切实做好新型农村合作医疗费用审核工作[推荐]

第一篇：切实做好新型农村合作医疗费用审核工作[推荐]

对照政策 严格把关 切实做好新型农村合作医疗费用审核工作

做好新型农村合作医疗费用的审核工作，事关参合农民的切身利益，事关定点医疗机构费用的及时拨付，事关新型农村合作医疗管理机构的形象，责任重大，意义深远。

一、医疗费用审核的作用

建立适合当前我县农村经济和社会发展实际的新农合筹资、运行

和补偿机制，为最终实现城乡一体的基本医疗保障制度打下了坚实基础。通过扎实工作和新农合制度的及时兑现,减轻了患病农民的医药费负担，有效防止了农民因病致贫、因病返贫现象的发生,体现新农合制度互助共济，保障新农合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一个环节就是对医疗费用的审核和控制。

医疗费用审核是对定点医疗机构进行费用控制的一个重要方面，是一项较为复杂的工作，主要包括定点医疗机构资格、治疗方案、用药、检查、住院标准、收费标准、诊疗与药品补偿范围以及起付线、补偿比例的掌握等。

对新农合医疗费用的认真审核和有效控制，有利于保障合作医疗基金安全、取信于民，有利于促进定点医疗机构的健康发展。医疗费用的审核主要是防范不法人员伪造住院资料，借用新农合有关证件诈骗新农合基金，以保证基金安全，确保参合农民的切身利益。

各定点医疗机构分中心审核人员及县合管中心审核人员，要严格执行参合病员住院期间发生的医药费审核报销制度，认真对住院病人发生的费用与医院进行核对，防止不法人员伪造住院资料诈骗新农合基金。也可以提高县外住院患者住院资料申报质量，发挥广大人民群众对新农合基金的监督管理作用，保障参合农民的正当权益不受侵犯。

加强对定点医疗机构的监督管理，对于规范医疗服务行为，提高服务质量和控制医疗费用不合理增长具有重要意义，直接关系到参合农民的切身利益和新农合的健康发展。在新农合实施过程中，要不断强化监督管理，促进定点医疗机构，切实为农民健康和新农合制度建设服务。

二、费用审核应坚持的原则

1、事实求是的原则。审核人员要事实求是，客观真实地对医疗费用进行认真审核。

2、依法合规的原则。审核人员要严格执行省、市有关医疗费用报销的文件，严格执行县政府办公室南政办[2008]15号文件。审核中，要严格执行参合人员因病住院的医疗费用、慢性病门诊的医疗费用及住院分娩定额等补偿费用规定，属于自付项目、不予支付项目、不符合诊断超用药目录范围用药等不予补偿的项目，坚持不予补偿，3、及时准确的原则。审核人员对参合患者或定点医疗机构上报的医疗费用单据，要及时、准确地进行审核，以便及时拨付费用。不得以任何借口，故意拖延审核时间。

4、公开公平公正的原则。审核人员在费用审核中，要做到公平、公正，对审核结果兑现补偿进行三级公示制度，县级公示栏设在县合管中心。乡（镇）公示栏设在乡镇政府和乡镇定点医疗保健机构。村级公示栏设在村委会和村卫生室。公示栏必须附举报（咨询）电话。

5、全过程审核的原则。审核人员要对定点医疗机构资格、治疗方案、用药、检查、住院标准、收费标准、诊疗与药品补偿范围以及起付线、补偿比例和本次补偿金额的掌握等进行全过程审核监督。

6、权责一致的原则。审核人员的职责、权利和应付的责任是统一的。

7、审核回避的原则。审核人员对直系亲属、同学或战友的费用，要实行回避制。

三、费用审核的依据

1、省卫生厅《病历书写规范》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》；

2、《安徽省新型农村合作医疗基本药物目录》；

3、《省医疗服务价格》、4、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》及《出入院标准》。

四、费用审核的程序和要求

审核人员要尊重参合患者自主选择县内定点医疗保健机构就诊，由乡镇分中心从网上初审，并将审核结果及时上传到县新农合中心。县新农合中心网上复审的重点是整个治疗环节的可行性审核和补偿认定。初审与复核结果不一致时，以复核结果为准，其损失由初审定点医疗机构承担，中心审核人员要对初审的资料严格复审。县内患者住院费用审核结束由审核人员、出纳人员、患者及医疗机构负责人均签字方可补偿给参合农民。

定点医疗机构要根据规定的执业范围以及自身医疗服务能力，严格按照入出院标准，合理收治参合农民,不得推诿或截留病人。严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性。

参合者平均药品费用比例为：

二、三级综合医院50%；县中医院与专科

医院55%；乡镇卫生院60%左右。参合者平均目录外药品费用比例为：省、市级医院25%；县级医院10%；乡镇卫生院5%。必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人（或家属）同意并签字，同时注明“自费”字样。

五、费用审核的内容

新农合补偿审核人员是接触农民报销资料的第一人，也是第一时间发现问题的人，要通过

对医疗证、发票、出院小结、费用清单、病历等审核，发现其真实性。审核的内容是：

一是审核身份证明（就诊证）。主要认真审核病人的身份证明，就诊证与病历上的住址是否相符。

二是认真分辨发票的真伪。

三是认真审核出院小结。主要审核入院标准与出院标准是否符合有关规定，是否规范等。

四是反复查对出院小结与费用清单。主要审核是否违反《医疗服务价格》收费、重复收费、分解收费、提高标准收费、私立项目收费、串换药品与诊疗项目收费等，费用清单与患者发票是否一致，与病历是否一致，与执行医嘱是否一致，是否执行《安徽省新农合基本药物目录》，是否未按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌素、超药典与超药品说明书用药、无适应症用药、指征改善后未及时停药、单张处方未按《处方管理条例》超品种、超用量、大处方用药、升级用药、无指征使用营养支持性辅助药品、自费药品比例过大、药品费用比例过高等情况，与定点医疗机构收入是否一致等。

五是审核病历。主要看病历书写是否符合规定、是否超用药目录、计价是否合理，病历与患者是否一致，病历是否符合出入院标准，住院天数情况、是否有分解住院，费用与结账单是否一致，病情诊断与治疗是否一致其他违规情况。

六是审核处方。处方书写是否规范，处方是否超出药物目录，用是否合理，计价是否合理，是否分解处方等。

七是审核化验单。化验单书写是否规范，与患者是否一致与病历是否一致，化验是否合理等。

八是审核特殊检查材料。主要审核是否有无指征辅助检查、重复检查、与诊治无关检查、应互认而未互认的检查。特殊病人需要特殊检查是，检查单据与费用是否一致、与病历是否一致，特殊检查是否合理，价格是否合理等。

九是审核结算凭证。就医参合农民签字认定，审核人签字，负责人复核签字。

十是是否存在无处方、无医嘱、无检验报告单、无发票的医药费用，是否存在虚假费用，是否执行《安徽省新农合基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》。必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人（或家属）同意并签字，并注明“自费”字样，同时应将新农合住院病人每天发生的医药费用，以适当方式告知病人等。

六、费用审核中发现的问题

我们在新农合医疗费用审核实际操作中，容易出现以下几种问题。

一是不合理服务。在经济利益的驱动下，个别医生可能利用医疗服务的特殊性，诱导参合农民过度利用医疗服务。如不合理化验与仪器检查、不合理用药、重复用药、大量使用基本药物目录外药品、延长患者住院时间、扩大住院指征，将门诊、慢性病或其他疾病转为住院治疗。降低入院标准，医院采用可报销医药费用等方法，诱导不需要住院的小病患者住院治疗。不坚持出入院标准等，导致合作医疗基金低效使用，造成资源浪费。

二是不合理收费。定点医院违反国家物价政策，如分解收费、滥收费等。利用职权开“搭车”药、回扣药及串换药品。为搞挂床住院、假住院提供了方便。为患者开出药品回家治疗。为参合病人办理“挂床住院”，串通参合病人套取新型农村合作医疗基金等。

三是不合理补偿。如定点医院顺从个别参合患者不合理要求，改写病历、随意转诊等；虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空账套取基金。医务人员不验证而登记诊治，或为冒名就医者提供方便；把《新型农村合作医疗基本药物目录》外的药品、不予补偿的医用耗材及治疗项目等纳入补偿范围；串换药品补偿，把目录外药品在清单中改成可补偿药品；将不属于新农合补偿范围的疾病通过弄虚作假后补偿等。

四是违法违规行为。虚高服务项目，扩大执业范围等。①临床上不考虑病人及费用使用效果，辅助检查没有选择性，无指征是进行全方位辅助检查；②在选择诊断手段及治疗方案时，不把疗效放在首位，做辅助检查项目不是由低到高进行，如无原则地使用b超、ct、核磁共振等，进行无疗效的治疗、手术，造成合作医疗基金的浪费；③辅助检查项目与临床症状、体征或病情记录不相符；④辅助检查项目及治疗项目与该病诊断依据不符；⑤同一辅助检查项目在较短的时间内反复使用。如常规检查和肝功能等系列化检查7内一次，b超检查14天内一次，ct检查21天内一次等，不按时间规定，重复使用；⑥一次进行多个（3个以上）部位器官的检查项目；⑦已经明确诊断，但仍进行不必要、重复的各种检查；⑧使用没有确切疗效的治疗技术，如无指征使用血疗、氧疗、音乐疗法等。

例如：（1）、患者，男，30岁，单纯性阑尾炎入院。

诊疗清单有：①三大常规检查；②b超；③腹透加腹部正位片；④心电图；⑤彩色多普勒；⑥椎管内麻醉；⑦5%葡萄糖盐水250ml+丁胺卡那0.4ｍｇ静滴7天，10%葡萄糖500ml、氨苄青霉5g 静滴7天，5%葡萄糖盐水500ml+头孢唑啉5g静滴7天，10%葡萄糖500ml+头孢噻肟纳5g静滴7天，出院时还带阿莫西4盒。一个单纯性阑尾炎无菌手术，无合并感染，若预防阑尾手术切口用药，不应超过三天，但该患者预防用药贯穿整个住院期间。按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性用抗生素不应先选头孢类：⑦处理应该扣除5%葡萄糖盐水500ml+头孢唑啉5g静滴7天，10%葡萄糖500ml+头孢噻肟纳5g静滴7天等不合理收费若干元。

（2）、患者，女，24岁，剖腹产入院。

诊疗清单有：①接生费200元；②剖腹产费750元；③观察费100元；④结扎费300元。根据《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》：处理扣除①接生费200元，③观察费100元④结扎费300元等不合理收费600元。

（3）、患者，女，因慢性盆腔炎住院。

住院总费用3439元。诊疗清单有：①膀胱冲洗432元；②灌肠192元；③红外线144元；④激光40元；⑤微波576元；⑥阴道上药192元等。根据《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》：应扣除 等项目不合理收费1576元。

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七、审核中应注意的问题

审核中，一是要注意申请补偿材料真实性、完整性，二是要注意对医疗服务合理用药、合理诊疗、合理收费的审核。

（一）申请补偿材料真实性、完整性的审核。

1、关于对材料完整性审核。

（1）、住院补偿

①办理住院医疗费用补偿时须提交：就诊证，病人身份证或户口簿原件、复印件，代办人身份证原件、复印件，出院小结或病历，正规财务票据，医疗费用清单原件，合作医疗专用处方（不能提供电脑票据的），参合人员住院审查表（县内定点医疗机构住院的）。

②符合住院补偿条件的新生儿，筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）在因疾病住院而发生的住院费纳入住院补偿。

③办理意外伤害住院补偿的，若无他方责任，则按照正常补偿范围，应在一定范围内公示一个月以上无异议，无举报或调查确认后，须按规定提供已批准的审核认定材料，方可兑付补偿金。

④同时参加商业保险的，住院治疗终结时，可将出院小结或病历、财务票据、费用清单等材料先交保险公司索赔，再持住院相关证明材料复印件及保险公司的理赔单（其中复印件必须加盖原就就诊医院财务专用章），到本辖区定点医疗保健机构办理补偿手续。

（2）、慢性病门诊补偿

须提交：《慢性病就诊证》，门诊医疗费财务票据，处方（电脑打印财务票据列出明细费用的不需处方），患者及经办人身份证明原件、复印件。

（3）、门诊医疗费用补偿

须提交：《就诊证》，门诊医疗费财务票据处方（电脑打印财务票据列出明细费用的不需处方），患者及经办人身份证明原件、复印件。

（4）、住院分娩定额补贴

须提交：就诊证，病人身份证或户口簿原件、复印件，代办人身份证原件、复印件，出院小结或病历，正规财务票据，孕产妇系统管理手册分娩记录页复印件。

2、关于对材料真实性审核。

（1）、病人基本医疗信息一致性。患者身份证明及医疗财务票据、出院小结、相关病历、医疗费用清单中涉及的病人姓名、性别、年龄、住院号、出入院日期、医疗总费用必须一致。

（2）、病人基本医疗信息与参合信息一致性。登录**县新型农村合作医疗管理软件，查核病人基本医疗信息须与参合信息一致。

（3）、财务票据审核。财务票据必须为正规财务票据，票据无涂改，必须盖有医疗机构收费专用公章；票据入出院日期必须与病情一致，有无门诊转住院或挂床住院等；票据是否有非正常连号情况，尤其手工开出的票据。

（二）医疗服务合理用药、合理诊疗、合理收费的审核。

1、关于对合理用药、合理诊疗的审核。

（1）、出院小结或病历、医疗费用清单、处方书写必须符合规范要求。诊断是否明确，有无涂改痕迹，内容有无缺失、过于简单，医师签名是否完整等。

（2）、通过出院小结、病历中疾病诊断、诊治经过纪录,审核医疗费清单、处方合理用药、合理诊疗情况。通过医疗费清单、处方中治疗用药、诊疗检查项目纪录，审核病历、出院小结真实。

用药是否存在以下不合理现象：药品使用适应症与临床主要诊断不符合，贵重药品无指征使用或用法不合理，目录外药品不合理使用，单张处方超品种、超剂量使用未注明原因，药品间有配伍禁忌等。

诊疗是否存在以下不合理现象：无确切疗效的治疗、手术，无指征、无选择地全方位辅助检查，已明确诊断仍重复检查或短时间反复同一辅助检查等。

2、关于对合理收费的审核。

（1）、医疗服务项目的收费是否执行《安徽省医疗服务价格目录》标准,省级医疗机构按100%，市级医疗机构按90%，县级医疗机构按85%，镇级医疗机构按80%的比例折算收费标准，有无擅自定价和分解收费现象。

（2）、药品价格是否符合物价部门规定的标准，有无擅自定价和分解收费；

（三）医疗费用不予补偿、部分补偿费用的审核。

1、不予支付补偿范围

（1）、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》（皖卫农[2006]128号）中规定的不予补偿诊疗项目：

服务项目类

①挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。

②自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。

③病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。

非疾病治疗项目类

①各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项。

②各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。

③糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

⑤各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

⑥各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

诊疗设备及医用材料类

①应用正电子发射断层装置pet、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

②眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

③各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

治疗项目类

①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。

②除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

③前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

④镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

⑤气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

⑥各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

⑦各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

医疗服务设施类

①就（转）诊交通费。

②空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

③陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

④门诊煎药费、中药加工费。

⑤文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

⑥非治疗性膳食费。

⑦鲜花与插花费。

⑧卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

⑨肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

⑩医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

其他类

①因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。

②出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

③不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

④未纳入物价政策管理的诊疗项目。

⑤属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

2、不符合《安徽省新农合基本药品目录(2008版)》（皖卫农[2007]92号）规定的使用范围、使用级别的药品不予补偿。

3、药品使用不合理、不规范的不予补偿。如重复用药、用药不对症、过度用药、无明确指征使用二线药品的。

4、医疗服务项目的收费未执行《安徽省医疗服务价格目录》标准,对超出部分不予补偿。

5、开展未获得卫生行政部门许可或超出自身医疗机构服务能力的的诊疗服务项目不予补偿。如使用超出医疗机构级别的药品和医疗服务，以及医生超级别用药、超范围执业。

6、不合理化验与仪器检查不予补偿。如大量的化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器设备进行检查。

7、与输血有关的血液调济费、储血费、送血费不予补偿。

8、重复收费、分解收费的不予补偿。如本来服务项目已包含的医疗服务和一次性医用耗材费用的，仍重复收取费用不予补。

9、自立项目收费的不予补偿。

10、部分支付补偿项目

（1）、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》（皖卫农[2006]128号）中规定的支付部分费用补偿项目：

诊疗设备及医用材料类

①应用γ-刀、χ-刀、χ-射线计算机体层摄影装置（ct）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（mri）、单光子发射电子计算机扫描装置（spect）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色b超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。

②体外震波碎石与高压氧治疗项目。

③省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

治疗项目类

①血液透析、腹膜透析治疗项目。

②心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。

③心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

④冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的t淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。

⑤各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

11、对部分支付补偿项目按以下比例折算可补偿费用

③全血费、各种成分血、血浆、氧气费按总费用的70%折算可补偿费用。

12、几种特殊住院补偿审核

（1）意外伤害住院医疗费用审核

①能确认无他方责任的，参照住院补偿规定审核补偿。

②不能确认无他方责任的，参照住院补偿规定标准的拟补偿额的70%审核补偿。

计算方式：补偿金额=[（住院医疗总费用-不予支付费用-起付线）×相应段别名义补偿比]×70%。

如参照住院标准计算拟补偿额低于最低补偿标准，按最低补偿标准的70%补偿，即：补偿金额=住院医疗总费用×30%×70%。

③确认有他方责任的或属于不予补偿范围的，退回申请材料，不予补偿；

④有他方责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（住院总费用在2万元以上的），对其住院医疗费用超过5000元以上的部分，参照住院医疗费用规定标准的拟补偿额的50%审核补偿。

计算方式：

新农合认可的医疗总费用=实际发生住院医疗总费用-5000

补偿金额= [（新农合认可的医疗总费用-不予支付费用-起付线）×相应段别名义补偿比]×50%

如参照住院标准计算拟补偿额低于最低补偿标准的，按最低补偿标准的50%补偿，即：补偿金额=新农合认可的医疗总费用×30%×50%。

⑤因意外伤害二次住院治疗，医疗费参照住院补偿直接办理。须提供财务票据、费用清单、出院小结等原件材料。

（2）同时参加两种以上保险的住院医疗费用审核

①同时参加商业医疗保险的，补偿待遇与未参加商业医疗保险的同等对待。

②同时参加由政府举办的两种以上的医疗保险的参合农民和在校学生，办理新农合补偿时，仅对已补偿后的余额进行审核、结算与补偿。

计算方式：

新农合认可的医疗总费用=实际发生住院医疗总费用-已获补偿金额

补偿金额=（新农合认可的医疗总费用-不予支付费用-起付线）×相应段别名义补偿比

最低补偿金额=新农合认可的医疗总费用×30%

（3）参合农民住院期间发生的与本次住院疾病有关的门诊医疗费用纳入住院统筹进行补偿。

（4）慢性病门诊医疗费用补偿，只适用与认定的慢性病病种有关的门诊医疗费用，与慢性病无关的门诊医药费用，应予以剔除。

恶性肿瘤（门诊放、化疗）、慢性肾功能不全（透析治疗）、肾移植抗排斥治疗的门诊医疗费用参照同级医院住院医疗费用补偿，每半年补偿一次，同时不再享受慢性病门诊补偿。

八、费用审核的纪律要求

为遏制不合理医疗费用的增长，用比较低廉的费用为参合农民提供比较优质的医疗卫生服务，要求定点医疗机构对新农合收费项目及价格、报销范围、补偿比例和本院直补情况进行公示，坚持参合农民使用《安徽省医疗服务价格》外的诊疗费控制范围之内。定点医疗机构应严格执行诊疗护理规范、常规和出入院标准。凡应门诊治疗的不得诱导病人住院，对参加了新农合的病人住院必须严格查对，做到人、证相符，并要注明为参合农民，不得冒名顶替。住院病历、医嘱必须严格按照规定要求书写，不得伪造或任意涂改。住院病人均不得挂床，不得故意拖延住院时间。可做低档检查却做高档检查，可一次检查诊断的而做重复检查，不该住院的收为住院。住院以后需作基本护理的而不给护理，出院时要严格掌握带药量及种类，急性病带药一般不超过3天，慢性病带药量不超过7天，禁止使用与该病无关的药品。不得利用职权开搭车药、回扣药及串换药品，也不得顺从参合人员不合理的需求，与患者串通记空帐等套取农合基金的现象发生。生必须事先告知，并经患者或家属及医院分管院长签字同意后方可使用。为此，对违反相关规定的，应依法依规给予严肃处理。

参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回补偿资金外，并在全县范围内通报批评，同时取消当年及次年参合资格。情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。

点医疗机构不认真履行《**县新型农村合作医疗定点医疗机构服务责任书》中规定的义务，县新农合管理中心可责令限期整改，直至取消其定点医疗机构资格。

县新农合管理中心将会同有关部门对违反规定的行为进行查处，对分中心工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

第二篇：新型农村合作医疗医药费用审核报销管理制度范文

新型农村合作医疗医药费用审核报销管理制度

一、各定点医疗机构在对参合患者就诊报销审核过程中，要严格查验新型农村合作医疗证与就诊人员身份是否相符，就诊人员既往报销情况，以及本次就诊报销金额累计是否超过封顶线等项目。如合作医疗证有字迹不清、涂改、删划等要与县合管办核对确认，否则后果自负。

二、各定点医疗机构在参合农民就诊报销过程中其审查、核算、复核、审批等工作要有专人、主管领导负责，实行责任追究制。

三、参合患者在县级医院住院报销5000元，乡镇级3000元以上时，工作站报告县合管办，并由监管人员查对签字后方可报销。

四、转、外诊患者报销由县合管办综合科专人对转（外）诊人员资格、转（外）诊病种、转往医院等转外诊过程进行登记。经审查符合有关规定者，移交审核科，由审核人员再次核对有关情况并按报销标准计算应报销金额，逐级审批后，报县财政局复核，在农村信用联社领取补助资金。

五、县域内就诊报销实行定点医疗机构垫付制度。参合患者县域内定点医疗机构住院报销实行“在哪看病，在哪报销”、“当天出院，当天报销”。门诊必须在本乡镇定点医疗机构或村级定点卫生室就诊，方可动用门诊家庭账户进行报销。

六、符合大病二次补助范围的参合患者，由就诊的定点医疗机构负责审核其住院医药费用后，填写大病二次补助登记表。年末（11月1日——11月15日），根据具体大病二次补助实施方案，办理补助手续。

七、慢病患者由具备诊断能力的定点医疗机构主治医师以上资格人员，开具诊断书，建立慢病门诊病志并到县合管办审核备案。在符合规定的定点医疗机构就诊并由诊治医生详细记载病程记录，治疗方案等内容，将每次就诊治疗相应的报告单、处方、正规收据粘贴在慢病门诊病志的相应位置，病志交给患者自己保存（如有丢失，患者自行负责），每半年患者携带病志到诊疗单位审核报销一次（上半年6月1日—6月5日；下半年12月1日—12月5日）。定点医疗机构工作站在垫付完补助资金后，汇总慢病参合患者报销登记表，将诊断书、门诊处方（第二联）、门诊正规收据、患者身份证或户口簿复印件和慢病报销凭证等装订成册，一同报县合管办审核，县合管办将审核后将应拨付补助资金报财政局复核，由信用联社将慢病补助款项直接划拨到定点医疗机构。未经县合管办审核、备案的慢病参合人员，其发生的医药费用合作医疗不予报销。

七、各定点医疗机构每月在规定时间内上报本单位发生的合作医疗报销相关票据及报表，其内容要真实准确，不得以任何理由瞒报、谎报、漏报。

八、各定点医疗机构要严格执行《柳河县新型农村合作医疗报销补偿方案》报销标准，不得以任何理由不报、少报或多报，不得以任何形式套取新型农村合作医疗基金。

九、县合管办对全县新型农村合作医疗定点医疗机构报销管理制度执行情况进行不定期检查，发现问题，及时处理。

第三篇：新型农村合作医疗费用报销工作安排意见

文章标题：新型农村合作医疗费用报销工作安排意见

我区新型农村合作医疗起步较晚，正式网络报销前存在大量的手工审核数据，加上新增乡镇级定点医院尚无法达到住院标准，特分步骤安排具体报销事宜如下：

按照区新型农村合作医疗管理中心统一安排，自3月1日起我区新型农村合作医疗报销工作全面启动，现就相关事宜安排如下：

一、报销要求：

1、完备住院的资格：

管理中心统一的农合出院即报网络开通前，定点医院必须完备以下手续方可为在本院就医的出院参合患者进行费用报销：[xiexiebang.com文章-http://www.xiexiebang.com/找文章,到xiexiebang.com]

1）为参合患者提供详细的病历资料（住院证，体温单，住院志，病程记录，长期医嘱，临时医嘱，住院核定表，护理记录，出院小结，出院证），完整的病历资料最少由四个人完成，包括：管床医师、科主任、护理人员、质控人员。临床诊断必须和诊疗相一致，病程记录真实完整。2）可以打印每日明细清单（并要求患者或家属签字），医疗费用汇总清单（加盖住院处章），无法通过医院管理软件提供每日明细清单和医疗费用汇总清单的医院，网络运行后必须保证能实现这一功能，对2月28日前符合住院条件的出院病历必须按统一要求用Excle电子表格对即往费用进行录入和统计，方可申报；根据3月2日工作安排，对申请考核通过的符合住院条件的定点医院，自3月1日起住院的病人也可采用上述方式申报；3）提供详实的各类检查化验报告单、有专职的检查化验人员；4）有统一的床头牌、卡（在左上角标注“农合”字样）；5）开具河北省财政厅监制的正式发票（在医院管理系统和管理中心统一的定点医院管理系统运行前无法实现计算机打印的，可以用手工发票代替机打发票，正式网络运行后全部用机打发票）。按使用顺序和发票编号开出，不得私自为不具备住院资格的参合农民补办住院发票，更不允许用门诊票换取住院票。6）对新住院参合患者做好宣传；对医护人员做好宣传和培训工作。

2、安装合作医疗-定点医院管理系统（报销在院参合农民费用）/管理站区外医院报销管理系统（报销转区外住院费用）/管理站管理软件（报销门诊费用），培训相关人员，熟练掌握该系统的使用方法和注意事项。

3、人员到位：管理科（站）配备专职的管理人员，负责日常审核监督工作，明确分工，落实查房制度，加强对在院参合患者的管理，做好详细的参合患者的登记。配备相关人员，负责出院参合患者申报登记和解释工作。配备专业的审核人员，学习手工审核的办法，熟悉报销流程，了解报销各个环节的资料传递手续和申报办法。学习简单的三项目录的查询方法。严格执行限制性药品的使用条件和限价药品的价格。熟悉病历相关资料的信息，明确各种大型设备的阳性与否的判定，了解定点医院各种进口材料的使用。

4、宣传到位：根据统一的宣传内容，设计印制宣传栏，安排公示栏的设置，按要求及时进行公示。根据中心印制的参合农民就诊报销事前告知书等宣传材料，向新入院参合患者发放医院自己印制的入院告知书。

二、报销工作安排：

（一）、2月28日前在定点医院出院参合患者的报销安排：

1、对符合住院条件，达到手工审核报销标准的定点医院，由管理科（站）根据参合人住院信息统计表资料和参合患者申请，调取出院参合人员住院病历，打印汇总清单和每日清单。

2、由医疗审核人员进行手工审核。合作医疗-定点医院管理系统调试开通后按下列要求录入报销。

3、审核和录入暂行办法：

1）凡自2006年1月1日起至2月28日，从区内定点医疗机构住院已经出院的参合患者，可凭出院证、收费收据、合作医疗证（由于各乡镇打证工作进度不同，部分医疗证尚未发放到户的，应通知参合患者拿到医疗证后再申报）、户口本、身份证（对无身份证的应要求其开具户口所在地村委会或居委会的证明，本人委托他人代办的，代办人必需是和申报人在同一个医疗证上，或申报人授权的委托书，并且还须持代办人身份证），到原就诊医院的新农合管理科（站）进行申报登记，经办人员对申报人及其提交的资料进行初步核定后，留取其出院证、收费收据、合作医疗证、户口本或身份证复印件。各管理科（站）负责收取参合患者申报资料，并及时安排相关人员调取参合患者的住院病历资料、每日明细和汇总明细，组织专业人员进行手工审核，管理科（站）经办人复核，出院即报工作人员将该笔费用按规定格式（由中软技术人员培训）录入中心管理程序，打印支付三联单（红色第二联交参合患者，黄色第三联由管理科留存，白色第一联随月结报表一起报管理中心），在收据和三联单上分别加盖核销章后，通知

参合患者到出院即报窗口领取补偿金。承诺在6周内审核、偿付。

2）通过定点医院管理系统录入时，申报人的医疗证号码取其医疗证首页家庭号码中的后10位，在加上申报人自己的家庭编号，如某参合户的医疗证号码为***10001，个人号码为01，则其医疗证录入号码为010101000101，姓名录入时必须与医疗证相符，户口本或身份证与医疗证不符的，应及时报管理中心信息部更新参合人口数据库，收缴错误的医疗证，加盖管理科公章注明作废，重新打印新的医疗证，户口本和身份证不符合的，由户口所住地派出所出具相关证明，保证医疗证与身份证和户口本姓名相符；如住院时医院因录入造成姓名错误，应由医院相关科室核实后在出院发票、出院证、病历首页的参合人员姓名处予以更正，并加盖住院处章，否则不予报销。

3）在住院登记录入时，基础信息中疾病简称应选择和其出院证中主要的诊断对应的名称，出院证在开出时，必须要求医务人员填写全部的出院诊断，录入人员参照出院证将其它诊断录入到软件备注栏内，以便于统计和审核，依此来判定其费用发生情况是否和诊断相符，如诊断外用药情况的鉴定等。

4）三项目录采用汇总录入的方法，每一种药品只录入一次，但其单价必须按实际标准录入，避免因限价造成的审核差错。对目录外药品必须另外添加相关信息，应将名称、规格剂型等详细填写。某医院将人血白蛋白录入为人血不可取。

5）对中心标准库中有药品限价的，超出限价的目录内药品分别按目录内最高限价部分录入，其余部分按目录外药品采用同一名称再次录入；低于限价的目录内药品按实际收费录入。对中心标准库中未作限价的药品，其名称、剂型完全和中心库相符，不符合的（如：有其它商品名等）一律按自费对待。

6）为加快录入速度，对草药部分，根据河北省新农合基本药物目录规定，单味或复方均不支付的中药饮片及药材按自费项目录入，对不予支付草药一个名称录入，对单味使用不予支付的中药饮片及药材按目录内药品录入（在接口对码工作中同），仅仅在医院管理方面严格要求不予单味销售该类草药。录入时可以对全部草药的费用进行汇总录入，对应“单方或复方均予支付的饮片及药材”项目，以单价为草药汇总金额、数量为1.00录入。化验部分，无特殊限制的，可以先计算总化验费用（单价不超过300元的项目），对应中心库中的“血细胞分析”项目，汇总超过300的，再分解对应“尿液分析”项目，保障每项单价不得超过300元，否则系统将默认为70报销比例。软件中设计了大型设备检查阳性率是否阳性的按钮，录入是要根据审核病历情况，参照检查结果进行录入，凡报告单为阳性的（确诊为相关疾病的）要选择阳性，否则选择阴性。

7）床位费，根据每日明细和汇总明细，不同的日床位费，分别计算天数，分别录入。如某人住院10天，其中3天是高间，日35元，7天是普间10元，录入时要分别按35元3天和10元7天分别录入，避免出现将住院费按175元10天录入，因前后相比，后者的参合患者超标部分被分摊到低标部分了，这是不合理的。另外在定点医院管理系统住院登记办理窗口中，费用明细栏中间部分关于诊疗的项目，床位费项目可报金额字段显示为0，系统未显示具体可报床位费用，但在打印的三联单中，计算机会根据报销限额对可报床位费进行识别计算。

8）原设计使用的《唐山市丰润区新型农村合作医疗住院医药费报销计算审批表》手工登记工作由于网络能够实现，暂停使用，转外地住院的除外。但手工审核工作仍需在录入前进行，尤其是对药品（限价，目录内，目录外）、卫材和诊疗必须逐项录入，目录外的从目录外窗口录入，注意进口与国产，可报与不可报，X线计算机体层(CT)平扫、彩色超声、动态心电图、磁共振平扫等大型和超300元的诊疗项目。

9）录入或审核时不考虑报销比例的问题，如磁共振平扫单价为500，录入时不分解为30的150.00和70的350.00，而是直接录入单价500，数量为1，计算机将自动识别其报销比例。

10）管理科（站）复核时主要是对照三联单结合住院每日明细和汇总明细进行。复核无误后通知参合患者及时领取补偿金。补偿金由定点医院先期垫付，按月到管理中心申报复核，须向管理中心医疗审核部提交每位参合患者的出院证、每日明细、医疗费用汇总清单（有初审规定标识）、收费收据（加盖核销章）、三联单中的第一联（白色）、户口本或身份证复印件（对无身份证的应要求其开具户口所在地村委会或居委会的证明，本人委托他人代办的，代办人必需是和申报人在同一个医疗证上，并且还须持代办人身份证）以及月结申报表。管理中心对申报资料复核无误的及时拨付补偿款，并按结算管理规定扣留全部补偿款的10作为保证金。因定点医院审核不认真或其它原因造成的影响参合患者利益的，将追究相关人员的责任，对复核后发现补偿金少于应报金额的，由定点医院相关部门负责进行继续补偿，补偿金高出应报金额的，定点医院不得追回所报金额，医院自己承担其损失。

（二）、2月28日前入院，2月28日后出院的区内定点医院住院参合患者的报销安排：

参照上述

（一）办法办理。承诺在申报后10个工作日内支付补偿款。

（三）、3月1日后在定点医院新住院参合患者的报销安排：

1、目前尚不具备住院条件的医院，尽管已经签署了定点协议，管理中心仍不能将其纳入联网运行的定点医院，待条件成熟后，逐一评审，符合一家开通一家。未通过评审的定点医院不得收参合农民住院治疗，否则所收住院参合患者的费用由定点医院自己出资报销。

2、3月1日后，有住院条件的，要报经管理中心审批同意，在网络开通前，必须对新住、出院人员的信息每天上报。管理中心将根据每天各医院统计报表，随时到医院检查监督，对检查中发现患者不在院、挂牌住院、家庭病床等违规情况，予以通报批评，并根据相关规定对相关人员进行严肃处理，对漏报的参合人员发生的医药费不予报销。网络开通运行前的出院病人医疗费的报销参照2月28日前发办法进行。

3、自4月1日起，尚无法实现医院管理系统导出标准interface库和三项目录对码的定点医院，管理中心将取消起定点资格，自4月1日起不得收新的住院参合农民，对已经在院的，建议患者办理转院手续。对能实现接口和对码的定点医院，经管理中心核定其三项目录对码无误后开通其网络，网络开通后，各乡镇卫生院要向管理中心申报，经管理中心评估，符合出院即报条件的方可开通网络报销业务，实现出院即报。管理中心将通过电视、广播等各种媒介向社会公布上述情况，引导参合农民选择就医方向。

4、5月1日起，定点医院全部实现出院即报。对4月1日后不达标的已签署协议的医院，管理中心将单方解除协议，取消定点医院住院资格，并向社会公布。

5、3月1日起各管理科（站）应安排1~2名工作人员专门负责接待参合农民的来访，设立咨询台，解释参合农民提出的问题，做好参合患者医疗费用的申报登记工作。组成由主管农合工作的医院领导负责，管理科（站）及医院相关工作人员参加的出院报销工作小组，对既往出院参合患者医药费进行审核报销。经办人员要对申报人的资格、身份证、户口本、医疗证、出院证和收费收据进行核定，严格执行手工审核办法和对三项目录的要求，打印支付三联单（使用办法同上），暂不打印或填写合作医疗证，留取申报人的出院证、收费收据（加盖核销章）、身份证或户口本复印件，发放住院补偿金。要向参合患者承诺在出院后5个工作日内领取补偿金。

（四）、区外医院出院病人的报销

1、管理站工作人员通过局域网途径及时了解本辖区转外地住院人员情况。

2、凡符合转院条件，已按规定办理转院手续的参合农民，出院后需提交以下材料：转院申请单、转院回执单、诊断证明、合法有效机打收费收据、加盖病案室章的病历复印件（包括：住院证、出院证、首页、住院志、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、每日费用清单（本人签字）、医疗费用分类汇总清单（加盖就诊医院专用章）、合作医疗证、户口本和身份证（及其复印件）到户口所在地合作医疗管理站申报，申报时参合患者应将上述材料用档案袋封存。

3、管理站工作人员根据中心提供的信息和申报资料，核定申报人员资格，填写《唐山市丰润区新型农村合作医疗住院费用报销申请表》，返还患者的户口本和身份证。

4、管理站负责落实统一的审核办法，组织相关人员进行审核，通过管理站区外医院报销管理系统录入微机，打印三联单，报新农合管理中心复核，复核无误后管理中心将全部补偿款拨付到各管理站专用帐户，由管理站工作人员3日内通知参合患者领取。

5、对2月28日前，符合住院条件，但因各种特殊原因未办理转院手续的在院或出院参合患者，可以建议他们向管理中心咨询（0315-3221000），管理中心对符合补办条件的，为其办理相关手续，待出院后持上述相关材料到户口所在地合作医疗管理站登记申报。

6、审核办法：严格执行三项目录的规定，对目录中不存在的诊疗和卫材项目一律对自费，对符合药品项目通用名的，采用最高限价的办法，分别按目录内和目录外录入。

三、其它事宜：

1、自2006年3月1日起，实行出院即报和门诊费用申请即报制度。各管理站要尽快熟悉新农合相关管理软件的使用，不断摸索和总结工作经验，为我区新农合的发展献计献策，探索出一条适合我区特点的新思路。

2、各乡镇级定点医院要积极开展接口和对码工作，以尽快实现网络无缝对接，实现“出院即报”。

3、3月1日起，对符合转院条件，但未按规定办理转区外医院住院手续的，新农合不予报销。各管理站应做好向参合农民的解释工作。

4、对定点医院网络运行前手工审核报销的工作，由管理中心组织人员进行督导，并将其列为对个管理科（站）和定点医院的年终考核指标之一。

5、要求各具备住院资格的驻医院的管理站经办人员落实每天住出院情况，按照统计报表《医院2006年月每日参合农民就医报销统计表》《医院2006年月份丰润区新型农村合作医疗住院情况统计表》要求，统计上报自1月1日来出院、在院，新入院人员情况及出院报销申报情况，在次日早10点通过邮件（）上报。

6、3月1日起未向管理中心申请对本院进行考核的，经查实不具备上述条件的，自3月1日起新收入院参合患者的报销费用由医院自己出资，管理中心不予补偿。

7、对参合患者住院和出院信息统计不及时，漏报或多报的，经查实，该患者全部住院费用管理中心不予报销。

8、管理（科）站相关人员安排不到位的，按不达标医院对待，其它条件具备，有收住院要求的，管理（科）站人员由管理中心直接派出，派出人员的工资、奖金和其它福利待遇由医院解决。

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第四篇：新型农村合作医疗医药费用控制制度

新型农村合作医疗医药费用控制制度

为加强定点医疗机构管理，降低医疗费用，确保新农合健康运行，制定费用控制制度如下：

一、提高认识、强化管理。充分认识定点医疗机构在新农合建设中的重要作用，用比较低廉的费用为参合农民提供质优价廉的服务，是促进新农合制度可持续发展的关键。要加强对医务人员进行医德医风建设，正确处理好社会效益和经济效益的关系，提高技术水平和服务质量，并通过良好的服务促进医疗机构自身发展。

二、严格执行新农合药品目录。为控制医药费用的不合理增长必须严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》，严格控制参合农民自费药品、自费检查治疗项目的使用。

三、规范诊疗行为。定点医疗机构应严格执行诊疗、护理规范和出入院标准，严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、乱用药、开大处方行为。在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用。要严格控制参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度，建立健全控制医药费用增长的各种措施，专人负责，定期检查，加强自我约束，自我管理。

五、坚持公示告知制度。对目录内常用药品价格及诊疗项目收费标准、报销补偿情况进行公示。使用自费药品、自费检查、自费治疗项目等需事先告知患者或其家属，征得同意并签定知情书后方可使用。

六、严格奖罚制度。对群众举报或检查中发现乱开大处方、乱检查、乱用药的医务人员取消其新农合定点医师资格，并按有关规定处理。对多次违反规定且整改不力的单位给予通报批评，直至取消定点医疗机构资格，并追究单位负责人责任；对工作中积极开展便民、利民活动，控制费用增长成效显著的单位，年终给予表彰奖励。

第五篇：新型农村合作医疗医药费用控制制度

沈阳煤业集团新型农村合作医疗费用控制自查自检自纠制度和

处理办法

为加强定点医疗机构管理，降低医疗费用，确保新农合健康运行，制定费用控制自查自检自纠制度如下：

一、提高认识、强化管理。用比较低廉的费用为参合农民提供质优价廉的服务，是促进新农合制度可持续发展的关键。严格控制新农合住院患者费用（不超过5000元）。要加强对医务人员进行医德医风建设，正确处理好社会效益和经济效益的关系，提高技术水平和服务质量，并通过良好的服务促进我院自身发展。

二、严格执行新农合药品目录。为控制医药费用的不合理增长必须严格执行《辽宁省新型农村合作医疗基本药物目录》，严格控制参合农民自费药品、自费检查治疗项目的使用。每月不定期检查，并形成记录向院主管领导反馈。

三、规范诊疗行为。我院应严格执行诊疗、护理规范和出入院标准，严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、乱用药、开大处方行为。在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用。要严格控制参合农民的年门诊、住院次均费用增长幅度，建立健全控制医药费用增长的各种措施，专人负责，定期检查，加强自我约束，自我管理。每月在院质控会通报检查结果。

五、坚持公示告知制度。对目录内常用药品价格及诊疗项目收费标准、报销补偿情况进行公示。使用自费药品、自费检查、自费治疗项目等需事先告知患者或其家属，征得同意并签定知情书后方可使用。

六、严格奖罚制度。对群众举报或检查中发现乱开大处方、乱检查、乱用药的医务人员取消其新农合定点医师资格，并按有关规定处理。对多次违反规定且整改不力的科室给予通报批评，直并追究科室负责人责任；对工作中积极开展便民、利民活动，控制费用增长成效

显著的科室，年终给予表彰。

七．对每月的检查进行月反馈，对新农合运行情况进行分析、总结。对存在的问题制定整改措施和办法。