医疗质量管理组织体系

第一篇：医疗质量管理组织体系

医疗质量管理组织体系

医疗质量管理组织体系由院医疗质量管理等专业管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。

（一）院医疗质量管理委员会

1、组织：

院医疗质量管理委员会以院领导为核心，由相关职能部门负责人和临床、医技科室主任组成。院长是医院质量管理第一责任人。

2、职能和工作制度：

⑴制定医疗护理质量检查标准。

⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。

⑶定期召开会议。

⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。

（二）质量管理职能部门

质量管理职能部门在《安徽省三级综合医院评审标准2010版》和卫生部《医院管理评价指南（2008版）》指导下开展工作。坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。

（三）科室质量控制小组

1、组织：

科室设立质量控制小组，由行政科主任(副主任)任组长，住院总医师(科秘书)、护士长等几人(质控医师、护士)为成员。科主任为科室质量管理第一责任人。

2、科室质量控制小组职能：

⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。

3、质控医师、护士职责：

⑴负责本科室的医疗质量控制工作。

⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。

⑶在科主任的领导下督促本科室人员，认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。

⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况。

⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。

第二篇：医疗质量管理责任体系

医院质量管理制度

医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。

（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医务科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量重存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公室审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反应的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后。通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工作挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗质量文件在院内部网上公布。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者，科室质控小组责任如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工作挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

第三篇：医疗质量管理责任体系

成县中医医院 医疗质量管理委员会

主任委员：赵 斌

副主任委员：梁永忠（常务）黄永斌

委 员：付立平包思泉 姚金星 成春慧 陈巨保 陈 莉

杨近仁 侯文佳

成县中医医院医疗质量与安全管理委员会工作职责：

1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。

2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。

3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。

4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。

5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。

7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。

9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。

10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。成县中医医院各临床科室医疗质量管理小组工作职责：

1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；

2、负责执行、落实各项与医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；

3、持续落实核心制度，常抓不懈；

4、按照医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；

5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。

各科室

医疗质量控制小组

骨

科 组长：姚金星

成员：朱金旭、张金勇 外

科

组长：包思泉

成员：乔

峰、何文波 手术室

组长：任英兰

成员：赵

琼、展文媛 内

科

组长：付立平

成员：王亚斌、郭永平妇产科

组长：成春慧

成员：邓兆芳、达

莹 针灸科

组长：付珍萍

成员：焦新林、张国田 门诊部

组长：陈巨保

成员：陈

莉、杨近仁 医技科

组长：赵瑞玲

成员：刘晓平、马桂梅 检验科

组长：赵瑞玲

成员：史秀丽、张小平

一、各科（股）室医疗质量控制小组工作制度

1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。

2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

4）根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。

5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。

二、各科（股）室医疗质量控制小组工作职责

1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；

2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处 理及整改措施，并有记录；

3、持续落实核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；

5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。

成县中医医院

药事管理与药物治疗学委员会

1.药事管理与药物治疗学委员会成员如下：

主任委员：赵斌

副主任委员：梁永忠 龚福有（常务）、赵霞、委

员：黄永斌、付立平、包思泉、姚金星、陈巨保

东洪莲、姚继红、杨晓东

委员会下设下设抗菌药物管理小组、临床用药管理小组、新药引进管理小组。（1）抗菌药物管理小组 组 长： 龚福有 副组长：黄永斌、赵霞

成 员： 东洪莲、姚继红、付立平、包思泉、姚金星

陈巨保

抗菌药物管理小组工作制度与职责：

1、在医院药事管理委员会的领导下，认真贯彻执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《国家处方集》等抗菌药物管理相关的法律、法规、规章和本院有关工作制度及规范。

2、根据有关规定制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施。

3、根据《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种，制定本院抗菌药物供应目录，并监督实施。

4、制定本院抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。

5、对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

6、负责对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范的培训工作，定期考核工作。

7、负责组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育工作。（2）临床用药管理小组

组 长：龚福有 副组长：梁永忠、黄永斌

成 员：王明霞 东洪莲、姚继红、付立平、包思泉

姚金星

陈巨保

临床用药管理小组工作制度与职责：

1.在临床使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程中，以合理用药为终结目的。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。2.临床用药管理小组根据国家规定的《基本药品目录》、《国家基本医疗保险药品目录》制定医院《处方集》和《医院药品供应目录》，监督药学部门在《医院药品供应目录》内组织有效的供应。

3.制定抗菌药物、麻醉药、《医院药品供应目录》外药品等相关的处方权限制的规定和审批办法。

4.监督临床诊疗中，医生要制定用药方案的合理性，超药品使用说明范围用药的分析记录。使用自费、乙类药品及扩展用药患方的知情同意情况。

5.制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

6.制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并切实执行。

7.制定病区急救、备用基数药品管理制度，监督病区药品的管理，确保需要时急诊用药。

（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学 6 相关人员根据临床需要协商确定。

（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。

（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。

（4）确保临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。8.制定药品不良反应监测报告制度

（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并报告医务科及药剂科，并填写ADR报告表备案。

（2）药师应即时（至少报告的当日）前往调查，与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，完善填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

（3）临床医师在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。

（5）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报全院临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

9.建立（包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析）的用药错误监测报告制度。通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工（药师、医师、护师）用于预防此类错误。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训、改进工作。

10.建立药品召回制度。将发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。11.实施用药动态分析制度。每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报 7 告药品使用中的异常流向，由药剂科提供给院领导决策。

12.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。

（3）药物安全管理小组

组 长：梁永忠

副组长：龚福有、赵霞、杨晓东

成 员：陈巨保 东洪莲、姚继红、付立平、包思泉

姚金星

王明霞

药物安全管理小组工作制度与职责：

1.认真贯彻与监督执行国家有关药品质量与安全的法律、法规和行政规章。

2.监督药品入库、储备、保管、调配发放和淘汰更新工作，加强药品质量与安全的日常管理工作，确保患者用药安全有效。

3.组织药师每月对处方和用药医嘱进行点评，开展临床药学工作、进行合理用药分析，加强药品不良反应监测工作。指导质控药师对自己所联系科室存储药品质量与安全的监督管理和检查。

4.负责对科室或部门员工进行药品质量与安全管理方面的教育或培训。

5.药物安全管理小组负责抽查、检查在库药品，确保药品质量安全。

6.药物安全管理小组成员负责药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。对质量不合格药品的审核及处理过程实施监督。

7.药物安全管理小组的指定人员，负责每月处方评价工作的落实和管理工作。

8.对临床发生的药品不良反应事件，药物安全管理小组督促临床填写《药品不良反应/事件报告表》，协助科室人员填写《药品不良反应/事件报告表》，并完成每月《医院药品可疑不良反应/事件零报 8 告表》的报告工作。

9.药物安全管理小组成员负责参与医院组织的全院药品质量与安全检查工作，在工作中发现问题认真总结并如实汇报。

（4）新药引进管理小组工作制度与职责

组 长：赵斌

副组长：龚福有（常务）、赵霞、杨晓东

委

员：付立平东洪莲 姚继红 包思泉

姚金星

陈巨保

王明霞

1.在药事管理委员会领导下，药剂科主任应积极的汇报临床新药申请情况与药剂科对申请引进药品评估情况，并提交药事管理委员会进行讨论。

2.应该认真学习，掌握国内外新药的发展的动向，积极收集、分类、整理新药情报资料；

3.积极参与各科室主任在新药申请与药品淘汰的讨论及新药在试用期间相关各科对该药品的疗效的评估；

4.积极反映和监测新药在临床试用期间的不良反应发生情况，并上报；

5.应及时与药事管理委员会领导下，积极组织、指导和协调新药引进和药品淘汰的工作；

6.应自觉遵守相关的法律法规和新药引进管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应及时上缴。

成县中医医院 医院感染管理委员会

主任委员： 梁永忠 副主任委员：黄永斌

委

员：付立平、包思泉、姚金星

陈巨保、陈莉、汪丽云

侯文佳、周飞

一、工作制度

（1）为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染管理委员会。

（2）委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染管理小组成员及部分医疗护理业务骨干组成。

（3）除了科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。

（4）委员会采取现场自查与他查，总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。

（5）医院感染管理委员会每半年召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。

（6）医院感染管理委员会对科室报告的医院感染，应当及时调查处理。

（7）医院感染管理委员会议研究讨论的决议由医院感染管理办公室落实执行。

二、工作职责

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本实施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（4）研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门，人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本院发生医院感染爆发及出现不明原因的传染疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（7）根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）负责研究解决其他有关医院感染管理的重要事宜。

成县中医医院 病案质量管理委员会

主

任：赵斌

业务院长 副主任：梁永忠

副院长

黄永斌

医务科长

侯文佳

护理部主任

委

员：付立平

包思泉

姚金星

成春慧

陈永巧

单秀娟

赵芙蓉

李艳芬

一、医院病案质量管理委员会职责

1、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。

4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

5、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。

6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

二、医院病案质量管理委员会工作制度

1、在主管领导的直接领导下开展全院病案资料的管理工作，成员由主管领导、有关职能部门领导、各科室负责人及有关人员组成。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议；每季度召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈；每半年召开一次全院性会议，对各种病案进行点评。

3、制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

4、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

5、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

三、医院病案质量管理委员会工作计划

1、规范医院病历质量管理工作

首先要求建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，院质控小组每月对现症病案、归档病案进行抽查并向科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施。

2、加强病案规范书写培训

培训可从两个方面着手：一是院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对照《住院病历质量评价标准》客观、真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病历书写质量。二是质控中心在每年上半年举办一期培训班，重点放在规范病案内容的书写。

3、加强病案质量检查

每季一次工作例会，分析工作开展及各自的病案质量管理情况。年底医院组织人员对各单位进行交叉检查，内容包括：

①病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。

②病案质量（归档病案、现症病案、）并对相关情况分析反馈。

③结合医疗安全形势重点督查病案中基本医疗制度的落实情况。

成县中医医院 输血管理委员会

主 任： 赵斌

副主任： 梁永忠 赵瑞玲 黄永斌

委 员： 付立平包思泉 姚金星 成春慧 输血管理委员会的主要职能是：

（1）组织学习、贯彻执行有关血液方面的法律、法规，依法加强对临床用血的质量管理，提高全院医护人员的法律意识和对加强血液管理重要性的认识。（2）大力宣传《中华人民共和国献血法》，动员和鼓励医院职工积极参与献血活动，保障临床用血安全和需要。

（3）制定相关管理制度，保障临床安全、合理用血，防范各种差错事故的发生。（4）加强经血液传播和感染疾病的监测和管理，根据医院感染管理要求，制定相关规定，做好血液筛选、检测及输血后的反应观察，严防差错发生及不良反应的预防处理。

（5）加强临床合理用血的监督管理，指导临床合理用血，大力提倡成份输血。（6）对在临床用血过程中出现的问题、差错进行讨论分析，确定责任程度和责任人，并制定相应的改正、补救措施。（7）其他上级部门要求的相应职能和具体任务。

第四篇：医疗质量管理责任体系

关于调整充实医疗质量与安全管理委员会等医疗质量管理体系成员的通知

各科（股）室：

因人事变动及医院发展需要，为促进医疗质量，防范医疗风险，经医院研究决定，予调整、充实医院医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等医疗质量责任体系成员（见附件），请相互知照。

海丰县中医医院 2012年7月8日

附件一：

海丰县中医院 主任委员：李美瑜 医疗质量与安全管理委员会

副主任委员：陈鸿真（常务）刘小雄 唐坚民

委 员：林焕城 黄世忠 陈海燕 彭峻峰 吴永青 马广辉

唐洪波 马泽舜 曾春雨 柯 青 吴登帆 曾启平施碧玲 蔡君林 黄宇民

海丰县中医医院医疗质量与安全管理委员会工作职责：

1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。

2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。

3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。

4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。

5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。

7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。

9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。

10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员 会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。海丰县中医医院各临床科室医疗质量管理小组工作职责：

1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；

2、负责执行、落实各项与医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；

3、持续落实核心制度，常抓不懈；

4、按照医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；

5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。

各科（股）室 医疗质量控制小组

急诊科

组长：吴登帆

成员：陈文辉、余汉荣、谢俊峰 骨伤科（骨一区）

组长：马泽舜

成员：马宝珠、赖军哲、林坚真 外

科（骨二区）

组长：柯青

成员：陈曦、蔡乙助、王开君 手术室

组长：施碧玲

成员：陈丽红、袁德青、内

科

组长：曾春雨

成员：黎文萍、吴瑞珉 针灸推拿科

组长：蔡君林

成员：吕凤莲、卓瑞荣 门诊部

组长：黄宇民

成员：黄智兼、林剑鸿 医技科

组长：曾启平

成员：蔡梦辉、唐洪波 检验科

组长：吴永青

成员：黎秋娟、王晓华

一、各科（股）室医疗质量控制小组工作制度

1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。

2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

4）根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。

5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。

二、各科（股）室医疗质量控制小组工作职责

1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；

2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；

3、持续落实核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；

5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。附件二：

海丰县中医医院

药事管理与药物治疗学委员会

1.药事管理与药物治疗学委员会成员如下：

主任委员：李美瑜

副主任委员：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄

委

员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯

青

马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉 委员会下设下设抗菌药物管理小组、临床用药管理小组、新药引进管理小组。（1）抗菌药物管理小组 组 长： 陈鸿真 副组长：彭峻峰、林焕城

成员： 庄科雄、柯青、马泽舜、余秋霞、吴登帆、陈文辉

曾春雨、黎文萍、马广辉、蔡君林、吕风莲、袁德青

抗菌药物管理小组工作制度与职责：

1、在医院药事管理委员会的领导下，认真贯彻执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《国家处方集》等抗菌药物管理相关的法律、法规、规章和本院有关工作制度及规范。

2、根据有关规定制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施。

3、根据《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种，制定本院抗菌药物供应目录，并监督实施。

4、制定本院抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。

5、对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

6、负责对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范的培训工作，定期考核工作。

7、负责组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育工作。（2）临床用药管理小组

组 长：陈鸿真 副组长：彭峻峰、林焕城

成 员：庄科雄、柯 青、陈海燕、郭务民、黄世忠 马泽舜、吴登帆、蔡君林、马广辉、曾春雨 临床用药管理小组工作制度与职责：

1.在临床使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程中，以合理用药为终结目的。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。2.临床用药管理小组根据国家规定的《基本药品目录》、《国家基本医疗保险药品目录》制定医院《处方集》和《医院药品供应目录》，监督药学部门在《医院药品供应目录》内组织有效的供应。

3.制定抗菌药物、麻醉药、《医院药品供应目录》外药品等相关的处方权限制的规定和审批办法。

4.监督临床诊疗中，医生要制定用药方案的合理性，超药品使用说明范围用药的分析记录。使用自费、乙类药品及扩展用药患方的知情同意情况。

5.制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

6.制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并切实执行。

7.制定病区急救、备用基数药品管理制度，监督病区药品的管理，确保需要时急诊用药。

（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学 6 相关人员根据临床需要协商确定。

（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。

（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。

（4）确保临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。8.制定药品不良反应监测报告制度

（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并报告医务科及药剂科，并填写ADR报告表备案。

（2）药师应即时（至少报告的当日）前往调查，与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，完善填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

（3）临床医师在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。

（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。

（5）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报全院临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

9.建立（包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析）的用药错误监测报告制度。通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工（药师、医师、护师）用于预防此类错误。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训、改进工作。

10.建立药品召回制度。将发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。11.实施用药动态分析制度。每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报 7 告药品使用中的异常流向，由药剂科提供给院领导决策。

12.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。

（3）药物安全管理小组

组 长：唐坚民 副组长：彭峻峰、林焕城

成 员：庄科雄、柯 青、陈海燕、柯 青、马泽舜、吴登帆、曾春雨、蔡君林、马广辉、李务平药物安全管理小组工作制度与职责：

1.认真贯彻与监督执行国家有关药品质量与安全的法律、法规和行政规章。

2.监督药品入库、储备、保管、调配发放和淘汰更新工作，加强药品质量与安全的日常管理工作，确保患者用药安全有效。

3.组织药师每月对处方和用药医嘱进行点评，开展临床药学工作、进行合理用药分析，加强药品不良反应监测工作。指导质控药师对自己所联系科室存储药品质量与安全的监督管理和检查。

4.负责对科室或部门员工进行药品质量与安全管理方面的教育或培训。

5.药物安全管理小组负责抽查、检查在库药品，确保药品质量安全。

6.药物安全管理小组成员负责药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。对质量不合格药品的审核及处理过程实施监督。

7.药物安全管理小组的指定人员，负责每月处方评价工作的落实和管理工作。

8.对临床发生的药品不良反应事件，药物安全管理小组督促临床填写《药品不良反应/事件报告表》，协助科室人员填写《药品不良反应/事件报告表》，并完成每月《医院药品可疑不良反应/事件零报 8 告表》的报告工作。

9.药物安全管理小组成员负责参与医院组织的全院药品质量与安全检查工作，在工作中发现问题认真总结并如实汇报。

（4）新药引进管理小组工作制度与职责

组 长：李美瑜

副组长：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄

委

员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯

青

马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉 1.在药事管理委员会领导下，药剂科主任应积极的汇报临床新药申请情况与药剂科对申请引进药品评估情况，并提交药事管理委员会进行讨论。

2.应该认真学习，掌握国内外新药的发展的动向，积极收集、分类、整理新药情报资料；

3.积极参与各科室主任在新药申请与药品淘汰的讨论及新药在试用期间相关各科对该药品的疗效的评估；

4.积极反映和监测新药在临床试用期间的不良反应发生情况，并上报；

5.应及时与药事管理委员会领导下，积极组织、指导和协调新药引进和药品淘汰的工作；

6.应自觉遵守相关的法律法规和新药引进管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应及时上缴。附件三： 海丰县中医医院

医院感染管理委员会

主任委员：陈鸿真

副主任委员：陈海燕、林焕城、黄世忠

委员：彭峻峰、柯 青、马泽舜、吴登帆、曾春雨、陈 曦、余秋霞吕凤莲、蔡君林、吴永青、曾启平、马泽生、黎文萍

（一）工作制度

（1）为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染管理委员会。

（2）委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染管理小组成员及部分医疗护理业务骨干组成。

（3）除了科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。

（4）委员会采取现场自查与他查，总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。

（5）医院感染管理委员会每半年召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。

（6）医院感染管理委员会对科室报告的医院感染，应当及时调查处理。

（7）医院感染管理委员会议研究讨论的决议由医院感染管理办公室落实执行。1.工作职责

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本实施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（4）研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门，人员在预防和控制 医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本院发生医院感染爆发及出现不明原因的传染疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（7）根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）负责研究解决其他有关医院感染管理的重要事宜。

第五篇：医院质量管理委员会组织体系

医院质量管理委员会组织体系

1、医院质量与安全管理委员会

2、医疗质量与安全管理委员会

3、护理质量与安全管理委员会

4、医院感染管理委员会

5、药事管理与药物治疗学委员会

6、临床输血质量与安全管理委员会

7、医学装备委员会

8、病案管理委员会

9、医学伦理委员会