医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

第一篇：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

一、工作制度。

1、在院长的领导下进行工作。

2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。

3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。

4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。

5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

二、工作职责。

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由医院行政办公室负责。

2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。

3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

4、听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。

患者身份识别制度

为保证医疗质量和医疗安全，避免因身份识别差错而发生各类医疗不良事件、医疗差错或医疗事故，特制定本制度：

一、为保证医疗安全，来院就诊的每位病人应当如实提供真实的身份信息。身份信息是指姓名、性别、年龄等基本身份资料。

二、挂号及出入院处在输入病人身份信息时应当加以核对，并对有疑问的病人信息加以核实。

三、医生在为病人诊治的过程中应当对病人的身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实并更正，需要其它部门配合时应当及时主动得进行协调。

四、护士在为病人护理的过程中应当对病人的身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实，并联系医生予以更正。

五、放射、检验、功能、病理等医技科室人员及后勤工作人员在工作时应当对病人的身份信息加以核对，发现身份信息不符之处应当与病人沟通、核实，并联系经管医师予以更正。

六、根据护理部的管理细则，住院病人须佩戴标注有身份信息的腕带，如有遗失或损坏等情况，应当及时更换新腕带。诊疗过程中，医护人员不但要与病人或其家属口头核对身份信息，而且要根据腕带标注内容进行身份信息的核对。身份信息不符时，应当先明确原因，再根据具体情况进行诊疗活动。

七、身份不明的住院病人或急诊病人，其佩戴的腕带必须标明正确的科室、床号、性别、住院号。病人身份明确之后必须及时更正身份信息及更换新的腕带。

八、护士标注腕带必须规范、正确、清楚。病人意识清楚或有家属时，应当与病人或家属做好解释工作，取得配合，将腕带上标注的内容与患方核对后再为病人佩戴腕带。

九、医院工作人员应当严格执行患者身份识别制度，凡不认真执行该制度的，扣相关责任人100至500元，造成医疗纠纷、医疗差错

或医疗事故的，进一步追究责任。

十、患者身份识别制度由医教科、护理部负责解释。

手术部位识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。

一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》

三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻酔。

第二篇：医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

一、工作制度。

1、在院长的领导下进行工作。

2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求结合本院的实际情况制定质量与安全标准。

3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。

4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。

5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

二、工作职责。

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由医院行政办公室负责。

2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。

3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

4、听取各委员会工作报告及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题推进医院质量与安全管理持续改进。

第三篇：医院质量与安全管理委员会工作职责

一、医院质量与安全管理委员会工作职责

责任部门：质管办

1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，日常工作由质管办负责。按照国家医疗质量管理的有关规定，制定医院质量与安全管理目标及计划，经批准后组织实施。

2.医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。

3.督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

4.按时参加各质量管理委员会的质量考核评价；督促职能部门做好有关质量的检查、考核工作。组织综合检查，健全和完善多部门协调机制。

5.组织/督促定期开展质量教育和培训工作。

6.定期汇总、分析全院质量信息，编写质量通报。协调相关部门做好考核结果应用（兑现奖罚）。

7.运用质量指标、风险数据和缺陷资料实施质量监控，督促相关职能部门采取和落实持续改进措施。

8.根据医院全面质量控制管理方案，对未切实履行管理职责的主管部门给予处分，实行奖惩兑现。

9.每年至少召开一次质量与安全管理会议；听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。并向院长汇报医院质量与安全管理目标及计划完成情况。

二、医疗质量管理委员会工作职责

责任部门：医务科

1.按照国家医疗质量管理的有关规定，拟定医疗质量与安全管理发展规划、管理方针、目标和工作计划，经批准后组织实施。

2.健全和完善医疗质量管理和持续改进实施方案并组织实施；健全、完善并督促执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

3.定期、不定期组织对核心制度执行情况、各阶段（基础、环节、终末）医疗质量以及重点部位、关键或薄弱环节的检查与考核。

4.定期汇总、分析、反馈并向质量管理部门上报质量与安全信息。5.负责本领域质量安全相关培训。协助做好全员质量培训。

6.针对检查考核发现的问题，提出改进建议，指导、督促落实持续改进措施。

7.依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作；

8.定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见，并将会议结果总结上报院务会。

三、护理质量与安全管理委员会工作职责

责任部门：护理部

为了使我院护理质量持续、稳步的提高，坚持质量第一的原则，修定我院护理质量管理委员会职责如下： 1.成立由分管副院长、护理部主任、副主任、护理干事及各科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量评价标准的制定，并对护理质量组织实施控制与管理。

2.护理质量实行护理部、病区两级控制和管理。

2.1各科室为一级护理质量控制小组，由2～3人组成，病区护士长参加并负责。其职责是负责按照护理质量标准对护理质量实施全面控制，不定期进行检查，及时发现工作中存在的问题与不足，并记录进行分析，制定改进措施。每月30日前将检查结果报护理部。

2.2护理部和护理质量管理委员会成员为二级护理质量控制小组，护理部主任参加并负责。其职责是：每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

3.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。4.负责修定本院护理工作制度、护理常规、工作流程及护理技能操作标准。5.护理质量管理委员会随时向院长汇报全院护理质量控制与管理的情况，每季度将护理质量检查材料交质管办，统一编写质检通讯；召开一次护理质量分析会；每年进行一次护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

四、医院感染管理委员会工作职责

责任部门：感控科

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标淮、制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门，人员在预防和控制医院感染工作中责任。

5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

五、药事管理与药物治疗学委员会工作职责

责任部门：药剂科

1.认真贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院有关药事管理与药学工作的规章制度，并监督实施。

2.制定本院药品处方集和基本用药供应目录并实施动态管理。

3.药事管理与药物治疗学委员会要按照有关临床诊疗指南、临床路径、药物临床应用指导原则和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，监测、评估本院药物使用情况，提出干预改进措施，推动临床合理用药。4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。

5.建立新药遴选制度，审核新特药、临时购药，负责组织评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。

6.督查、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。

7.负责全院有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。

8.建立抗菌药物临床应用分级管理制度，动态调整医生抗菌药物使用权限。9.定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。

10.药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责。

11.医务科指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。12.药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，临床药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。

13.定期组织检查全院药品使用、管理、质量安全，重点检查麻醉药品、精神药品的使用和管理。

14.及时调查本院医疗用药中的重大问题和药疗事故，提出解决办法。15.讨论和审定药事管理与药物治疗学委员会的工作计划，并督促组织实施。

六、输血管理委员会工作职责

责任部门：检验科

1.按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》要求全面负责医院临床用血的领导和指导工作。

2.负责审核检验科上报的每年用血计划；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。

3.审核检验科各项输血工作要求、流程、制度和储血室的设置要求。4.定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；

5.督促医务科定期检查配血、输血和储血过程中的规范执行情况。协调处理输血并发症及输血过程中的意外情况。分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；

6.指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

7.定期向医院质量管理委员会和院长汇报医院输血工作中的有关事项。

七、医学装备委员会职责

责任部门：设备科

1.医学装备委员会是医院在医学装备管理方面重大事项决策前的专家咨询机构，其业务上接受医院质量与安全管理委员会的指导；

2.根据医院整体发展方向和发展规划，确定医学装备的合理布局、配置标准及经费投向重点。

3.审议医院医学装备购置计划，监督检查设备计划的执行情况，对大型医学装备的配置选型进行论证，指导医学装备集中采购和招标采购工作。

4.指导医学装备统管共用、协调共用、开放使用、调剂使用，监督检查医学装备使用情况和运行机制、管理体制的落实情况。5.研究解决与医学装备有关的其他重要问题。

八、病案管理委员会工作职责

责任部门：医务科

1.拟定病案质量管理发展规划、管理方针、目标和工作计划，经批准后组织实施。

2.健全和完善病案质量管理和持续改进实施方案并组织实施；健全、完善并督促执行病案质量管理制度、书写指南、操作规范。

3.按规定要求开展病案质控和对病案保管及信息安全、病案利用情况的检查和考核。

4.负责本领域质量安全相关培训。协助做好全员质量培训。

5.定期汇总、分析、反馈并向质量管理部门上报质量与安全信息。

6.针对检查考核发现的问题，提出改进建议，指导、督促落实持续改进措施。

九、医疗技术管理委员会职责

责任部门：医务科

1.负责手术分级管理，手术医师、麻醉医师、病理技术人员等资质审核及授权。

2.负责新技术审核。3.负责科研项目审核。4.负责知情同意书审核。5.负责医疗技术申报审批。

第四篇：医院质量与安全管理委员会职责

医院质量与安全管理委员会职责

1.院长为医院质量与安全管理第一责任人，医院质量与安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2.制定质量管理方案和工作计划，并监督和指导执行。

3.审校全院质量规划、质量目标、医院质量管理规章制度、制定各项质量评审标准和要求。

4.建立医院质量管理组织架构和医院三级质量控制管理体系，认真做好全院质量建设、检查、评价和质量持续改进相关工作。组织协调医院质量管理工具的实施、监督、检查、统计分析和评价。

5.配备必要的质量改进专业人员和其他资源，建立医院质量改进与患者安全信息沟通的机制和方法，保证信息的有效沟通。

6.制定质量与安全教育培训计划，并监督实施。

7.确认医院的警戒事件，对重大的质量缺项及风险趋势进行分析，提出改进和预防方案并通报全院。

8.对院内有关医疗管理的机构、体制变动、质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

医院质量与安全管理办公室职责

1.在医院质量与安全管理委员会的领导下，具体组织实施医院的全面质量与安全管理工作。

2.拟定全院质量与安全管理方案和质量管理计划，报医院质量与安全管理委员会审批后组织实施，定期督促检查，及时总结汇报，持续改进工作。

3.建立健全医院质量与安全管理体系，加强职能部门监督、协调和科间协作，充分发挥质量与安全管理委员会和相关专业管理委员会以及科室质量管理小组的职能，定期或不定期召开会议，专题研究质量与安全管理，全面实施质量与安全管理。

4.每月收集、分析、反馈全院质量数据信息，实时进行质量监控，定期开展质量评价，实施质量持续改进。

5.做好全院医疗安全（不良）事件收集、核查、分析工作。

6.每季度汇总各质量管理组织对全院各科室医疗、护理、院感、科教、药事、门诊、后勤、设备管理等质量的检查和考核情况并形成质量与安全工作简报。

7.开展全员质量教育和安全教育，提高员工的质量和安全意识，促进质量管理工作的深入开展。

第五篇：医院质量与安全管理委员会工作制度

医院质量与安全管理委员会工作制度

1、在委员会主任的领导下进行工作。

2、根据医疗、护理、财务、后勤等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定医院质量与安全管理标准、流程、制度。

3、运用科学的方法随时对各种医院质量、安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。

4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核、奖惩，定期听取各管理委员会开展工作的情况汇报。

5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

6、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院医务人员质量意识。