麻醉中引起的常见损伤及相关医疗纠纷法医学鉴定探讨

第一篇：麻醉中引起的常见损伤及相关医疗纠纷法医学鉴定探讨

【摘要】医源性损伤是指患者的损伤源于诊疗行为，此过程中医疗机构主观上可以有过错或无明显过失。客

观上对患者造成的出于治疗目的的符合技术、伦理、法律要求的有限而必要的损伤。近年来，麻醉中的医源性损伤导

致的医疗纠纷越来越多，本文主要总结了麻醉过程中易发生医疗纠纷的损伤类型、麻醉引起的医疗纠纷案中麻醉师的医疗行为是

否存在过错以及死亡案例中死亡原因的法医学鉴定。

【关键词】医源性损伤；麻醉；损伤；死亡；医疗纠纷；尸体检验

【中文图书号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007一-9297(2007)04．一0241—0

3disseusion oil medicolegai expert~ for common anesthesia injuries and related medical tangles,．cui li-juan,u chen xiao-gang,xu tong-li,shen an na,wang-qing．j．school ofprecenic and forensic medicine，sichuan university,chengdu 610041．

【abstract】iatrogenic injury is a broad term that may be defined as“harm，hurt，damage or impairment resulting

from action of medical treatment”．we have several cases about iatrogenic injury associated with anesthesia．the article

summarized the characteristics of anesthetic med ical tangle，an d gave medical analysis on the fault of doctor in such cas—

es．

【key word】iatrogenic injury，anesthesia injury，medical tangle

随着大众法律维权意识的提高和相关法制的健

全，由医源性损伤引起的医疗纠纷案例逐年增多。医

源性损伤是指患者的损伤源于诊疗行为，此过程中。

医疗机构主观上可以有过错或无明显过失。客观上

对患者造成的出于治疗目的的符合技术、伦理、法律

要求的有限而必要的损伤。医源性损伤包括药物副

作用，药物错用，手术意外和医疗设备的使用不当等

导致的身体器官功能障碍。

近年来，麻醉中的医源性损伤导致的医疗纠纷

越来越多。麻醉过程中易引起医疗纠纷的后果及损

伤主要有眼部损伤、口腔损伤、与气管插管相关的损

伤、神经损伤等。

一、麻醉引起的常见损伤

(一)眼损伤

眼损伤是几乎很少发生在全身麻醉患者，发生

率小于0．1％。但其中还是有2％的患者对麻醉师提

起诉讼。[11角膜擦伤是术中眼睛损伤最常见的损伤

类型，其中最常见的损伤方式为直接损伤和化学损

伤。全身麻醉中由于肌松药的作用使得眼轮匝肌松

弛导致眼睑闭合不全、角膜长时间暴露所致损伤。使

用阿托品类药物使泪腺分泌泪液减少。角膜干燥致

角膜上皮细胞损伤或脱落，角膜对外界直接损伤(如

氧气面罩，纱布等)的抵抗力减弱。外界致损伤物轻微的接触就可以引起角膜的擦伤导致患者术后眼睛疼

痛。化学物质的损伤主要是消毒液溅人眼中引起的，防止术中眼睛受伤的方法如人为闭合患者眼睑，用石

蜡纱布覆盖眼睛等。术后失明是一种极为少见的并发

症，发生率约为0．0008％，发生原因与麻醉中眼部血

流灌注减少视神经缺血导致视神经坏死有关。【2】

(二)口腔损伤

口腔损伤在全身麻醉中发生率为5％，牙齿损

伤最多见。[31全身麻醉中牙齿损伤的发生率为1％，其中上切牙最容易受损伤，常见于50 70岁间的老

年人，[11损伤主要是气管插管或喉镜检查时导致的，为了避免牙齿的损伤一般在手术前都会给病人戴牙

套以保护牙齿。如喉镜置人不当，误将下唇或舌尖挤

在喉镜和下切牙之间，则可造成下唇或舌尖切伤、血

肿；如使用喉罩或面罩时口腔没有给予足够的保护

[作者简介]崔~ 1(1982-一)，女，汉族，山西省侯马人，i~uii大学华西基础医学与法医学院硕士研究生，研究方向：法医病理学。

tel'．+86-一***；

e-maihsmileclj@126．com

[通讯作者]易旭夫，~t jll大学华西基础医学与法医学院副教授，tel：+86—28—85501553；e—maihyixufu@tom．com

· 242 ·

而引起口腔粘膜的损伤。因此除了通过提高麻醉师的操作技术外，加强保护也是很有必要的，例如可以

用

石蜡纱布垫在唇部保护粘膜避免术后不适。

(三)气管、支气管插管相关的损伤

karen b domino[4~对4460例医疗事故案件统

计其中有266例(6％)为麻醉中气道的损伤，气道损

伤中常见的部位有喉部33％。咽部19％．食管18％

和气管15 o食管损伤患者中19％最终死亡，气管

损伤死亡患者占15％、咽部和喉部损伤死亡患者分

别占1o％和1％，颞下颌关节和鼻腔损伤未发生患

者死亡。气管插管导致损伤虽然很少见但发生却有

可能危及生命，所以气管插管时应当非常小心即使

在急诊手术也不例外。

咽部损伤常见的类型有咽部穿孔37％，撕裂伤

和擦伤31％ ．局部感染12％，咽痛12％和其他损伤

占8％。51％的咽部损伤和68％的咽部穿孔与插管困

难有关，与其他类型的咽部损伤相比咽部穿孔的后

果更严重。

喉部损伤常见的类型有声带麻痹34％，声带小

结17％，杓状软骨损伤8％和杓会厌襞血肿3％。

80％的喉部损伤是由于麻醉插管引起的，在麻醉过

浅时气管插管插入喉部时可能发生喉痉挛，操作不

当也可能损伤咽后壁及悬雍垂。导致咽喉痛，插管位

置不当还可引起气道部分梗阻。

食管损伤引起的医疗纠纷中90％是由于食管

穿孔，62％的食管损伤与插管困难有关。食管穿孔多

发生在60岁以上的老年女性患者。食管损伤比其他

类型的气道损伤后果更严重，19％的食管损伤引起

死亡。

气管损伤包括气管切开术导致的损伤64％ ．气

管插管引起的穿孔33％和感染3％ ．其中84％的气

管切开术是必须立即建立通畅的气道但气管插管困

难者，16％的气管切开是由于声门下狭窄或气管插

管导致的气管狭窄等。上述两种损伤有时是无法避

免的，所以为了避免医疗纠纷的发生临床医生在实

施气管切开前应履行告知义务。69％的气管穿孔发

生在气管插管时，气管穿孔导致的后果有皮下气肿，气胸等。

颞下颌关节(templemandiblejoint，tmj)损伤占气

道损伤的10％，且损伤都是由于气管插管造成的，85％的tmj发生的60岁以下的女性患者，266例气

道损伤案例中有11例tmj脱位和16例tmj疼痛。

(四)神经损伤

0．4％的全身麻醉和0．1％的局部麻醉患者并发

法律与医学杂志2007年第14卷(第4期)

外周神经损伤。全身麻醉中尺神经最容易受损伤．发

生率位o．33％，[3】常见的神经损伤部位为尺神经

(28％)，臂丛神经(2o％)，腰骶神经根(16％)和脊髓

(13％)。[51局部麻醉中的神经阻滞麻醉外周神经损

伤的发生率为0．02％，椎管麻醉中神经损伤率为

0．03％，有关的其他并发症还有硬膜外脓肿(o．01％

o．o5％)和硬膜外血肿(o．o005％ o．0007％)。[61全身

麻醉中神经损伤常见的原因主要是麻醉中患者的体

位不当和血管痉挛或血流减少导致的缺血性损伤，这种神经缺血性损伤是由于麻醉中血压下降．低灌

注压使整个机体血流量减少而导致的。神经损伤在某些病人(如老年患者、神经病变和代谢紊乱等)中

更易发生，浅表神经如尺神经和腓总神经在瘦弱患

者易发生损伤。局部麻醉中神经损伤的机制包括注

射器针头直接引起的损伤、局麻药直接作用与局部

神经、麻醉中血管收缩药物导致的缺血性损伤、血肿

压迫引起的损伤、术中不当体位引起的损伤和术后

局部水肿引起的损伤。也有报道因为手术中止血带的使用导致的神经损伤，主要是因为止血带的造成的压力使肢体缺血，神经发生缺血性损伤阴。

臂丛神经损伤是全身麻醉中由于病人体位不当

造成的神经损伤中最常见的一种神经损伤．已经有

很多全身麻醉引起臂丛神经损伤的案例报道。

pomswan ngamprasertwongtsl报道了一例在全身麻醉

下行左肾切除术后患者的臂丛神经损伤。手术中患

者取右侧卧位，左背部肩胛骨处靠在圆柱形支撑物

上使右侧卧位呈6o。．左上肢过度外展120。悬吊在“l”形支架上。整个手术过程中左上肢动脉搏动和

血氧含量均正常，术后没有任何手术并发症，但术后

患者诉左上肢无力。检查发现左上肢肌力不等．c

tl平面痛觉减退，左侧肱桡肌和肱二头肌腱反射消

失，初步诊断为左臂丛神经不完全损伤．四周后行神

经肌电图检查明确诊断。予物理治疗和康复治疗．一

个月后感觉和肌力完全恢复。该案例中左臂丛神经

损失是因为术中左上肢过度外展是神经受牵拉所

致。直接损伤、过度牵拉和外部压力等都可以引起臂

丛神经的损伤，麻醉中或外科手术中臂丛神经易受

损伤的原因是臂丛神经走行远而且被固定在椎体、椎前筋膜和腋筋膜远侧，缺乏移动性，而且靠近第一

肋骨、锁骨和肩胛骨喙突骨性结构，当麻醉中患者处

于不当体位时易引起损伤。目前对于术中神经损伤的的治疗主要有物理治疗避免肌肉萎缩．电流刺激

和手术治疗。全身麻醉的手术中应避免肩关节过度

外展和外旋，取垂头仰卧位时头部不应旋转。双上肢

尽量放在身体两侧，肩关节、肘关节和腕关节保持中

法律与医学杂志2007年第14卷(第4期)

立位等尽可能保护臂丛神经和尺神经。

二、麻醉引起患者死亡

麻醉引起患者死亡的原因有：术前准备不充分、麻醉方法选择和麻醉药剂量使用不当、麻醉师缺乏

经验、术中监测不足和术后护理不当等。麻醉中患者

死亡常见的死亡原因有：心脏骤停(15．3％)，严重心

律失常(13．9％)，心肌缺血(8．8％)，气道通气不畅

(7．9％)，麻醉平而过高(7．4％)，麻醉监护不足

(6．9％)，吸人麻醉过量(2．8％)。i5]目前，麻醉有关死

亡患者的尸体解剖对大多数法医工作者难度较大，国内已有学者对与硬膜外麻醉有关的死亡通过尸体

检验确定是否属麻醉意外的案例报道。l91报道表明

对与硬膜外麻醉有关的死亡进行尸体解剖时．如麻

醉导管尚在可向导管内注人蓝色液体，检查蓝色液

体存在的部位，同时还要注意导管是否在尸体搬运

过程中有移位；若没有导管则应仔细检查硬脊膜上

有无针孔以及通过挤压上、下段的硬脊膜，观察是否

有脑脊液从针孔溢出，解剖时尽量避免牵拉留置的麻醉导管，动作要轻柔以免撕裂硬脊膜，胸腹部的衬

垫物不宜过高防止脑脊液流向上、下两端。尸体解剖

前须从小脑延髓池抽取脑脊液，结合脑脊液的药物检

查和尸体检验，一般可以确定死亡是否有麻醉有关。

对于手术后经过一段时间才死亡而又怀疑与麻醉有

关的尸体检验，由于硬脊膜的针孔可能已经愈合而脑

脊液药物检查阴性时，还应请与此案无关的麻醉专

家根据临床表现和麻醉用药情况进行综合评定。

三、麻醉相关的医疗纠纷的法医学鉴定

麻醉相关的医疗纠纷的发生主要是由于麻醉引

起的损伤和麻醉有关的死亡案例。cheney嘲等对

4183例诉讼赔偿案件调查发现60％的案例与麻醉有

关，其中麻醉引起的死亡占32％ ．麻醉引起的神经

损伤为16％和麻醉引起的脑损伤为12％。lorri a．

lee【81等人对1980～1990年之间453例采用硬膜外

麻醉的手术中发生医疗纠纷案例调查发现41％ 的纠纷与麻醉有关(与麻醉技术相关的占19％、麻醉

导致的神经源性心脏骤停占13％、麻醉平面过高占

4％、致蛛网膜下腔麻醉占3％和麻醉药注人血管占

2％)。麻醉过程本身就是一种损伤，麻醉药物的副作

用引起的损伤是不可避免的，麻醉前应由医生告知

患者或其家属并签同意书。但某些损伤则是可以避

免的，这类损伤大多是与麻醉师本身的医疗行为过

错造成的，这种类型的损伤也就成了医疗纠纷发生的主要原因。鉴于一些麻醉中无法避免的损伤发生

由于医生在麻醉前没有向患者或患者家属说明而造

· 243 ·

成的医疗纠纷，通过调查医生的临床病例记载一般

可以明确责任。而对于麻醉中可以避免的损伤(如上

述所列的几种常见损伤类型)引起的医疗纠纷，鉴定的重点在于麻醉医疗行为有无过错。

综上所述，麻醉可以引起多种医源性损伤，如眼

部损伤、口腔损伤、气道损伤和神经损伤等，严重的甚至导致死亡，所以麻醉医师在不断提高自己的操

作技术的同时也还应该做好充分的麻醉前的准备工

作和术中的麻醉监护，初级麻醉师应该在上级麻醉

师的指导下完成操作。随着人们法律意识的提高，麻

醉相关的医疗纠纷案也随之增加，而对于相关的损

伤是否由麻醉引起的鉴定和麻醉过程中麻醉师的医

疗行为是否存在过错的鉴定也成了目前法医工作中的难点，特别是像麻醉这种专业性较强的学科领域，法医鉴定时则需要与此案无关的麻醉专家一同完

成。如患者死亡，法医在做全而系统的尸体剖验时必

须有无关的其他麻醉专家在场，以便协助和回答法

医在解剖时提出的与麻醉有关的疑问，而且在分析

死亡原因时也需请麻醉专家一起商讨。

参考文献

【11 karen bd，karen lp． airway injury during anesthesia[j1．

anesthesiology，1999，91：1703-1711

【21 kawashima y，takthashi s,suzuki m et a1．anaesthesia—related

mortality and morbidity over a 5一year period in

2363038 patients in japan 『j1．acta anaesthesiol scand，2003，47：809—817

【31 jenkings k，baker ab．consent and anaesthetic risk．anaesthesia

2003；58：962-84． white e． care of the eye during

anaesthesia[j]．anaesth intensive care，2004，5：302-303

f41 frederick wc，karen bd，robert ac．nerve injury associated

with anesthesia：a closed claims analysis[j]．am j soc ana，1999，90(4)：1062-1069

[51 gregory al．complications of regional anesthesia[j]．j neurosurg

anesthesiol，2004，16：84-86

【61 terese thdames rh，bhargavi gali．anesthetic，patient，and

surgical risk factors for neurologic complications after prolonged

total tournigquet time during total knee arthroplasty

[j1．anesth analg，2006，102：950-955

【71 pomswan ngamprasertwong，vorapong phupong，ketchada

uerpairojkit．brachial plexus injury relmed to improper positioning

during general anesthesia[j]．anesthesia，2004，18：

132—134

[8】 al，karen lp，karen bd．injuries associated with

regional anesthesia in the 1980s an． d 1990s[j1．anesthesiology，2004，101：143-152

【9】易旭夫，邓振华，陈晓刚．硬脊膜外麻醉死亡10例尸检分析

[j1．法医学杂志，2002，18(3)：171 172

(收稿：2006—07—28；修回：2006—11-10)

第二篇：阑尾切除术引起医疗纠纷法医学鉴定1例

【关键词】 阑尾炎；手术；医疗纠纷

【中图分类号】13919．4；r656．8

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)03—0167—0

2案 例

某男，27岁。2002年8月9日因腹痛在当地医院

就诊，以“急性阑尾炎”收入院。住院病历记录：患者因

“中上腹痛2天，全

腹痛1天”入院。查体：t 38℃ ．r 20

次份，p 84次份，bp 13．3／8kpa，急性痛苦面容，头

颈、心肺检查阴性，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹压

痛、反跳痛及肌紧张，以下腹明显，移动性浊音阳性，肠

鸣音3次份，腹穿抽出2ml脓性液体。辅助检查：血常

规wbc l1．2 x 10 ／l，n 81％。b超示腹腔积液。入院

诊断：急性坏疽性阑尾炎穿孔，全腹膜炎。急诊行剖腹

探查术，术中发现：大网膜充血下移，肠管充血，中下腹

肠管浆膜面散在脓苔附着，腹腔内稀薄脓汁约500 ml，阑尾盆位，长8 cm，中段坏疽、穿孔，内有一黄豆大小粪

石。手术中顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，根部贯穿缝扎，置腹腔引流条。术后诊断：坏疽性阑尾

炎，全腹膜炎。未见病理检验报告。

2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一医

院。病历记录：主诉“上腹剧痛伴呕吐、肛门停止排气

1天”。入院查体：t 37．2℃，p 82次份，r 32次份，bp

16／12kpa，神志清楚，痛苦病容，脱水貌，腹膨隆，可见

· 168 ·

肠型及蠕动波，全腹压痛及肌紧张，无反跳痛，叩诊呈浊

音，肠鸣音亢进，有金属声。腹部x 线片见多个液平

面。予“肠粘连松解术”，从原切口偏左进腹见原切口下

粘连肠管与腹壁有3针7号丝线，缝合肠管2／5部分，分离后全肠管充血扩张，进腹后分离成角粘连l7处，回

盲部l0处，在回盲部左后见阑尾充血水肿，长3 cm，有

0．3 cm 直径粪石，切除阑尾，并照相。术后诊断：粘连

性肠梗阻，慢性阑尾炎急发。

2003年9月19 13法医临床学检查，患者诉右下腹

疼痛，尤其坐久后加重。查体见中下腹正中线右侧

3cm处有一9 cm×0．8 cm纵行增生性手术切口瘢痕，上

段增生明显，腹平软，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛，肌卫(一)，移浊(一)，余无异常。

讨 论

在活体损伤鉴定中，临床病历资料是不可缺少的重

要内容。临床病历材料中的部分内容为诊治医师的主

观判断，带有一定的主观性。而发生医疗纠纷后，医患

双方争论的焦点也往往汇聚到医疗材料中主观性较强的部分。因此，增强病历记录的客观性、真实性，在当前

医疗纠纷13益增多的状况下显得格外重要。为了保证

鉴定结果的客观、公正，法医工作者在引用这些书证时

需注意与客观的证据材料进行比对、分析，且有必要对

送检资料的可信度进行评估。

在由手术引发医疗纠纷的法医学鉴定中，医患双方

争论的焦点常常集中在发生的不良后果是由疾病本身的并发症、后遗症引起，还是由手术操作不当引起。而

在大多数情况下，再次手术探查，明确事实真相并不现

实。此时由医方提供的临床资料尤其是手术记录常是

法医临床鉴定的主要依据。手术记录的专业性强，难以

核实其正确性、真实性。故在实际操作中，有相配套的医疗程序进行佐证和充实，手术切除标本的病理学检验

就是最为可靠、有效的措施。本案例中患者的两次手术

记录相互矛盾，首次手术记录描述盆位阑尾中段穿孔坏

疽，顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，行根部贯

穿缝扎，却缺乏相应的手术切除标本的病理学检查证据

进行佐证。第二次手术中却再次在腹腔内发现阑尾，长cm，予切除并进行照相记录(从照片上看阑尾盲端完

整，未见手术缝线，似全阑尾)。一般阑尾术式是在阑尾

根部结扎，然后在距阑尾根部约0．5 cm处切除，并将阑

尾残端包埋于盲肠内。术者在第一次手术记录中描述

已于根部切除阑尾，则不可能遗留长达3cm 的阑尾残

端，说明首次手术记录的准确性值得怀疑。此时较为符

合的情况是首次阑尾切除手术操作有误，残根保留过

法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)

长。阑尾切除术后残留过长继发慢性炎症发生率在0．

5％左右，在行麦氏切口(小切口)、阑尾位置较深、根部

与盲肠粘连紧密等情形下易于发生。_l 本例在做剖腹探

查切口情况下，仍然并发残留阑尾炎，或多或少证明首

次

手术操作有失误。同时，两次手术记录对比，其自相

矛盾性让患方对首次病历的真实性提出怀疑，由于手术

操作的特殊性，整个操作过程完全由医生进行，患方不

可能全面地获得详尽信息，在此种情况下，举证责任应

由医方承担。而医方除了前后明显矛盾的二次手术记

录外，还缺乏病理检查等有效的证据为自己举证，不能

证

明首次手术已经完全切除阑尾。另一方面，第一次手

术中确实存在操作不当，将肠管与腹壁缝合，二者同是

患者术后并发腹膜炎和粘连性肠梗阻的重要原因，为患

者造成一定的身体损害，医方的诊治行为存在过错。

本案反映出在发生医疗纠纷时，对病历资料可信性

进行评估的重要性。在以往报道的临床医疗纠纷案件

中，的确存在虚假病历记录的情况，如李雷波等 j曾报

道l例做阑尾切除术而死亡，病历中记录已将阑尾切

除，经尸体解剖却发现阑尾尚未切除，从而证明临床病

历的虚假性。与之不同的是，本案例发生在临床法医学的活体鉴定中，临床病历是主要的鉴定依据，虽然不能

像尸体解剖一样获得直观的证据，但正是两次手术记录的前后矛盾和相关病理证据的缺乏，足以质疑首次手术

记录的真实性。总结本案例的经验教训，客观记录病历

资料实属必要；而有效合理地保存相关标本，证实医疗

行为的合理性也显得非常重要。医疗单位或者从业人

员应该真实、客观地记录病情，尽量避免主观的判断，更

不应为了逃避责任或其他目的编造病历。对于手术中

切除的标本，应该按照相关规定进行相应的病理检验，对手术中的肉眼判断进行佐证；并通过组织学技术保存

手术切除标本，为今后可能发生的医疗纠纷提供证据。

而法医工作者在进行活体鉴定时，既要考虑到有由于患

者故意夸大或隐瞒伤情造成病历记录及临床诊疗出现

偏差的情况，也应对医方提供的书证仔细评估，因为由

于医务人员的诊疗失误或者技术水平所限等因素造成病历不能真实地反映伤情或病情的情况亦不少见，由此

导致鉴定出现偏差的情况亦因引起注意。

参考文献

[1] 王吉甫主编．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2000．

978

[2] 李雷波，刘敏，黄培军，等．尸解证明虚假临床病历1例．

法律与医学杂志，2002，9(3)：136

(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)

第三篇：法医学损伤的鉴定

关 于 法 医 学 损 伤 鉴 定 的 相 关 问 题

关于法医学损伤鉴定的相关问题

法医学损伤鉴定是指应用法医学的知识和技能对诉讼案件涉及的活体或尸体及其生物源物质等进行检验并作出判断的过程。包括法医学病理鉴定和临床鉴定。

一、法医病理鉴定俗称尸体鉴定是指运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。尸体检验要求做到：详细检查死者的衣着情况，尸体的外表现象以及伤痕的形状、大小和位置；根据需要，捺印十指指纹和掌纹，提取血、尿、胃内容等；对无名尸体的相貌特征，生理、病理特征，以及衣着、携带物品和尸体包装物的特征，进行细致检查，详细记载，并一律捺印十指指纹和掌纹。

病理鉴定中包括死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤（死）物认定、生前伤与死后伤鉴别等。

（一）、是确定死亡原因，死亡原因分为根本死因、直接死因、中介死因、辅助死因等等。主要在于确定自然死亡（病死或老死）还是非自然死亡（暴力死亡），在同时存在损伤与疾病时，要分析损伤、疾病与死亡的关系，对于存在几种致命性损伤，应确定主要死因，以便澄清谁应负主要致死责任。常见的死因有感染、出血、栓塞、全身衰竭、中毒等

（二）、是判定致死方式，致死方式是指暴力性死亡所采用的致死方式。确定了暴力死亡方式往往又是决定是否立案的主要依据。因此，如确定为暴力性死亡的尸体，就必须进一步确定其死亡方式。如暴力由他人所加导致死亡是他杀；暴力自己所加致于自己身亡称自杀；暴力来自自然灾害、意外事故、非人为故意因素导致的死亡是意外致死。若经详细的调查和尸体解剖均无法判明，则列入死亡方式不明。判断死亡方式至关重要，一旦误判他杀或其他各种死亡方式，轻则引起纠纷，重则导致错案。所以法医在确定死亡方式时要慎之又慎。判断死亡方式不是单靠法医病理学工作者单独能解决的，有时通过法医病理学检验能确定死亡方式，有时则不能。往往在实际工作中许多案件在判断死亡方式除法医参加外，还需侦察人员的合作，根据对现场资料和案情调查所得材料综合分析，才能做出准确的结论。

（三）、是推断死亡时间，是指人死后到尸体检验的时间，推定死亡时间有助于侦查范围的确定，主要根据尸体现象所见和对生物化学变化的检测，结合当时当地的气象条件进行综合判断。推断死亡时间可以从多个方面进行推断，如尸体本身现象推断死亡时间、尸体胃肠道食物推断死亡时间、从死后化学变化推断死亡时间等,从本身推断是指当人死亡之后，尸体本身会呈现出一定的现象，医学上将这些现象划分为早期尸体现象和晚期尸体现象。不同时期尸体现象可以用来推定死者死亡时间。根据尸体胃肠道食物推断死亡时间，是指根据尸体胃肠道食物推断死亡时间根据尸体胃肠道食物推断死亡时间根据尸体胃肠道食物推断死亡时间种推断时间的方法与饮食习惯、消化力强弱、死后胃肠道有消化和蠕动功能、食物的性质等有密切关系。如肉类或是油腻食物，因其不易消化，其进入食道到死亡的经过时间应推迟１－２小时。根据死后化学变化推断死亡时间中 有①根据眼球玻璃体钾离子浓度进行，人死后视网膜细胞自溶，原存在细胞之内的钾离子，逐渐进入玻璃体内。② 根据脑髓液推断根据脑髓液推断根据脑髓液推断根据脑髓液推断③根据血液变化推断④根据组织学变化推断，某些器官如肝、心、骨骼肌等，在死后资质细胞的形态改变与自我时间关联方面有一定的规律性。如肝脏，死后６小时出现血管的扩张溶血，12小时血细胞渗出等。

（四）、是认定致死伤物体，主要是根据损伤的形态、大小、程度及其他性质，如损伤内的附着物来推定的，或对咬痕、扼痕、捆绑痕、注射针孔以及各种工具打击痕迹等的性质、形成方式和方法来判断。比如在机械性损伤中，致伤物 挫伤分为钝器、锐器和火器。我们可以从损伤的基本形态，结合其他经验和线索。来判断所使用的致伤物，通过观察其表面的擦伤、通过仪器所接差的挫伤，创，几骨、关节损伤等。当然 要结合案情、现场勘查、损伤形态学改变，还需结合衣着与其损伤的检验和验证，以及致伤物的提取和验定等相结合进行综合性判断得出较可靠的结论。

（五）、是鉴别生前伤与死后伤，即推断死者损伤是生前造成的还是死后形成的，以及生前损伤后经过的时间。在鉴定中，还可通过骨骼、牙、毛发的检验推定死者的性别、身高、年龄、血型等。

二、法医临床鉴定，又称活体损伤鉴定。是指运用法医临床学的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。来确定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、伤害情况或者生理状态，可以通过对人身进行检查。临床鉴定的主要内容包括：人身损伤程度鉴定、损伤与疾病关系评定、道路交通事故受伤人员伤残程度评定、职工工伤与职业病致残程度评定、劳动能力评定、活体年龄鉴定、性功能鉴定、诈病（伤）及造作病（伤）鉴定、致伤物和致伤方式推断等。

（一）、是损伤程度的鉴定。这是活体检查中最常见的内容，确定损伤的性质与程度、推定致伤物体与作用方式、估价损伤的预后及可能发生的后遗症。其中的损伤程度鉴定直接关系到定罪与量刑，民事赔偿和治安行政处罚。根据损伤的严重程度分为重伤、轻伤和轻微伤。

（二）、是伤残程度与劳动能力鉴定。鉴定时须参考与残疾程度鉴定有关的法规，主要有道路交通事故伤残十级分类法，职业伤与职业病致残程度鉴定标准，人身保险伤残程度分类表等。

（三）、是性问题鉴定，检验是否被强奸，有无性病传染，有无妊娠分娩，是否堕胎，确定性功能状态。

（四）、是疾病的诊察确定现有疾病与损伤的因果关系。疾病是否由损伤所引起，或原有疾病因损伤而加重、恶化。

（五）、是诈病（伤）及造作病（伤）鉴定，诈病是身体健康的人为了达到个人目的伪装有病，如伪装肢体瘫痪或伪装精神病，造作病是故意毁损自己或授意别人毁损自己造成的损伤或疾病。活体损伤鉴定，主要是根据伤病的具体情况选择应用相应的临床医学诊断方法，如采用视觉、听觉脑干诱发电位、ct、核磁共振、pet等检查方法，但应当注意的是在法医学鉴定中被检查者出于各自的动机，有可能夸大病情或伤情，也有可能隐匿病情或伤情，所以，要以客观检查为主，探讨各种症状，对被检查者的陈述和症状进行审查，才能保证鉴定的客观、公正。

随着社会的不断进步，法医学研究者和从业人员的不断增加。目前关于法医学的研究及实践都取得了非常大的突破，法医学在各个自然学科和民事刑事纠纷案件中发挥了日益重大的作用。法医学的损伤鉴定及相关问题必将更加理论化和系统化，将会细致性将关键问题展现在我们面前，需要我们继续努力。当然，我也相信，在我们的不断努力下，法医学必将取得更大的发展。

第四篇：9例个体行医医疗纠纷法医学鉴定

【关键词】个体诊所；医疗纠纷；法医鉴定

【中图分类号】13919．4；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)02—0083—0

2近几年来个体行医引发的医疗纠纷有所增加，笔者搜集了

有关这方面的临床法医学鉴定9例进行回顾性研究。

案例资料

一、被鉴定人

一般情况

9例中男性5例，女性4例，年龄从5岁至51岁不等；骨折

治疗2例，臀部注射3例，皮下注射1例，痔疮切除、烫伤、关节炎

治疗各1例，均为伤病后首次就医。

二、个体行医者一般情况

被告均系自然人，案由均为人身损害赔偿，未涉及非法行医

刑事诉讼问题。被告人中退休医生2人，个体从医人员7人。

取得当地卫生行政主管部门颁发的执业许可证的2人，无执业

许可证7人。

三、鉴定情况

不良后果中死亡1例，余为程度不等的功能障碍。与医疗

行为有关的6例，伤残程度评定为八至十级不等，医疗参与度

25％～100％。与医疗行为无关的3例，医疗参与度定为0％。

有关情况详见表1。

表1 9例个体行医医疗纠纷鉴定情况一览表

讨论

一、个体行医的特点

个体行医往往散落于民间，采用的多是偏方、秘方，医疗专

业水平不高，有的甚至未接受专业培训就开业接诊。诊所规章

制度不健全，医技操作不规范，医疗记录文件缺乏，受利益驱使，多置于卫生行政主管部门的监管之外，因此非法行医的比率很

高。本组中有7例为非法行医，均无原始医疗记录文件，医疗专

业水平最高大专，有1例未曾接受过医学专业培训。就诊人多

为周围普通群众，看病图方便、省钱，轻信虚假宣传，自我保护意

识不强，对医疗期望值不高，这也是个体行医包括非法行医存在和发展的原因。所以加大对群众的宣传力度，加大卫生行政部

门对非法行医的打击力度，规范个体行医秩序，是预防个体行医

医疗纠纷的根本措施。

二、个体行医的临床法医学鉴定

(一)对个体行医医学依据的认识

个体行医往往采用独特的医疗方法，引起诉讼时经常成为

争议的首要目标。某种治疗方法是否可行，有无医学依据，此时

成为有无医疗缺陷的前提。笔者认为，只要治疗方法有理论出

处，或不违反医疗常规，就不能认为医疗方法上存在缺陷。如例

7用碘酒治疗疣体的案例，个体医生提供了《中外医方集锦》中收

录的《新中医》中的方剂：即用2．5％的碘酒0．3～0．6 ml在疣体

根部注射治疗扁平疣。如果采用西医的观点碘酒为消毒防腐

药，属于外用药类，不能升级进行注射使用。《中华人民共和国

药典》中亦未记载有注射使用的方法。在这里如果一味强调治

疗方法上没有依据是片面的，后经查，新出版的《中西医临床注

射疗法》中确有此方记载。所以分析其医疗缺陷在于应用别人

总结出来的方法，在实施的过程中因具体注射的部位、深度、剂

量、消毒措施不到位，而不能很好地实施。再如例9采用的鸡皮

接骨(用鲜鸡肉捣烂后外敷于骨折处)方法，从现代医学的观点

来看，也不具有科学性，但其以此从事个体行医多年，外敷疗法

不违反医疗常规，故不宜在行医依据上完全加以否定。因此鉴

定不宜在这个问题上过多讨论。

· 84 ·

但是很多案例引发不良后果，更多的应该考虑行医人在其

医疗行为过程中，没有有效治疗、改变患者的疾病状况，从而达

不到治疗的目的和效果，从这个角度看，医疗行为是有缺陷的。

(二)个体行医法医学鉴定判断标准问题

个体行医以弘扬传统医学为幌子，打的是祖传秘方的牌子，往往借口中西医的区别，强调不能用西医的观点来评价中医的治疗行为。这是片面的、不负责任的托词。诚然，全部用西医的观点看待中医的治疗行为也有失偏颇，如上文提到的行医依据

问题。但中西医发展到目前的阶段，已经在很多方面互相有所

渗透，中医的某些治疗原则也日益与西医接轨，中医现代化步伐

正在加快。如防治感染，骨折病人的牢固固定、功能位固定等，已经成为中西医共有的治疗原则。如例8小针刀治疗关节炎的病例，病人术后5天出现关节发炎、红肿，检查见浮髌试验(+)，穿刺抽出混浊黄色液体，后经冲洗及关节腔内用药治愈。此处

小针刀治疗与关节内感染具有因果关系，系感染不可抗辩的理

由。

(三)个体行医医疗纠纷法医学鉴定步骤

1．首先确定不良后果。不良后果是引发诉讼的原因，一般

不难确定。不良后果也是评定伤残的依据，分为解剖结构与功

能两个方面，确定时间从争议事件发生之日后3—6个月为宜。

2．详细了解就医治疗经过。了解就诊经过有助于责任的判

断。因何伤病就诊，病情发展过程，医疗措施有无跟上，不良后

果出现的时间，有无转到正规医院治疗，临床诊断是什么，不良

后果前后有无变化等对判断医疗行为有无缺陷起到关键性作

用。如例4，个体诊所治疗4天后即

转院行手术治疗，所遗有的· 医疗纠纷与诉讼·

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

骨折断端成角畸形主要与手术内固定不当有关。

3．医疗缺陷的判定。从不良后果人手，结合诊治经过，运用

临床医学和法医学鉴定理论，结合诊治过程和不良后果的转归，可以确定有无医疗缺陷的存在。

4．确定医疗缺陷在不良后果中的参与度。医疗参与度是法

医学鉴定中的重点与难点，也是审判人员迫切需要解决的问题。

参照损伤参与度的一般原理，在此引入医疗参与度概念并分为

五个级别：与医疗无关，参与度0；与医疗有部分关系，参与度

25％ ；医疗因素与原有伤病共存，不能确定主次关系，参与度

50％ ；以医疗因素为主，参与度75％；系医疗行为所致，参与度

100％。评定参与度要充分了解病史，如例8，病人此次就诊前一

年就有双侧关节酸痛史，经了解此后又有该关节内骨折史，鉴定

时经阅片虽骨折复位良好，但考虑到原病史和骨折史对关节活

动的影响，与小针刀术后感染对关节功能的影响不能区分轻重，故参与度定为50％。此外，详细查阅临床治疗资料和专家会诊

亦有利于判断。如例5住院病历记载除左下肢感觉运动下降

外，左侧上肢肌力下降，颈4以下痛觉减退，经对症及暗示治疗

后好转。出院后半月又出现左下肢运动障碍，不能用注射损伤

解释，癔病性瘫痪诊断有据，参与度定为0。例6三个月手术证

实为梨状肌压迫坐骨神经，专家会诊认为梨状肌因外伤、先天异

常或炎症而增生肥厚粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫神

经而出现症状，本例注射后5小时出现症状可能系药物弥散刺

激所致，并非注射直接所致，故参与度定为0～25％。

(收稿：2003—06 03；修回：2003—07—28)

第五篇：医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他

医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他

——附1例国动脉损伤漏诊致截肢的案件鉴定

【关键词】医疗因素：漏诊；医疗事故

【中图分类号】d919

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0011-0

2近年来，医疗机构因对损伤的抢救、治疗等医疗

活动存在缺陷而被

诉诸法律的案件呈大幅增长态势

由于医疗因素的介人，对其原始损伤及结局的认定往

往存在一定的困难，如何评判该因素对损伤结局的影

响及程度，是司法鉴定必须解决的问题。本文从一生

效判决的案例人手，就损伤、医疗因素、结局三者的认

定及相互关系以及此类案件医疗事故提起主体等进

行分析、探讨。

案情

魏某，女，1974年7月生，个体工商户。2003年9

月30日乘坐张某驾驶的微型面包车，因交通事故受

伤。魏某当即被送往某市人民医院(以下简称“市医

院”)抢救，诊断为：左股骨头骨折伴髋脱位及坐骨神

经损伤、左股骨干骨折、左胫骨平台骨折，即行左股骨

钢板螺钉内固定术，术后十余小时(2003年1o月

1日)经交警部门同意转至位于无锡市的解放军某医院

治疗。该医院人院查见：左下肢局部皮肤呈暗红色，无

发黑坏死，左下肢皮肤温度低，触觉减退，痛觉丧失，左足背动脉及左胫后动脉搏动未触及，左足末梢血运

欠佳，针刺趾末端有渗血，渗血不活跃。保守治疗8日

后．因左小腿中下段逐渐坏死，动脉造影证实国动脉

损伤．即行左股骨髁上截肢术，术中见“国动脉完全断

裂”。

鉴定情况

2003年l1月．某市公安局根据gb18667-200

2标准4．5．1o-b)规定评定魏某为五级伤残。

诉讼过程中，张某向法院申请对市医院、解放军

某医院在魏某的治疗过程中有无过错，是否构成医疗

事故进行鉴定。某市医学会根据医疗事故鉴定的提起

应为医患双方．而张某主体不符且解放军某医院不属

本地管辖，不予受理此案的鉴定。张某遂向法院申请

对魏某截肢的原因、转院对治疗是否存在影响等进行

法医学鉴定

某市中级人民法院根据案件的具体需要，从市医

学会专家库中抽取5名专家参与鉴定，结论为魏某截

肢的主要原因为其高能量创伤，而国动脉损伤的漏诊

只是市医院治疗中的一定缺陷，即使当时修复血管，亦不能保证伤肢存活。转院对截肢基本没有影响

案件处理情况

某市公安局交警大队认定：张某负此次事故的全

部责任，魏某不负此事故责任。因调解无效，2003年

11月，某市公安局出具调解终结书

2003年12月，魏某向某市人民法院提起道路交

通事故人身损害赔偿诉讼，一审判决张某向魏某赔偿

医疗费、残疾赔偿费等8项费用共计人民币35万余

元。张某不服，上诉至上一级人民法院，称魏某左下肢

截肢与转院以及市医院、解放军某医院在魏某的治疗

过程中的过错有关。自己不应承担全部赔偿责任。

二审法院认为，市医院虽存在一定的过失．但对

最终结局影响较小，因此二审法院对张某的上诉理由

未予采纳，做出了维持一审判决、驳回上诉的判决。

讨论

一、动脉损伤概述

国动脉是紧贴股骨面和胫骨平台后缘的唇状突

起，与国静脉一起包绕在一个结缔组织鞘内，位置比

较固定，因此，膝部创伤易并发国动脉损伤。有报道，四肢主要动脉伤中．国动脉伤占22．3％。国动脉侧支循

环并不丰富，损伤后代偿能力差，易发生组织坏死并

导致截肢。因此，对于股骨下段、膝部损伤的患者，必

须对该处的血管、神经进行探查，以防漏诊漏治。生理

学实验表明．血运不良者一般12小时就会出现肌肉

坏死。

二、市医院、解放军某医院的过失所在魏某为左下肢多发性骨折．市医院人院后行左股

骨骨折切开复位内固定术，仅仅对骨折进行了处理，【作者简介l 邓戎(1979一)，男，汉族，安徽省当涂人，医学学士，法医；主要从事法医临床检案工作。

tel：+86—511—5319263；e—mail：dengr@jsmail．corn．cn。

(下转第92页)

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诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无因果关系。

案例4 大剂量滴注催产素导致母儿死亡

某日孕妇张某临产到石某的诊所f无证)处要求接

生。石某对其静脉滴注催产素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小时内滴完两瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同样配方的注射液，不久产妇即

出现喘

大气、呼吸急促等反应。因交通问题辗转2小时送达

附近医院，抢救无效死亡。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：大脑表

面色泽苍白，血管空虚，大脑、脑干及小脑切面水肿，色泽苍白，未见出血及占位性病变。心肌色泽苍白。肺

切面水肿明显，可见液体流出。子宫大小为25 cm xcm x 20 cm，子宫体下段近宫颈处两侧浆膜面各可

见一出血灶，左侧大小为7 cm x 5 cm，向肌层延伸，厚

度为1 cm，右侧大小为5 cm x 5 cm。子宫壁未见破裂

穿孔，子宫颈长5 cm。胎盘附着子宫前壁，子宫腔及羊

膜腔见大量血液及血凝块，约l 0oo m1。胎儿头位，大

小如常，脐带绕胎儿身体l周。(2)显微镜检查：脑神经

细胞周围腔隙明显增宽，神经纤维疏松水肿明显，血

管周围腔隙明显增宽，蛛网膜下腔未见出血，血管空

虚塌陷，脑干和小脑实质未见出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔内填充满粉红色水肿液，可见一定量的吞

噬细胞，肺实质血管扩张，血管腔空虚，部分血管腔内

法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)

填充满粘液，可见少量角化上皮及胎粪颗粒，支气管

粘膜脱落人管腔，部分管腔内亦可见粉红色水肿液。

阿尔辛蓝一荧光桃红染色在肺血管中可见樱红色角化

物。子宫浆膜下出血明显，靠近浆膜的肌层变性坏死，肌层疏松水肿明显。螺旋动脉空虚。卵巢皮质可见各

级卵泡和黄体，髓质自溶。(3)法医病理学诊断：羊水栓

塞症，胎盘早期剥离；各脏器呈贫血状；脑、心脏、脾、肾

等急性缺血缺氧性改变；子宫浆膜层大片出血。

分析说明

本例被鉴定人系第二胎、第二产，计划外生育。产

前未在正规医院进行正规产前检查，因此未能及时明

确有否存在胎位不正等异常情况。行医者石某文化水

平不高，曾因类似案件被卫生行政部门处罚。但仍秘

密替务工人员或偷生者接生。此次接生非法使用催产

素(按照国家卫生行政部门的有关规定，必须在县级

以上综合或妇产专科医院有权使用催产素)，且用量

过大卜_一般从小量开始，使用催产素的浓度以0．5％ 为

宜(相当于5％葡萄糖500 m1+催产素2．5 u)

1、滴速过

快，严重违反医疗常规。最终致被鉴定人出现羊水栓

塞、胎盘早剥从而母儿死亡。行医者的诊疗与母儿死

亡的严重后果之间为直接因果关系，损伤参与度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93页)

忽视了对血管、神经的探查。并经解放军某医院手术

证实市医院确实存在国动脉损伤的漏诊漏治问题，而

胫骨平台骨折最严重的并发损伤就是国动脉损伤，市

医院的这一医疗过失的存在进一步增加左下肢坏死的可能。

基于国动脉的解剖特征，国动脉损伤出血较少难

以及时发现，同时伴之而来的血管栓塞比较常见。因

此．对伤后早期查体足背动脉搏动存在的伤者尚需作

动态观察，防止遗漏慢性血管栓塞。根据解放军某医

院的病历记录，在到达该医院时，侧支循环尚存在，观

察治疗几日后出现组织坏死，予以截肢。解放军某医

院的处置是正确的，不存在明显的医疗过失。

三、医疗过失与截肢之间的关系

临床医学报道，国动脉损伤后即使进行血管吻

合，由于侧支循环少、易栓塞等因素，导致截肢率仍超

过50％。也就是说，即使市医院进行探查并处理，也并

不一定能够避免截肢，因此魏某截肢主要还是因为损

伤。医疗过失只是一个非常次要的原因。

四、关于提起医疗事故技术鉴定的主体

《医疗事故处理条例》第9条规定：“双方当事人

协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事

故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。”

由此我们看出，除了卫生行政机关和人民法院之外，有权提起医疗事故技术鉴定的仅为医疗机构和患者

或其近亲属。

在人身损害赔偿案件中，侵害人认为医疗机构在对伤者的抢救治疗过程中存在医疗事故，而受害人又

不申请医疗事故技术鉴定的，即不可能启动医疗事故

技术鉴定。但是，人民法院在审理案件中认为有可能存

在医疗事故或基于某方当事人的申请，而委托本地医

学会进行医疗事故技术鉴定的，医学会应予以配合。

对于医疗机构确存医疗过失，且与最终的结局存

在一定关系的，应分清医疗过失在结局中所占的大致

比例，因属不同的法律关系，只能判决侵害人应当承

担的赔偿责任份额，对于医疗机构应当承担的责任，法院应明确告知另行起诉。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)