9例个体行医医疗纠纷法医学鉴定

第一篇：9例个体行医医疗纠纷法医学鉴定

【关键词】个体诊所；医疗纠纷；法医鉴定

【中图分类号】13919．4；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0083—0

2近几年来个体行医引发的医疗纠纷有所增加，笔者搜集了

有关这方面的临床法医学鉴定9例进行回顾性研究。

案例资料

一、被鉴定人

一般情况

9例中男性5例，女性4例，年龄从5岁至51岁不等；骨折

治疗2例，臀部注射3例，皮下注射1例，痔疮切除、烫伤、关节炎

治疗各1例，均为伤病后首次就医。

二、个体行医者一般情况

被告均系自然人，案由均为人身损害赔偿，未涉及非法行医

刑事诉讼问题。被告人中退休医生2人，个体从医人员7人。

取得当地卫生行政主管部门颁发的执业许可证的2人，无执业

许可证7人。

三、鉴定情况

不良后果中死亡1例，余为程度不等的功能障碍。与医疗

行为有关的6例，伤残程度评定为八至十级不等，医疗参与度

25％～100％。与医疗行为无关的3例，医疗参与度定为0％。

有关情况详见表1。

表1 9例个体行医医疗纠纷鉴定情况一览表

讨论

一、个体行医的特点

个体行医往往散落于民间，采用的多是偏方、秘方，医疗专

业水平不高，有的甚至未接受专业培训就开业接诊。诊所规章

制度不健全，医技操作不规范，医疗记录文件缺乏，受利益驱使，多置于卫生行政主管部门的监管之外，因此非法行医的比率很

高。本组中有7例为非法行医，均无原始医疗记录文件，医疗专

业水平最高大专，有1例未曾接受过医学专业培训。就诊人多

为周围普通群众，看病图方便、省钱，轻信虚假宣传，自我保护意

识不强，对医疗期望值不高，这也是个体行医包括非法行医存在和发展的原因。所以加大对群众的宣传力度，加大卫生行政部

门对非法行医的打击力度，规范个体行医秩序，是预防个体行医

医疗纠纷的根本措施。

二、个体行医的临床法医学鉴定

(一)对个体行医医学依据的认识

个体行医往往采用独特的医疗方法，引起诉讼时经常成为

争议的首要目标。某种治疗方法是否可行，有无医学依据，此时

成为有无医疗缺陷的前提。笔者认为，只要治疗方法有理论出

处，或不违反医疗常规，就不能认为医疗方法上存在缺陷。如例

7用碘酒治疗疣体的案例，个体医生提供了《中外医方集锦》中收

录的《新中医》中的方剂：即用2．5％的碘酒0．3～0．6 ml在疣体

根部注射治疗扁平疣。如果采用西医的观点碘酒为消毒防腐

药，属于外用药类，不能升级进行注射使用。《中华人民共和国

药典》中亦未记载有注射使用的方法。在这里如果一味强调治

疗方法上没有依据是片面的，后经查，新出版的《中西医临床注

射疗法》中确有此方记载。所以分析其医疗缺陷在于应用别人

总结出来的方法，在实施的过程中因具体注射的部位、深度、剂

量、消毒措施不到位，而不能很好地实施。再如例9采用的鸡皮

接骨(用鲜鸡肉捣烂后外敷于骨折处)方法，从现代医学的观点

来看，也不具有科学性，但其以此从事个体行医多年，外敷疗法

不违反医疗常规，故不宜在行医依据上完全加以否定。因此鉴

定不宜在这个问题上过多讨论。

· 84 ·

但是很多案例引发不良后果，更多的应该考虑行医人在其

医疗行为过程中，没有有效治疗、改变患者的疾病状况，从而达

不到治疗的目的和效果，从这个角度看，医疗行为是有缺陷的。

(二)个体行医法医学鉴定判断标准问题

个体行医以弘扬传统医学为幌子，打的是祖传秘方的牌子，往往借口中西医的区别，强调不能用西医的观点来评价中医的治疗行为。这是片面的、不负责任的托词。诚然，全部用西医的观点看待中医的治疗行为也有失偏颇，如上文提到的行医依据

问题。但中西医发展到目前的阶段，已经在很多方面互相有所

渗透，中医的某些治疗原则也日益与西医接轨，中医现代化步伐

正在加快。如防治感染，骨折病人的牢固固定、功能位固定等，已经成为中西医共有的治疗原则。如例8小针刀治疗关节炎的病例，病人术后5天出现关节发炎、红肿，检查见浮髌试验(+)，穿刺抽出混浊黄色液体，后经冲洗及关节腔内用药治愈。此处

小针刀治疗与关节内感染具有因果关系，系感染不可抗辩的理

由。

(三)个体行医医疗纠纷法医学鉴定步骤

1．首先确定不良后果。不良后果是引发诉讼的原因，一般

不难确定。不良后果也是评定伤残的依据，分为解剖结构与功

能两个方面，确定时间从争议事件发生之日后3—6个月为宜。

2．详细了解就医治疗经过。了解就诊经过有助于责任的判

断。因何伤病就诊，病情发展过程，医疗措施有无跟上，不良后

果出现的时间，有无转到正规医院治疗，临床诊断是什么，不良

后果前后有无变化等对判断医疗行为有无缺陷起到关键性作

用。如例4，个体诊所治疗4天后即

转院行手术治疗，所遗有的· 医疗纠纷与诉讼·

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

骨折断端成角畸形主要与手术内固定不当有关。

3．医疗缺陷的判定。从不良后果人手，结合诊治经过，运用

临床医学和法医学鉴定理论，结合诊治过程和不良后果的转归，可以确定有无医疗缺陷的存在。

4．确定医疗缺陷在不良后果中的参与度。医疗参与度是法

医学鉴定中的重点与难点，也是审判人员迫切需要解决的问题。

参照损伤参与度的一般原理，在此引入医疗参与度概念并分为

五个级别：与医疗无关，参与度0；与医疗有部分关系，参与度

25％ ；医疗因素与原有伤病共存，不能确定主次关系，参与度

50％ ；以医疗因素为主，参与度75％；系医疗行为所致，参与度

100％。评定参与度要充分了解病史，如例8，病人此次就诊前一

年就有双侧关节酸痛史，经了解此后又有该关节内骨折史，鉴定

时经阅片虽骨折复位良好，但考虑到原病史和骨折史对关节活

动的影响，与小针刀术后感染对关节功能的影响不能区分轻重，故参与度定为50％。此外，详细查阅临床治疗资料和专家会诊

亦有利于判断。如例5住院病历记载除左下肢感觉运动下降

外，左侧上肢肌力下降，颈4以下痛觉减退，经对症及暗示治疗

后好转。出院后半月又出现左下肢运动障碍，不能用注射损伤

解释，癔病性瘫痪诊断有据，参与度定为0。例6三个月手术证

实为梨状肌压迫坐骨神经，专家会诊认为梨状肌因外伤、先天异

常或炎症而增生肥厚粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫神

经而出现症状，本例注射后5小时出现症状可能系药物弥散刺

激所致，并非注射直接所致，故参与度定为0～25％。

(收稿：2003—06 03；修回：2003—07—28)

第二篇：宫内节育器使用所致医疗纠纷法医学鉴定

【摘要】在法医鉴定中，由宫内节育器引发的医疗纠纷案例逐年增加，患者法律保护意识、医务人员的技术水

平较低是此类鉴定增加的主要原因。目前宫内节育器仍然是我国妇女避孕的主要途径之一，宫内节育器医疗操作中

可能发生的并发症或意外及其与医疗行为的关系，医院是否需要承担责任及责任大小等均需要明确。加强医生技能

训练，采取必

要的防范措施，客观评价和认识宫内节育器诊疗中的并发症，才能确保计划生育工作宫内节育器的安

全可靠。

【关键词】宫内节育器；医疗纠纷；法医学鉴定

【中图分类号】d913

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(2007)01—0001—05

the initial review of the medico legal expertise for the medical tangle resulting from the use of intrauterine contracepflve

device．yixu 缸，xfe ying,chenxiao—gang,et o1．the school ofbasical andforensic medicine ofsichuan

university chengdu 610041

【abstract】for the medico legal expe~ise，the medical tangle cases，caused by using intrauterine contraceptive de—

vice，ale gradually increasing．one of the main reasons is the strengthened lawful protective consciousness of the patients

and the poor skills of the doctors．now the use of intrauterine contraceptive device is still a main method of contraception．

so，it is necessary to identify the possible complication or the accident during the medical practice with the intrauterine

contraceptive device，the relation between the complication and the medical treatment，and，if the hospital should assume

the responsibility，the degree of the responsibility． with the improved doctor’s skills，related preventive measures and

good understanding of complication，the smooth planned parenthood can be guaranteed．

【keyword】intrauterine contraceptive device(iud)，medical tangle，medicolegal expe~ise

宫内节育器(intrauterine contraceptive device，iud)是各国育龄期妇女普遍采用的避孕方法之

一

。尤其在发展中国家，宫内节育器由于其经济实用

性而更为普及，占已婚妇女的25％。【】1我国是亚洲最

大的发展中国家。人口众多，且实行计划生育政策，很多妇女选择宫内节育器进行避孕。随着人们医学

知识的普及和法律意识逐渐增强。近年来因使用宫

内节育器后引发医疗纠纷的案例时有发生。本文结

合案例复习相关文献，就宫内节育器使用所致的医

疗纠纷特点进行探讨。

案例资料

【案例l】某女，24岁。产后2月到某区计划生

育站要求安环。手术中突然出现下腹疼痛，x线片显

示节育环位于腹腔内，立即转上级医院手术，术中发

现子宫底部穿孔，经治疗后病情好转。术后半年法医

临床学检查腹部及生殖系统未见异常。

【案例2】某女，25岁。月经史及生产史不详，3

年前生育一女婴后安节育环。因想生育二胎到某个

体诊所取宫内节育环，取环时突感下腹部疼痛伴阴

道少许出血，予止痛剂治疗后回家。后出现呼之不应

被家属送

第三篇：个体行医申请书

乡医个体行医申请书

我叫，岁，身份证号，系屯子镇村乡村医生，我自愿承诺如下：

一、通过对上级乡村卫生服务一体化管理工作相关政策的了解，结合本卫生室平时业务工作开展情况，本人自愿搞个体执业，不承担本村基本公共卫生服务任务，不实行基本药物制度，同时不享受国家相应补助费用，不享受公共卫生乡医养老政策。

二、本人将认真为村民提供优质的医疗服务，严格服从卫生部门及相关部门的领导和管理。

申请机构：

申请人：

主管卫生部门意见：

第四篇：法医学鉴定

法医学鉴定

法医学鉴定：应用法医学的知识和技能对诉讼案件涉及的活体或尸体及

其生物源物质等进行检验并作出判断，称为法医学鉴定，是最常见的具法

律效力的特殊证据，法医学鉴定。司法鉴定的一种，鉴定与医学有关问题，如被害人的死因、死亡时间、损伤程度等等;被告人的精神状态、责任能力(属司法精神病分支范畴)等等。司法机关在各种案件的侦查、审理和审判中当涉及某些专门性问题时，要求具有专门知识和经验的人员对同案件有关的检体(人或物)进行检查和研究并作出结论的行为，称为司法鉴定。司法鉴定范围很广，法医学鉴定是其中应用最多的鉴定,其鉴定结论不仅是认定案情的科学依据,而且也是一种法律证据。因此，在侦查与审判案件时，法医学鉴定的作用和意义十分重大，有时甚至是决定性的。例如：碎尸案的侦查往往在对被害人进行个人识别(一种对年龄、性别、身高等特征进行推断的法医学鉴定)后才能进行;对于伤害案件，法医学鉴定不仅提供损伤与死亡或残疾是否有直接因果关系的依据，而且还提供损伤程度的证据。

虽然法医学鉴定的许多方法和手段来自医药学，而且法医学鉴定的过程与临床医学诊断也有相似之处，但法医学毕竟是一门独立的学科，有它自己特有的对象、方式与目的。比如，一个有人身伤亡的案件发生后，法医学鉴定人须立即赶赴现场进行勘查并对人体作初步检验，首先根据尸体现象的出现与否判断人体是否已死亡。若该人有任何存活的希望则必须立即组织抢救。在确定人体死亡后，法医须鉴定以下主要内容：①运用法医人类学知识，辨认死者的来源，即鉴定死者的年龄、性别、身高、职业、容貌特征等。这在侦查无名尸体、白骨化尸体以及碎尸案件中尤为重要。②明确死因，通常需要对尸体进行详细剖验，往往须经专门检查如病理组织学、毒物分析、生物化学测定甚至放射测定等后才能作出死因鉴定，鉴定材料《法医学鉴定》。③死亡时间，根据尸体现象、死后体内生化变化、胃内容物消化程度、现场环境条件等作多因素综合分析，尽可能准确地推断出死亡时间。④死亡经过，死亡经过是重现案件发生经过的一部分，法医根据尸体检验及现场痕迹的勘查结果作出死亡发生经过，尤其是伤后行为能力的分析判断。如果尸体上有多处损伤，有时应鉴定损伤的先后。⑤死亡性质的判定，即自杀、他杀、意外死亡的鉴定。是综合案情，现伤及尸体几方面的检验结果而作出的，也是确定命案性质的必要条件。⑥尸体及现场上遗留物的鉴定，运用血清学、生物化学、免疫学、分子遗传学以及物理学的方法解决尸体与现场上与人体有关的附属物(如毛发)、血迹、分泌物(如唾液)、排泄物(如尿斑)的归属，为发现与认定嫌疑人提供依据。⑦一些特殊鉴定，根据尸体对象的不同有时需要选用。如女性尸体应鉴定有无受性暴-力侵害，对新生儿尸体应鉴定其成熟程度及生活的时间等。

由此可见，与临床诊断治病救人的目的不同，法医学鉴定的目的是为侦查破获案件提供线索，为审理审判案件提供依据。

法医学鉴定人指的是具有法医学知识和经验并受司法机关的指派、委托或聘请，就所交付的事物进行检验、研究和认定并作出具有法律证据效力的鉴定结论的人。历史上在相当长的时期内，法医学鉴定人多由不懂法医学知识的人担任，如许多国家的早期验尸官，中国古代的各阶层官吏或仵作。因此，那时的法医学鉴定往往带有很大的主观性和片面性。在现代中国，具有法医学鉴定人资格者主要是：①在司法、公安部门的专职法医;②受司法机关委托的法医学教师;③受司法机关委托的医师及其他专家。

法医学鉴定人在被指派或聘请进行鉴定后，负有以下义务：①鉴定必须忠实于事实真-象：②进行人身检查时不得有侮辱人格或有伤风化的行为;③对国-家-机-密或罪犯证据必

第五篇：非法行医致患者死亡法医学鉴定4例分析

【关键词】医疗纠纷，法医学，鉴定

【中图分类号】d922．16；r593．

1【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0008-0

3案例1 反复输液导致低钾血症致死

某男。42岁。某日因感觉腿软、全身无力到当地诊

所就诊。医师陈某检查后认为是“感冒”，予注射10％

葡

萄糖500ml、林可霉素4ml、维生素c6ml、维生素

b66ml的混合液。2小时后滴完。无明显好转，但由人

搀扶能行走。回家后出现四肢无力．躺在床上不能动

弹。请同村章某到家中看病。章某认为其系吃感冒药

引起无力，予第二次输液，成分为10％葡萄糖500ml、atp20mg、维生素c1．5g、维生素b60．2g、10％氯化钾

5ml。静滴一半左右(约为1个半小时)病人病情没有

好转。出现恶心、反复呕吐的表现。停止输液后家属重

新请来陈某，陈某认为病人系“营养不良”，第三次予

输液．成分为10％葡萄糖500ml及丹参20ml。注射10

分钟后病人出现脸色苍白、牙关紧闭。并进入昏迷状

态．立即停止输液并送到附近正规医院。测血压为

“0”。呼吸、心跳已停止。双侧瞳孔散大，无光反射。经

抢救无效死亡。急查血气分析为k*2．8 mmol／l、ph

7．013、na 147 mmol／l、pco2 80．4 mmhg、po2 33 mmhg。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：气管、支气

管管腔内有见较多的泡沫样液体。切开肺组织检查有

大量水肿液流出；心脏重量400 g，左、右冠状动脉粥

样硬化i级．管腔内通畅。脑重量1 290 g，脑膜血管轻

度充血、扩张，未见蛛网膜下腔出血及大脑、小脑、脑

干出血。肝、脾、肾及肾上腺未见破裂、出血，胰腺未见

坏死、出血，胃、小肠、回盲部未见破裂、穿孔。(2)显微

镜检查：支气管粘膜下层有少数淋巴细胞浸润，血管

充血扩张．间质疏松水肿。上皮细胞部分脱落，肺泡壁

毛细血管充血扩张。大部分肺泡腔内见中等到大量水

肿液伴灶性出血．未见支气管壁明显痉挛现象。部分

心肌排列不规则、肥大、核大浓染，间质纤维化，小部

分间质水肿．部分心肌纤维断裂及波浪状改变，左、右

冠状动脉轻度增厚、内膜下可见泡沫细胞，其管腔狭

窄程度i级。大脑、小脑及脑干呈明显缺血缺氧性改

变。肝细胞有明显水肿变性，肝窦狭窄。肾小管上皮细

胞空泡变性．肾间质淤血。(3)法医病理学诊断：肺中一

喻林升z

2．温州医学院法医学教研窒，浙江温州325027)

重度肺淤血水肿伴灶性出血；心脏左、右冠状动脉粥

样硬化i级，部分心肌纤维断裂及波浪状改变；肝、脾、肾、脑呈淤血性改变，肝细胞水肿变性；脑蛛网膜

下腔及脑实质水肿

分析说明

根据一般医疗常规．病人在低钾时每日可超出常

规补钾量，可以每天补给钾4～5 g，一般是在5％葡萄

糖500 ml加入氯化钾1～1．5 g。本例被鉴定人因全身

无力就诊，前后经三次输液治疗，总输液量约为800

ml左右，其中含钾盐不超过0．25 g。被鉴定人因此全

身乏力渐加重乃至不能动弹。并出现恶心、反复呕吐。

其中第三次输液仅10多分钟就出现脸色苍白、牙关

紧闭、昏迷。送医院时已呼吸、心跳停止。死前血气分

析检查提示重度酸中毒(ph 7．013)情况下。k 仅为2．8

mmol／l。存在明显的低钾血症。根据尸检记录及病情

进展情况。可以排除过敏性休克、脑血管意外、急性心

衰、出血坏死性胰腺炎及肾上腺卒中等器质性脏器损

害致死的可能性。因此可以认定被鉴定人存在自身低

钾血症的疾病基础(因四肢无力就诊)；疾病本身的发

展及后来的不能进食、频繁呕吐钾摄入减少、排出增

加(经胃肠液丢失大量钾盐)；反复输液起到稀释作

用，并由于液体含葡萄糖，机体在合成代谢中摄取钾

盐进入细胞更加重了病情；最终因低钾血症导致病人

猝死。

综上所述。该被鉴定人系在自身疾病基础上．因

反复不正规输液所致严重低钾血症死亡；非法行医者的诊疗过程与被鉴定人死亡后果之间应系直接因果

关系．其损伤参与度为70％～90％。

案例2 针灸电疗诱发死亡

金某，退休医生。某日，病人李某因称左肩痛，来

金某的家中要求进行针灸理疗。金某用6支针灸对病

人左手臂进行电疗。20分钟后取下针，病人情况良好。

金某在病人肩关节后部注射一针封闭针，成分为强的松

龙0．5 ml及利多卡因1．5 ml。正准备打第二针时．病

人诉不适并躺下．经检查发现嘴唇发黑、脉搏难摸到、呼吸没有。病人被送往附近医院抢救无效死亡。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：左侧肩

胛部注射针孔(据案情调查考虑为利多卡因封闭针

法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

孔)，切开见出血；左侧手臂内、外侧见三处注射针眼，切开见出血。大体观察所见咽喉部苍白，未见异物阻

塞咽喉部及呼吸道，切开支气管可见少许分泌物．切

开肺组织检查，见大量水肿液流出，未见明显实变。心

脏重量255 g，,15,#1-膜光滑，未见出血。左、右冠状动脉

管腔狭窄程度i一ⅱ级，管腔通畅，未见血栓形成。脑

重量l 260 g，脑膜血管轻度充血、扩张，切开大脑、小

脑及脑干检查．未见明显出血，脑室未见积血等病变。

肝、脾、两肾、肾上腺、胰腺等未见出血及坏死。(2)显

微镜检查：利多卡因封闭注射左肩胛部皮肤见小片状

出血，出血处真皮未见明显水肿，未见炎症细胞反应。

支气管粘膜下有少数淋巴细胞浸润，未见嗜酸性粒细

胞浸润．血管充血，间质疏松、水肿，上皮细胞部分脱

落，部分肺泡内见大量水肿液及肺泡壁毛细血管淤

血、扩张、片状出血。左心室及心尖部外膜有较多脂肪

组织浸润到心肌纤维内．部分心肌纤维萎缩，部分心

肌纤维断裂及波浪状改变，小灶性疤痕组织形成．左、右冠状动脉内膜呈半月形增厚，内膜下见大量泡沫细

胞，其管腔狭窄程度i一ⅱ级。脑实质内血管充血、扩

张，大脑白质有灶性点状出血，且见灶性淀粉样小体。

尸体一15,血总ige测定290．24 iu／ml。(3)法医病理学诊

断：心脏左、右冠状动脉粥样硬化性一15,脏病i一ⅱ级；

15,肌小灶性疤痕组织形成，右心室脂肪心i级。肺中

度淤血水肿、灶性出血；肝、脾、肾、脑呈淤血性改变；

利多卡因封闭左肩胛部皮肤见小片状出血，出血处真

皮未见明显充血水肿，未见炎细胞反应。

分析说明

根据尸解报告，被鉴定人尸体解剖未见咽喉充血

水肿，利多卡因注射处真皮亦未见明显水肿，所使用的局封药物为利多卡因、强的松龙，其本身有抗过敏

作用，发病后又及时皮下注射肾上腺素；故过敏性休

克致死证据不足。李某心脏冠状动脉粥样硬化i一ⅱ

级，但无新近心肌梗塞病灶，可排除心肌梗塞引起死

亡的可能性。

我们认为被鉴定人李某死亡事件中主要因素为

自身存在冠状动脉粥样硬化，非法行医者的治疗过程

(针灸电疗)诱发致死性心律失常的发生；其自身因素

或外界因素单独存在均不可能造成李某死亡的后果。

非法行医者的诊疗与被鉴定人死亡后果之间应属界

限性因果关系，损伤参与度40％-60％。

案例3 慢支、呼衰病人因脓痰阻塞引起死亡

邹某，男．50岁。某13因主诉胸闷、气促、咳痰及脚

部肿痛等要求鲍某上门看病。查体呼吸困难，痰多不

易咯出，不能行走、平卧。给予先锋必、氨茶碱、速尿、· 9l ·

洛贝林、尼可刹米等治疗，症状未缓解；故要求病人转

上级医院治疗。后邹出现了神志不清等症状，鲍当即将

其送往附近医院抢救，抢救40分钟无效死亡。既往有

肺结核、结核性胸膜炎2年，阻塞性肺气肿20年史。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：右侧胸

膜广泛粘连，右侧支气管腔及分支见黄色粘稠脓性痰

液阻塞，肺膜光滑，有点状黑色碳末，肺切面水肿液流

出，未见脓肿。心脏重270g，心底部散在针尖大小出

血点，各瓣膜光滑，左心室壁厚1．1 em，右心室壁厚0．

3cm室间隔厚1．2 em，心肌未见梗死灶。冠状动脉轻度

管腔狭窄，未见血栓形成。(2)显微镜检查：气管粘膜

有较多慢性炎症细胞浸润，上皮杯状细胞增生．粘液

腺增生及浆液腺化生为粘液腺，管腔粘液阻塞．肺门

淋巴结干酪样坏死及碳末细胞沉积，肺泡腔粉红色水

肿液．肺毛细血管扩张淤血。心肌纤维部分断裂，心肌

间质淤血。脑蛛网膜下腔淤血，未见出血。肝窦、脾窦、肾间质、肾上腺间质淤血。尸体一15,血总ige 624．85 iu／

ml。(3)法医病理学诊断：慢性脓性支气管炎，肺门淋

巴结结核及右侧胸膜广泛粘连，肺淤血水肿；脑神经

元缺氧性改变，脑水肿；心、肝、脾、肾上腺等淤血；胃、肠、胰轻度自溶。

分析说明

本例被鉴定人罹患支气管炎、阻塞性肺气肿20

余年，本次发病感冒为诱因。行医者接诊病人发现其

呼吸困难，痰多难咳出，平卧、不能行走；均提示其此次

系慢性支气管炎急性发作，其肺部病变较严重。经尸

解病理检查示存在“化脓性支气管炎、肺淤血水肿改

变(右侧支气管腔及分支见黄色粘稠脓性痰液阻

塞)”，更证实上述诊断。

因此被鉴定人诊断为慢性化脓性支气管炎、肺气

肿、ⅱ型呼吸衰竭明确。其致死原因应为脓痰阻塞气

道致病情进行性加重所致。至于是否为注射先锋必所

致过敏性休克致死，我们认为被鉴定人尸体心血ige

624．85 iu／m1．明显增高；但其有长期气管炎病史，有多

年变态反应的病变基础；本次感冒服用过扑尔敏等抗

过敏药物：另外被鉴定人的呼吸困难发生在先锋必注

射之前．使用氨茶碱等减轻气道痉挛的药物后病情无

缓解等均提示与过敏性休克致死不符。

综上所述，可以认为被鉴定人生前肺部存在严重

病变，诊断慢性化脓性支气管炎、肺气肿、ⅱ型呼吸衰

竭明确，直接致死原因系慢性气管炎急性发作、脓痰阻

塞致病情进行性加重所致。行医者虽然系非法为病人

治疗，但其诊疗基本符合常规，且及时催促病人转院，客观上无拖延病情的情况。因此可以认定，非法行医的· 92 ·

诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无因果关系。

案例4 大剂量滴注催产素导致母儿死亡

某日孕妇张某临产到石某的诊所f无证)处要求接

生。石某对其静脉滴注催产素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小时内滴完两瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同样配方的注射液，不久产妇即出现喘

大气、呼吸急促等反应。因交通问题辗转2小时送达

附近医院，抢救无效死亡。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：大脑表

面色泽苍白，血管空虚，大脑、脑干及小脑切面水肿，色泽苍白，未见出血及占位性病变。心肌色泽苍白。肺

切面水肿明显，可见液体流出。子宫大小为25 cm xcm x 20 cm，子宫体下段近宫颈处两侧浆膜面各可

见一出血灶，左侧大小为7 cm x 5 cm，向肌层延伸，厚

度为1 cm，右侧大小为5 cm x 5 cm。子宫壁未见破裂

穿孔，子宫颈长5 cm。胎盘附着子宫前壁，子宫腔及羊

膜腔见大量血液及血凝块，约l 0oo m1。胎儿头位，大

小如常，脐带绕胎儿身体l周。(2)显微镜检查：脑神经

细胞周围腔隙明显增宽，神经纤维疏松水肿明显，血

管周围腔隙明显增宽，蛛网膜下腔未见出血，血管空

虚塌陷，脑干和小脑实质未见出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔内填充满粉红色水肿液，可见一定量的吞

噬细胞，肺实质血管扩张，血管腔空虚，部分血管腔内

法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)

填充满粘液，可见少量角化上皮及胎粪颗粒，支气管

粘膜脱落人管腔，部分管腔内亦可见粉红色水肿液。

阿尔辛蓝一荧光桃红染色在肺血管中可见樱红色角化

物。子宫浆膜下出血明显，靠近浆膜的肌层变性坏死，肌层疏松水肿明显。螺旋动脉空虚。卵巢皮质可见各

级卵泡和黄体，髓质自溶。(3)法医病理学诊断：羊水栓

塞症，胎盘早期剥离；各脏器呈贫血状；脑、心脏、脾、肾

等急性缺血缺氧性改变；子宫浆膜层大片出血。

分析说明

本例被鉴定人系第二胎、第二产，计划外生育。产

前未在正规医院进行正规产前检查，因此未能及时明

确有否存在胎位不正等异常情况。行医者石某文化水

平不高，曾因类似案件被卫生行政部门处罚。但仍秘

密替务工人员或偷生者接生。此次接生非法使用催产

素(按照国家卫生行政部门的有关规定，必须在县级

以上综合或妇产专科医院有权使用催产素)，且用量

过大卜_一般从小量开始，使用催产素的浓度以0．5％ 为

宜(相当于5％葡萄糖500 m1+催产素2．5 u)

1、滴速过

快，严重违反医疗常规。最终致被鉴定人出现羊水栓

塞、胎盘早剥从而母儿死亡。行医者的诊疗与母儿死

亡的严重后果之间为直接因果关系，损伤参与度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93页)

忽视了对血管、神经的探查。并经解放军某医院手术

证实市医院确实存在国动脉损伤的漏诊漏治问题，而

胫骨平台骨折最严重的并发损伤就是国动脉损伤，市

医院的这一医疗过失的存在进一步增加左下肢坏死的可能。

基于国动脉的解剖特征，国动脉损伤出血较少难

以及时发现，同时伴之而来的血管栓塞比较常见。因

此．对伤后早期查体足背动脉搏动存在的伤者尚需作

动态观察，防止遗漏慢性血管栓塞。根据解放军某医

院的病历记录，在到达该医院时，侧支循环尚存在，观

察治疗几日后出现组织坏死，予以截肢。解放军某医

院的处置是正确的，不存在明显的医疗过失。

三、医疗过失与截肢之间的关系

临床医学报道，国动脉损伤后即使进行血管吻

合，由于侧支循环少、易栓塞等因素，导致截肢率仍超

过50％。也就是说，即使市医院进行探查并处理，也并

不一定能够避免截肢，因此魏某截肢主要还是因为损

伤。医疗过失只是一个非常次要的原因。

四、关于提起医疗事故技术鉴定的主体

《医疗事故处理条例》第9条规定：“双方当事人

协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事

故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。”

由此我们看出，除了卫生行政机关和人民法院之外，有权提起医疗事故技术鉴定的仅为医疗机构和患者

或其近亲属。

在人身损害赔偿案件中，侵害人认为医疗机构在对伤者的抢救治疗过程中存在医疗事故，而受害人又

不申请医疗事故技术鉴定的，即不可能启动医疗事故

技术鉴定。但是，人民法院在审理案件中认为有可能存

在医疗事故或基于某方当事人的申请，而委托本地医

学会进行医疗事故技术鉴定的，医学会应予以配合。

对于医疗机构确存医疗过失，且与最终的结局存

在一定关系的，应分清医疗过失在结局中所占的大致

比例，因属不同的法律关系，只能判决侵害人应当承

担的赔偿责任份额，对于医疗机构应当承担的责任，法院应明确告知另行起诉。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)