县2009年新型农村合作医疗实施方案

第一篇：县2009年新型农村合作医疗实施方案

**县2009年新型农村合作医疗实施方案

根据《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、云南省卫生厅 云南省财政厅 云南省民政厅《关于印发关于全面推进新型农村合作医疗工作的实

施意见的通知》（云卫发〔2007〕490号）及红河州卫生局《关于转发云南省卫生厅对红河州卫生局〈关于上报红河州13县（市）新农合实施方案的请示〉的批复》（红卫字〔2008〕407号）等文件精神，为确保**县2009年新型农村合作医疗工作顺利开展，特制定本方案。

一、指导思想和目标

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十七大、十七届三中全会精神为指导，牢固树立和认真落实科学发展观，坚持“政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、农民互助共济”的新型农村合作医疗制度，增强农民群众共同抵御疾病风险能力，减轻医疗负担，减缓农民群众因病致贫、因病返贫问题，切实提高农民健康水平、促进农村经济发展、构建和谐社会。通过广泛的宣传发动和科学严密的组织实施，使新型农村合作医疗制度覆盖各乡镇所有行政村，实现人人参与。

二、基本原则

（一）自愿参加、多方筹资原则

农民群众以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗；各级政府每年安排一定资金予以支持；有条件的乡镇集体经济组织应给予资金扶持；鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。

（二）大病统筹为主、兼顾一般门诊治疗原则

2009年我县新型农村合作医疗按100元的筹资标准来运行。由于筹资水平低、资金有限，新型农村合作医疗资金主要用于补助农民群众因大病住院的医药费用，以缓解农民群众因病致贫、因病返贫等问题。为体现公平、兼顾参加新型农村合作医疗农民群众的受益面，门诊医药费作适当减免。

（三）以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度原则

新型农村合作医疗制度坚持以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。

（四）科学测算、按比例补助原则

根据2008年全县新型农村合作医疗基金运行情况，综合全县经济发展水平及新型农村合作医疗资金筹集使用等情况，认真测算、合理设计符合实际的补助比例。

（五）保障弱势群体原则

对农村低保户、五保户等社会弱势群体，通过农村医疗救助制度等政策给予适当补助。

三、参加新型农村合作医疗对象及其权利义务

（一）参加新型农村合作医疗对象（以下简称参合者）

1．**县辖区内的农村户籍人口（含外出打工、经商、上学、农村已婚落住人员）；

2．因城市和小城镇建设占用土地后又无工作的农转非人员，可在户口所在地参加合作医疗。

（二）参合者权利

1．享受新型农村合作医疗政策范围内的基本医疗服务；

2．按规定享受一定比例的医疗费补助；

3．监督新型农村合作医疗基金的使用；

4．对新型农村合作医疗工作提出批评、建议和意见；

5．对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

（三）参合者义务

1．按期自愿缴纳新型农村合作医疗个人参合资金；

2．遵守和维护新型农村合作医疗制度；

3．配合新型农村合作医疗服务机构做好预防保健工作。

四、基金筹集

2009年基金筹集标准为100元，其中政府投入80元（中央财政补助40元、省级财政补助20元、州级财政补助10元、县级财政补助10元），参合农民个人缴纳20元（农村低保人员、五保户个人承担的全部资金由县民政局从农村医疗救助基金中缴纳；村委会三职干部个人应担负的全部资金由县财政缴纳）。

五、资金的分配使用

（一）资金的分配

资金分为风险资金、门诊资金、住院资金三部分。

1．风险资金：从每年筹集的新型农村合作医疗资金中按3%的比例提取，达到 10%后不再提取。提取的风险资金统一上缴财政社会保障风险资金专户，用于新型农村合作医疗资金的财务透支和自然灾害导致大病人数增多等意外情况的应急。

2．门诊资金：从新型农村合作医疗资金总额中提取风险资金后，剩余部分按20%的比例提取门诊资金，用于补助参合者在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊的医药费用。

3．住院统筹资金：从新型农村合作医疗资金总额

中提取风险资金后，剩余部分按80%的比例提取住院统筹资金，用于参合农民住院医药费用补助和孕产妇住院分娩补助。

4．每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补助。

（二）资金的使用范围

新型农村合作医疗资金只能用于保障参加新型农村合作医疗农民群众的基本医疗及孕产妇住院分娩补助，不得挪作他用。

其不予补助的范围如下：

1．使用超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)》范围以外的药品费用;

2．打架斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用；

3．交通肇事、医疗事故等因第三方责任人引起并造成伤害，应由相关责任人承担的医疗费用；

4．各种整容、整形、镶牙、安装假肢、配眼镜、购买避孕药品、性具模型产生的费用；

5．就诊车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用；

6．住院期间的陪床费、护工费、优质优价服务费、手术病人的安全保险费等费用；

7．不接受计划免疫接种及各种预防发生相应疾病的费用；

8．挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医疗费用；

9．法医鉴定费、劳动伤残鉴定费；

10．违反有关政策或按有关规定不该补助的其他医疗费用。

六、门诊和住院补助

（一）门诊补助

门诊补助不设起付线，乡、村级定点医疗机构的补助比例均为35%，本年度内门诊补助费用累计最高限额为200元。

（二）住院补助

1．起付线：乡级定点医疗机构为80元；县级定点医疗机构为200元；县级以上定点医疗机构为500元。

2．补助比例：乡级定点医疗机构为70%；县级定点医疗机构为55%；县级以上定点医疗机构为30%。

3．封顶线：2009年累计补助最高限额为20000元（其中：门诊补助费用累计最高限额为200元，住院补助费用累计最高限额为19800元）。

4．未办理转院手续和到非新农合定点医疗机构（性质为非营利性公立医疗机构）住院就医的, 属恶性肿瘤、白血病、肾功能衰竭、精神病、严重心脑血管病、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化、结核病等特殊疾病患者所产生的住院医疗费用，补助标准参照县级以上住院标准执行，但补助比例仅按县级以上住院补助比例的90％（即27％）执行，不属上述特殊病患者所产生的住院费用，补助标准参照县级以上住院标准执行，但补助比例仅按县级以上住院补助比例的80％（即24％）执行。

5.本年度内，因患同一种疾病连续转院治疗并按规定程序正常办理转院手续的，起付线金额的计算只按其所住最高级别定点医疗机构标准计算一次（注：（1）因恶性肿瘤、肾功能衰竭，需要在县内同一定点医疗机构多次放化疗、透析的，参照执行本项规定；（2）未按规定程序正常办理转院手续或到非新农合定点医疗机构住院就医患者，不执行本项规定）。

（三）孕产妇住院分娩补助

县、乡级定点医疗机构住院分娩单胎顺产每例孕产妇补助400元；多胎、难产及县级以上住院分娩按同级住院比例取消起付线后进行补助；未住院分娩或违反计划生育政策分娩的不予补助。

七、参合者就诊程序和补助报销程序

（一）就诊程序

1．参合农民县内就医时，持**县新型农村合作医疗管理委员会办公室统一制发的《新型农村合作医疗证》、居民身份证或户口册到全县各级定点医疗机构就诊。

2．实行逐级转诊制度，确因病情需要转到县级以上定点医疗机构就医患者，由具有转诊资格的定点医疗机构出具转诊证明并盖本医院新农合印章，再到县合管办审批，经批准后方可到县外定点医疗机构就诊；危急重症须及时转院的患者，可先到所转医疗机构办理就诊，之后必须于入院后５个工作日内按正常程序补办转诊手续。

3．长期在县外居住的外出务工、经商、上学的参合人员，可直接到所在地的县（市）级人民医院或乡镇卫生院住院。

4．与相邻县接壤村寨的参合农民，确因病情危急，且距离县内定点医疗机构远，可直接到相邻县与之接壤的乡镇卫生院或县级人民医院住院。

（二）补助报销程序

1．在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊者，凭《合作医疗证》、有效身份证明（人工流产须提供结婚证复印件），由乡、村两级定点医疗机构按比例实行现场减免，定点医疗机构需填写《门诊补助登记表》。

2．在县内定点医疗机构住院的，出院时持《合作医疗证》、有效身份证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）办理结算，由定点医疗机构按比例实行现场减免，定点医疗机构需填写《住院补助登记表》。

3．已办理转诊手续到县级以上定点医疗机构就诊者，实行医疗费个人先付制（由就诊者全额垫付医疗费），出院后30天内，凭转诊证明、《合作医疗证》、有效身份证明、出院证明、住院发票、费用结算清单、病情诊断证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）到县新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，再到**县妇幼保健院领取补助金，超期不补办手续或无转诊（转院）证明者，原则上不予补助，确属危急特殊情况，视情况给予适当补助。

4．参合患者属长期在县外居住的外出务工、经商、上学人员，发生疾病到当地县（市）级人民医院住院的，住院医疗费用由患者全额垫付，出院后30天内，凭当地派出所出具的有效《暂住证》（学生凭学校出具的有效证明）、《合作医疗证》、有效身份证明、出院证明、住院发票、费用结算清单、病情诊断证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）等相关资料到县新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，再到**县妇幼保健院领取补助金。

5．参合患者属与相邻县接壤村寨农民，确因病情危急，直接到相邻县的乡镇卫生院或县级人民医院住院的，住院医疗费用由患者全额垫付，出院后30天内，凭村委会证明、《合作医疗证》、有效身份证明、出院证明、住院发票、费用结算清单、病情诊断证明（住院分娩须提供生育证复印件，人工流产须提供结婚证复印件）到县新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，再到**县妇幼保健院领取补助金。

6．县外就医补助时限为出院后30天内，原则上超过时限的不予补助，但确因交通不便、报销时材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期，延期时间不得超过30天。

7．对持有民政部门颁发的《农村低保金领取证》或《农村五保供养证》参合患者取消住院起付线。

（三）就诊、住院相关事项的具体规定

1．特殊检查

（1）特殊检查是指采用高新技术、高费用的检查项目，如：ct、核磁共振、彩色多谱勒仪、内窥镜、心脏冠脉造影等单项检查费用在80元以上的检查（包括检查时所必需的材料费）。

（2）参合患者住院需进行特殊检查应经临床医师提出，患者或其家属同意签字后方可进行，所发生费用个人负担70%，其余30%按统筹基金支付比例结算。

（3）乡镇门诊基本辅助检查费用按35％补助报销，不计入处方值，单项检查费用在60元以上检查项目不予补助；县级和县级以上门诊基本辅助检查不予补助。

2．特殊治疗

（1）特殊治疗是指采用高新技术、高费用的治疗项目，如：心脏起搏器、心脏支架、人工晶体、人工关节等体内置换的人工器官、腹膜透析、血液透析、体外震波碎石、高压氧舱治疗等单项医疗每疗程价格在400元以上的治疗项目（包括治疗时所必需的材料费）。

（2）参合患者住院期间因病情需要做特殊治疗的，应由临床医师提出，患者或家属签字同意后进行，所发生的费用个人负担60%，其余40%按统筹基金支付比例结算。

3．进行器官、组织移植（包括肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、骨髓等），其购买器官或组织源的费用，合作医疗统筹基金不予支付。进行器官、组织移植过程中的其他医疗费用按**县新型农村合作医疗相关规定执行。

4．参合农民需要安装国产的人工器官、器材，个人应先自付器官购置费的60%；安装中外合资、进口人工器官，个人先自付购置费的70%；剩余费用按统筹基金支付比例结算。

5．同种疾病在同一医疗机构住院的间隔时间须在20天（含20天）以上，特殊情况继续住院治疗的，须报县合管办审核批准，属紧急情况可先入院，并于入院3个工作日内办理审批手续，否则，视为分解住院人次，发生的医疗费用合作医疗基金不予支付。

6．根据病情需要转到县外就诊者，由具有转诊资格的定点医疗机构（县人民医院、州二院、县中医院、县妇幼保健院、县二院、康华医院）出具转诊证明并加盖医院新农合印章，报经县合管办批准后，方可到县外定点医疗机构就诊，危急重症患者可先办理就诊，后按时限补办转诊手续。

7．留观病人医药费用不列入住院补助范围。

8．参合患者出院带药，需严格掌控药量（原则上急性病3天量，慢性病7至10天量，中草药不超过7付，且金额县级医疗机构不得超过80元，乡级医疗机构不得超过50元），出院超标准带药部分不予补助。

9．参合患者因外伤住院出院结算时，根据主治医师出具的“致伤原因证明”及首次病程记录复印件，审核属补助范围内的按相关规定补助，属补助范围外的不予补助。

10．参合患者住院医疗费用补助按参合年度当年结清，不跨年度结算。

11．为确保广大参合农民充分受益，有效控制医疗费用的不合理增长，对县、乡、村定点医疗机构医疗费用进行控制。

（1）乡级门诊每月平均处方值不得超过35元，单张处方金额不得超过45元，村级每月平均处方值不得超过20元，单张处方金额不得超过30元，且一日一方，一日多方仅按一方审核报销；每月门诊台账及所提供的处方中合作医疗证号码重复率不得超过20％。月平均处方值、单张处方金额及医疗证号码重复率超过限制部分不予支付。门诊进行清创缝合、人工流产等按照《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》规定的收费标准单项收费乡级在45元以上、村级（参照三类收费标准）在30元以上的诊疗费及按规定进入补助的乡级门诊辅助检查费不计入门诊单张处方金额值扣减范围。

（2）县内定点医疗机构次均住院费用控制：县人民医院1800元；州二院、县中医院1500元；县妇幼院、**惠康医院、**协和医院、县红十字会医院、县计划生育服务站1200元；县二院、康华医院1000元，乡镇卫生院600元（含云南省羊街农场医院）。各定点医疗机构当月次均住院费用超过控制线部分不予支付。

（3）乡级正常单胎顺产收费最高限价600元（其中：县二院、康华医院最高限价700元），县级正常单胎顺产收费最高限价800元。正常单胎顺产最高限价含产妇住院期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费。定点医疗机构超过最高限价收费，该定额补偿款400元全部不予支付。

（4）参合患者在县内定点医疗机构住院产生的住院床位费乡级按每日6元，县级按每日8元计入报销范围，按基金支付比例结算，到县级以上定点医疗机构产生的住院床位费，参照县级标准执行，与相邻县接壤村寨的参合患者到相邻县乡镇卫生院、县级人民医院住院产生的住院床位费，参照县内同级定点医疗机构标准执行。

（5）县、乡、村定点医疗机构要严格控制目录外药品的使用，县级定点医疗机构使用目录外药品的费用占药品总费用的比例不得超过15%；乡、村两级定点医疗机构使用目录外药品的费用占药品总费用的比例不得超过10%。根据《**县医疗机构药品统一竞价采购、统一配送管理实施方案（试行）》，经我县统一竞价采购、统一配送中标的药品执行统一零售价，实现县、乡、村药品同质同价。

八、定点医疗机构及管理

（一）定点医疗机构

1．村级：各行政村卫生所；

2．乡级：各乡镇卫生院（中心卫生院）、康华医院、县疾病预防控制中心（门诊）、云南省羊街农场医院；

3．县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、红河州第二人民医院、**协和医院、**惠康医院、县红十字会医院、县计划生育服务站；

4．县级以上：解放军第五十九中心医院、红河州第一人民医院、红河州第三人民医院、红河州第四人民医院（原开远铁路医院）、省第一人民医院（昆华医院）、省第二人民医院（省红会医院）、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、云南省延安医院、昆明市儿童医院。

（二）医疗机构管理及监督

1．县、乡、村级定点医疗机构要严格遵守《**县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》，认真履行《**县新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》，加强内部管理，保证服务质量，控制医疗费用，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，对新型农村合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗服务价格进行公示，严格执行物价政策，遵守新型农村合作医疗管理的有关规定，村卫生所保证有值班医生，为参合农民群众提供质优、价廉和满意的医疗卫生服务，满足农民群众防病治病需要。

2．县新型农村合作医疗管理委员会办公室要加强对定点医疗机构的监管，定期或不定期对各定点医疗机构医疗和补助工作、落实各种诊疗规范和管理制度情况进行监督和审查，杜绝不合理用药、检查，切实控制医疗费用的过快增长，严格按照考评标准对各级定点医疗机构进行年度考评。每季度向社会公布新型农村合作医疗基金的收支和使用情况，保证参加新型农村合作医疗农民的参与权、知情权和监督权。

3．县级新型农村合作医疗管理委员会定期组织有关人员监督检查新型农村合作医疗基金使用情况，并向县新型农村合作医疗工作监督委员会汇报工作，主动接受监督。

4．实行新型农村合作医疗基金审计制度，由审计部门每年对新型农村合作医疗基金收支情况和管理情况进行审计。

九、信息管理与评价

（一）信息管理

在新型农村合作医疗管理过程中实行计算机信息管理，通过计算机网络实行实时补助结算，并实现信息收集、整理、分析和利用，增加工作透明度，保证新型农村合作医疗管理及时、客观、真实、准确。

（二）评价

每年年终，县新型农村合作医疗管理委员会办公室要对当年的工作进行一次全面的、阶段性的评价。评价的内容主要是取得的成绩、经验和存在的问题。针对存在的问题和薄弱环节，对原有的实施方案进行适时调整和完善。进一步提高合作医疗的受益面和公平性，降低合作医疗费用开支及其风险性。通过对新型农村合作医疗工作进行评价，不断总结经验，从而健全和完善新型农村合作医疗管理制度。

十、本实施方案由**县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释，其余未尽事宜另行通知。

十一、本实施方案自2009年1月1日起执行，至2009年12月31日止。

第二篇：10年新型农村合作医疗实施方案

2010年新型农村合作医疗实施方案

2010年新型农村合作医疗实施方案

第一章

总

则

第一条

根据中华人民共和国卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）和”云南省2009年第三期新型农村合作医疗管理培训会议”精

神及《临沧市合管办关于2010年新型农村合作医疗实施方案修订的指导意见》（临合管办发〔2009〕14号）要求，结合我县实际，制定本方案。

第二条

新型农村合作医疗（以下简称”新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条

新农合坚持”政府组织引导、农民自愿参加、互助共济、大病统筹、以收定支、收支平衡、略有节余、便民利民、公平公正、民主监督”的原则。

第四条

通过新农合制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识，达到减轻农民医药费用负担的目的。

第五条

通过广泛深入的宣传动员和政府的组织引导，使全县新农合覆盖率以乡镇、村为单位均达100%，覆盖人口以县为单位达95%以上，实现”小病不出村、大病不出乡、疑难重病不出县”的目标。

第二章 组织机构及职责

第六条

成立由县人民政府县长任主任，分管副县长任常务副主任，发改、人事、监察、审计、卫生、财政、民政、农业、公安、扶贫、计生、教育、劳保、广电、食药监局、残联等部门主要负责人和各乡镇人民政府主要领导及参合农民代表组成的××县新农合管理委员会（以下简称”县合管委”），具体负责新农合的领导、组织、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。县合管委下设新农合管理办公室（以下简称”县合管办”）在县卫生局，为新农合经办机构，由县卫生局局长任县合管办主任。各乡镇要成立相应的新农合组织机构，各村（居）民委员会也要成立新农合管理小组。

第七条

县合管委内设督查办公室，由县监察局局长任办公室主任。具体负责监督全县新农合相关政策的贯彻执行情况，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留、套取新农合基金的单位和人员。

第三章

参合对象权利和义务

第八条

户口在本县内的农村居民（含外出务工、经商、上学的农村居民）、因城市和小城镇建设征用土地后的农转非人员（但已参加城镇居民基本医疗保险的人除外），均可以户为单位参加新农合。

第九条

参加新农合的农村居民享有规定的基本医疗服务和医疗费用补偿及对新农合进行监督的权利。

第十条

参加新农合的农村居民，有按期缴纳新农合基金和遵守各项新型农村合作医疗规章制度的义务。

第十一条

因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村委会应在30日内报告所在乡（镇）合管办，乡（镇）合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销手续。

第四章

基金筹集

第十二条

2010年新农合基金的筹集标准为人均140元，即由中央财政补助60元/人，省级财政补助60元/人，个人缴纳20元组成。

第十三条

民政资助对象和计生资助对象基金筹集

（一）民政资助对象：农村低保户、五保户供养对象和边境一线边民由各乡（镇）负责统计上报县民政局，由县民政局核定审批人数，启动贫困医疗救助金直接划拨到新农合财政专户解决个人缴纳部分。

（二）计生资助对象：经计生部门核准后的农村独生子女父母、不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻参合个人缴费，由县计生局按照相关规定代其缴纳个人缴费部分。

已符合民政部门资助对象的，并得到全额资助的计生资助对象以民政资助为准，不再重复享受。

第十四条社会各有关组织和团体对新农合的资助经费用于参合农民的医疗补偿；经济条件较好的农村集体经济组织，经村民大会讨论同意，可以由集体为参合农民缴纳自筹部分。除民政部门、企业和社会团体为特定人群资助参合资金外，不得有任何其他形式的代垫、代缴，严禁虚报参合人数。

第十五条

新农合基金筹集时间为每年的1月至12月，次年1月至12月享受。不能逾期补缴合作医疗基金，也不能返还已缴纳的合作医疗基金。

第五章 基金管理

第十六条 全县新农合基金由县合管办统一管理，选择当地商业银行设立基金专户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、结余转用、利息滚存。

第十七条

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第三篇：祥云县新型农村合作医疗实施方案

祥云县新型农村合作医疗实施方案

(试行)

第一章 前言

建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》的有关规定，及省州关于实施新型农村合作医疗的文件精神，结合我县2008年新型农村合作医疗实施情况及实际，特制定本方案。

第二章 目标

第一条 通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识，减轻农民医药费用负担，提高农民健康水平，进一步完善农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。

第二条 在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，覆盖率以乡（镇）、村为单位均达100%，使90%以上的农民参加合作医疗，使全县农民得到基本医疗保健。

第三条 提高乡村两级医疗服务能力，逐步实现“小病不出村、大病不出乡（镇），疑难重病不出县”的目标，减轻农民负担，缓解因病致贫、因病返贫的现象。

第三章 原则 第四条 政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。

第五条 体现互助共济，大病统筹为主。要逐步使农民树立风险共担、互助共济的意识和建立农民基本的医疗保障制度。合作医疗基金按规定提取风险基金后,大部分用于大病补偿。

第六条 基金封闭运行，以收定支、略有节余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全。基金管理按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》执行。县合管办负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，委托我县专业银行为代理银行。严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行。新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务，同时为保证公平资金沉淀不宜过多。

第七条 参合人享受同等权利。全县辖区内符合条件的参合人，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和实施方案，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。第八条 保障弱势人群。根据国家卫生、民政、财政部门的有关文件精神，完善我县医疗救助制度，确保农村五保户、低保人员参加合作医疗，对补偿报销给予适当倾斜。按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求：对农村五保户、低保人员就诊，新农合补偿报销后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。

第九条 体现便民利民。合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合人在县域内可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务。

第四章 管理组织

第十条 成立祥云县新型农村合作医疗管理委员会（简称县合管委），由县长任主任，县委副书记、分管副县长任副主任，成员包括卫生、财政、民政、农业、宣传、审计、扶贫、人事、药监、残联等部门主要负责人和参合农民代表。

乡镇成立新型农村合作医疗管理委员会。

村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组。

第十一条 县合管委的职责

（一）负责组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作。

（二）制定《祥云县新型农村合作医疗实施方案》，并组织实施，实施过程中方案的修定。

（三）组织筹集、管理新型农村合作医疗和农村贫困家庭医疗救助。

（四）审定新型农村合作医疗计划，并定期进行检查督导。

（五）负责新型农村合作医疗基金的筹资、使用和管理。

（六）负责新型农村合作医疗制度的实施，定期进行检查督导。

（七）解决新型农村合作医疗实施过程中出现的问题。

（八）适时组织基线调查。

（九）接受人大、政协、审计、纪检部门和群众的监督。

第十二条 县乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会分别下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）和乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称乡﹤镇﹥合管办）。县合管办设在县卫生局，县卫生局局长兼任办公室主任，乡（镇）合管办设在乡（镇）卫生院。县、乡（镇）合管办人员工资及待遇和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

第十三条 县、乡（镇）合管办职责

（一）在县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会的领导下，承担新型农村合作医疗日常事务。

（二）县合管办负责县内合作医疗的日常事务工作，重点是做好费用审核报销、县级定点医疗机构的监管和各乡镇合管办的监管。

（三）乡（镇）合管办负责合作医疗日常事务工作，重点是做好乡镇内参合人的门诊、住院补偿服务和管理工作，做好乡、村定点医疗机构的监管。

（四）组织实施新型农村合作医疗管理委员会决议事项。

（五）根据县、乡（镇）新型农村合作医疗总体规划、计划及有关规定，制定具体实施方案。

（六）具体负责新型农村合作医疗基金的使用、管理，并定期公布使用情况。

（七）转诊审批，审核医药费用补偿。

（八）负责本辖区新型农村合作医疗工作总结、评估、信息收集、整理、分析和反馈，每月定期向县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会报告工作。

（九）《新型农村合作医疗证》的审核、发放、人员建档和资料管理。

（十）完成新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其他事项。

（十一）接受群众来信来访及处理相关纠纷。

第十四条 成立县新型农村合作医疗监督委员会（简称监委会），由县纪委书记任主任，成员包括人大、政协、纪委、监察、审计、财政等部门和参加新型农村合作医疗的农民代表。

第十五条 县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责。

（一）对全县的新型农村合作医疗运行情况进行监督。

（二）对新型农村合作医疗基金定期进行审计。

（三）对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督。

（四）对县、乡（镇）合管办工作进行监督。

（五）对参加新型农村合作医疗的群众进行监督。

（六）对新型农村合作医疗管理办法、制度进行审查等。

第五章 参合者及其权利与义务

第十六条 我县辖区内的农业户口的农村居民均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。外出打工、经商、上学的农村户口居民、可在户口所在地参加合作医疗。

第十七条 参加人的权利

（一）享受医疗、预防、保健服务。

（二）按规定报销一定比例的医药费。

（三）监督新型农村合作医疗基金的使用。

（四）对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见。

（五）对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

第十八条 参加人的义务

（一）按规定缴纳新型农村合作医疗费。

（二）遵守和维护新型农村合作医疗管理办法。

（三）参加期限为一年，中途不能参加和退出。

（四）参加新型农村合作医疗的农户，给予办理《合作医疗证》相关手续，实行1证1户制，参合人不得借用他人或向他人借用，也不得涂改。

（五）配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

第六章 基金筹集

第十九条 新型农村合作医疗资金的筹集。中央财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助40元，省财政每人每年补助40元,农民个人缴纳费用为每人20元。

第二十条 农村五保户、低保人员以县民政局审定为准，个人筹集的20元实行先筹后补的原则，由民政部门解决；持证的贫困残疾人，民政部门未解决的由县残联给予适当解决。

第二十一条 县人民政府鼓励经济条件好的村委会经村民代表大会同意后，对村居民个人缴费部分给予适当补助，鼓励单位和个人捐赠资金资助新型农村合作医疗。

第二十二条 筹资方式

（一）个人缴费部分，由乡（镇）人民政府、村（居）委会负责按户筹集，筹齐后以乡（镇）为单位缴到县财政局新农合财政专户，收缴合作医疗资金时实行县、乡、村三级审核制度，切实避免人数和金额不符的情况发生，各村筹资时要对新型农村合作医疗证的审核，避免冒名顶替情况发生。

（二）农村五保户、低保人员筹资的20元，实行先筹后补的原则。持有《残疾人证》的农村贫困残疾人个人交纳的20元，民政局部门未解决，县残联根据实际情况给予适当解决。

（三）各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农村合作医疗基金专户。

第二十三条 未参加新型农村合作医疗的农民，各级政府均不予补助。

第七章 基金的管理机制

第二十四条 基金由县合管办进行管理，在专业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，封闭运行，确保基金的安全和完整。建立健全《祥云县新型农村合作医疗基金财务管理办法》，做到专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。

第二十五条

严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》，做到“银行管钱不管账，合管办管账不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。县合管办审核汇总补偿医药费用，报财政部门复核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。

第二十六条 基金分配与使用

（一）为体现大病统筹、互助共济精神，缓解因病致贫、因病返贫问题，依照“重点补偿大病，兼顾门诊费用”的原则，合理分配合作医疗基金。建立风险基金的管理办法，风险基金从每年筹资基金总额中提取5%，如基金有结余可提足当年筹资总额的10%，风险基金统一上缴州财政社会保障基金专户管理，风险基金用于抵御基金出现风险。风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%以后不再提取。

（二）门诊基金用于参合农民在乡（镇）、村定点医疗机构（县医院、中医院中草药处方）门诊发生医药费的补偿。门诊补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的30%。

（三）住院基金用于参合农民患大病住院的医药费补偿。住院补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的70%。

（四）每年结余的资金滚存到下一继续用于医疗补偿。

第八章 补偿办法

第二十七条 新型农村合作医疗基金主要以大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有节余的原则。

第二十八条 门诊补偿。门诊费用补偿仅限于乡（镇）、村两级定点医疗机构，县医院、中医院的中草药门诊处方；城市社区卫生服务中心和服务站。门诊不设起付线，乡（镇）级定点医疗机构按30%的比例进行补偿，村级定点医疗机构按35%的比例进行补偿，县医院、中医院的门诊中草药处方按35%的比例进行补偿。支付封顶线为每人每年累计200元。

第二十九条 住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿，设封顶补偿的管理办法。

（一）在乡（镇）定点医疗机构住院起付线为50 元，补偿比例为70%;在县级定点医疗机构住院起付线为100元，补偿比例为60%；在县级以上（不含县级）或县外住院起付线为200元，补偿比例为40%，支付封顶线为每人每年累计20000元。年内多次住院的，每次住院按定点医疗机构级别计算起付线。

（二）在县城的民营医院，按县级定点医院标准报销，在乡（镇）的民营医院，按乡（镇）定点医院标准报销。

（三）参合农民患精神病疾病在大理州精神病医院、大理州精神病康复医院住院治疗，其起付线和报销比例按县级起付线和报销比例报销。

（四）参合农民在大理州中医院住院治疗，其起付线按县级以上所规定的起付线执行，报销比例在县级以上报销比例的基础上再增加10%。

第三十条 为降低孕产妇死亡率，提高住院分娩率，凡参合农民持《新型农村合作医疗证》和身份证，单胎住院分娩（顺产）实行一次性补偿，同时，实施严格的限价收费政策，乡级正常单胎住院分娩收费控制在800元以内，县级医疗机构控制在1000元以内。在县乡（镇）定点医疗机构正常单胎住院分娩（顺产）的每例一次性补偿400元，剖宫产、难产等按住院补偿方案进行补偿，若补偿金额低于正常单胎住院分娩补偿标准的，可按正常单胎住院分娩标准补偿。

第九章 补偿范围

第三十一条 参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处臵救治费、挂号费等。按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。具体补偿范围依据《新型农村合作医疗补偿管理暂行办法》执行。第三十二条 药品补偿范围。县级定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗县级医疗机构基本用药目录（试行）》执行；乡（镇）定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗乡级医疗机构基本用药目录（试行）》；村级定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗村级医疗机构基本用药目录（试行）》执行；中草药按城镇职工基本医疗保险用药目录执行。

第三十三条

各类人员只能按参保对象的要求参加一种基本医疗保险，只能享受一种基本医疗保险待遇；参加学生保险的学生及其他商业保险的参合人员，住院医疗费用按规定补偿，但报销时必须提供原件发票及清单，复印件一律无效。

第三十四条 参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗一次性报账的，计算其中最高级别医院的一次起付线。

第三十五条

特殊检查治疗及医用材料。

（一）伽马刀、血液透析灌流、放疗、体外振波碎石等治疗按20%给予报销。

（二）CT、彩超、电子检查镜、核磁共振检查3次内按比例给予报销。高压氧仓在三疗程内按比例报销。因病情需要的其他特殊检查经审批参照上述报销。

(三)为方便群众，减轻农民医疗费用负担，达到医疗资源共享的目的，对县内定点医疗机构的住院检查费用实行一单通,即在无检查条件的定点医疗机构住院的参合患者,因病情确实需要可到有检查条件的定点医疗机构进行检查,费用纳入新农合报销,发生的费用由定点医疗机构之间结算。

（四）医用材料：累计1000元以下的（含1000元）按各定点医疗机构规定比例报销；累计1000元至5000元（含5000元）的在各级定点医疗机构规定比例基础上下降10%给予报销；累计5000至10000元（含10000元）的在各级定点医疗机构规定比例基础上下降20%给予报销；累计10000元以上的按10%的比例给予报销。

第三十六条 医药费用不予补偿的范围。

（一）在非定点医疗机构就诊或住院，未按规定办理转诊手续，自行在县外医院就诊及自请医生会诊、手术发生的医药费用。

（二）责任意外伤害（工伤、交通事故、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残等）、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、自杀、整容美容、功能恢复性治疗（假肢、义齿、义眼、视力矫正、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等）及犯罪行为所致疾病导致的医药费。

（三）自购药物、非诊疗性药物、“基本药物目录”以外的药物费用。

（四）婚检、计划生育手术、分娩后新生婴儿诊治、违反计划生育规定所发生的医疗费用。

（五）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。

（六）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

（七）就诊车旅费、救护车费、院外会诊费、家庭病床、医疗保险费及体检费，输血的血液费等。

（八）住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。

（九）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。

（十）在报销过程中对不予补偿范围有争议的由县合管办审批。

第十章 参合者就医程序

第三十七条 门诊就诊。参加新型农村合作医疗的农民持《祥云县新型农村合作医疗证》和身份证（未办理身份证带户口本），可以在可报销门诊的定点医疗服务机构中自由选择。

第三十八条 县内住院。患者因病需住院，可在全县辖区内定点医疗机构中自由选择定点医疗机构，持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本办理住院手续。

第三十九条 到县以上（或县外）住院，必须经县级定点医疗机构和县合管办同意后，方可办理转诊进行报销，否则不予报销。危急重病人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。

第四十条

外出打工、经商、上学的参合者在县外就诊的门诊不予报销。住院医药费用补偿按县级以上（不含县级）或县外医疗机构补偿规定补偿。

第十一章 补偿程序 第四十一条 门诊医药费用。参加新型农村合作医疗的农民门诊就诊时由乡（镇）合管办、村定点医疗机构按补偿规定直接补偿。县医院、中医院门诊中草药处方直接在该定点单位报销。

村级定点医疗机构次月5日前将补偿情况汇总报乡（镇）合管办，由乡（镇）合管办审核后，会同乡镇卫生院就诊的报销情况汇总一并报县合管办；县级定点医疗机构次月5日前直接将补偿情况报县合管办；县合管办审核后于次月10日前拨付补偿基金，因定点医疗机构审核把关不严造成的费用，由定点医疗机构负责。

第四十二条

住院医药费用。县内在定点医疗机构住院的患者，出院时持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本、出院证明和住院治疗、检查、用药金额明细清单，乡镇可在乡镇卫生院即时补偿、县级在定点医院即时补偿。

第四十三条 县外住院出院后，三个月内持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本、转院审批表、就诊医疗机构出院证明、费用发票、治疗费用清单到县合管办审核，办理相关补偿手续。三个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

第十二章 对定点医疗机构的管理

第四十四条 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合患者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。

第四十五条 定点医疗机构要在本单位的显著位臵公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下。

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准。

（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准。

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定。

（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目。

（五）定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况。

（六）县合管办规定的其他公示项目。

第四十六条 定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内部监督机制；同时各定点医疗机构要认真接受合作医疗管理、监督检查，有关职能部门和群众的监督；定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡（镇）、县合管办投诉、举报，由其主管部门进行查处。

第四十七条 经县合管委研究确定，我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下：辖区内的县属医疗卫生单位，乡镇卫生院及实行乡村卫生机构一体化管理的村卫生室，有条件的民营医院均可向县合管办提出书面申请，开展新型农村合作医疗服务。

批准的定点医疗机构，实行合同管理，必须设臵专门的机构和人员负责相关工作，用药目录内的药品实行统一招标采购，遵循《祥云县新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法（试行）》。

第四十八条 新型农村合作医疗服务机构实行定点资格检审制。每年由县合管办对定点医疗机构进行综合考评，考评合格的可与县合管办续签服务合同；不合格的限期整改、整改后仍不合格的取消其定点服务资格。

第四十九条 县乡定点医疗机构要成立医院合管办，明确一名领导负责新型农村合作医疗服务，同时设臵补偿报销窗口，县级由医院安排专人进行报销，卫生院由乡（镇）合管办进行报销，村级进行直接减免。各定点医疗机构要严格执行省卫生厅、财政、物价部门制定的收费项目和收费标准，杜绝乱收费现象发生。

（一）因病施治、合理检查、合理用药，严格掌握用药量，原则不超过3天量，需要长期服药的特殊慢性病经批准可延长到7天量，杜绝人情处方、大处方。

（二）严格执行《云南省新型农村合作医疗县、乡、村基本用药目录》和诊疗服务项目，规定门诊患者月平均处方值限额，即中西药月平均处方值（包含挂号费和各种检查收费），乡镇控制在40元以内、村级控制在30元以内。县医院、中医院中草药处方控制在40元以内。乡村两级定点医疗机构，门诊处方用药不得超5种，抗生素的使用不得超过2种。

（三）严格掌握各项检查化验指征。可做可不做的，坚决不做；凡近日内做过的检查都不应重复进行；用一般的检查即可达到诊断目的，决不用特殊检查；一种检查方法可以明确诊断的就不用两种。

（四）医务人员及审核人员必须对患者本人身份证或户口册，《合作医疗证》进行认真核对，防止冒名就医。

（五）定点医疗机构必须将所开药品及所做各项检查详细记录在病人病历住院医嘱上，接受县、乡（镇）合管办的监督和检查。

第十三章 监督与审计

第五十条 县、乡定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。乡、村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

县合管办在报销审批中对意外伤害事故的参合患者住院费用情况进行公示，公示期内无人举报，无责任人的给予纳入新农合报销。

第五十一条 县新型农村合作医疗监督委员会对县、乡、村三级定点医疗机构每年至少进行一次全面的监督、指导、检查。

第五十二条 审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况纳入审计计划，每年进行一次专项审计，并公示审计结果。

第五十三条 县、乡（镇）合管办及定点医疗机构违反有关政策、法规，危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。第五十四条 定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定查处。

第五十五条

县合管办要对全县新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督，不定期抽样审查，半年进行一次全面检查和分析评估，并组织专家组定期对定点医疗机构的处方、病历、收费、补偿等全面评估。

第十四章 信息管理

第五十六条 县、乡镇合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理的登记、存档工作；按省、州合管办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性、安全性。

第五十七条 县合管办与乡（镇）合管办建立信息网络系统，乡（镇）合管办负责参合人员信息录入，并将录入信息传输给县合管办，县合管办对乡（镇）合管办实行动态管理。

第十五章 保障措施

第五十八条 县、乡合管办的开办经费、工作经费及其工作人员工资，全额列入县财政预算，不得由合作医疗基金中提取。

第五十九条 切实加强领导。实施新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，对提高农民健康水平，促进经济发展，维护社会稳定和社会主义新农村建设具有十分重大意义。各级党委、政府要切实加强对新型农村合作医疗工作的领导，从讲政治、讲大局的高度，把实施新型农村合作医疗当作“德政工程、民心工程、一把手工程”来抓，把组织、引导、支持新型农村合作医疗作为政府行为，认真履行职责，发挥应有职能，推动新型农村合作医疗工作的全面开展。

第六十条 广泛深入宣传。进一步做好深入细致的宣传发动工作，开展多层次全方位的宣传活动，在全县营造浓厚的舆论氛围，尤其要使用媒体、身边典型事例等，使推行新型农村合作医疗制度的意义家喻户晓，人人明白，自愿、积极地参加新型农村合作医疗。

第六十一条 部门协调联动。推行新型农村合作医疗制度，各部门要协调联动、通力协作，社会各界要大力支持、积极参与。乡（镇）党委政府要发动乡（镇）、村组干部深入农户，带着感情做工作，真心实意办好事，引导动员群众积极参加新型农村合作医疗，并完成好辖区农户统筹资金的收缴工作；卫生部门要当好参谋，探索更加适宜的模式，健全机制，完善制度，规范管理；政府有关部门要加强配合，协调联动，从政策上、经济上给予必要的扶持和支持，确保新型农村合作医疗工作的顺利开展。

第六十二条 县合管委要切实加强管理，定期分析、研究、指导新型农村合作医疗的运行情况，同时向同级人民政府和人民代表大会汇报工作；县、乡（镇）合管办要认真落实《祥云县新型农村合作医疗制度实施方案（试行）》的标准、口径及规定，对管理制度、补偿程序、医疗收费标准、药品价格、补偿比例等向社会公开，定期向县合管会汇报，自觉接受人大、政协、监督委员会、社会各界和人民群众的监督。

第十六章 奖惩 第六十三条 新型农村合作医疗是当前促进我县经济社会发展，切实关心农民群众身体健康，解决“三农”问题的一项重要工作，政府将纳入领导干部考核的重要内容。

第六十四条 参加新型农村合作医疗的农户有下列行为之一者，除退还已发生的医疗费用外，由县合管办视其情节轻重给予通报批评，并暂停医疗报销待遇。

（一）将本户《合作医疗证》转借他户就医的。

（二）私自在《合作医疗证》上新增户口的。

（三）持他人《合作医疗证》冒名就医的。

（四）私自涂改本人或他人病历、处方、检查报告单、医疗收据的。

（五）自行开方取药或授意医护人员、售药人员作假的。

（六）有其它违反新型农村合作医疗管理规定行为的。

第六十五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，除由县新型农村合作医疗管理委员会追回不应由合作医疗资金支付的医疗费用外，可视其情节轻重，对其进行通报批评，并限期整改，拒不整改的取消其定点医疗机构资格。

（一）未执行大理州药品集中招标采购有关规定、不严格执行基本医疗诊疗目录、药品目录和服务设施标准，不严格执行物价部门统一规定的药品加成率的。

（二）不严格执行诊疗规范，不坚持出入院标准，擅自扩大门诊观察输液，将不符合住院标准的病人收医院治疗或故意延长病人住院时间的。

（三）采用病人挂名住院、做假病历，违反规定将病人收入超标准病房的。

（四）不严格执行合作医疗管理有关政策规定，造成合作医疗资金损失的。

（五）违反用药规定，开人情处方、大处方，不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的。

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联合造假，将自费药品、保健品（含“健”字类）以及生活用品兑换成新农合药品目录内药品的。

（七）治疗中使用或开售“三无”药品，假冒伪劣、过期变质药品的。

（八）不按处方足量向患者提供药品、截留病人药品的。

（九）自费药品、特殊检查和特殊治疗，超范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意而发生的医疗费用，或者自费药品，自费项目不单独划价收费的；

第六十六条 县、乡（镇）合管办及工作人员有下列行为之一者，由县管委会责令其改正，并视其情节追究相关责任人的经济、行政责任。构成犯罪的，移送司法机关追究其刑事责任。

（一）不按规定将医疗费记入农户《合作医疗证》的。

（二）擅自减免或增加参加农村合作医疗农户应缴基本医疗费的。

（三）擅自更改参加农村合作医疗人员合作医疗待遇的。

（四）其它违纪违法行为的。

第十七章 附 则 第六十七条 新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会的组成成员和职责，补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定依据上级有关规定制定。

第六十八条 新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会成员，如因人事变动，则由接替本岗位人员为该组织机构成员，不再另行发文。新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会成员中的农民为农民代表，由县人大和县政协推荐的县人大代表或县政协委员。

第六十九条 本实施方案由县人民政府负责解释。

第七十条 本实施方案自2009年1月1日起施行，至2009年12月31日结束。

第四篇：剑川县新型农村合作医疗实施方案

剑川县新型农村合作医疗实施方案

一、背 景

第一条 建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。

第二条 基本情况：全县辖8个乡镇、93个社区、村民委员会，2007年总人口171728人，其中农业人口155175人、36422户，占总人口的90.36%。国民生产总值100954万元，财政收入14216万元，农民人均纯收入1359元。全县卫生事业支出883.97万元，人均医药费用支出80.37元。全县医疗卫生机构129个，卫生人员670人，其中县级医疗机构3个，卫生技术人员203人；乡镇卫生院8个，卫生技术人员 152人；村卫生室88 个，乡村医生243人。全县病床数315张，全县医药费总收入1369.40万元，其中县级 731.71 万元、乡级359.69 万元、村级 278万元，药品收入占医疗总收入的56.04%。全县上年平均住院费用1128.75元，其中县级医疗机构平均住院费用1407.76元，乡镇卫生院平均住院费用772.53元，县级医疗机构的病床使用率为32.76%，乡镇卫生院的病床使用率为35.3%，上年住院率4.90%。全县总门诊人次211540人次、全县总住院人次6473人次，居住院前十位的依次是：剖宫产、冠心病、急性阑尾炎、正常分娩、子宫肌瘤、高血压、气管肺炎、胆囊结石、腹股沟斜疝。

二、目的与目标

第三条

建立新型农村合作医疗制度是解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识；不断减轻农民的医药费用负担，进一步提高群众对卫生服务的利用率，提高农民健康水平；逐步建立健全农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。

第四条 在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度。从2007年开始在全县推行新型合作医疗制度，力争到2010年使100%的农民参加合作医疗,全县农民享有基本医疗保障。

第五条 医疗卫生机构巩固与发展的目标，卫生服务利用和改善的目标。进一步发展完善疾病预防控制体系、医疗救治体系、卫生监督体系，切实加强医疗卫生机构的软硬件建设，逐步建成布局合理、功能齐全、技术优良、管理科学、卫生资源得到充分利用的县、乡、村三级医疗卫生保健网络，不断满足社会多层次、多样化的卫生服务需求，进一步提高人民健康水平，使公众充分享有与经济社会发展相协调、同小康生活水平相适应，质量比较优良、费用比较低廉的基本医疗服务，切实增强卫生事业对经济和社会发展的保障作用。

三、原 则

第六条 政府组织引导，农民自愿参加。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销程序等宣传到千家万户，不断增强农民群众的健康意识。参加新型农村合作医疗是农民群众的自觉行动，任何组织和个人都不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。

第七条 体现互助共济，大病统筹为主。

要逐步使农民树立风险共担，互助共济意识。合作医疗基金按规定提取风险基金后,大部分用于大病补偿。

第八条 基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，做到封闭运行，确保资金安全。按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》进行管理。财政部门设立基金专户，经办机构负责审核支付费用，对基金实行收支分离，管用分开，封闭运行。

新型农村合作医疗制度坚持以收定支、量入为出、收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务，同时为保证公平，要制定合理、适度的补偿方案，以求资金略有积余，不至于沉淀过多，最大限度地使农民群众得到实惠。

第九条 保障弱势群体。

按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求：对五保户、持有《农村特困户救助证》的特困户应缴纳的合作医疗基金由县民政局根据贫困医疗救助相关实施办法给予补助。持有《残疾证》的农村残疾人个人缴纳的基金由县残联从残疾人劳动就业保障基金中予以补助。新农合减免、补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予适当补助。

第十条 体现便民利民。

合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合人在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务和相应的补偿。

四、管理组织

第十一条 成立由县长任主任，县委副书记、分管副县长任副主任，卫生、财政、民政、农业、宣传、审计、扶贫、人事、药监、残联等部门主要负责人和参加新型农村合作医疗农民（以下简称参合农民）代表组成的剑川县新型农村合作医疗管理委员会，乡镇成立相应的新型农村合作医疗管理委员会，各村民委员会成立新型农村合作医疗管理领导小组。新型农村合作医疗管理委员会的职责：

⒈负责组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作。

⒉制定和适时调整《剑川县新型农村合作医疗实施方案》，并组织实施。⒊筹集、管理农村贫困家庭医疗救助基金。

⒋审定新型农村合作医疗工作计划，并定期进行检查督导。⒌负责新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理。⒍解决实施新型农村合作医疗过程中出现的问题。⒎自觉接受人大、政协、审计、纪检部门和群众的监督。

第十二条 县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会分别下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县农合办）和乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称乡镇农合办），县农合办设在县卫生局，由卫生局局长兼任县农合办主任，乡镇农合办设在各乡镇卫生院，为县农合办驻乡镇的派出机构。

县、乡镇农合办的具体职责：

⒈在县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，承担新型农村合作医疗日常事务。

⒉贯彻实施新型农村合作医疗管理委员会决议事项。

⒊根据县、乡镇新型农村合作医疗总体规划、计划及有关规定，制定具体实施方案。

⒋具体负责新型农村合作医疗基金的使用、管理，并定期公布使用情况。⒌转诊审批，审核医疗处方和医药费用并按规定据实进行补偿。

⒍负责本辖区新型农村合作医疗工作总结、评估、信息收集、整理、分析和反馈，每月定期向县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会报告工作。

⒎负责《新型农村合作医疗证》的审核、发放，人员建档和资料管理。⒏完成新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其他事项。⒐接受群众来信来访及处理相关纠纷。⒑县、乡镇农合办人员人事、工资、经费等隶属县卫生局直管，县、乡镇合管办人员工资及待遇和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取办公经费。

第十三条 成立由县纪委书记任主任，人大、政协、纪委、监察、审计、财政等部门人员和参合农民代表组成的县新型农村合作医疗监督委员会。

剑川县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责： ⒈对全县的新型农村合作医疗运行情况进行监督。⒉对新型农村合作医疗基金定期进行审计。⒊对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督。⒋对县、乡镇合管办工作进行监督。⒌对参加新型农村合作医疗的群众进行监督。

⒍对新型农村合作医疗实施方案、管理办法和相关制度进行审查。

五、参合者及其权利与义务

第十四条 参合对象及参合人享有的权利和义务。㈠参合范围

我县辖区内的农业户籍人口，只要遵守新型农村合作医疗管理办法，履行缴费义务，均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。农垦系统、华侨农场、林场、各类开发区中属于农业人口的居民、因小城镇建设占用土地后既未安排工作，又未能参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险的农转非农人员，按照自愿参合的原则，可在户口所在地参加新型农村合作医疗。

㈡参合人的权利

⒈享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务。

⒉在各级定点医疗机构就诊，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿。

⒊监督新型农村合作医疗基金使用及补偿的公正性、合理性。⒋对新型农村合作医疗工作提出建议和意见。

⒌对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。⒍对定点医疗机构的服务质量和价格进行监督质疑。㈢参合人的义务

⒈按规定时限如数缴纳新型农村合作医疗个人筹资部分。

⒉自觉遵守各项管理制度和办法。合作医疗基金的筹集、补偿按1年1次运行，任何人（户）不得中途参加和退出。

⒊配合新型农村合作医疗服务机构做好基本医疗服务工作。不得向医务人员无理提出不合理的用药或增加诊疗项目，不得将《新型农村合作医疗证》转借他人使用。

⒋自觉向亲属和周边群众宣传好新型农村合作医疗制度的相关政策、制度和规定，勇于抵制和揭露运行中的不良现象和不正之风。

六、基金筹集

第十五条 新型农村合作医疗基金的筹集实行农民个人缴纳、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。坚持筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。

第十六条 县人民政府鼓励经济条件较好的村委会对本村居民个人缴费部分给予适当补助。鼓励单位和个人捐款资助新型农村合作医疗。

第十七条 个人筹资。根据我县的经济水平和群众的承受能力，确定农民个人缴纳的合作医疗基金为每人每年10元。

第十八条 政府补助。中央财政每人每年补助40元，省财政每人每年补助40元。

第十九条 筹资方式。㈠个人缴纳部分，由乡镇人民政府、村委会负责按户筹集，筹齐后以乡镇为单位交到县农合办并存入县财政新型农村合作医疗基金账户。

㈡五保户、特困户参加新型农村合作医疗个人交纳的10元由民政部门从医疗救助基金中予以补助；持有《残疾证》的农村残疾人个人交纳的10元由县残联从残疾人劳动就业保障基金中予以补助。

㈢各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农村合作医疗基金账户。

第二十条 农民个人未参加新型农村合作医疗的，各级政府均不予补助。

七、基金管理

第二十一条 各乡镇负责于每年第四季度组织各村民委员开展筹资工作，向农民收取个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具专用收款单据给参合农民，并造册登记。各村民委员会于12月25日前将所筹集的合作医疗基金统一存入乡镇农合办收入账户，各乡镇农合办统一于12月31日前将基金上划到农县合办账户。

第二十二条 各乡镇农合办凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县农合办核销补偿。各村卫生所(直接减免)凭用药处方及减免登记台帐按月到乡镇农合办核销补偿。县农合办按月向各乡镇农合办和县级定点医疗机构核拨相关的合作医疗费用。

八、基金分配与使用

第二十三条 现阶段的合作医疗制度要充分体现互助共济精神，以大病统筹为主，重点预防农民因病致贫、因病返贫，依照“重点补偿大病,兼顾门诊费用”的原则,合理分配合作医疗基金。

㈠建立风险基金。从每年所筹基金总额中提取5%作为风险基金，统一上缴州财政社会保障基金专户管理。风险基金专项用于防止和抵御因补偿比例不当或突发疫病、自然灾害而导致合作医疗基金出现亏空或赤字等风险。风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%后不再提取。

㈡门诊基金。用于参合农民在乡镇、村定点医疗机构门诊发生医药费用的补偿。补偿比例为风险基金提取后的30%。

㈢住院基金。用于参合农民患大病住院的医药费补偿。补偿比例为风险基金提取后的70%。

第二十四条

基本医疗补偿范围：

参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等，按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。具体补偿范围依据《新型农村合作医疗补偿管理暂行办法》执行。

第二十五条

药品补偿范围：

县级定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗县级医疗机构基本用药目录（试行）》执行；乡（镇）定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗乡级医疗机构基本用药目录（试行）》执行；村级定点医疗机构按照《云南省村级医疗机构基本用药目录（试行）》执行。

第二十六条 医药费用不属于补偿的范围：

㈠在非定点医疗机构就诊或住院；未按规定办理转诊手续，自行在县外医院就诊及自行请医生会诊、手术所发生的医药费用。

㈡责任意外伤害（工伤、交通事故、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残等）、急性酒精中毒、食物中毒、吸毒、戒毒、自杀、性病治疗、整容美容、功能恢复性治疗（假肢、义齿、义眼、视力矫正、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等）、犯罪行为所致疾病导致的医药费。

㈢自购药物、非诊疗性药物、“基本药物目录”以外的药物费用。㈣婚检、计划生育手术、分娩后新生婴儿诊治、违反计划生育规定所发生的医疗费用。

㈤各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。㈥各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。㈦各种留院观察、家庭病床所发生的医疗费用。

㈧就诊车旅费、救护车费、会诊费（住院远程医疗会诊费除外）、体检费。㈨住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。

㈩CT检查、电子胃镜、彩超、核磁共振、伽马刀、超声碎石等。

（十一）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。第二七十条 补偿比例：

新型农村合作医疗尚处于初级阶段，筹资水平低，资金有限,资金补偿遵循大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有节余的原则。

㈠门诊补偿。门诊费用补偿仅限于在乡镇、村两级定点医疗机构中补偿，乡镇以上医疗机构的西医门诊费用不予补偿。为弘扬中医药传统文化，充分发挥传统医学在诊治疾病中的独特优势，县中医院和县医院中医门诊部面向全县开放，对所发生的中医门诊费用视同乡（镇）定点医疗机构按35%的标准进行补偿，在村级定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用按40%进行补偿，支付封顶线为每人每年累计200元。村卫生所月平均处方值不得超过20元、乡镇卫生院和县级中医机构的月平均处方值不超过得30元。不发生门诊费的不予补偿。

在县级定点医疗机构门诊的基本辅助检查费用按35%的进行补偿，检验检查报告全县通用，单日重复检查同一项目的只限首次补偿。

㈡住院补偿。住院补偿实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿和封顶补偿的管理办法。

在乡镇定点医疗机构住院，起付线为50元，补偿比例为70%；在县级定点医疗机构住院，起付线为100元，补偿比例为65%；在县级以上定点医疗机构住院起付线为300元，补偿比例为35%。支付封顶线为每人每年累计20000元。

对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只可计算其中最高级别医院的一次起付线。㈢为降低孕产妇死亡率，提高住院分娩率，对参合孕产妇持《新型农村合作医疗证》正常单胎顺产住院分娩实行一次性补偿。在县、乡镇定点医疗机构正常单胎顺产住院分娩的每例一次性补偿400元；剖宫产、重症难产按住院比例进行补偿。在县外定点医疗机构正常单胎顺产住院分娩按照同级住院补偿规定执行。在“降消”项目实施期间，持有“贫困孕产妇救助卡”的孕产妇，按“降消”项目实施方案在“降消”项目资金中给予一定补助。

第二十八条

参加了商业保险并符合新农合范围的参合人员，其减免报报销矣补偿比例按照新农合相关判定予以减免报销，商业保险报销与新农合减免报销按两条线运行，互不交叉。

九、就医程序和报销程序

第二十九条 参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构，但到县以上（或县外）住院，必须经县级定点医疗单位的主治医师和主管副院长签署转院意见并报县农合办批准后方可办理转诊及报销，危急重症病人或住外地的参合人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。外出打工、经商，就读参合者在县外就诊的门诊不予补偿。住院医药费补偿按县级以上医疗机构补偿规定补偿;但为方便群众就近就医和享受同等减免补偿政策,参合群众就近到相邻县医疗机构住院的(相邻县:鹤庆县、玉龙县、洱源县、云龙县、兰坪县),视同在本县内同级医疗机构住院,并享受县域内同级医疗机构住院报销补偿比例。

第三十条 补偿程序。

门诊医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构和县中医院、县医院中医门诊部就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。

住院医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》在县、乡定点医疗机构住院实行现场减免；转诊到县级以上或县外医疗机构住院的，凭住院转诊证明、住院收据、病情诊断证明书、出院证、患者身份证（户口证）、用药清单等相关材料，回县农合办或户口所在地的乡镇农合办审核后进行核销补偿。

第三十一条 县外就诊补偿时限为出院后3个月，3个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

十、定点医疗机构

第三十二条 定点医疗机构确定的基本原则： ㈠方便农民就诊。㈡技术、功能合理。㈢机构属性平等。

第三十三条 定点医疗机构需具备的条件：

㈠具有卫生行政部门颁布的合法的《医疗机构执业许可证》。

㈡具有与医疗机构工作相关的专项医疗技术许可证和专项业务许可证（合格证）。

㈢医疗机构规章制度健全，业务管理规范。㈣医疗机构服务质量和服务态度好。㈤医疗机构重视医德医风建设，社会评价好。

㈥愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定。

第三十四条

确定定点医疗机构的程序： ㈠发布公告。㈡自愿申报。㈢组织专家进行评估。㈣文件确认。㈤动态管理。第三十五条 经审批，确定我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下： ㈠村级：各行政村卫生所； ㈡乡级：各乡镇卫生院；

㈢县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、县血防分中心门诊部（血吸虫病及寄生虫病）、县疾控中心门诊（结核病专科）；

㈣州级：州人民医院、州第二人民医院、州妇幼保健院、州中医院、州血防所、州疾控中心门诊部、大理卫校门诊部、大理学院附属医院、解放军第60医院。

第三十六条 定点医疗机构工作职责： ㈠为所有参合患者提供优质低廉的医疗服务。

㈡，严格执行用药及服务目录，因病施治，合理用药，努力降低参合农民医药费用负担。

㈢对参合农民就诊，门诊由县级中医机构和乡镇、村两级定点医疗机构按比例实行现场补偿，县内住院由定点医疗机构按补偿比例实行现场补偿。

㈣认真完成有关新型农村合作医疗的各种表、卡、帐、册，按时上报各种信息资料和报表。

㈤不断深化内涵建设，切实加强内部管理，改善服务态度，提高医护质量。㈥加强职业道德、行业作风建设，在诊疗活动中，遵守用药限量、病种限价等有关规定。

㈦自觉接受县新型农村合作医疗管理委员会、新型农村合作医疗监督委员会及上级部门的指导、检查和考核。

十一、对定点医疗机构的管理

第三十七条 管理规范：

㈠乡镇农合办按属地管理辖区内的定点医疗机构并与其签订服务协议，实行协议管理。㈡定点医疗机构必须严格执行诊疗服务规范、药品使用规范和费用补偿行为规范。

㈢建立审核制度，包括医疗费用审核和医疗服务质量审核。

㈣实行双向转诊制度。参合农民在县域内可以自由选择定点医疗机构就诊，参合患者在县级定点医疗机构治疗有困难的，到县级定点医疗机构和县农合办办理转诊手续，转上级医疗机构进行诊治，病情稳定后又可以返回县内定点医疗机构进行治疗。

第三十八条 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套取合作医疗基金。

第三十九条 定点医疗机构要在本单位的显目位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：

㈠本机构医疗服务项目及收费标准；

㈡新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

㈢新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定； ㈣新型农村合作医疗不予减免报销的项目；

㈤定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况； ㈥）县农合办规定的其他公示项目。

第四十条 定点医疗机构要不断完善内部管理监督机制，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，同时要认真接受合作医疗管理监督组织、有关职能部门和群众的监督，依法依规、公正透明开展诊疗活动。

十二、监督、审计与处罚

第四十一条 县、乡、村三级定点医疗机构要严格按照公示内容对新型农村合作医疗的相关资料和管理规范进行公示；乡（镇）、村合作医疗管理组织每月应将辖区范围内参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，纳入村务公开的重要内容定期公布，自觉接受社会各界和人民群众的监督。

第四十二条 县新型农村合作医疗监督委员会每年至少3次对县、乡、村三级定点医疗机构进行全面的监督、检查、指导。

第四十三条 审计部门至少每年1次对新型农村合作医疗基金筹集、管理、运行情况进行审计监督。

第四十四条 管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。

第四十五条 定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失，或者开大处方、假处方损害参合农民利益的，按相关规定严肃查处。

第四十六条 参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查获立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免、报销。

十三、信息管理

第四十七条 县、乡农合办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息的收集、整理、反馈、发布及存档等工作；按省、州农合办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。

第四十八条 加强信息化和网络化建设，实现县、乡两级数据传输、审核报销和基金管理网络化、现代化，提高管理效能。

十四、附 则

第四十九条 一个参合运行周期为1年，至当年12月31日结束。门诊补偿从2008年3月1日施行，住院补偿自发文之日起执行。

第五十条 组织领导机构和工作职责，补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定将依据上级有关规定制定，作为本实施方案的附件另外行文。

第五十一条 本实施方案由剑川县人民政府负责解释。

第五篇：2011年新型农村合作医疗实施方案

隆回县2011年新型农村合作医疗实施方案

为巩固发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，进一步提高参合农民的基本医疗保障水平，根据国家和省、市有关政策精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、参合对象及个人缴费标准

（一）参合对象。凡户口在本县行政区域内的农村居民都可以参加新农合，但必须以户为单位参加（以户籍人口为准）。已参加城镇居民医保或城镇职工医保的不再参合。外出务工人员在务工所在地参加了社会（职工）医疗保险的，可以同时参合（两种保障待遇之和不得超过医疗费用总金额）。父母双方都在本县参合，其新生儿可以在出生30天内凭出生证、户口簿、父母合作医疗证申请参合。

（二）个人缴费标准及缴费方式。2011年个人缴费标准为每人每年30元，国家调整个人缴费标准时，按调整后的标准执行。缴费方式按《隆回县新型农村合作医疗个人缴费资金筹集办法》（隆政办发[2010]3号）执行。

二、住院统筹补偿标准

（一）住院补偿起付线

1、省、市、县、乡镇定点医疗机构住院补偿起付线依次为700元、500元、300元、100元；县（含县）以下、市（含市）以上非定点医疗机构住院补偿起付线依次为800元、1000元。

2、县中医院、县妇幼保健院住院补偿起付线为250元。

（二）住院补偿比例

1、省、市、县、乡镇定点医疗机构住院补偿比例依次为60%、65%、75%、85%；县（含县）以下、市（含市）以上非定点医疗机构住院补偿比例依次为55%、50%。

2、县中医院中药饮片（不含中成药）补偿比例提高5%。

（三）住院补偿封顶线

每人每年累计补偿不超过8万元。补偿金额计算方法：实际补偿金额=[（住院总医疗费用—自负费用）—起付线]x补偿比例。

（四）部分特殊人群、单病种住院补偿标准

1、农村五保户住院补偿标准。在县、乡定点医疗机构住院的农村五保户，其基本医疗费用由新农合按规定补偿到位后，不足部分由民政部门按规定解决。

2、住院分娩补助标准。乡镇、县级定点医疗机构平产住院分娩分别定额补偿300元、550元；符合指征的剖官产定额补偿1200元；县外医疗保健机构住院分娩的参照乡镇卫生院住院分娩补偿标准补偿；病理产科可参照疾病住院补偿标准补偿。违反计划生育政策的，一律不予补偿。

3、白内障手术治疗补偿标准。白内障手术治疗不分医院级别，单眼定额补偿1500元。

4、艾滋病住院补偿标准。艾滋病患者住院治疗不分医院级别，补偿比例提高到80%。

5、重性精神病住院补偿标准。经鉴定后，在魏源医院住院的重性精神病患者，基本医疗费用补偿比例提高到90%，另由民政部门解决10%。

6、尿毒症透析治疗补偿标准。尿毒症患者血液透析治疗，每次定额补偿300元；尿毒症患者家庭病床腹膜透析液治疗，经县合管办登记、核准后，腹膜透析液费按60%的比例补偿。

7、癌症门诊化疗、放疗费可参照同级医院住院补偿标准补偿。

8、器官移植术后的门诊抗排异治疗药费，经县合管办登记、核准后，按60%的比例补偿。

9、不育、不孕症，不分医院级别，按30%的比例补偿（必须提供准生证），限补偿1次，最多补偿5000元。

（五）农村儿童重大疾病救治标准

1、儿童先天性病救治标准。对患先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位7个病种，在省定点救治医院住院实施手术治疗的14周岁以内儿童实施免费救治，具体方案根据省文件精神另行制定。

2、儿童白血病救治标准。对患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病，在省定点救治医院住院治疗的14周岁以内儿童实施救治，具体救治方案根据省文件另行制定。

（六）意外伤害住院补偿标准

1、无责任方的意外伤害，经调查核实后，按疾病住院补偿标准补偿。

2、自杀、自残、酗酒、打架斗殴、违章、违法、犯罪行为等造成的损伤，一律不予补偿。

3、有责任方且责任方已承担60以上（含60%）医疗费用的意外伤害（包括工伤、交通事故），一律不予补偿。

4、责任方没有承担医疗费用或责任方承担医疗费用不足60%的意外伤害（包括工伤、交通事故的双方）和不能提供确凿证据，调查取证困难，难以认定责任方的意外伤害，不分医院级别，按25%的比例补偿，一次意外伤害最多补偿2万元。

5、责任方或保险公司已承担的医疗费用与新农合补偿金额之和不超过住院总医疗费用。

6、骨折内固定术后，手术取内固定物，补偿最多不超过1200元。

7、对骨伤科材料费用在5000元以内的全部纳入补偿，5000—10000元的部分按80%纳入补偿，超过10000元的部分不予补偿。

三、门诊统筹补偿标准

（一）小额门诊补偿标准

小额门诊补偿不设起付线和补偿比例，每人每年最多补偿12元，可以以户为单位使用，家庭成员中的任一人可享受该户小额门诊补偿，该户小额门诊基金用完后，其他家庭成员不再享受小额门诊补偿。

（二）大额门诊补偿标准

单次疾病门诊基本医疗费用超过100元的，超过部分按40%的比例补偿，每人每年限补偿1次，最多补偿200元。大额门诊只能按单次疾病补偿，不能按累计补偿。

（三）特殊门诊补偿标准

1、补偿比例：特殊门诊医疗费用按60%的比例补偿，每人每年最多补偿1200元。特殊门诊按累计一次性结算补偿。

2、补偿病种：恶性肿瘤（癌症），白血病，尿毒症，肝硬化晚期，脑溢血、脑血栓形成、脑梗塞及其严重后遗症，各种器质性心脏病（合并心衰，心功能Ⅲ级），再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，糖尿病，类风湿性关节炎（活动期），癫痫，精神分裂症。

其他确需长期治疗的特殊严重疾病，经县合管办核准，可参照特殊门诊补偿标准执行。

（四）狂犬疫苗接种补偿标准 在预防保健机构、定点村卫生室接种狂犬疫苗的，定额补偿100元，纳入大额门诊补偿范围。在县疾控中心注射狂犬病免疫血清的，纳入特殊门诊补偿范围，最多补偿500元。

（五）将糖尿病、高血压等慢性病管理和65岁以上老人健康体检纳入补偿范围，具体方案另行制定。

四、住院、转院审批和住院补偿结算程序

（一）住院、转院审批程序

1、参合农民可以自主选择定点医疗机构就诊，但必须持患者本人合作医疗证、户口簿、身份证办理住院、转院审批手续。不按规定程序办理住院转院审批手续的不予补偿。

2、在乡镇定点医疗机构住院，由乡镇专职审核员审批；在县级定点医疗机构住院，由县合管办审批。转县以上定点医疗机构住院的，由县合管办或乡镇专职审核员审批。一般疾病应在住（转）的当天输审批手续，危重急症病人可先住（转）院，3天内补办审批手续，逾期不予办理。

3、外出人员在外地非定点医院住院的，必须在3天内向县合管办电话报告患者姓名、住址、病情医疗机构及联系电话等，经核实批准后方可享受补偿，不报告登记或未经核实批准的不予补偿。

（二）住院、补偿结算程序

1、补偿结算时限。在县内和开通即时结报的省市定点医疗机构住院的，应在出院的当天到就诊定点医疗机构新农合窗口结算补偿；在县内定点医疗机构住院的特殊情况（急诊转院、死亡）可以10天内补办结算补偿手续；在未开通即时结报的省、市定点医疗机构、外地非定点医院住院的，出院后1个月内到县合管办结算补偿。逾期将自动取消，不予补偿。

2、补偿申报资料。参合农民申请补偿结算时，必须提供以下原始资料：患者本人合作医疗证、户口簿、身份证、疾病诊断证明、住院发票、费用清单、出院小结（实行“一卡通”后还需提供农户储蓄结算账号）。意外伤害患者还须提供能够证明其意外伤害原因、责任方及医疗费用分担的相关材料。保险公司、外地社会（职工）医保已结算补偿的，须提供结算单和其他符合财会制度的有效复印件。

3、补偿申请办理人。新农合补偿由患者本人亲自申请办理，患者本人不能亲自申请办理的，由其配偶、父母、子女代办，没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代办，没有兄弟、姐妹的，由村（居）委会负责人代办。由代理人代办的的，须由患者出具书面委托书，并提交代理人身份证及村（居）委会出具的代理人与患者关系的证明材料（与串者同一户品簿的代办人不须提供患者委托书和与患者关系证明材料）。

五、门诊统筹补偿程序及规定

（一）门诊统筹补偿程序

1、小额门诊、大额门诊补偿程序。小额门诊、大额门诊实行“即付即补”的补偿模式。参合农民在县、乡镇定点医疗机构、定点村卫生室就诊的，在就诊的定点医疗机构、定点村卫生室结算补偿，参合农民签字认可。

2、特殊门诊补偿程序。特殊门诊患者凭诊疗资料原件向乡镇专职审核员申请登记，乡镇专职审核员初审，汇总上报县合管办复核后再结算补偿；特殊情况可以在结算住院补偿时同时办理。

3、外出人员在外地定点医疗机构就诊的，可以回户籍所在地乡镇专职审核员处按规定申报结算补偿。

（二）门诊就诊及补偿申报资料

1、参合农民凭合作医疗证、身份证、户口簿就诊和申报门诊补偿。

2、申报大额门诊、特殊门诊补偿须提交疾病诊断证明、门诊病历、电脑打印的发票及清单、化验单、检查报告单等资料原件。

（三）门诊统筹补偿有关规定

1、小额门诊、大额门诊、特殊门诊分别在定点村卫生室、乡镇、县级定点医疗机构分级实施。

2、门诊统筹基金只能用于支付门诊基本医疗费用，不得返还基金。

3、小额门诊、大额门诊补偿只能由患者本人办理，其他人不得代办。

4、参合农民可以同时享受住院补偿和门诊补偿。

六、新农合补偿范围

新农合补偿病种、诊疗项目、药品范围按《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010版）》执行，省规定需严格控制纳入裣的特殊诊疗项目、特殊药品由县合管办根据基金运行情况确定。

七、违规行为处理

新农合工作中的违规行为按《隆回县新型农村合作医疗违规行为处理规定》（隆政办发[2009]4号）和定点医疗机构管理有关规定处理。

八、本方案从2011年3月1日起执行；此前与本方案有抵触的，以本方案为准。