毕节市2011年新型农村合作医疗工作实施方案

第一篇：毕节市2011年新型农村合作医疗工作实施方案

毕节市2011年新型农村合作医疗工作实施方案

建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为解决“三农”问题作出的一项重要决策，是深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会，促进城乡和谐发展的重要举措。为了全面推进新型农村合作医疗制度建设，卓有成效地做好我市新型农村合作医疗工作，根据卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药管理局等部门《关于巩固和完善新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）及省、地有关文件精神，制定本方案。

一、指导思想及目标

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，全面推进新型农村合作医疗制度建设，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断探索创新，逐步完善实施方案，形成组织协调机制、资金筹措机制、监督约束机制，规范系统的运行管理机制，以建立大病统筹为主的互助共济制度。重点解决农民因患大病致贫返贫问题，帮助农民抵御疾病带来的医疗费用风险，使全市农民逐步享有与我市社会经济发展水平相适应的基本医疗保障。

二、参合对象

（一）农村户口常住农民。

（二）城镇因城市建设需要，土地被征用后的村改社区城镇居民。

（三）长期居住在农村的城镇居民，可自愿选择参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险。

（四）外地到我市务工半年以上的农民，可自愿选择参加新农合或城镇居民医疗保险。（长期外出务工的农民可参加务工所在地的新农合及其他医疗保险，按当地的政策方案执行。）

（五）符合以上条件即将分娩或预产期在2011年的孕妇在筹资期间可为未出生的婴儿缴纳2011年参合金。

三、实施原则

（一）坚持政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体、政府和社会多方面筹资的原则。

（二）坚持以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度、科学管理、定期审计和适时监督的原则。

（三）坚持以住院大额医疗费用补助为主，门诊统筹为辅，兼顾受益面的原则。

（四）坚持市办市管，全市统筹的原则。

四、组织管理及职责

（一）市级新型农村合作医疗管理组织职责

1.市新型农村合作医疗管理委员会负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和督促实施工作。

主要职责：

（1）负责新型农村合作医疗实施方案、管理办法、年度计划等的审定、修改、组织实施和检查督促；

（2）负责新型农村合作医疗资金的筹集、管理和预决算的审定；

（3）定期召开会议听取新型农村合作医疗工作情况汇报，研究解决新型农村合作医疗运行中存在的问题；

（4）组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。2.市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市合管中心），在市合管委及市卫生和食品药品监督管理局的领导下开展工作，其主要职责：

（1）制定（修定）本市合作医疗实施细则、管理章程、发展规划与实施计划；

（2）在市合管委的领导下组织收取农民缴纳的合作医疗资金;（3）发放和管理合作医疗证；

（4）收集和整理合作医疗信息，填写和上报统计报表；（5）编制资金预结算材料，审核报销医药费用，定期公布合作医疗资金收取、使用情况；

（6）开展宣传、动员、人员培训、督促检查以及选定合作医疗定点服务机构；

（7）定期向市合管委汇报工作；

（8）按照《定点医疗机构管理办法》审批定点医疗机构。

（二）乡级新型农村合作医疗管理组织职责

1.镇乡办事处新型农村合作医疗管理委员会（以下简称镇乡办事处合管委）。负责本镇乡办事处的政策宣传、动员及筹集新型农村合作医疗资金等，确保按上级精神完成农民参合的任务。

主要职责：

（1）认真组织辖区有关单位及各村委会向群众宣传新型农村合作医疗的政策和有关制度等；

（2）严格按照规定指标完成新型农村合作医疗参合金收缴；

（3）向市合管委汇报新型农村合作医疗工作情况；（4）监督、指导和管理辖区新型农村合作医疗工作；完成市合管委安排的其他工作。2.镇乡办事处新型农村合作医疗管理办公室（以下简称镇乡办事处合医办），全面负责本镇乡办事处的新型农村合作医疗工作。

主要职责：

（1）负责镇乡办事处新型农村合作医疗宣传工作，动员农户积极参加合作医疗；

（2）负责协助收缴辖区内新型农村合作医疗参合金；（3）负责登记、收集参合人员信息并录入新农合信息系统、发放《新型农村合作医疗证》、组织实施新型农村合作医疗信息网络建设、参合人员的住院审核、转诊审批、医药费用补偿及到市合管中心报销等工作；

（4）定期向镇乡办事处合管委和市合管中心汇报工作情况，并公布新型农村合作医疗资金筹集和使用情况；

（5）负责对镇乡办事处卫生院和村级定点卫生室新农合工作的监督和指导；

（6）完成镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会和市新型农村合作医疗管理中心安排的其他工作。

（三）村级新型农村合作医疗管理组织职责

村合管小组在镇乡办事处合管委的领导下，负责本村新型农村合作医疗的宣传、动员、人员登记、收取参合金等工作；负责本村新型农村合作医疗工作的具体实施，监督本村参合人员的就医行为，在村务公开中定期公布新型农村合作医疗资金补助情况。

（四）新型农村合作医疗监督组织职责

市、乡两级新型农村合作医疗工作监督领导小组，负责对新型农村合作医疗管理机构进行经常性监督。

五、参合者的权利和义务

（一）参合者的权利

1.享有获得规定范围内的医药费用补偿的权利； 2.享有对合作医疗的知情、建议、选择和监督等权利；

（二）参合者的义务

1.遵守合作医疗管理机构和定点服务机构的有关规章制度；

2.履行规定标准的缴费义务；

3.协助宣传和动员家庭成员及村民参加合作医疗； 4.协助选举农民代表参加合作医疗监督委员会。

六、资金的筹集与管理

（一）资金筹集

1.新型农村合作医疗制度实行政府资助和个人缴费相结合的筹资原则。2011年度中央、省、地、市四级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人配套120元，其中，中央财政60元，省级财政47元、地、市财政13元。农民以户为单位参加新型农村合作医疗，家庭成员每人每年缴纳30元的参合金。农民个人缴纳和专项补助合计每人150元，列入专户统筹。市财政补助资金纳入财政预算，每年按农民实际参合人数由财政局负责按时足额划拨。

2.参合金的收缴程序。各镇乡办事处合管委按照市合管委要求，全面负责农民参合金的筹集工作。农民要以户为单位按家庭实有人数将次年的参合金按规定时限自愿交到村合管小组，村合管小组统一上交到镇乡办事处合管办，可采取开办新农合农民筹资征收服务厅、服务点定时定点交纳或逐户上门收取，也可委托镇乡财政所等机构代收，经村民代表大会同意由村民委员会代收，或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄账户或结算账户进行收缴等方式。逐步将上门收缴变为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论采取何种方式都必须出具省财政厅统一印制的专用票据，并及时足额将筹集资金（含利息）上缴到新农合专户。农村“五保户”，二女结扎户、独生子女户为特殊群体，由镇乡办事处组织社事办、计生办、合医办进行统计，核实无误后，提供名单给市民政局、市计生局，由市民政局和市计生局代缴参合金，市民政局和市计生局复核后，将代缴的参合金拨付给各镇乡办事处，再由各镇乡办事处存入新农合专户。各镇乡办事处必须于2010年12月20日前将所有参合金及时汇付到市合管中心资金收入专户。

（二）资金管理

1.新型农村合作医疗资金必须全部收缴到市新型农村合作医疗资金专户，实行收支专户管理、专人负责、专款专用；任何单位或个人不得扣留、截留和挪用，严禁擅自借支、预支。

2.市合管中心保证资金收支日清月结，做到收有凭、支有据，帐、表、凭证齐全，按时装订成册归档。

3.市、乡两级新农合管理经办机构的工作经费纳入市财政预算，确保工作开展的需要，严禁从新农合基金中列支工作经费。

4.市合管中心定期向市合管委提交资金使用报告。新型农村合作医疗专项资金接受市、乡两级新型农村合作医疗监督委员会的监督和审计部门的定期审计，并公布审计结果。

七、资金的分配与使用

新型农村合作医疗资金分为三个部分：

（一）门诊统筹资金（占筹资总额的25%）：主要用于参合农民普通门诊费用、慢性病、重大疾病门诊费用的补助。

（二）大病统筹补助资金：主要用于参合人员住院医药费用的补助。

（三）风险资金：占总基金的10%，交省卫生厅代管。

八、新型农村合作医疗参合人员的就医和补助 以住院医疗费用补助为主，实行住院统筹+门诊统筹+慢性病门诊统筹模式。

（一）参合人员就医

1.参合人员必须持《新型农村合作医疗证》在全市合作医疗定点医疗机构就医。

2.参合人员门诊就诊的费用实行门诊统筹，依照《毕节市2011年门诊统筹补偿实施方案》执行。

3.参合人员确因病情需要住院治疗，可持《毕节市新型农村合作医疗证》、户口薄或身份证直接到市所辖区域内定点医疗机构住院治疗，需在省级及省外医院治疗的应先到市合管中心登记备案或电话告知。

4.外出打工的参合家庭成员生病需住院的，必须在当地县级以上卫生行政部门批准注册的医疗机构住院治疗，并在入院后电话及时告知市合管中心进行登记。

（二）定点医疗机构的确定

1.市合管中心在市合管委及市卫生和食品药品监督管理局的领导下，按照《毕节市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，对定点医疗机构实行动态管理，一年一审核、一评估。

2.市合管中心应本着科学规划、合理布局的原则，根据《毕节市新农合定点医疗机构管理办法》规定，在市（县）级及以上卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》注册的医疗机构中，通过自愿申请，遴选定点医疗机构，以满足参合患者就医的需要。

3.鼓励开展中医中药治疗。定点医疗机构的中医科室在收治参合住院患者过程中使用的中药饮片和中医适宜技术的诊疗项目，全部纳入报销范围，并在原有报销比例的基础上提高5%进行报销。

（三）补助范围

1.符合2009年《国家基本药物目录》（基层部分）的规定。定点医疗机构使用目录外用药费用比例，镇乡及以下的定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过15%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。

2.符合《毕节市新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》（修订）的规定。

（四）补助比例及相关规定

1.门诊补助费用：按《毕节市2011年新型农村合作医疗门诊统筹方案》的规定予以补偿。

2.住院医药费用补助比例。

（1）在乡级定点医疗机构住院医疗费用补助：每人每次设起付线为30元，超过起付线符合补助范围的费用，按70%的比例予以补助。

（2）在市级定点医疗机构住院医药费用补助：每人每次设起付线为100元，超过起付线符合补助范围的费用，按60%的比例予以补助。

（3）在地级定点医疗机构住院医药费用补助：每人每次设起付线为300元，超过起付线符合补助范围的费用，按50%的比例予以补助。

（4）省级及省外县级以上卫生行政部门批准注册的医疗机构住院医药费用补助：每人每次设起付线为400元，超过起付线符合补助范围的费用，按40%的比例予以补助。

（5）在毕节地区范围内其他县的县、乡两级定点医疗机构住院产生的医药费用参照在毕节市的市、乡两级定点医疗机构补偿比例执行。

（6）大病补偿：为提高参合患者的受益程度，对参合人员患大病的实施大病补偿（大病是指医治花费较大且在一段时间内影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，是造成“因病致贫”、“因病返贫”主要原因）。该类患者单次住院发生的医药费用，经住院补偿后，其自付部份医药费用超过5000元（含5000元）的实行大病补偿，大病补偿按其发生医药费用总金额减去已报销金额的余额，剔出不可报销范围后的20%予以补偿，一年内参合患者的医药费用补偿封顶线为50000元（其中住院封顶线为20000元，大病补偿封顶线为30000元，即参合患者在本参合年度内，住院补偿、大病补偿、慢性病的门诊统筹补偿，累计不得超过50000元），住院补偿达20000元封顶后，继续发生的医疗费用按20%的比例予以大病补偿，直至达到封顶线30000元为止。

（7）保底补偿：在县（市、区、特区）外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。实际补偿比例应不低于20%。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。

3.确因贫困无力支付自付费用的参合患者，可向民政部门申请按我市医疗救助制度的有关规定执行。

4.住院分娩补偿：凡在市级医疗保健机构或镇乡卫生院住院平产分娩的，在实施“降消”项目补助后，新农合给予一次性补助300元。对病理性的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后42天（含第42天）内因疾病住院（含出院时间超过42天）而发生的医药费用按住院补偿的规定给予补偿。

5.为了积极配合计生部门做好卫计整合的相关工作，充分发挥利益导向作用，推动我市人口计生工作的深入开展，对农村办理了《独生子女父母光荣证》的家庭和只生育两个女孩后办理了绝育手术的家庭成员，门诊就诊和起付线的设置与普通群众同等对待。独生子女家庭成员、二女绝育户家庭成员生病住院所产生的医药费用及计划生育手术并发症（由计生部门出具相关证明）住院产生的医药费用的补助在普通群众补偿比例的基础上提高10%的比例予以报销（在乡级的80%，在县（市）级的70%，在地级的60%、省级及省外的50%）。

6.农村五保供养人员生病需住院的，由镇乡办事处合管办具体代其办理入院手续，原则上首选乡级定点医院，必要时需经批准方可选县（市）级定点医院，其在定点医疗机构住院产生的医疗费不设起付线，报销比例为80%，其余部分原则上由本人自己负担，确有实际困难无力负担的，由镇乡办事处社会事务办专题向同级政府报告，协调相关部门酌情予以解决。

7.癌症病人、精神病人住院费用在同级补偿比例的基础上提高5%予以补偿。

8.以下慢性病种及大病的门诊治疗费用按《毕节市新型农村合作医疗门诊统筹方案》执行：（1）慢性病：高血压Ⅱ期、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效型糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮；（2）大病：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、器官移植抗排治疗等。资金从门诊统筹基金中支出。具体补偿程序详见《毕节市新农合门诊统筹方案》。县、乡两级医疗机构必须利用新农合网络系统开展慢性病门诊统筹补偿工作，实行现场垫付。

9.儿童重大疾病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄）按《毕节市提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》执行。血友病的门诊费用，按同级住院报销比例执行。

10.意外伤害补偿：参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害而发生的医药费用，明确有他方责任的，不纳入报销。若无他方责任，则应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于发生意外伤害的医药费用，参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任的，原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害，其医药费用比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，公示后无异议、无举报、或调查确认后，方可拨付补偿金。

11.参合农民患肺结核，在结核病定点医疗机构住院治疗的，其住院费用按新农合的有关规定进行支付。在非结核病定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），新农合基金不予报销（注 结核病定点医疗机构为：市人民医院、地区医院、地区中医院、市疾控中心结防科）。

12.对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗规定给予补偿。

（五）补助程序

1.为方便群众，新型农村合作医疗资金的补助部分在本市辖区内的地、市、乡三级定点医疗机构住院实行垫付制补偿，定点医疗机构通过新农合网络系统与合管中心结报。慢性病、重大疾病在定点医疗机构就诊的，由定点医疗机构垫付补偿，然后由垫付医疗机构到合管中心核报，在未实行垫付的地级以上医疗机构就诊的由市合管中心服务大厅核报。

2.参合人员在镇乡办事处（乡、村）两级定点医疗机构门诊就诊，按门诊统筹方案执行。

3.参合人员入院后，定点医疗机构对患者治疗费用如实录入新农合信息网络系统，出院后完善有关手续确定无误后，按照新型农村合作医疗住院补助比例对患者进行现场补助，经双方签字后按要求完成有关表、证的填写和登记。定点医疗机构垫付的补助部分由报帐员在规定的时限内到市合管中心办理报销手续，并提交每例患者的住院病历、发票、处方、医疗证复印件、户口复印件等材料（乡级定点医疗机构须到乡级合医办初审后再报合管中心）。村级定点医疗机构拟报的门诊统筹补偿资金，由镇乡办事处合医办、卫生院对报账资料进行初审并归档保存报账资料，然后统一按月到合管中心核报。

4.对经批准到省级医院或省外住院的参合人员，必须在出院返回后15日内凭住院有效发票、费用清单、病历复印件和《新型农村合作医疗证》到市合管中心审核报销。外出务工的参合农民在上年度参合有效时限内产生的医药费用结报原则上不得超过次年的3月份，若因特殊原因超过时限的，须经当地村委会、合医办核实后，出具证明，方可办理。

九、保障措施

（一）提高思想认识。建立新型农村合作医疗制度是促进农村卫生改革与发展的重要举措，是促进农村经济发展和社会稳定的大事。各镇乡办事处和有关部门要从实践“三个代表”重要思想、落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的高度，充分认识建立新型农村合作医疗制度的重要性和必要性，精心组织，全力以赴，认真抓好落实。市委、市政府将把这项工作纳入各镇乡办事处和有关部门年度考核的重要内容。

（二）建全管理组织。在市合管委的统一领导下，各镇乡办事处必须健全合医办的功能，加强合医办的组织管理，并督促所辖各村成立合管小组，切实加强对新型农村合作医疗的组织领导和管理工作；市合管委成员单位要严格履行部门职责，积极参与实施，确保全市新型农村合作医疗宣传动员、资金筹集等工作有序开展。新型农村合作医疗工作实行一把手负总责，分管领导具体抓，市、乡、村层层签订目标责任书，一级抓一级，层层抓落实。

（三）落实工作经费。市合管中心及镇乡办事处合医工作经费纳入市财政预算，根据毕节地区新型农村合作医疗工作领导小组下发的《关于做好2009年新型农村合作医疗工作的通知》（毕地新农合〔2009〕1号）文件精神,按照实际参合人数每人不低于1元安排工作经费，保证按需投入，确保新型农村合作医疗日常工作的顺利开展。

（四）制定和完善管理办法。市合管中心要按照市实施方案的原则要求，结合实际建立和完善新型农村合作医疗各项管理办法、操作程序及实施细则，并制定一套完整、有效的管理制度（包括注册登记、就诊转诊、资金管理、审计监督等），确保新型农村合作医疗工作的有序开展。

（五）加强各级各类医疗机构的管理。工商、公安、物价等部门积极配合卫生部门，全面整顿市内医药市场秩序，打击非法行医，规范服务价格、净化医药市场。市卫生和食品药品监督管理局要加强对市、乡、村医疗机构的管理，制定各种医疗和服务规范。同时，进一步深化卫生人事制度改革，引入市场竞争机制，提高医疗技术水平和服务质量，为全市新型农村合作医疗参合人员提供有效的医疗服务和健康保障。

（六）全方位开展宣传动员。宣传动员是新型农村合作医疗实施得好与坏的关键。宣传、文广、团委、妇联、卫生等相关部门要充分发挥各自的优势，以通俗、易懂、直观的方式向群众宣传新型农村合作医疗的相关知识。各镇乡办事处、各级医疗卫生单位、各村委会要采取进村入户宣传、组织上街咨询、召开村民大会等形式，深入开展新型农村合作医疗的动员活动，使新型农村合作医疗制度的重要意义和具体做法家喻户晓、人人皆知。市、乡、村三级新型农村合作医疗管理组织，要逐级加强对有关工作人员新型农村合作医疗知识的培训，确保工作按规定和要求顺利开展。

（七）逐级筹集资金。各镇乡办事处合管委要严格按照规定，采取有力措施，多种方式，确保农民参合金收缴任务的完成，并在规定的时限内上交市合管中心专户；市财政局要保证市级新型农村合作医疗补助资金足额划拨，确保新型农村合作医疗按期运行。鼓励企事业单位、社会各界为特困群众筹资或捐赠。

（八）加强合作医疗资金及定点医疗机构的管理。市合管中心严格按新型农村合作医疗资金补助的审核和报销程序，在保证参合农民能及时得到救治的基础上，坚决杜绝弄虚作假、搭车开药、擅自提高药品和服务价格、虚列帐目等违纪违规损害农民利益的行为发生。要定期向市合管委和市新型农村合作医疗工作监督领导小组汇报资金使用情况，定期向社会公布资金收支情况。审计部门要加强对新型农村合作医疗资金使用情况进行审计，并公布审计结果。

（九）加强社会民主监督。市、乡两级应及时调整新型农村合作医疗工作监督领导小组，要对农村新型合作医疗运行过程中的各个环节进行经常性监督，各级新型农村合作医疗管理组织要建立村民代表大会制，定期召开村民代表大会，听取村民代表对新型农村合作医疗工作的意见和建议。市合管中心对定点医疗机构要进行定期考核评价，定时向社会公布医疗基金的收支情况及农村居民受益情况。

（十）开展工作督导与效果评价。市合管中心对各镇乡办事处新型农村合作医疗实施情况进行经常性监督指导，配合新型农村合作医疗工作监督领导小组及时查处和解决存在的问题。在新型农村合作医疗实施过程中组织进行效果评价，及时科学地完善新型农村合作医疗有关管理办法。

毕节市2011年新型农村合作医疗筹资方案

根据毕节地区新农合领导小组《关于做好2011年度新型农村合作医疗筹资工作的通知》【毕地新农合（2010）2号】文件及全区2011年新农合筹资视频会议的安排部署，结合我市新型农村合作医疗工作（以下简称“新农合”）实际，制定本方案。

一、目的意义

筹集新农合资金的目的是建立可持续发展的以住院疾病统筹为主，兼顾门诊统筹的互助共救济的合作医疗保障制度，使广大农民群众就医能按规定得到补偿，从而减轻农民医疗费用负担，缓解农民因病致贫，因病返贫问题，切实保障农民的健康权益，提高农民的健康水平。

二、筹资原则与标准

（一）筹资原则：以市为单位统筹，由市人民政府组织、引导和支持，农民自愿参加，多方筹资，专款专用。实行农民个人缴费，集体经济组织扶持，政府补助和社会资助相结合的筹资办法，农民以户为单位，全员参加合作医疗。农民个人缴纳的资金和各级财政匹配补助的资金全部存入市财政的新农合专户。

（二）筹资标准：2011年新农合农民个人筹资标准为每人缴纳30元，以户为单位全员参加。农村“五保户”、独生子女户、二女结扎户为特殊群体，在核实无误后，由民政部门和计生部门代缴参合金。2011年各级政府专项补助资金共计每人120元，其中，中央财政补助60元/人/年，省级财政补助47元/人/年，地、市两级财政补助13元/人/年，个人缴纳和专项补助共计150元/人/年。

三、筹资对象

（一）农村常住户口的农民。

（二）城镇因城市建设需要，土地被征用后的村改社区居民。

长期居住在农村的居民可自愿选择参加新农合或城镇居民医保。

（三）外地到我市务工半年以上的农民，可自愿选择参加新农合或城镇居民医保。

（四）孕妇在筹资期内可为未出生的婴儿缴纳参合金。

四、筹资目标

2011年参合率纳入政府目标考核主要内容，各镇乡办事处要高度重视，加强宣传，制定切实可行的措施确保2011年全市参合人数在2010年基础上稳中有升，参合率稳定达95%以上。

五、筹资方式

（一）农民个人缴费：遵循农民自愿选择的原则。可采取农民定时定点交纳，委托镇乡财政所等机构代收，经村民代表大会同意由村民委员会代收，或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步将上门收缴变为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论采取何种方式都必须出具由省财政厅统一印制的专用票据，并及时足额将筹集资金（含利息）上缴到新农合专户。

（二）农村“五保户”、独生子女户、二女结扎户由各镇乡办事处组织社事办、计生办、合医办进行统计，核实无误后上报市民政局、市计生局。由市民政局、计生局复核后将参合金拨付给各镇乡办事处，再由各镇乡办事处存入新农合专户。

（三）集体经济组织、社会团体等所筹集的资金由各镇(乡)人民政府统一组织收取并登记造册，存入新农合专户。

（四）各级财政专项补助资金按各自承担的比例直接划入新农合专户。

六、实施步骤

第一阶段：安排部署（2010年9月1日至9月30日）组织召开全市新农合筹资工作会议及各镇乡办事处到市合管中心领取参合金专用票据及宣传资料。

第二阶段：收取参合金（2010年10月1日至11月30日）

各镇乡办事处组织人员进村入户，发放宣传资料，鼓励农民群众参加合作医疗。边收款开票，边登记造册，填证建档，录入信息，并在医疗证上加盖2011年度审验章。

第三阶段：信息上报（2010年12月1日至12月20日）

各镇乡完成参合农民缴费，登记造册，核对无误后，将基础信息录入新农合系统，确保2011年1月1日启动，参合农民就医报销。外出务工农民缴费时间可放宽到2011年2月20日（春节前后），3月5日前上报资金申请表。

七、工作要求

筹资工作事关农民切身利益，政策性强，任务艰巨，各级各部门要从执政为民，情系民生的高度出发，进一步提高认识、将筹资工作纳入“双评双考双挂钩”考核内容，强化责任、扎实工作、狠抓落实、确保完成预期目标。一是镇乡办事处党政“一把手”作为筹资工作的第一责任人，要负责本辖区筹资工作的组织领导，明确一名分管领导具体抓落实，制定切实可行的措施，确保筹资工作按期完成。二是市卫生和食品药品监督管理局、市新农合管理中心要及时深入基层了解筹资工作开展情况。向市合管委领导汇报，采取有效措施解决筹资中的具体问题。三是新闻媒体要加大宣传报道力度，深入宣传报道，营造良好的舆论氛围。四是市委督查室，市政府督查室要将筹资落实情况纳入重点督查范围，对督查中发现的问题要督促有关单位限期整改并落实到位。五是实行筹资进度按周通报制度。从10月10日起,各镇乡办事处每周星期一将筹资进度通过政府通信网上报市卫生和食品药品监督管理局，再由市卫生和食品药品监督管理局统计后上报市委、市政府和地区合医办。

毕节市2011年新型农村合作医疗门诊统筹方案

根据卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药管理局等部门《关于巩固和完善新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号），结合我市实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）实行市级封闭管理基金，镇乡办事处合医办具体实施的管理方式。

（二）门诊统筹补偿原则上在乡、村两级定点医疗机构开展，引导病人就近就医。

（三）按镇乡办事处实行“总额控制，超支不补”的原则，门诊统筹基金以年为单位结算。参合人员看门诊实行在个人缴费范围内全额补偿，超出个人缴费标准的按“比例补偿，封顶结算”的办法，逐级审核回补资金。

二、门诊统筹基金组成

新农合门诊统筹基金按年度筹资总额25%的比例提取（2011年个人可用于门诊统筹的资金为150*25%=37.5元），用于当年参合农民门诊费用的统筹补偿。当年结余的门诊统筹基金，转入住院统筹基金使用。

三、门诊统筹基金的用途及补偿范围

(一)用途：门诊统筹基金用于参合农民一般门诊费用补偿和慢性病、重大疾病门诊费用补偿。

（二）补偿范围：

1.药品费（限于新农合用药目录内的药品费用）； 2.治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、拔罐等；

3.医技检查费用（限在镇乡卫生院）、B超、心电图、X线、化验等常规检查费用；

4.材料费（普通医用材料）。

5.指定的慢性病、特殊疾病门诊费用。

四、补偿待遇

（一）门诊统筹补偿不设起付线。

（二）门诊统筹补偿工作由定点的镇乡卫生院、村卫生室实施，实行垫付制补偿，镇乡卫生院、村卫生室以月为单位按规定到镇乡办事处合医办申请回补资金，镇乡办事处合医办以月为单位将乡村两级定点机构的门诊统筹补偿资料报市合管中心审核拨付。

（三）参合农民在年度内到定点的镇乡卫生院、村卫生室看普通门诊时，门诊医药费用在30元(含30元)范围内的，自己不支付费用，由定点的镇乡卫生院、村卫生室实行直接垫付补偿；若门诊费用累计超过30元时，超过部分在定点的村卫生室按50%比例补偿，单次补偿封顶为5元；在镇乡级定点医疗机构按40%的比例进行补偿，单次补偿封顶为8元。一年内每户参合农民的门诊补偿封顶累计不得超过家庭参合人员数×37.5元（如：5人参合，该户年度门诊统筹资金封顶线为5×37.5=187.5元）。

五、慢性病种和重大疾病的门诊统筹补偿

（一）慢性病种和重大疾病的确认：由参合患者到市合管中心服务大厅登记申请，再到指定的市级及以上医院进行慢性病种或重大疾病鉴定后，鉴定医院开据鉴定证明并附相关阳性指征的辅查报告单，患者持指定医院的鉴定证明到市合管中心服务大厅审核，审核合格后，办理核发门诊特殊疾病诊疗证。

（二）慢性病、重大疾病参合患者的门诊治疗费用在市、乡两级定点医疗机构实行垫付制，由定点医疗机构统一在新农合网络管理平台上结报，每季度到合管中心结报一次。结报时定点医疗机构须提供慢性病、重大疾病患者的门诊发票、门诊病历、慢性病资金划拨申报表，乡级定点医院须经镇乡办事处合医办初审。慢性病、重大疾病的门诊治疗费用报销不设起付线，统一按50%的比例执行报销，一年内报销封顶线为：慢性病1500元，重大疾病3000元（门诊封顶线与住院封顶线两项相加不能超过新农合实施方案规定的全年的封顶线）。可列为新农合门诊统筹补偿的慢性病种包括：高血压Ⅱ期、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮。

（三）可列为新农合门诊统筹补偿的重大疾病病种包括：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、器官移植抗排治疗。

六、补偿办法及程序

（一）参合患者在本镇乡或本村定点医疗机构门诊就医发生的医药费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即予以补偿，定点医疗机构经办人员认真填写《门诊统筹补偿登记表》、合医证、经患者本人签字确认。镇乡办事处合医办必须按地区合医办的要求建立新农合计算机信息网络平台。

（二）乡、村两级定点医疗机构每月5日前将《门诊统筹补偿登记表》、门诊复式处方、审核联上报镇乡办事处合医办审核，镇乡合医办按照审核制度认真审核，并将各村每位参合人员的门诊补偿录入新农合信息系统，以村为单位建立村级台帐，遵循“总量控制”的原则，严格控制本镇乡办事处的门诊统筹补偿资金不透支。镇乡办事处合医办每月10日前将各村的台帐，补偿情况汇总上报市合管中心复审，通过复审后，市合管中心将按审核金额拨付到各镇乡办事处合医办，款到后镇乡办事处合医办须在一周内拨付到各定点医疗机构。

七、不属门诊统筹补偿范围

（一）在户籍所在地之外的定点医疗机构或本镇（乡）村内非定点医疗机构就诊所发生的门诊费用，乡（村）两级规定使用的药品之外的费用；

（二）《贵州省新农合基本药物目录》之外的药品费用；

（三）与疾病无关的检查费用和药品费用；

（四）经调查属舞弊行为的医疗费用；

（五）《毕节市新型农村合作医疗诊疗项目范围》规定的不予报销的范围。

八、监督管理

（一）严格实行定点医疗机构准入制度，市合管中心在市合管委、市卫生和食品药品监督管理局的领导下，指导镇乡办事处合医办对乡、村两级医疗机构进行资格认证的申报工作，实行合管中心审核备案制度。符合条件的确定为新农合定点医疗机构，村级卫生室原则上条件成熟一个确定一个，先试点后推行，鼓励所有定点医疗机构运用新农合网络技术为参合患者服务，并将此作为定点医疗机构准入的优先条件。

（二）定点医疗机构应按照医疗服务规范的要求，为患者提供服务，做到补偿登记、处方、新农合证记录和补偿台帐相符合，参合患者门诊就诊时应为其开据新农合复式处方，一联存档备查，一联上报镇乡办事处合医办审核，一联交病人。认真填写《门诊统筹补偿登记表》（一式贰份）及参合证由患者本人签字并按手印，一联存档，一联报镇乡办事处合医办留存。

（三）定点医疗机构要坚持“合理检查、合理用药、合理施治”的原则，引导参合农民合理就医，严禁开“大处方”，实行门诊处方平均费用管理制度，村级门诊处方平均不超过16元，乡级门诊处方平均不超过30元，严禁做“套餐式”检查，抗生素联合使用不得超过两个品种，严禁滥用激素。

（四）村级定点医疗机构接诊患者，经门诊治疗3天仍不能明确诊断，或无好转的，应转上级医疗机构治疗。

（五）镇乡办事处合医办每月对本辖区合作医疗门诊统筹补偿情况进行公示，各村级定点医疗机构对本村的门诊统筹补偿情况进行公示，接受群众和社会的监督，并建立举报投诉制度，镇乡办事处合医办要对外公布投诉电话，并设立举报箱，对投诉事项要及时调查并予以回复。

九、风险防范

（一）门诊统筹基金以各镇乡办事处参合人数为准，实行镇乡办事处统筹管理，总额控制，出现透支时由各镇乡办事处合医办及乡村级定点医疗机构共同承担。

（二）乡、村两级定点医疗机构在为参合农民报销门诊费用时，必须坚持“先验证，再查帐，后补偿”的原则，在合医证上做好登记，防止错报和重复报销，否则，一切责任由该定点医疗机构承担。

十、实施时间

本方案从2011年元月1日起执行。具体条款由市合管中心负责解释。

第二篇：三亚市2009新型农村合作医疗工作实施方案

三亚市2009新型农村合作医疗工作实施方案

为了有计划、按步骤地做好我市2009的新型农村合作医疗工作，根据国家、省有关规定，依照《三亚市新型农村合作医疗制度实施办法》，制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十七大精神为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，紧扣民生问题，按照全国、全省新农合工作会议的部署和要求，加大力度，全面推进，努力缓解农民因病致贫、因病返贫问题，进一步完善我市新农合制度建设，促进全市经济社会全面协调发展。

二、工作目标

（一）继续巩固和提高参合率，2009全市参合率达到98％以上。

（二）逐步完善新农合运行体系，不断扩大受益面和提高受益程度，切实减轻农民医药费用负担。

三、实施对象与筹资标准

实施对象：凡户口在本市的常住农村村民，以户为单位，均可参加农村合作医疗。

筹资标准：参合农民个人筹资水平为112元，其中农民个人每人每年交缴20元，中央、省、市三级财政对每人每年分别资助40元、12元、40元。

四、工作步骤与时间安排

（一）第一阶段：准备工作阶段（2008年9月1日—9月30日）。

市政府召开专题会议，研究政策措施，制定工作目标，统一部署安排2009新农合工作；市卫生部门组织拟定工作方案，印制宣传资料，举办培训等工作；市民政部门做好农村救助对象的核实、确认及准确提供救助人数等工作；市财政部门组织拟定2009征收方案，并认真做好2009基金预算等工作；各有关部门按照职能分工做好各项工作。

（二）第二阶段：宣传发动与筹资阶段（2008年10月1日—12月31日）。

1、召开市、镇（区）、村各级动员会，利用多种形式，进村入户，广泛深入开展宣传工作。一是召开全市新农合工作会议，总结前阶段工作经验，表彰先进，部署安排2009宣传、筹资工作。二是各镇（区）、村、组层层召开宣传、筹资工作动员会。三是层层签订责任状，明确任务目标，责任分解到人，并严格奖罚，全力推进。四是以镇、区为单位，对镇、村干部进行新农合政策、业务知识培训。五是利用广播、电视、宣传车、标语、横幅、宣传栏以及开展二次补偿、回溯补偿等多种形式，广泛深入开展宣传和发动。

2、以镇、区为单位，调配精干队伍，组织各村，按组、分户、逐人登记注册、缴费。并按时完成注册登记表的核对、网上录入、医疗证年审与发放及新参加农户的制证、发证等工作。农民参合金的收缴工作必须在11月15日前完成，医疗证的年审与发放工作最迟必须在12月中旬前完成。

3、做好资金入库工作。各镇、区代收农民的参合资金在11月20日前必须全部上缴市财政社保专户；市民政资助农村救助对象的个人参合资金要在11月20日前转入市财政社保专户。

（三）第三阶段：全面运行阶段（2009年1月1日—12月31日）。

1、开展医疗服务，扩大受益面和提高补偿水平。按照门诊统筹加住院统筹的运行模式，做好参合患者的医疗服务和补偿工作。尤其要认真做好门诊统筹补偿和二次补偿工作，采取多种形式引导参合农民合理使用和用完家庭账户资金，让参合农民普遍受益、最大程度受益。并积极探索单病种付费等管理办法，进一步简化转诊及报销手续，真正做到便民、利民、惠民。

2、加强管理能力建设，健全新农合管理体系。认真制定工作计划，加强人员培训，研究制定监督、考核办法，不断健全办事规则、管理制度和各类人员岗位职责。同时注重抓好经办机构能力建设，在工作经费、办公场所及办公设备等方面给予保障，提高各级经办机构的管理水平和经办服务能力。

3、加强监管，提高基金使用效益。严格按照基金财务管理制度和会计核算办法，切实加强基金财政专户和支出户管理，建立健全基金监测预警、监督约束等工作机制，强化审计监督，防范和规避基金风险，确保基金安全运行和有效使用。加强医疗服务监督管理，进一步完善补偿模式和补偿核算、审核、审批、登记、兑付程序，建立突击稽查和病人报销复核制度，坚决杜绝挂床住院、冒名顶替及弄虚作假等不良行为。同时，严格医疗服务定点准入，逐步完善医疗服务协议管理和考核制度，对有严重违规行为的定点医疗机构进行通报、诫勉、整改和处罚，直至取消定点资格。

4、加大投入，进一步健全医疗服务体系。按照农村卫生区域规划，加大卫生投入，着力改善卫生院的基础设施条件，并建立健全村级定点服务网络，逐步完善市、镇、村三级农村卫生服务体系。同时，研究制定人才培训计划和人才倾斜政策，进一步充实、优化农村卫生人才结构，提升技术水平，提高服务质量。

5、加强计算机信息化管理。加大投入，创造条件，完善硬件建设，在全市实行计算机联网管理。尤其要完成各镇财政征收系统与经办机构的联网管理工作，充分利用现代化、高科技管理手段，使基金征收的各个环节、整个运行过程和管理流程以及医疗服务更加公开、透明。

6、做好考核评估工作。市政府组织对各镇、区新农合基金收缴和日常运行情况的检查、总结、评比工作；市卫生及各级经办机构组织对定点医疗机构服务行为的考核评估工作。对工作成绩突出的单位和个人予以表彰，对考核不合格的单位将给予通报批评，直至追究行政责任。

五、主要工作措施

（一）统一思想，加强领导。

新农合制度是党中央、国务院关注民生、解决民生问题的重要举措，市政府将继续把新农合工作列入民生项目，纳入各镇、区目标管理考核。各镇、区是组织农民参合和收缴农民参合资金的责任主体，各镇镇长、各区管委会主任是第一责任人，必须高度重视，认真总结往年的宣传、筹资工作经验，研究解决今年出现的新问题，确保思想认识不松懈、目标要求不降低、措施力度不减弱。要制订切实可行的工作方案，强化措施，明确责任，加大力度，按照市政府的统一部署，有序推进各项工作。

（二）广泛深入宣传，组织、动员农民群众积极参合。

广泛深入地开展宣传工作，让农民群众了解新农合的政策、实施办法和参合的好处。今年可以继续采取镇、区领导包片、包村，村干部包组、包户的做法，进村入户进行宣传发动。特别要利用今年开展的二次补偿、回溯补偿活动，有针对性地宣传身边的典型事例，把宣传工作贯穿于新农合工作的全过程，动员、引导更多的农民群众积极参合，巩固和提高参合率。

（三）严格基金管理，确保基金按时入库、到位。

农民参合资金的收缴是新农合工作的重点和难点，各镇、区要结合本地区实际，可以提前组织开展征收工作，并认真研究和制订措施，集中力量，组织收缴，确保资金在规定时间内入库。农民个人缴费必须按户收取，并进行登记造册。在收缴农民个人参合资金时必须按户开具专用收款发票，不得收钱不给票，不得开白条。要严格执行票据管理制度，加强对专用收据的管理，领用、缴销要有登记。入库现金必须与票据金额及参合登记表的人数相符，严禁任何单位或个人挪用、截留农民个人参合资金，违反规定，按有关法律、法规从严查处。

（四）认真扎实做好基础性工作。

注册登记，资料核对、录入、整理、发证等基础性工作，关系新农合工作的规范运行。各镇、区要重视这项基础性工作，在收缴农民参合资金的同时，要组织力量进行注册登记、核对，并分村逐户录入、发证，做到表、册、证内容不缺项，注册登记表的参合人数、录入计算机的人数、合作医疗证人数、统计表人数四相符。如发现农民交了参合资金而未上缴录入微机的情况，则该患者的门诊及住院补偿费用由责任人补偿。市合管办将在规定时间内关闭录入程序，各镇、区必须在规定时间内完成核对、录入、制证、发证工作，并按规定时间和要求上报各类统计数据和报表，及时将原始资料整理归档。

（五）加强部门协调与配合，共同推进新农合工作。

市卫生部门及各级经办机构要加强医疗服务管理，不断提高服务质量，做好医疗服务和报销补偿工作；市财政部门要负责组织收缴农民参合资金，及时划拨市财政补助资金，并加强基金监督管理，同时要合理安排各级经办机构人员、业务经费；市民政部门要协调卫生部门做好新农合制度和农村医疗救助制度的衔接工作，在资助救助对象参合的同时，对患大病特困人员提供医疗救助；市药监、审计、物价、统计、宣传等部门要各司其职，各负其责，齐心协力，凝聚民心，共同推进新农合工作持续健康发展。

第三篇：全面推行新型农村合作医疗工作实施方案

全面推行新型农村合作医疗工作实施方案

一、指导思想

以党的十六大、十六届六中全会精神和“三个代表”重要思想为指导, 以建立和完善新型农村合作医疗制度为重点，以有效提高农村群众健康水平、增强广大农民抵御大病风险能力、促进经济社会稳定和谐发展为目标，在全镇范围内全面推行新型农村合作医疗工作，改革农村卫生服务体制，完善农村医疗卫生保障制度，切实解决农民群众因病致贫、因病返贫问题，不断提高全民健康水平，加快社会主义新农村建设步伐，为全面建设小康社会奠定坚实基础。

二、任务目标

按照市、区有关要求，2007年我镇全面推行新型农村合作医疗工作，全镇90%以上的农村居民参加新型农村合作医疗，参合总人数达到4.7万人以上。力争通过2至3年的努力，全镇所有农村居民全部参加新型农村合作医疗，切实提高广大农民群众的健康保障水平，促进农村经济社会协调、快速、健康发展。

三、遵循原则

新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济制度。完善筹资和运行两个机制，确保农民不吃假药，确保农民用药价格合理，确保农民就近。的具体要求，采取得力措施，全面准确地摸清参加合作医疗对象的底子，登记造册。组织自愿参合的农户家庭，按要求认真填写各种登记表、册，建立参合农民信息资料档案，健全各种规范性的合作医疗表、卡、册、证及规章制度。

2、收缴个人参合基金。对登记参加新型合作医疗的农户，经过村管理小组登记、核实、造册，各村按照参合家庭成员每人每年交纳个人参合基金10元的标准，入户收缴农民参合费用，开具正式收据，并将所收基金存入新型农村合作医疗基金专户，并与农户签订协议。农民个人基金的征收时间截至2007年3月20日前完成。

3、落实配套资金。农民上缴个人基金征收完毕后，由镇 新合办将“参合人员申请登记表”统一汇总，报区新合办审核确认。其他渠道募集的资金，及时存入基金专户。

第三阶段：启动运行阶段（2007年3月22日后）。

1、确定定点医院。按照方便群众的原则，村级定点医疗机构原则上设在各行政村卫生室；镇定点医疗机构设在镇卫生院。

2、发放《新型农村合作医疗证》。工作中要做到成熟一户、纳入一户、保障一户、巩固一户，提高参合率。根据参合群众登记表填写《新型农村合作医疗证》，于2007年4月10日前全部下发到参合农户手中。3、2007年5月1日起，全镇新型农村合作医疗制度正式全面运行，报销参合农民发生医药费用。

（１）参合农民在区内就诊，不实行转诊制度，可随意选择区内定点医疗机构就诊。在村级定点机构就诊的门诊费用，按20%比例当场减免收费，以家庭账户基金总额报销为限；在镇、区定点医疗机构就诊的门诊费用，按25%比例报销。

（２）参合农民在市及以上定点医疗机构就诊的门诊费用，按20%的比例给予报销，住院治疗实行转诊制度。

（３）参合农民无论在区内还是市级及市级以上定点医疗机构住院，其住院费用报销在大病统筹基金中支付，不设起付线，实行分阶段按比例报销。其中，在市级及市级以上定点医院发生的住院费用，按照区内定点医院报销比例降低5%的标准执行。个人累计报销支付额20000元封顶。

（４）参合农民在非定点医院的门诊费用一律不予报销，住院费用给予一定比例的报销。

（５）对当年未享受医药费用补偿的家庭，镇新合办负责对其家庭参合人员进行一次免费健康查体，并建立健康档案。第四阶段：总结验收阶段（2007年12月1日至31日）。全镇新型农村合作医疗启动运行后，镇新合办将积极征求广大群众的意见建议，收集运行过程中的信息，认真总结，并根据《山东省省级试点县验收标准》的要求对照自查，查找存在的问题与不足，不断充实、完善、巩固和提高。对定点医疗机构的服务情况定期进行检查评估，对不合格的限期整改，经整改仍不达标的定点医疗机构，取消定点资格。

六、保障措施

1、加强领导，精心组织。建立新型农村合作医疗制度，是促进农村卫生改革与发展的重要举措，是促进农村经济发展和社会稳定、加快社会主义新农村建设的大事。各村、各有关部门要从实现好、维护好和发展好全镇最广大人民群众的根本利益的高度，充分认识建立新型农村合作医疗制度的重要性，纳入重要议事日程，认真负责，精心组织，确保新型农村合作医疗各项工作落实到位。为加强对新农合工作的领导和监督，镇政府专门成立新农合领导小组和

监督小组。实行“一把手”负总责，镇党委将把发展新型农村合作医疗制度作为考核办事处、村级和村班子任期目标的重要内容，纳入目标管理考核，设分值10分。

2、落实责任，稳步推进。开展新型农村合作医疗制度工作要与建设社会主义新农村结合起来，实行科级领导联系办事处、机关干部包村责任制。把工作的重点放在动员农民积极参加合作医疗上来，包村干部要积极指导、配合各村搞好新型农村合作医疗宣传动员和参合资金的收缴工作。不断完善工作措施，改进工作方法，加快工作进度，保证政策宣传到位，农民参合覆盖面明显提高。各办事处、各村要充分发挥村党员、干部的主体作用，克服等待依赖思想，全身心投入到新型农村合作医疗工作中，全力抓好新型农村合作医疗各项工作任务的落实。

第四篇：浅析新型农村合作医疗工作

浅析新型农村合作医疗工作

社会主义市场经济条件下新型农村合作医疗保险问题是关系到农村社会稳定和社会经济发展的重要问题。是党中央、国务院在新形势下对加强农村公共卫生建设做出的重大决策，是一项亲民、惠民政策，是关系广大农民的切身利益和农村卫生改革大局的根本大计，也是有效控制农村因病致贫、因病返贫的重要途径。能否真正受到人民群众欢迎,能否具有较强的生命力，关键是政府的工作能否得到群众的认可和信任。

新型农村合作医疗保险的初步成效

广大农民从新型合作医疗中得到了实惠。建立新型农村合作医疗制度以来，当地农民小病不出区，大病转院治疗。过去看不起病、不敢看病、因病致贫、因病返贫的状况发生了根本性的变化，农民从新型农村合作医疗中切实得到了实惠，参保农民看病时不用付现金，持卡就能去定点医院看病。出院时只需交纳按补偿比例应当自付部分，其余部分与定点医院直接结算，减少了农民看病时的直接付费金额，解决了农民为看病筹措现金的问题，既方便了患者，又节省了农民的生产时间。

医疗机构的经营收入得到了提高，医疗条件得到改善 建立新型农村合作医疗制度以来，农民有了医疗保障，来县、乡医疗机构看病的人多了起来，医疗资源得到有效利用。医院的经营收入明显提高，添置了新的医疗设备，改善了医疗人员的待遇，防止了高水平医疗人员的流失，从总体上推动了当地农民医疗条件的改善。

新型农村合作医疗保险实施存在的问题

1、政策宣传不够深入，农户对新型农村合作医疗制度一知半解。我们从调查中了解到，农户对新型农村合作医疗政策的细则，1特别是参加后，需要遵守哪些规定，什么情况下才能够享受补偿以及如何结算等细节问题的宣传上，做得不到位。有调查显示，只有33.86%的农户知道报销医药费是有条件限制的，有66.14%的农户明确表示不知道；有20.68%的农户知道医药费报销手续，有13.18%的农户明确表示不知道；有9.12%的农户知道可报医药费范围，有11.46%的农户明确表示不知道。农民对报销住院医疗费用的限制条件，如何计算报销的医疗费用，医药费报销的手续等知之不详，导致农民普遍觉得报销手续十分繁琐，有的农民原本自认为能够报销的医疗费用得不到补偿，极大地挫伤了农民参合的积极性。由此可见，政府在动员农户参加的同时，还需要进一步向农户讲清新型农村合作医疗制度的相关政策，以便农户在就医过程中充分享受自己的权利。

2、农民自我保健和互助共济意识弱。让农民真正拥护和认可，是新型农村合作医疗制度不断发展的基础。依靠行政手段，把新型农村合作医疗的参加办法,参加人的权力与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识和体会建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，是新型农村合作医疗制度顺利推行的基础和保证。互助共济是传统美德，但现阶段对于并不富裕的群众都要求有这样的思想境界是不现实的。树立农民自我保健和互助共济意识，不可能一蹴而就。目前大部分农民比较现实，今天用了20元参加了合作医疗，就想着能不能得到实际的利益，许多农民认为交了钱没有生病就吃亏了，也有的觉得这个制度交了钱连资助谁都不知道等于白交。生病后能拖则拖、能扛则扛，也反映出一部分农民自我保健意识不强和对因病致贫，因病返贫的严重性认识不足。

3、地方政府的管理方式让农民心存疑虑。在新型农村合作医疗制度的宣传和推行过程中，最大的困难之一是农民普遍存在的对

政府的信任问题。担心合作医疗能不能长久,担心各项政策能否真正兑现，担心合作医疗经费会不会被截流、挪用、贪污和私分,担心在实施过程中有没有凭关系、走后门,在报销范围和额度上因人而异,等等。

4、报销比例明显偏低，农民得到的实惠较小。目前城镇职工的医疗保险报销比例一般介于70%～80%之间，而新农合的医疗费报销比例仅为30%～40%，与城市相比明显偏低，大部分的医疗风险仍然由农民自己承担。新农合规定的报销款虽然在一定程度上缓解了农民的因病致贫和因病返贫的问题，但从实际角度来看，农民小病挺、大病拖的现象时常发生。

5、外出打工期间发生的住院费用报销审核程序多、周期长、手续繁琐。根据文件规定，在外出打工期间在当地二级及以上公立医院住院治疗者，除必须携带《新型农村合作医疗证》和身份证或户口簿之外，还需提交村委会和打工单位有效证明和住院病历复印件。由于村里经济的欠发达，本村外出务工人数连年增加，打工人员占了村总人数相对较大的比例。这部分人群在打工期间一旦因病住院，他们在接受治疗出院后不得不往返于打工单位、村委会与当地定点医院之间办理证明以完成医疗费用的报销，额外付出的交通费用在无形之中增加了因病治疗的费用，产生了无谓的医疗负担。

6、缺乏技术指导，未能充分发挥信息网络的应有作用。虽然医疗定点机构采用了计算机管理，村办公室也配备了微机等信息设备，理论上对于医疗信息的控制起到了较好的协助作用，但实际应用中由于管理人员缺乏技术培训，报销、审批、汇总等工作还处于手工操作阶段。而且合作医疗补偿审批和保障兑付的工作量非常大，各种原始票证、单据和手册很多，落后的管理手段极易造成误差多、漏洞隐患多、信息交流不畅和监管困难等问题。对进一步完善新型农村合作医疗保险的对策建议

（1）继续加大宣传教育力度。在基层第一线工作的农村干部和医务人员要深入学习理解新型农村合作医疗制度，让其更加准确细致地做好群众的宣传教育和解释工作；加强对农村群众进行科学常识和科普知识宣传教育，破除陈旧保守观念，解放思想，在农村大兴“学科学、懂科学、用科学”文明新风，引导农村群众用科学的方法治疗疾病。

（2）严把审查关，做到应保尽保。在符合参保条件的范围之内，尽快将愿意参保的农村群众纳入新型农村合作医疗项目。村、社一级的负责人在出具有关证明时要认真负责，杜绝冒名顶替现象发生。建议在医保证上贴示本人照片，以便确认使用人。

（3）合理整合卫生资源，充实和调整持有专业执业资格证的医护人员服务农村卫生工作。一是按所缺岗位招录医务人员，新招录人员全部实行聘任制，规定在三个工作内必须取得上岗证（执业证），否则予以解聘，以督促医务人员钻研业务，依法行医；二是针对岗位开展定期培训，强化服务意识，提高技术水平；三是制定相关措施，稳定医疗卫生队伍，提供优惠条件，吸引优秀人才，避免优秀医务技术人才流失。继续加大对卫生工作的投入。完善乡卫生院的基础设施建设，逐步配齐相应的医疗硬件设备。

（4）健全管理监督机制，真正做到取信于民。一是充分发挥新型农村合作医疗协调小组或管理委员会职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作，定期向同级人大汇报，主动接受监督；二是加强经办机构建设，按规定落实人员编制、工作经费，完善工作制度，加强规范管理；三是完善基金监管机制，制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正；四是加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊治，有效控制医疗费用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。

（5）切实加强医疗救助体系建设，提高弱势群体医疗救助力度。一是会同有关部门制定出台医疗救助实施办法，适当扩大救助对象，提高救助标准，降低救助门槛，增加救助受益面；二是新型农村合作医疗制度的医疗救助，与民政部门的医疗救助并轨，并统一实施，建议加大财政资助力度，积极争取社会捐助，建立医疗救助专项基金；三是建立与新型农村合作医疗的结合机制，把参加新型农村合作医疗作为享受医疗救助的前置义务，对低保户、五保户、重点优抚等弱势群体对象参加新型农村合作医疗的个人出资部分由医疗救助基金给予补助；四是有条件的地区，建立弱势群体门诊费用补偿机制，对患恶性肿瘤、器官移植、尿毒症等慢恶性特殊疾病的弱势群体，实施门诊补偿，着力提高医疗救助力度。

总之，“人人享有基本医疗卫生服务”，是党的十七确定的全面建设小康社会奋斗目标新的要求之一，已经纳入中国特色社会主义经济建设、政治建设、文化建设、社会建设的基本目标和基本政治之中。在十七大过后新增财政卫生投入将继续优先用于农村卫生事业和支持困难农民参加新型农村合作医疗，有效的控制了农民“因病反贫、因病致贫”，更好的加快小康社会的建设。新型农村合作医疗制度的发展空间是广阔的，未来发展是美好的，农民将得到更好的保障。

第五篇：新型农村合作医疗补偿实施方案

**区2013新型农村合作医疗补偿实施方案

根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013新农合补偿实施方案。

一、基本原则

(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊

就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金构成

新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。

(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。

(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。

三、基金筹集

1、筹资标准：农民以家庭为单位，2013个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。

2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。

3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。

四、基金管理

1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。

2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。

3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。

五、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。

Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。

六、住院补偿

(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)

1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。

在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：

医疗机构

分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类

乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院

起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准

补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元

；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。

2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算

起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。

3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。

4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：

费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上

保底补偿比例 45% 50% 60%

对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。

(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。

(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。

(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。

(五)意外伤害住院补偿

1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。

2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。

3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。

4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。

七、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)文件执行。

八、其他事项

(一)补偿范围：

1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。

2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔2006〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔2007〕11号)文件执行。

3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。

(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。

(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔2008〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。

(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。

(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[2012]61号)文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。

(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。

自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上

补偿比例 2万 40% 60%

(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料：电脑打印的发票、清单，出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。

本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。