与墙壁的距离≥10cm，并有明确的标识。
七、药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批准质量检验报告应统一，分类保管，以备检查。严禁不合格药品、假药、劣药进入内。
八、药库建立完整的药品明细账目（包括手工帐目和计算机帐目），并做到帐帐相符、账物相符，应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。
九、管账与管物，采购与库房保管等工作分别有专人担任。各种账册、入出库单据，领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查。超过保存期的账册、单据经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。
十、药品库禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。
十一、库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材，有良好的通风设施。
十二、药品库房划有专门的药品待验区和不合格区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。
药品采购工作制度
一、根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品，医疗用消毒剂和医疗用的试剂应由药剂科负责统一计划，采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。
二、药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经许可一律不得购药，采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年，最多不超过3年。
三、医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。
四、采购人员要严格自律、严禁以任何形式索取，收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。
五、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如企业三证等）备案，并应相对固定。
六、凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必经由科室主任提出书面申请，经药事管理与药物治疗委员会审批后方可采购，采购员不可自行决定。
七、特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。
八、临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床科主任申请填写特需申请表。经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，经主管院长批准由采购员按照申请表中的申购量购买。如是短效期的或购入量较多时，应当酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。
药品采购岗位的责任
一、在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。
二、应自觉遵守相关的法律法规，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应及时上缴。
三、加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进药品。
四、建立短缺药品登记簿，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以确保急救抢救治疗的需要。
五、应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。
药品养护制度
一、各药房应将药品存放在适宜的地方。
二、对光线敏感的药品必须避光或存放阴凉处。
三、对温度有特别要求的药品必须按说明书的规定存放。
四、存放药品与地面、墙、顶、散热器之间应有相应的间隔或隔离措施。易破损的药品应控制堆放高度。
五、药品应分类相对集中存放，按批号及效期远近依次或分开堆放，并按要求严格规定贮存的条件进行保管。必须坚持“先进先出，近期先出”的原则。
六、药房组长对药房内存放的药品随时进行质量检查，不合格药品严禁发出。
七、因工作不负责任，未按规定存放，养护和使用等造成药品过期、变质而造成损失者，将给予相关人员相应处罚。
八、建立药品养护档案，内容包括药品养护档案表和养护记录、台账、检验报告书、查询函件、质量报告等。
九、应做好库房温湿度的监测和管理，每日上、下午各一次定期对库房温湿度记录。
十、库房养护中如发现质量问题，应悬挂明显标志和暂停发货，并尽快通报质量管理部门予以处理。
十一、药品储存应实行色标管理。
待验药品 ：黄色
合格药品：绿色
不合格药品：
红色 退货药 ：黄色
待发放药品:绿色
门、急诊药房工作制度
一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。
二、药师调剂处方时必须做到“四查四对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
三、遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。
四、认真做好效期药品的管理，严禁过期失效要的发出。
五、麻醉药品、精神药品按照医院的相关规定办理，处方使用专用处方，处方量应符合处方管理办法的相关规定。
六、处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。
七、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时必须向患者或临床医护人员，将清药品的服用剂量、方法和注意事项。
八、急诊处方应优先调配。
九、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。
十、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。
十一、其他人非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动
中药房工作制度
一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。
二、药师调剂处方时，必须做到“四查十对”：查处方、对性别、姓名、年龄，查药品、对药名、剂型、规格、数量，查配伍禁忌、对药品性状、用法用量，查药品的合理性，对临床诊断。
三、遇有药品用法用量不妥或其它不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后再调配。
四、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药。中药方剂需先煎、后下，包煎、烊化、冲服等特殊煎法的药物必须单包注明。
五、认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。
六、处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对或由发药人核对，处方调配人及核对检查人均需在处方上签字。
七、药品包装要标识明晰、结实、清洁、美观，发出的药品应注明用法用量，发药时必须向患者或者临床医护人员讲清药品的服用剂量、方法及注意事项。
八、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。
九、调剂台、储药器具等设备设施应保持清洁完好并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净放回原处。
十、其它非工作人员不得进入调剂室，不得进行与调剂无关的工作。
十一、认真做好安全保卫工作，下班前关好门、窗、水、电，定期检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。
查对制度
配方前：查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期
配方时：查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌 发药时：实行“四查十对，一交待” ① 查处方，对科别、性别、年龄
②查药品，对药名、剂型、规格、数量、药品的质量、包装、标签和规格剂量是否正确完好。安瓶针剂有无裂痕，各种标志是否清楚，是否超过有限期。
② 查配伍禁忌，对药品的性状、用法、用量 ③ 查用药合理性，对临床诊断
④交待用法及注意事项。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人的姓名，讲清药品的名称用法及用量。药剂人员必须认真负责，配方时检查医师处方是否符合规格和规定。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药篮后当即点清药品和数量。各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。
临床药师工作制度
为了进一步加强临床药学工作的管理，促进我院临床药师制度的发展，我院建立临床药师工作制度。
一、临床药师由高等医药院校临床药学或药学专业大学本科以上学历，通过临床药师专业规范化培训并经考核合格者担任。
二、临床药师应当以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则，临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。
三、临床药师应当参与临床药物治疗方案设计，实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。
四、定期（每周至少三次）参加临床查房，会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。
五、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案，负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。
六、指导临床医护人员合理使用药品，管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。
七、协助临床医师做好新药上市后临床观察、收集、整理、分析、反馈药物安全信息。
八、结合临床用药，开展药物评价和药物经济研究。
九、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。
十、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。
十一、定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况。向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药状态，保证临床安全合理的药品供应。
十二、临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。
临床药师职责
一、在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。
二、定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定和实施，对药物治疗提出建议。
三、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。
四、认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测工作，并有详细的工作记录和报告。
五、为医生、护士和患者及时提供药物咨询服务和正确给药、用药知识，当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等合理用药服务工作。
六、及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药物服务的效率、质量评价、意见的反馈，并组织持续改进。
合理用药咨询制度
为促进我院临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物的不良反应，提高患者的合理用药水平，现制定本制度。
一、药剂科在门诊药房设立用药咨询窗口，由值班药学人员负责对患者进行临床用药咨询，对患者提出的各种用药问题进行解答，并在发药的同时对患者进行用法、用量等的必要的用药指导。
二、药剂科在临床药学室设立专门的用药咨询电话，为患者解答疑问、为医师以及护士及其他人员对药物使用等各个方面的问题，提供用药指导。
三、建立咨询记录（时间、问题、解答、解答时限、参考资料、尽量留患者的资料、电话、需求等）。
四、药剂科安装专门的合理用药软件，资料室定期收集药学人员药物咨询所需的资料，以便对咨询者提供最完善的服务。
五、由临床药学室定期出版“药讯”，及时通报有关药物的知识。
六、每对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题等。并写出文字材料或论文，报有关部、室。
药学信息管理制度
一、医院药学信息工作，对开展临床药学、科研、药物咨询、信息反馈等工作起着重要的作用。药剂科应配备药师1~2人对信息进行收集和管理以及必要的设备和设施。
二、负责药学信息的人员，负责药学信息资料的管理、收集、筛选、分类资料等工作。
三、药学信息室应备有各种药学图书、各类药学期刊杂志、药政法规、药品说明书等。
四、药学信息室应配备能够上网的电脑，以便于从互联网下载最新的资料。
五、随时收集临床的药物使用情况，如各种药品的疗效评价、不良反应、配伍禁忌及采取相应的措施等，作为临床用药的第一手资料。
六、药师对资料必须经过筛选，以保证药学信息的准确性和可靠性。
七、各类图书、资料要有专人管理，详细记录，并有严格借阅制度。在一般情况下，只限室内阅览。
高危药品管理制度
高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进药品的合理使用，减少不良反应，制定如下管理制度。
一、高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。
二、高危药品应设置专门的存放药架，不得与其它药品混合存放。
三、高危药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提醒药品人员注意。
四、高危药品调配发放、注射剂稀释和护士临床使用实行双人复核，确保准确无误。
五、高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症才能使用。
六、加强高危药品效期管理，保持先进先出，保证安全有效。
七、定期与临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。
八、新引进高危药品要经过充分论证，引进后及时将药品信息告知临床，促进合理应用。
九、高危药品购进、调剂应做好各种记录，值班人员值班时检查，交接班人员要进行交接班。
第五篇：医院上墙制度
医院护理部制度
(医院护理部17个上墙制度)
护理职业道德与护士行为规范
一、护理职业道德
1、对护理职业价值有正确认识。
2、职业道德情感：以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。
3、职业道德意志：在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。
4、职业道德信念：有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。
5、有良好的职业行为和习惯。
二、护士职业行为规范
1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。
2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。
3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。
4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。
5、求实进取，对技术精益求精。
6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。
7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。
8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。
9、爱护公物，勤俭节约。
10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。
护士注册、执业管理制度
1、严格按照《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》执行护士注册执业管理。
2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
5、护士注册管理：
（1）、护士首次注册每年一次：
临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生
参加全国护士执业考核成绩合格者
工作≥1年，工作表现好，考核合格者（2）、护士再注册每5年一次：
从事护理工作的注册护理人员
自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定。
考核及继续教育学分合格者
护理质量管理制度
1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理小组，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
2、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
3、制定护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价，护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
5、检查护理质量标准落实情况，并有记录。
（1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
（2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，护理到位。
（3）、危重病人护理合格率≥90%。
（4）、急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。
（5）、有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
（6）、坚持“三基三严”培训及考核，人人达标，有考核记录。
（7）、有重点护理环境的管理、应急预案及处理程序。
（8）、完善专科护理质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准和质量保证措施，如：手术室、供应室等。
7、建立、规范护理缺陷管理制度，包括差错制度管理与报告制度、投诉管理制度等，8、建立和完善护理会诊、护理病历讨论、护理查房制度。
9、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
查对制度
查对制度是保证病人安全，防治差错事故发生的一项重要措施，因此护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作正常进行。
1、服药、注射、处置查对制度
（1）．必须严格执行三查八对一注意。
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、效期。
一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，并做好记录。
（2）．备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。
（3）．摆药后必须经第二人核对，方可执行。
（4）．易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（5）．发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。
2、输血查对制度
（1）.严格执行三查八对制度。三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。
八对：姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血液有效期及配血试验结果。
（2）、护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。
（3）.输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，以备必要时送检。
3、医嘱查对制度
（1）．转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。
（2）．临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。
（3）．对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
（4）．无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。
（5）．当日医嘱，认真查对，主班护士负责。
（6）．护士长每日查对当日医嘱。
（7）．夜班查对当日医嘱。
（8）．每周大查对医嘱两次。
（9）．查对者须做好登记，签全名。
4、手术查对制度
（1）、核对病人：核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。
（2）、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
（3）、手术物品查对：对体腔或深部组织手术用的器械、缝针、纱布等须认真清点数目。清点责任人为洗手护士、巡回护士及主刀医师，由巡回护士唱点2遍并准确记录。
（4）、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
分级护理制度
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）、重症监护患者；
（3）、各种复杂或者大手术后的患者；
（4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
对特级护理患者的护理包括以下要点：
（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）、根据医嘱，准确测量出入量；
（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）、保持患者的舒适和功能体位；
（6）、实施床旁交接班。
2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
（1）、病情趋向稳定的重症患者；（2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
对一级护理患者的护理包括以下要点：
（1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）、根据患者病情，测量生命体征；
（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）、提供护理相关的健康指导。
3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
（1）、病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）、生活部分自理的患者
对二级护理患者的护理包括以下要点：
（1）、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）、根据患者病情，测量生命体征；
（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）、提供护理相关的健康指导。生活部分自理的患者。
3、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
（1）、生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）、生活完全自理且处于康复期的患者。对三级护理患者的护理包括以下要点：
（1）、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）、根据患者病情，测量生命体征；
（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）、提供护理相关的健康指导。
抢救工作制度
1、抢救工作由科主任和护士长负责组织和指挥，遇重大抢救要报告院领导和医务科、护理部，凡涉及到法律纠纷要报告有关部门。
2、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”：定种类、定位放置、定量保管、定期消毒检查维修。“三无”无过期、无变质、无失效。“二及时”及时检查、及时补充，“一专”专人管理。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。
3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能和使用方法。
4、抢救人员应做到全力以赴、明确分工，密切配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置准确无误。
5、如遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护士应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
6、对危重病人就地抢救，带病情稳定后方可搬动，在抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时要复诵核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时补写医嘱，药品安瓶经二人核对后方可弃去。
8、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记。
9、抢救工作进行同时要通知并安抚病人家属，如家属不在，应及时通知家属或联系相关部门。
7、抢救结束后及时清理、补充药品、器材，进行终末消毒处理。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
护理安全管理制度
1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，防止坠床、跌伤发生。
5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。
6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
8、急救器材、药品齐备完好，做好“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）“三无”（无过期、无变质、无失效）“二及时”（及时检查、及时补充）“一专”（专人管理）。
9、落实”四防“（防火、防盗、防跌倒、防坠床）。定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
10、对病人及家属进行安全知识宣教。
护理缺陷管理制度
（一）护理差错事故管理和报告制度：
1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。
2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论和总结。
3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。
（二）护理投诉管理制度：
1、凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。
2、护理部接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。
3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。
4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。
5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
护理值班、交接班制度
1、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。
4、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。如需要下一班做的工作，必须交待清楚。
5、按时交接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录单等。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；接班者发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。
6、白班、上、下夜班、下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。
7、每日晨会集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。
8、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床头交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。
“四看”：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。
“五清楚”：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。
“五查”：查看新入院患者的初步处理情况；查看手术患者准备是否完善；查看危、重、瘫痪患者皮肤；查看患者排泄物处理是否妥善；查看患者各种导管是否通畅。
护理查房制度
1、护理部主任查房
（1）、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。
（2）、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。
（3）、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
（4）、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
2、护士长查房
（1）、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
（2）、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。
（3）、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
3、参加医生查房：
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
病房消毒隔离管理制度
1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
12、重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
护理文书书写与医疗文件管理制度
1、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
2、护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。
3、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。
4、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
5、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照要求严格执行。
6、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
7、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
8、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
9、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。
10、病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。
11、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交与病人或家属。
医嘱执行制度及流程
一、医嘱执行制度：
1、医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。
2、执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。
3、医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。
4、.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
5、.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。
6、一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
7、凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。
8、病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。
9、护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。
10、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。
11、根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。
二、执行医嘱流程 ：
1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。
3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院采购员统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3、每次购置、采购部门必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款汇寄账号应与生产企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证，生产日期，消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货的单位，产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。
5、物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损，失效，霉变的产品发放至使用科室。
6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
7、使用时若发生热源反应，感染或其它异常情况，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科，药剂科和设备采购员。
8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
10、医院感染管理委员会须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
医疗废物分类收集制度
1、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。
2、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
3、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，必须首先在微生物实验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
5、隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。其产生的具有传染性的排泄物，根据消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。
6、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
7、盛装医疗废物达到包装物或容器的 3/4 时，必须进行紧实严密的封口。
8、必须使用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加一层包装。
9、禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。
10、使用后的一次性输液器、输血器(袋)、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性废物收集，一次性输液器、输血器(袋)、注射器按感染性废物收集。
护理技术职称岗位职责
一、主任护师（副主任护师）岗位职责
1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。
2、有高度的责任心和敬业精神，通晓护理专业有关知识，掌握国内外护理专业发展动态，努力成为本专业的学科带头人。
3、具备较高的护理管理能力，应用现代管理理论培训各级护理管理人员。
4、具备良好的书面表达能力和组织协调能力，能熟练应用护理程序的方法工作。
5、负责全院护理质量控制，对医院护理工作提出建设性意见。
6、承担全院护理新业务、新技术、新知识的推广，应用任务，结合本专业实际有所创新
7、每月进行片区或全院护理业务查房，查房中有分析，讨论和指导。
8、负责参与对护士品质及实践工作能力的培养。
9、制定修改适合护理程序的护理病历，不断完善护理表格。
10、参加院内、外护理会诊、护理病例讨论及重大抢救工作。
11、指导护士进行科研、论文撰写。每年在省级以上杂志刊出学术论文一篇以上，并完成规定的继续教育学分。
12、总结护理改革经验，完善医院护理服务体系及服务项目。
13、不断学习进取，寻求自身在专业上的持续发展。
二、主管护师岗位职责
1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。
2、熟练掌握本专业相关知识，了解国内外护理专业发展动态；熟练掌握护理程序的工作方法，指导下级护士应用护理程序的方法工作。
3、担任专业组长，负责分管一组病人，对病人实施身心整体护理，实施健康教育，使健康教育覆盖率达100%，并及时评价效果。
4、参加科主任、主治医师的查房。负责危重、大手术、特殊病人的护理工作，并制定完整的护理计划。指导督促下级护士落实护理措施，及时评价护理效果。
5、指导检查护理文件书写，及时、准确、完整，体现病人的动态变化。
6、组织分管一组病人的护理查房，参加院内、科内护理会诊、护理病例讨论及重大抢救工作。
7、制定本专业开展的新业务、新技术护理常规和操作规程。
8、参与本专业的科研，指导下级护士撰写论文。每年有一篇以上的论文在省级以上的学术会议交流或刊物上发表，完成规定的继续教育学分。
9、积极学习现代护理管理理论，协助护士长进行病房管理。
10、负责对进修生、实习生的临床带教工作，完成教学计划。
11、不断学习进取，寻求自身在专业上的持续发展。
三、护师岗位职责
1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。
2、熟练掌握本专业的相关知识，了解国内外护理专业发展动态。熟练应用护理程序的方法，全面评估，制定护理计划，对病人实施身心全面护理。
3、熟练掌握基础护理、专科护理，负责危重、大手术、特殊病人护理工作。
4、为病人及家属提供健康教育，帮助病人应用所接受的知识和技能提高维持健康的自理能力。
5、落实分级护理及上级护士制定的护理措施，随时巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人身心需要。
6、及时、准确、完整记录病人的病情变化，体现病人动态变化。
7、协助护士长管理，保持病房的“四化八字”。
8、参与业务学习、护理查房、护理会诊、疑难病例讨论及科室开展的新业务，新技术，制定护理常规和操作规程。
9、参与本专业的科研，注意收集临床资料，积极撰写论文，每年完成学术论文一篇以上，积极参加学术会交流或刊出，完成规定的继续教育学分。
10、接受上级护士业务指导，负责指导下级护士和进修护士、实习生的带教工作。
11、不断更新知识，每年进行自我评价一次，努力在专业上寻求自身的发展与成熟。
四、护士岗位职责
1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病人为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。
2、刻苦学习专业知识，熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，每月完成1篇读书笔记，每年接受专业技能考试2次，理论考试1次，不断寻求自身的专业发展，不断成熟。
3、在上级护士指导下分管一定床位的病人，应用护理程序的方法，共同完成病人的基础护理、常规诊疗计划、专科护理工作。
4、协助上级护士完成危重、大手术和特殊病人的护理工作。
5、在上级护士指导下对病人实施健康教育，及时评价效果。
6、及时、准确、完整的记录病人的情况，体现病人的动态变化。
7、主动向上级护士汇报病人的情况变化和工作完成情况，遇疑难问题时向上级护士和护士长汇报，获得支持、指导。
8、遵守各项护理常规和操作规程，服从上级护士和护士长的工作安排。
9、落实分级护理、基础护理和生活护理，随时巡视病房，了解病人病情、心态变化，满足病人身心需要。
10、负责指导实习生、病房工人的工作。
病房护理管理制度
1、病房由护士长负责管理，病房管理达到“四化”（管理目标化、工作制度化、制作规程化、设施规范化）“十字”（整洁、舒适、安全、安静、美观）。
2、各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求、保质保量完成护理工作。
3、严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规。主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。
4、临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。责任护士要掌握病人的“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及阳性检查结果），落实等级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。
5、建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故和非护理因素不良事故的能力。
6、定期召开公休座谈会进行安全教育、健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。
7、加强病人及探视、陪伴管理，不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事，维持正常的医疗秩序。
8、合理安排工作时间，保证病人休息，晚9点至早6点及午睡时间一般不安排检查和治疗，谢绝探视，以保持病房安静。
9、做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病立即采取隔离等相关措施。
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