个人寿险投保书

第一篇：个人寿险投保书

体检件□免体检件□

投保人

姓名：

男□　女□

未婚□已婚□

行业(工种)

职业编码

□□□□□□

出生日期：　年　月　日

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□

与被保险人关系

工作单位

通讯地址或收费地址：

职业编码

出生日期：　年　月　日

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)

工作单位

电话或寻呼

通讯地址：

邮政编码

□□□□□□

受益人姓名

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□

与被保险人关系

姓名：

男□　女□

未婚□　已婚□

行业(工种)

职业编码

□□□□□□

出生日期：　年　月　日

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)

工作单位

电话或寻呼

受益人姓名

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□

与被保险人关系

投保事项

险种名称

保障类别

保额或份数

费率或缴费标准

被保险人职业加费

暂收保险费

基本险

￥：

附加险

￥：

￥：

￥：

暂收保险费合计：(大写)万仟佰拾元角分￥：

缴费方式：年缴□半年缴□季缴□月缴□

缴费期限：趸缴□XX年缴□15年缴□20年缴□30年缴□其他□

领取方式；定期□一次性□月领□领取年龄：

领取形式：自领□银行转账□账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

缴费形式

首期

集体缴费□

个人缴费□

现金□　支票□(支票号：)委托银行转账□

账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

续期

集体缴费□

个人缴费□

现金□　支票□(支票号：)委托银行转账□

账户姓名：账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险：是□否□

承保公司

险种名称

份数或保额

承保日期

保单现状态

备注

其他声明

请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。

　被

　保

　险

人

健

康

告

知

书

1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术?

2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?

1．是□否□

2．是□否□

3．目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)是否

曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?___________

4．目前是否饮酒?若“是”，已饮酒____年，每日饮________(种类)，________(数量)。

5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告?

6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验?(如有请提供检查结果)

3．是□否□

4．是□否□

5．是□否□

6．是□否□

7．被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂?

8．家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者?

9．直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者?

7．是□否□

8．是□否□

9．是□否□

被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病：

10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?

11．晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病?

12．吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?

13．经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、直肠或肛门之疾病?

14．肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病?

15．糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病?

16．风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组织、结缔组织皮肤等疾病?

17．癌、瘤、囊肿或任何增生物?

18．性传播疾病

10．是□否□

11．是□否□

12．是□否□

13．是□否□

14．是□否□

15．是□否□

16．是□否□

17．是□否□

18．是□否□

在过去五年内你(你们)是否曾：

19．被建议不宜献血?

20．做过x光、ct、心电图、活体检查、血液检验或其他?(如有请提供诊断报告)

21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗?

22．有任何残疾、异常或健康不良?

19．是□否□

20．是□否□

21．是□否□

22．是□否□

妇女适用：

23．现在是否怀孕?若“是”，已怀孕____月?

24．曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症?

25．曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房x光检查或乳房活体检查?

26．曾否因为月经不调、性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊?

27．家庭成员中，曾否有人患过乳癌?

23．是□否□

24．是□否□

25．是□否□

26．是□否□

27．是□否□

28．被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?

28．是□否□

29．您配偶的寿险保额__________，投保公司为_________、__________、__________。如果被保险人是两人，则寿险保额总计为

30．身高_________厘米　体重公斤　最近一次体检时间_______年_____月_____

体检医院_____________，体检结论：___________________如果被保险人是两人，则另一人情况请在后面重复_______________________。

健

康

备

注

上述问题如答“是”请注明编号并详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称、详细诊断结果、诊治情

况及目前状况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。

声

明

本人对保险条款已了解，对受益人的指定均认可，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，如有隐瞒或日

□　□

12．最近健康状况

(1)最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在需施行手术的疾病?

□　□

(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗?是否住院或手术?

□　□

13．过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术?

□　□

14．过去XX年内是否患有下列疾病?

(1)冠心病　心肌梗塞　风湿性心脏病　肺源性心脏病　先天性心脏病　心肌病　高血压

□　□

(2)脑出血　脑梗塞　珠网膜下腔出血　脑动脉硬化　癫痫　精神病　酒精中毒

□　□

(3)哮喘　慢性支气管炎　支气管扩张症　肺气肿、肺结核

□　□

(4)萎缩性胃炎　溃疡病　溃疡性结肠炎　胰腺炎　肝炎　肝硬化　胆石症　胆囊炎

□　□

(5)肾炎　肾功能不全　尿路结石

□　□

(6)白内障　视网膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎

□　□

(7)癌　肉芽肿　白血病　肿瘤　息肉　先天性疾病　遗传性疾病　地方病

□　□

(8)糖尿病　胶原性疾病　贫血病　紫癜病　甲状腺病　风湿病　药物过敏　职业病艾滋病　hiv对抗阳性　乙肝病者携带　椎间盘突出病　肛门疾病　阑尾炎

□　□

(9)是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受伤?

□　□

15．过去5年内是否接受过以下检查?

x光　心电图　b超　ct　核磁共振　活体组织检查　尿液检查　血液检查　眼底检查

□　□

16．是否有下列身体残疾、功能障碍?

(1)视力、听力、言语、咀嚼功能障碍

□　□

(2)四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和功能障碍

□　□

17．16岁以上女性：

目前是否怀孕，如是，怀孕__________周。

□　□

过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病?

□　□

是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血?

□　□

18．直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者?

□　□

关于投保

是否

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说明：(以上4—18项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。)

声明与授权

1．本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。

　2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、保险公 司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给中国人寿保险公司。此授权书的影印本也同样有效。

被保险人(签名)投保人(签名)投保申请日期年月日

业务员代码营业部经理

公司批注专用

年月日

第二篇：《机动车辆保险投保理赔提示书》

附件3

《机动车辆保险投保理赔提示书》

印刷格式规范

一、公司在承保理赔过程中所赠送至客户的《提示》书：

纸张： A4纸张。

字体：标题为黑体2号加粗，消费者维权热线、保监局投诉电话、本公司投诉处理电话为黑体四号加粗，其他内容为宋体小四号。

印刷：双面印刷，无碳复写。

联次：一式两联，即客户联和公司留存联，客户联应设计为白纸黑字，公司联设计为蓝纸黑字。客户联及公司联应在纸张右侧予以标示。

二、公司在各营业场所（包括旗县支公司、营销服务部、分公司营业部、可出单的合作中介机构）张贴的放大版本《提示书》：

纸张：两开纸张，长度：760mm，宽度：530mm。

印刷：单页印刷，一联。

字体：标题为24号宋体加粗，消费者维权热线、保监局投诉电话、本公司投诉处理电话为黑体14号加粗，其他内容为宋体12号。

第三篇：机动车交通事故责任强制保险投保提示书

机动车交通事故责任强制保险投保提示书

尊敬的消费者：

为了维护您在投保及使用机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）过程中的合法权益，敬请您注意以下事项：

一、投保过程

1、为避免虚假保单，请您通过以下渠道投保交强险：

（1）经中国保险监督管理委员会批准、具有交强险经营资格的中资财产保险公司（详细名单可登陆www.xiexiebang.com查询）的营业网点；

（2）经上述保险公司委托、具有《保险代理机构法人许可证》或《保险兼业代理许可证》的合法销售网点；

（3）持有《保险代理从业人员展（执）业证书》的销售人员；（4）开办电话营销业务的中资财产保险公司全国统一电话（详细名单及电话可登陆www.xiexiebang.com查询）。

2、请不要重复投保交强险，如需更多保障，您可以购买商业三责险。

3、请您认真阅读交强险条款，特别是有关保险责任、免除保险人责任的条款、投保人义务、赔偿处理及保险单中的特别约定等内容，有任何不明确的地方，均可以要求保险人或其代理人进行解释。

4、请您如实填写投保单的各项内容，并提供相应的证明材料；填写完毕后，请在投保单上签字或加盖公章。

5、根据《交强险费率浮动暂行办法》，您的历史交通事故记录将影响到您本次投保交强险的费率浮动比率，请您关注交强险保费计算中的浮动 系数；如您的机动车上年或连续多年未出险，请确认已经享受费率优惠。

6、根据《中华人民共和国车船税暂行条例》，使用机动车应缴纳车船税，保险公司依法承担代收代缴车船税的义务，请您在投保交强险同时缴纳车船税。

7、办理完投保手续并交纳保费后，请您及时向保险人索要交强险保单正本、交强险标志、发票等重要单证，并认真核对各项单证所载信息是否正确无误，如发现单证内容有不准确之处，请立即联系保险公司并进行修改。

8、下列损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付：（1）因受害人故意造成的交通事故的损失；

（2）被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失；（3）被保险机动车发生交通事故，致使受害人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及受害人财产因市场价格变动造成的贬值、修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失；

（4）因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。

9、下列损失和费用，交强险不负责赔偿，仅负责垫付符合规定的受害人的抢救费用：

（1）驾驶人未取得驾驶资格的；（2）驾驶人醉酒的；

（3）被保险机动车被盗抢期间肇事的；（4）被保险人故意制造交通事故的。对于垫付的抢救费用，保险人有权向致害人追偿。

二、保险期间

10、请将交强险标志放置在被保险机动车指定位置。

11、在交强险合同有效期内，被保险机动车发生过户、改装、加装、改变使用性质等事由，请您及时通知保险公司并办理批改手续。

12、交强险保险期间一般为1年，合同期满，请及时续保。

三、理赔过程

13、发生交通事故后，请您及时通知交管部门及保险人，及时采取合理、必要的施救和保护措施，并协助保险公司进行现场查勘定损和事故调查。

14、如果事故不涉及人员伤亡和车外财产损失，您可以通过以下方法简化交强险理赔流程：

（1）如果您在交通事故中没有责任，您对对方车辆损失应承担的交强险赔偿金额，可由有责方在其自身的交强险无责任财产损失赔偿限额项下代赔。具体操作办法按《交强险理赔实务规程》（可登陆www.xiexiebang.com查询）执行。

（2）如果事故各方均有责任，您可以要求您的交强险承保公司在交强险财产损失赔偿限额内对本车损失直接赔付，具体操作办法按《交强险财产损失“互碰自赔”处理办法》（可登陆www.xiexiebang.com查询）执行。

15、请您监督并协助保险人的理赔流程：

（1）保险人收到您的赔偿请求，应当在1个工作日内书面通知您所需提供的相关材料，请您按通知提供与确认保险事故的性质、原因、损失 程度等有关的证明和资料。若提供材料不全的，保险人将及时一次性通知您（也可登陆www.xiexiebang.com查询交强险理赔单证）；

（2）保险人应当自收到您提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核实，并将核定结果通知您；

（3）对不属于保险责任的，保险人应当自作出核定之日起3日内向您发出拒绝赔偿通知书，书面说明理由；对属于保险责任的，保险人应在与您达成赔偿协议后10日内，履行赔偿义务。

咨询报案电话：95518 您也可以登录承保公司网站查询您的交强险保单信息、状态以及理赔情况。

第四篇：中国邮政储蓄银行代理保险业务投保提示书

中国邮政储蓄银行

代理保险业务投保提示书 尊敬的客户：

您在银行业金融机构营业网点购买的是由保险公司设 计、银行代理销售的保险产品。为了保护您的合法权益，请认真阅读以下内容并签字确认。

一、该产品是保险公司独立开发兼具保障和理财两项功能的保险产品，并非银行单独开发或银行与保险公司联合开发的金融产品。

二、您是否购买或购买多少，请根据个人需求和支付能力进行选择。

三、您购买该保险产品需分期付款的，请考虑在付款期限内是否有足够、稳定的经济来源支付保费，如果子现不能按期缴费的情况将影响您保险权益的实现。

四、购买前请详细阅读该款保险产品的保险条款，重点关注：保险责任、责任免除、投保人和被保险人的权利义务、免赔额或免赔率的计算方式、申请赔款的手续以及退保相关约定等。您可以要求银行工作人员逐条解释。

五、当您决定购买保险产品时，应当在投保单上如实填

写个人信息，并且亲自签名、抄录有关内容。

六、当您购买了一年期以上的人身保险产品后，因其它原因改变初衷时，可以在签收保单10天内（犹豫期）到保险公司申请退保，保险公司将全额退还保费，但需要收取不超过10元的工本费。

若在犹豫期过后要求解除保险合同，您会有一定的经济损失。即保险公司会从收到您解除合同通知之日起，按照合同约定的现金价值（《现金价值表》附在正式保险合同中）退还您所缴纳的保费。

七、如果您需要对保险产品有更多了解，请拔打提供该款产品的保险公司客服热线。

本人已经仔细阅读了《代理保险业务投保提示书》的全部内容，并自愿购买该保险产品。

投保人（签字）：

第五篇：泰康附加财富赢家定期寿险(万能型)投保规则

泰康附加财富赢家定期寿险（万能型）投保规则

1、本险种仅能附加且必须附加于《泰康财富人生C款终身年金保险

（分红型）》

2、本险种被保险人投保年龄同其所附主险；

3、本险种保险期间同其所附主险；

4、本险种分为趸交保险费和追加保险费。趸交保险费最低为10元，以1000元整数倍递增，最高不超过其所附主险保险费的20倍；犹豫期过后可追加保险费，每笔追加保险费最低为2000元，并以1000元的整数倍递增。

5、本险种不计入累计寿险风险保额和体检额度；

6、本险种被保险人职业类别限为1至6类，5、6类职业投保无职业

加费，拒保职业不受理；

7、本险种无健康加费；

8、投保时需同时提供由投保人亲笔签名的《产品说明书》、《保险利

益演示表》；

9、本险种规范简称为《附财富赢家定期》；

10、本文未尽事宜遵循《个人寿险投保规则（2008年6月版）》执行。、