新型农村合作医疗参合农民就诊与医疗审核工作流程

第一篇：新型农村合作医疗参合农民就诊与医疗审核工作流程

新型农村合作医疗参合农民就诊与医疗审核工作流程

为了方便农村参合群众就医和报销发票，现就有关就诊与审核工作流程归纳如下：

一、参合农民怎样看病

参合农民可以到市县级定点医院、乡镇卫生院、村卫生所看门诊，可以到乡镇卫生院、市县级定点医院、省属以外医院住院治疗。

1、参合农民持证到本乡镇卫生院、村卫生所门诊就诊时，卫生院医生、村卫生所乡医，经核证核人后，进行合理检查、诊断，进行门诊病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），由医生或乡医认真填写合作医疗证和门诊补偿登记表（一式三份），让患者或家属签名，直接减免费用（超出家庭账户总额部分由患者自付），最后取药治疗。卫生院、村卫生所有月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到县农合办公室申请报销所垫资金。

2、参合农民持证到乡镇卫生院住院就诊时，医生核证核人后，进行合理检查、诊断，有入院指征者收入住院，医生及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价，患者交现金后取药治疗。患者出院时，让患者或家属签名，直接减免费用（报销比例为65%），月底填写好定点医疗机构门诊补偿汇总表和结算单后，将报销联处方按补偿登记表编号顺序装订成册到县农合办公室申请报销所垫资金。

3、参合农民持证到市县级定点医院住院就诊时，医师应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，然后进行合理核查，经诊断有入院指征者收入住院，及时书写完整病历，进行住院病人登记，开具处方并注明合作医疗证号（一式两份，一份取药，一份报销），到药房划价（标明药品价格），患者交现金后取药治疗。患者出院后，医院为患者提供医药发票，出院小结，各种检查单复写件，处方复写件等，由患者到合作医疗直报窗口直接申请报销。

5、参合农民因病情需要转市县以外的医疗机构住院治疗的应坚持逐级转诊的原则，由县级医疗机构开具转诊证明，（急诊可先转诊，但应在7天内向当地县级新农合医疗办公室报告）。因探亲、访友、外出打工时患病住院者在入院后7天内向户口所在县级新农合医疗办公室报告。出院后必须带好本人住院发票及住院相关资料，到本乡镇农医所按规定补偿。

二、参合农民如何报销发票

参合农民报销发票时应带好以下资料：户口簿或身份证、合作医疗证、医药费用发票、出院小结、费用清单及病历复印件，住院分娩的须带准生证和出生证原件，慢性病的须带慢性病专用病历，到本乡镇农合办申请报销，然后由农合办工作人员审核后按规定补偿。

三、乡镇新农合怎样做好审核工作

医疗审核人员是新农合医药费用补偿的把关人，要有高度的责任心，主要是认真审核参合农民的住院报销、住院分娩、门诊大病（慢性病）等相关资料。

（一）资料审核

1、参合资料：参合农民进行医药费报销时应提供《户口簿》和《合作医疗证》，医疗审核人员要首先对参合农民的参合身份进行审查和认定。做到人证相符，认真核对参合患者《户口簿》和《合作医疗证》上的人数、姓名、出生年月等，发现不一致的，退回参合农民不予报销，如参合农民提供了村委会、派出所的户籍证明、对《合作医疗证》进行修改和盖章后，再给予报销，同时做好解释工作。

2、住院资料：①主要审查参合农民的住院发票、医疗费用清单（或处方）、各种检查单、出院小结等。参合患者姓名应与《户口簿》和《合作医疗证》相符，住院日期、诊断要一致。剔除不予报销的医疗费，对涂改严重的住院资料着重审查，对涂改医药费收据、病历资料等弄虚作假的参合农民不予报销，并批评教育。外伤的需核查后，属报销范围内的才予以审核报销。②县外治疗的，应增加相关资料审查。因病转诊县外治疗的，应增加《转诊审批表》县外医院治疗的一定要有正式住院发票及能够剔除出不予报销费用的医疗费用清单。③在外打工的参合农民在当地住院治疗的，应增加在外打工单位证明，对在外打工的外伤患者，必须提供原始发票、费用清单（或处方）和出院小结进行报销，不得使用复印件，还应有打工企业出具内容详细的证明，包括是否在外打工，是否本人受伤、是否已获得其他赔偿等相关内容，否则不予报销。

3、分娩资料：主要审查参合农民住院分娩的住院发票、医疗费用清单（或处方），出院小结、出生证、准生证。在核对了出生证、准生证原件后，一定要留复印件报销存档。

（二）医疗审核

医疗审核人员要严格按照有关文件规定，对参合农民进行住院医疗费用审核。

1、报销比例的规定。我县住院医疗费用报销起付线为：乡镇卫生院200元，县级以上定点医院500元，住院报销比例为：乡镇卫生院65%，县级定点医院60%，市级以上定点医院40%，非定点医院32%；

2、报销范围的规定。按照《山东新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。工伤、交通事故等不予报销。外伤需调查核实后报销

5、分娩补助的规定。在县级定点医院、乡镇卫生院住院分娩，平产每例定额补助300元；手术产每例定额补助800元、产科并发症和合并症作为住院，按住院报销比例进行补偿。

（三）农医所报销住院发票的实际操作方法

乡镇农合办接到参合农民交来住院医药发票报销时，工作人员应仔细核对合作医疗证，做到人证相符，认真审核住院相关资料无误，并且住院发票，费用汇总清单，病历复印件，身份证复印件及转诊证明齐全后，依据费用汇总清单将药品及医疗项目录入微机，月底汇总报县新农合办公室审核报销，补助资金拨入乡镇新农合账户后发放到参合农民

新农合办公室主要工作职责是

：

(一)、做好本辖区内新型农村合作医疗保障制度的宣传发动落实等具体业务工作 ；

(二)、负责本辖区内农医保基金的征缴及农医保卡的核对和发放工作；

（三)、做好新型农村合作医疗保障基金的补偿服务工作

(三)、检查辖区内新型农村合作医疗保障制度的业务监督及管理工作

第二篇：道外区2011新型农村合作医疗农民参合缴费工作实施方案

索 引 号:002293046/2010-07009 分类: 其他;通知公告公示;道外区人民政府

发布机构: 道外区人民政府发文日期: 2010年12月09日

名称: 哈尔滨市道外区人民政府办公室关于转发道外区2011新型农村合作医疗农民参合缴费工作实施方案的通知

文号: 哈外政办综〔2010〕16号主 题 词:

哈尔滨市道外区人民政府办公室关于转发道外区2011新型农村合作医疗农民参合缴费工作实施方案的通知

各乡（镇）政府，区政府各相关办、局：

经区政府同意，现将道外区卫生局制定的《道外区2011新型农村合作医疗农民参合缴费工作实施方案》予以转发，请认真贯彻执行。

二〇一〇年十二月一日

道外区2011新型农村合作医疗农民参合缴费工作实施方案

为巩固2010年全区新农合工作成果，按照国家和省医改任务指标有关新农合工作部署，进一步加大动员农村居民参合缴费力度，确保全面完成2011我区农村居民参合缴费工作任务，依据《哈尔滨市2011农村居民参合缴费工作实施方案》，特制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，巩固和完善新农合制度，坚持政府主导的原则，采取多种有效方式，宣传和动员广大农村居民参合，不断提高农村居民参合率和保障水平，努力使全区新农合工作再上一个新台阶。

二、目标任务

（一）筹资标准。

2011年，哈尔滨市辖五区新农合筹资标准保持人均150元，其中：中央财政补助每个参合农民60元/年，省级财政补助补助每个参合农民51元/年，区级财政补助补助每个参合农民9元/年，每个参合农民缴费30元/年。

（二）工作目标。

1.参合率应保持和超过上年参合水平。积极动员和引导全区农村居民参加新农合，农村居民应以户为单位参合。农村居民中的中小学生要严格按照户籍的划分，确定参合对象，要与其家庭成员一并参加新农合。各乡（镇）农村居民参合率均应达到100%，参合人数不得低于2010年，农村低保户、五保户、重点优抚对象和贫困残疾人参合率应达到100%。

2.及时足额缴存参合资金。全面完成参合缴费工作任务，农村民居个人缴费、民政、残联部门资助低保户、五保户、重点优抚对象和贫困残疾人个人参合缴费，以及区财政补助资金全部落实到位，并及时足额存入市新农合基金财政专户。

（三）责任分工。

全区农村居民参合缴费工作新农合参合农民个人缴费工作已开展4年，各有关部门应在区政府的统一领导下，进一步明确各自职能，恪尽职守，密切协作，全面完成2011年的参合缴费工作。

1.各乡（镇）政府职责。乡（镇）政府仍然是农民参合缴费工作的第一责任人，按照有关要求，制定本地《2011年农民参合缴费工作实施方案》并组织实施；落实责任到村、到人；以村为单位开展农民参合缴费工作；安排专职工作人员认真负责农民参合的缴费、登记和填写相关表格等工作。同时要认真核对民政、残联部门提供的资助参合人员名单，不再向其收取个人缴费资金，保证不再出现重复收费的现象。

2.卫生部门职责。区卫生局负责新农合的业务主管部门，在动员和引导农民参合缴费工作中，与乡（镇）政府的积极沟通配合，保证缴费工作的顺利实施。并负责组织乡（镇）新农合管理人员、乡（镇）和村医务人员开展新农合政策宣传和讲解工作；负责打印《合作医疗证》和发放各种宣传材料；负责与财政部门核对参合人数和缴费金额；负责参合农民信息录入和统计上报工作。

3.财政部门职责。按照省财政厅、省卫生厅《黑龙江省农合基金财务管理实施办法（试行）》（黑财社〔2008〕57号）等有关文件规定要求，财政部门负责按参合农民人数匹配本级财政承担补助资金及时存入市新农合财政专户。乡（镇）财政所负责在国有或国有控股银行设立收入账户，暂存由村委会代财政所收缴的农民参合资金。缴费工作结束后，乡（镇）财政所应一次将农民参合资金全部汇缴到市财政专户，并为村委会收取农民参合缴费资金提供省财政部门统一印制的《新农合基金缴费专用收据》。

4.民政部门职责。按照省民政局、省卫生厅和省财政厅《关于印发〈关于加强农村医疗救助

工作意见〉的通知》（黑民办〔2008〕52号）等文件规定要求，区民政部门负责安排一定数量的医疗救助资金，资助本地农村低保户、五保户和重点优抚对象等贫困人口参加新农合，代其缴纳全部个人缴费资金，并在乡（镇）政府组织参合农民缴费之前，将资助名单提供给各村委会。在参合缴费工作结束后，区民政部门将资助资金一次性划入到市财政新农合基金专户。

5.残联部门职责。负责安排一定数量的专项资金用于资助本区重度残疾人参合，代其缴纳全额个人缴费资金，应在乡（镇）政府组织农村居民参合缴费之前，将资助人员名单提供给其住地村委会，并在参合缴费工作结束后一次性将资金划入市财政新农合基金专户。

6.农业部门职责。负责协助乡（镇）政府做好动员农民参合缴费的组织和宣传工作。

7.审计部门职责。负责全程监督农民参合缴费工作，杜绝违纪、违规问题的发生。

8.宣传部门职责。负责在缴费工作开展期间充分利用不同宣传媒介，多方宣传、报道新农合政策和参合农民受益典型事例，营造浓厚的舆论氛围。

三、方法步骤

（一）准备和动员阶段（2010年11月25日—11月30日）。工作内容：按照新农合工作有关要求，结合实际情况，制定2011年农民参合缴费工作《实施方案》；印制《农民缴费登记册》、《合作医疗证》和宣传材料；从省财政部门购买新农合基金缴费专用收据；召开2011年农民参合缴费工作会议，明确责任、任务和要求。

（二）宣传和缴费阶段（2010年12月1日—12月15日）。

主要任务：充分利用广播、电视、大字块和宣传单等形式向农村居民宣传新农合有关政策和典型事例；采取定时间、定地点的办法办理农村居民参合缴费事宜，并及时将参合农村居民缴费资金存入市新农合财政专户。同时，要与农村居民签订“参合协议”和“弃参协议”。对外出打工人员参合缴费时间可延至2011年2月19日。各地要积极探索符合当地情况、农村居民易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。

（三）信息录入和汇总阶段（2010年12月16日-12月31日）主要任务：区和乡（镇）新农合办公室核对农民参合以及民政和残联部门资助人员名单，录入参合人员信息及汇总农村居民参合人数，并及时将参合人员情况上报市新农合办。

四、保证措施

（一）切实提高认识。新农合制度的建立和实施，是党中央和国务院关注“三农”、改善“民生”问题而采取的一项重要举措，对于提高农民健康水平、促进农村经济发展、维护社会稳定和全面建设小康社会都具有重大意义。各相关部门和各级领导要从讲政治的高度，充分认识新农合工作的重要意义，把思想认识统一到党中央和国务院的部署要求上来，增强责任感和紧迫感，确保2011农村居民参合缴费工作及医改任务指标全面完成。

（二）加强组织领导。各乡（镇）政府成立农民参合缴费推进组，主要领导要亲自抓、负总责，靠前指挥。及时筹备和召开动员大会，全面部署2011参合缴费工作。采取一级抓一级、层层抓落实的工作格局。新农合工作任务将列入乡（镇）工作责任目标。各乡（镇）政府、卫生、财政、民政、农业和审计等有关部门，要在区政府的统一组织领导下，按照职责分工，认真抓好部门工作任务的落实。同时，要加强部门间的沟通、协调和配合，齐心协力推进工作。

（三）广泛宣传引导。要采取多种有效形式，切实加大宣传工作力度，突出宣传参合农村居民受益的典型事例。各级领导干部和工作人员要深入村屯，逐家逐户进行宣传和动员，让广大农村居民进一步了解和掌握新农合的有关政策，切身感受到新农合制度的优越性，增加农村居民互助共济意识，积极主动参加新农合。

（四）加强监督管理。相关单位将加强对农民参合缴费的监督管理，坚持自愿原则，未经本人同意不能代缴。各乡（镇）不得虚报参合数字，套取国家补助资金。对弄虚作假、套取、挤占、挪用和贪污新农合资金等违法违纪行为，将按有关法律法规追究有关单位和领导的责任。

（五）加强信息反馈。各乡（镇）要建立农民参合缴费进度定期报告制度，自下而上逐级、及时上报农民参合缴费信息，同时将工作中遇到的困难和问题进行反馈，以便于各级领导掌握工作进度，研究解决问题，推动工作平衡发展。

第三篇：2014年杨陵区新型农村合作医疗参合农民须（定稿）

2014年杨陵区新型农村合作医疗参合农民须知

一、提高筹资标准

2014年，新农合筹资标准由2013年的每人年365元 提高到 430 元，其中，各级财政补助为人年均 350 元，个人缴费标准为每人年80元。

二、提高报销比例

（一）省级定点医疗机构住院，二级医院起付线2000元，报销比例为符合规定费用的65%；三级医院起付线为3000元，报销比例为符合规定费用的55%。（以上省级补助比例均包含提高中药补助比例在内）

（二）示范区医院住院，起付线为400元，报销比例为符合规定费用的70%。

（三）一级医院医疗机构住院费用在400元（含400元）以下者，不设起付线，补助比例为65%；400元以上者，起付线为150元。在区内由政府主办的镇办卫生院和社区卫生服务中心住院，报销比例为符合规定费用的90%，在区内民营一级医院住院，报销比例为符合规定费用的80%。

三、提高新农合补偿封顶线

新农合补助封顶线为每人年 15万元。新农合封顶线是指参合患者个人获得新农合各类补偿的总和，包括住院补偿、门诊补偿、门诊特殊慢性病补偿。

四、门诊特殊慢性病的报销

门诊特殊慢性病继续享受定额补助，享受特殊门诊慢性病的患者，当年9月1日-12月31日凭杨陵区新农合特殊门诊专用病历和正式门诊发票在所属镇办卫生院办理报销手续，逾期不予报销。

五、提高门诊统筹标准

门诊统筹基金个人可报销标准为每人每年150元。门诊统筹基金使用实行60+90分段管理的办法。每人年60元门诊统筹基金由定点医疗机构，按照“单人定标、整户封顶、现场直补、年底归零”办法，由参合患者在区内二级以下定点医疗机构自主择医就诊，在村级定点医疗机构就医按照医药费用75%予以现场直补，在一级定点医疗机构就医按照65%予以现场直补，用完为止；其余人均90元实行“单人定标，年底归零”、参合患者只能在区内一级定点医疗机构就诊，就诊费用患者先行垫付，本分二次报销，7月1日—31日，报销上半年就诊费用；12月1日—31日，报销下半年就诊费用，凭一级医疗机构就诊发票（机打正式票据）和处方，在所属镇办卫生院按照医疗费用总额，扣除100元起付线，剩余部分按照65%的比例办理报销手续。

六、外地就医

凡转往区外就医者须办理示范区医院技术转诊单，三日内报区合疗办备案，否则不予报销。

七、区合疗经办中心

地址：杨陵区小康路2号，区卫生局二楼电话：87012310

杨陵区新型农村合作医疗管理委员会办公室印制

第四篇：新型农村合作医疗制度下参合农民受益公平性研究

新型农村合作医疗制度下参合农民受益公平性研究

刘盈利

（华北煤炭医学院2006级卫生事业管理专业研究生，河北 唐山 063000）

工作单位：煤医外语系

联系方式：手机—***；2049780

新型农村合作医疗制度是政府为帮助农民抵御重大疾病风险,减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平而实施的一项农民医疗互助共济制度。新农合制度能否从真正意义上使参合农民享受公平合理的医疗服务一直以来都是学术界研究的重点。本文从新型农村合作医疗制度下参合农民受益公平性状况出发，分析影响参合农民平等受益的因素并总结出促进广大参合农民平等受益的对策建议。

一、新型农村合作医疗制度下参合农民受益公平性

许多研究者从卫生服务需要与利用，医疗费用补偿情况等角度对不同收入水平的参合农民的受益情况进行研究。其结果主要形成了二种观点：第一种观点认为，新型农村合作医疗制度下参合农民受益具有公平性，医疗补助有利于穷人。胡金伟等(2008)对新型农村合作医疗受益公平性分析结果表明：从居民受益角度看，20%最贫困人群获得政府医疗总补助的45.85%，门诊补助总额的23.44%，住院补助的46.26%。20%的最富裕人群得到15.37%的政府医疗补助,18.06%的门诊补助，15.32%的住院补助。贫困人群获得补助的比重高于其人群比重，而富裕人群获得补助的比重低于其人口比重。反映在集中指数上，总补助的集中指数是负值，医疗补助有利于穷人[1]。封进等（2007）认为，目前实行的“人头税”式的缴费方式，主要的受益者并不是富人，而是收入较低且健康状况也较差的个体[2]。第二种观点认为，新型农村合作医疗制度下参合农民受益并不公平。汪宏等(2005)利用入户调查资料, 采用logistic回归模型和“四部模型”研究农民参加合作医疗的概率、合作医疗参加者对卫生服务的利用以及农民从合作医疗获得的净收益，其结果表明合作医疗受益存在着不公平性：高收入参保者从中受益相对较大，特别是高收入者中健康状况较好的参保者[3]。金凤（2007）将贫困测量方法和集中曲线法应用于新农合受益公平性研究，发现高收入人群从中受益最大，新农合受益存在着垂直不公平；在贫困人口内部也存在着受益的垂直不公平[4]。田庆丰等（2006）从卫生服务需要量、卫生服务利用率、医疗费用以及从新农合得到的费用 1 补偿等方面分析不同收入水平的参合农民的受益情况发现：河南省新农合试点县,贫困农民住院者年平均住院费为2833.34 元,非贫困农民为4460.97 元,贫困农民低于非贫困农民;每一住院农民从新农合基金中获得的补偿,贫困农民为787.22 元,非贫困户农民为1095.69 元,贫困农民低于非贫困农民[5]。任苒等（2007）的研究结果显示：新农合一定程度上缓解了医疗费用负担的不公平，但新农合在改善医疗费用不公平的作用是有限的，低收入人群从新农合医疗费用补偿中受益相对低[6]。

二、影响参合农民在新型农村合作医疗中平等受益的因素

（一）、制度因素：赵晓强（2006）通过对贵州省X县新型农村合作医疗参合率、受益面和合作方案的分析讨论得出：统一的参合费用不利于贫困群体，同时统一补偿标准对参合群体中的贫困人口也显失公平[7]。徐立柱（2007）比较了山东曲阜市和嘉祥县低收入农户的受益状况，认为两地的合作医疗补偿方案是造成两地低收入农户受益差异的原因。曲阜市经济状况较好, 没有设置起付线, 势必有利于低收入农民更多地进入合作医疗基金的补偿范围获得报销, 嘉祥县出于基金安全的考虑, 在乡镇、县、及县以上医疗机构分别设置了起付线, 虽然不高但对于当地收入较低的贫困农民来说, 形成一种门槛,阻碍了经济状况较差农民获得补偿的机率[8]。胡金伟等(2008)研究后也认为现有补偿模式引发了受益公平性问题, 首先,家庭门诊帐户的开设虽然有许多优点，但因为家庭门诊帐户只在家庭成员内部共济使用，对于整区域内的新农合资金的风险共担的功能几乎丧失，并不能体现区域内的公平性。其次, 补偿比例不高引发起了受益分配失衡, 最后, 覆盖大病医疗支出已经作为新型农村合作医疗制度的主要目标, 但是由于新型合作医疗制度在地区间、个体间的消费能力和获得补偿能力的差异，使其公平性受到一定程度的影响[9]。

（二）、社会经济因素：陈璐等（2007）认为门诊的利用更多地受到个体经济水平、文化程度、职业及医疗保障制度等社会经济因素的影响[10]。李晓梅等(2006)通过对云南省新型农村合作医疗试点县会泽县农民卫生服务需要和利用公平性的研究,发现地理位置和经济收入对卫生服务的利用有非常显著的影响。在经济发展较好的,距离县城较近的乡镇, 卫生服务的可及性明显大于经济发展差的偏远乡镇, 卫生服务的利用也会大于经济发展差的偏远乡镇。在不同经济收入的人群中, 对住院服务的利用有明显的不同, 低收入人群的利用率低, 并且随收入的增加,住院率也呈现增加的趋势[11]。沃红梅等（2007）的研究证明：受益情况存在区域的差别[12]。

（三）、卫生服务机构因素：孟庆跃等（2008）从卫生服务利用分布及新农和住院服 务资金补偿分布出发研究新农和不同收入人群受益情况, 结果显示: 卫生服务机构的层次越高，不同收入组利用的比例差异越大。各收入组居民利用不同层次卫生机构的比例总体上存在显著性差异（χ2=28.205，P<0.01）[13]。车刚等（2007）在云南省三个试点县调查后发现，医疗机构的费用上涨直接降低了农民的受益水平，使参合农民的利益受损，公平性难以体现[14]。

三、促进新型农村合作医疗参合农民受益公平性的对策建议

（一）、完善新农合政策：金凤（2007）建议从中国国情出发，建立以新农合为主体、补充医疗保险制度为延伸、医疗救助制度为托底的多层次医疗保障体系;适当提高筹资水平，扩大筹资渠道;降低低收入人群共付率,适当调整现有的新农合补偿模式；建立多层次的医疗保障制度，增强对低收入人群的筹资保护作用[15]。徐立柱（2007）建议加强基线调查,合理确定起付线和补偿[16]。胡金伟等（2008）建议限定更大的参加单位，提高补偿水平；不断完善家庭门诊账户； 扩大“基本医疗安全服务包”覆盖范围； 加快新型农村合作医疗制度的立法进程，巩固新型合作医疗，把它列入社会保障体系范围，通过立法，强制参保[17]。任苒等（2007）认为在农村医疗保障制度设计和构建过程中, 应拓宽和开辟新的筹资渠道, 提高筹资水平;建立合理的新农合补偿模式, 降低住院补偿共付率, 减少家庭自付比例, 减少农村居民家庭灾难性卫生支出的发生率[18]。

（二）、重视低收入，弱势群体

荏苒等（2007）同时提出：在制定农村居民医疗保障和卫生筹资政策时, 政府卫生筹资应按照医疗需要和家庭的支付能力进行分配, 优先向贫困者倾斜, 提高低收入和贫困人口基本卫生服务的可及性, 确保高医疗需要和高疾病风险、低支付能力的贫困者先受益、多受益。要在发展和建设健康保障制度的同时, 同步完善医疗救助制度;加快新型农村合作医疗与医疗救助制度的衔接进度, 加大对低收入人群医疗救助的力度和救助范围, 改善受益公平性[19]。金凤（2007）建议关注贫困人口，促进贫困人口间的受益公平性；重点关注处于贫困边缘的低收入人群。此外，府和全社会共同努力，帮助提高低收入人群的收入水平，缩小人群间的收入差距，是从根本上改善新农合受益公平性的前提条件[20]。陈璐等（2007）建议在追求健康公平的目标指导下, 对低收入人群和老年群体的筹资和补偿政策应有所倾斜, 保障其基本医疗需求, 从而提高健康水平[21]。卜让吉等（2006）也认为政府补助目标应将低收入人群或其他弱势人群作为政府公共卫生补助的重点目标[22]。郑振佺等（2004）建议启动贫困农民医疗救助体系，对那些花费高额医疗费用的贫困家庭给予适当的救助[23]。

（三）、合理控制医药费用

车刚等（2007）认为医疗机构的费用上涨直接降低了农民的受益水平，尽管在第三方支付存在的情况下医疗机构费用上涨是不可避免的,但并不意味着所有费用上涨都是合理的,相反,现阶段医疗机构费用上涨是因为对供方行为的监管措施缺失,而放任医疗卫生机构追求利益最大化的结果。因此,必须采取有力措施,加强定点医疗机构医药费用控制和监管,保障新型农村合作医疗制度良性发展[24]。

（四）、有效利用资金

左延莉等（2006）认为新农合要有效的利用资金,应该做好小病的防治工作,防止小病熬成大病的概率,这不仅仅提高新农合的资金的使用效率,还能减少了农民“因病致贫,因病返贫”的概率[25]。

参考文献：

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第五篇：切实做好新型农村合作医疗费用审核工作[推荐]

对照政策 严格把关 切实做好新型农村合作医疗费用审核工作

做好新型农村合作医疗费用的审核工作，事关参合农民的切身利益，事关定点医疗机构费用的及时拨付，事关新型农村合作医疗管理机构的形象，责任重大，意义深远。

一、医疗费用审核的作用

建立适合当前我县农村经济和社会发展实际的新农合筹资、运行

和补偿机制，为最终实现城乡一体的基本医疗保障制度打下了坚实基础。通过扎实工作和新农合制度的及时兑现,减轻了患病农民的医药费负担，有效防止了农民因病致贫、因病返贫现象的发生,体现新农合制度互助共济，保障新农合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一个环节就是对医疗费用的审核和控制。

医疗费用审核是对定点医疗机构进行费用控制的一个重要方面，是一项较为复杂的工作，主要包括定点医疗机构资格、治疗方案、用药、检查、住院标准、收费标准、诊疗与药品补偿范围以及起付线、补偿比例的掌握等。

对新农合医疗费用的认真审核和有效控制，有利于保障合作医疗基金安全、取信于民，有利于促进定点医疗机构的健康发展。医疗费用的审核主要是防范不法人员伪造住院资料，借用新农合有关证件诈骗新农合基金，以保证基金安全，确保参合农民的切身利益。

各定点医疗机构分中心审核人员及县合管中心审核人员，要严格执行参合病员住院期间发生的医药费审核报销制度，认真对住院病人发生的费用与医院进行核对，防止不法人员伪造住院资料诈骗新农合基金。也可以提高县外住院患者住院资料申报质量，发挥广大人民群众对新农合基金的监督管理作用，保障参合农民的正当权益不受侵犯。

加强对定点医疗机构的监督管理，对于规范医疗服务行为，提高服务质量和控制医疗费用不合理增长具有重要意义，直接关系到参合农民的切身利益和新农合的健康发展。在新农合实施过程中，要不断强化监督管理，促进定点医疗机构，切实为农民健康和新农合制度建设服务。

二、费用审核应坚持的原则

1、事实求是的原则。审核人员要事实求是，客观真实地对医疗费用进行认真审核。

2、依法合规的原则。审核人员要严格执行省、市有关医疗费用报销的文件，严格执行县政府办公室南政办[2008]15号文件。审核中，要严格执行参合人员因病住院的医疗费用、慢性病门诊的医疗费用及住院分娩定额等补偿费用规定，属于自付项目、不予支付项目、不符合诊断超用药目录范围用药等不予补偿的项目，坚持不予补偿，3、及时准确的原则。审核人员对参合患者或定点医疗机构上报的医疗费用单据，要及时、准确地进行审核，以便及时拨付费用。不得以任何借口，故意拖延审核时间。

4、公开公平公正的原则。审核人员在费用审核中，要做到公平、公正，对审核结果兑现补偿进行三级公示制度，县级公示栏设在县合管中心。乡（镇）公示栏设在乡镇政府和乡镇定点医疗保健机构。村级公示栏设在村委会和村卫生室。公示栏必须附举报（咨询）电话。

5、全过程审核的原则。审核人员要对定点医疗机构资格、治疗方案、用药、检查、住院标准、收费标准、诊疗与药品补偿范围以及起付线、补偿比例和本次补偿金额的掌握等进行全过程审核监督。

6、权责一致的原则。审核人员的职责、权利和应付的责任是统一的。

7、审核回避的原则。审核人员对直系亲属、同学或战友的费用，要实行回避制。

三、费用审核的依据

1、省卫生厅《病历书写规范》、《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》；

2、《安徽省新型农村合作医疗基本药物目录》；

3、《省医疗服务价格》、4、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》及《出入院标准》。

四、费用审核的程序和要求

审核人员要尊重参合患者自主选择县内定点医疗保健机构就诊，由乡镇分中心从网上初审，并将审核结果及时上传到县新农合中心。县新农合中心网上复审的重点是整个治疗环节的可行性审核和补偿认定。初审与复核结果不一致时，以复核结果为准，其损失由初审定点医疗机构承担，中心审核人员要对初审的资料严格复审。县内患者住院费用审核结束由审核人员、出纳人员、患者及医疗机构负责人均签字方可补偿给参合农民。

定点医疗机构要根据规定的执业范围以及自身医疗服务能力，严格按照入出院标准，合理收治参合农民,不得推诿或截留病人。严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性。

参合者平均药品费用比例为：

二、三级综合医院50%；县中医院与专科

医院55%；乡镇卫生院60%左右。参合者平均目录外药品费用比例为：省、市级医院25%；县级医院10%；乡镇卫生院5%。必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人（或家属）同意并签字，同时注明“自费”字样。

五、费用审核的内容

新农合补偿审核人员是接触农民报销资料的第一人，也是第一时间发现问题的人，要通过

对医疗证、发票、出院小结、费用清单、病历等审核，发现其真实性。审核的内容是：

一是审核身份证明（就诊证）。主要认真审核病人的身份证明，就诊证与病历上的住址是否相符。

二是认真分辨发票的真伪。

三是认真审核出院小结。主要审核入院标准与出院标准是否符合有关规定，是否规范等。

四是反复查对出院小结与费用清单。主要审核是否违反《医疗服务价格》收费、重复收费、分解收费、提高标准收费、私立项目收费、串换药品与诊疗项目收费等，费用清单与患者发票是否一致，与病历是否一致，与执行医嘱是否一致，是否执行《安徽省新农合基本药物目录》，是否未按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌素、超药典与超药品说明书用药、无适应症用药、指征改善后未及时停药、单张处方未按《处方管理条例》超品种、超用量、大处方用药、升级用药、无指征使用营养支持性辅助药品、自费药品比例过大、药品费用比例过高等情况，与定点医疗机构收入是否一致等。

五是审核病历。主要看病历书写是否符合规定、是否超用药目录、计价是否合理，病历与患者是否一致，病历是否符合出入院标准，住院天数情况、是否有分解住院，费用与结账单是否一致，病情诊断与治疗是否一致其他违规情况。

六是审核处方。处方书写是否规范，处方是否超出药物目录，用是否合理，计价是否合理，是否分解处方等。

七是审核化验单。化验单书写是否规范，与患者是否一致与病历是否一致，化验是否合理等。

八是审核特殊检查材料。主要审核是否有无指征辅助检查、重复检查、与诊治无关检查、应互认而未互认的检查。特殊病人需要特殊检查是，检查单据与费用是否一致、与病历是否一致，特殊检查是否合理，价格是否合理等。

九是审核结算凭证。就医参合农民签字认定，审核人签字，负责人复核签字。

十是是否存在无处方、无医嘱、无检验报告单、无发票的医药费用，是否存在虚假费用，是否执行《安徽省新农合基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》。必须使用目录外药品和诊疗项目时，须征求住院病人（或家属）同意并签字，并注明“自费”字样，同时应将新农合住院病人每天发生的医药费用，以适当方式告知病人等。

六、费用审核中发现的问题

我们在新农合医疗费用审核实际操作中，容易出现以下几种问题。

一是不合理服务。在经济利益的驱动下，个别医生可能利用医疗服务的特殊性，诱导参合农民过度利用医疗服务。如不合理化验与仪器检查、不合理用药、重复用药、大量使用基本药物目录外药品、延长患者住院时间、扩大住院指征，将门诊、慢性病或其他疾病转为住院治疗。降低入院标准，医院采用可报销医药费用等方法，诱导不需要住院的小病患者住院治疗。不坚持出入院标准等，导致合作医疗基金低效使用，造成资源浪费。

二是不合理收费。定点医院违反国家物价政策，如分解收费、滥收费等。利用职权开“搭车”药、回扣药及串换药品。为搞挂床住院、假住院提供了方便。为患者开出药品回家治疗。为参合病人办理“挂床住院”，串通参合病人套取新型农村合作医疗基金等。

三是不合理补偿。如定点医院顺从个别参合患者不合理要求，改写病历、随意转诊等；虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空账套取基金。医务人员不验证而登记诊治，或为冒名就医者提供方便；把《新型农村合作医疗基本药物目录》外的药品、不予补偿的医用耗材及治疗项目等纳入补偿范围；串换药品补偿，把目录外药品在清单中改成可补偿药品；将不属于新农合补偿范围的疾病通过弄虚作假后补偿等。

四是违法违规行为。虚高服务项目，扩大执业范围等。①临床上不考虑病人及费用使用效果，辅助检查没有选择性，无指征是进行全方位辅助检查；②在选择诊断手段及治疗方案时，不把疗效放在首位，做辅助检查项目不是由低到高进行，如无原则地使用b超、ct、核磁共振等，进行无疗效的治疗、手术，造成合作医疗基金的浪费；③辅助检查项目与临床症状、体征或病情记录不相符；④辅助检查项目及治疗项目与该病诊断依据不符；⑤同一辅助检查项目在较短的时间内反复使用。如常规检查和肝功能等系列化检查7内一次，b超检查14天内一次，ct检查21天内一次等，不按时间规定，重复使用；⑥一次进行多个（3个以上）部位器官的检查项目；⑦已经明确诊断，但仍进行不必要、重复的各种检查；⑧使用没有确切疗效的治疗技术，如无指征使用血疗、氧疗、音乐疗法等。

例如：（1）、患者，男，30岁，单纯性阑尾炎入院。

诊疗清单有：①三大常规检查；②b超；③腹透加腹部正位片；④心电图；⑤彩色多普勒；⑥椎管内麻醉；⑦5%葡萄糖盐水250ml+丁胺卡那0.4ｍｇ静滴7天，10%葡萄糖500ml、氨苄青霉5g 静滴7天，5%葡萄糖盐水500ml+头孢唑啉5g静滴7天，10%葡萄糖500ml+头孢噻肟纳5g静滴7天，出院时还带阿莫西4盒。一个单纯性阑尾炎无菌手术，无合并感染，若预防阑尾手术切口用药，不应超过三天，但该患者预防用药贯穿整个住院期间。按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性用抗生素不应先选头孢类：⑦处理应该扣除5%葡萄糖盐水500ml+头孢唑啉5g静滴7天，10%葡萄糖500ml+头孢噻肟纳5g静滴7天等不合理收费若干元。

（2）、患者，女，24岁，剖腹产入院。

诊疗清单有：①接生费200元；②剖腹产费750元；③观察费100元；④结扎费300元。根据《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》：处理扣除①接生费200元，③观察费100元④结扎费300元等不合理收费600元。

（3）、患者，女，因慢性盆腔炎住院。

住院总费用3439元。诊疗清单有：①膀胱冲洗432元；②灌肠192元；③红外线144元；④激光40元；⑤微波576元；⑥阴道上药192元等。根据《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》：应扣除 等项目不合理收费1576元。

（4）

（5）

七、审核中应注意的问题

审核中，一是要注意申请补偿材料真实性、完整性，二是要注意对医疗服务合理用药、合理诊疗、合理收费的审核。

（一）申请补偿材料真实性、完整性的审核。

1、关于对材料完整性审核。

（1）、住院补偿

①办理住院医疗费用补偿时须提交：就诊证，病人身份证或户口簿原件、复印件，代办人身份证原件、复印件，出院小结或病历，正规财务票据，医疗费用清单原件，合作医疗专用处方（不能提供电脑票据的），参合人员住院审查表（县内定点医疗机构住院的）。

②符合住院补偿条件的新生儿，筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）在因疾病住院而发生的住院费纳入住院补偿。

③办理意外伤害住院补偿的，若无他方责任，则按照正常补偿范围，应在一定范围内公示一个月以上无异议，无举报或调查确认后，须按规定提供已批准的审核认定材料，方可兑付补偿金。

④同时参加商业保险的，住院治疗终结时，可将出院小结或病历、财务票据、费用清单等材料先交保险公司索赔，再持住院相关证明材料复印件及保险公司的理赔单（其中复印件必须加盖原就就诊医院财务专用章），到本辖区定点医疗保健机构办理补偿手续。

（2）、慢性病门诊补偿

须提交：《慢性病就诊证》，门诊医疗费财务票据，处方（电脑打印财务票据列出明细费用的不需处方），患者及经办人身份证明原件、复印件。

（3）、门诊医疗费用补偿

须提交：《就诊证》，门诊医疗费财务票据处方（电脑打印财务票据列出明细费用的不需处方），患者及经办人身份证明原件、复印件。

（4）、住院分娩定额补贴

须提交：就诊证，病人身份证或户口簿原件、复印件，代办人身份证原件、复印件，出院小结或病历，正规财务票据，孕产妇系统管理手册分娩记录页复印件。

2、关于对材料真实性审核。

（1）、病人基本医疗信息一致性。患者身份证明及医疗财务票据、出院小结、相关病历、医疗费用清单中涉及的病人姓名、性别、年龄、住院号、出入院日期、医疗总费用必须一致。

（2）、病人基本医疗信息与参合信息一致性。登录**县新型农村合作医疗管理软件，查核病人基本医疗信息须与参合信息一致。

（3）、财务票据审核。财务票据必须为正规财务票据，票据无涂改，必须盖有医疗机构收费专用公章；票据入出院日期必须与病情一致，有无门诊转住院或挂床住院等；票据是否有非正常连号情况，尤其手工开出的票据。

（二）医疗服务合理用药、合理诊疗、合理收费的审核。

1、关于对合理用药、合理诊疗的审核。

（1）、出院小结或病历、医疗费用清单、处方书写必须符合规范要求。诊断是否明确，有无涂改痕迹，内容有无缺失、过于简单，医师签名是否完整等。

（2）、通过出院小结、病历中疾病诊断、诊治经过纪录,审核医疗费清单、处方合理用药、合理诊疗情况。通过医疗费清单、处方中治疗用药、诊疗检查项目纪录，审核病历、出院小结真实。

用药是否存在以下不合理现象：药品使用适应症与临床主要诊断不符合，贵重药品无指征使用或用法不合理，目录外药品不合理使用，单张处方超品种、超剂量使用未注明原因，药品间有配伍禁忌等。

诊疗是否存在以下不合理现象：无确切疗效的治疗、手术，无指征、无选择地全方位辅助检查，已明确诊断仍重复检查或短时间反复同一辅助检查等。

2、关于对合理收费的审核。

（1）、医疗服务项目的收费是否执行《安徽省医疗服务价格目录》标准,省级医疗机构按100%，市级医疗机构按90%，县级医疗机构按85%，镇级医疗机构按80%的比例折算收费标准，有无擅自定价和分解收费现象。

（2）、药品价格是否符合物价部门规定的标准，有无擅自定价和分解收费；

（三）医疗费用不予补偿、部分补偿费用的审核。

1、不予支付补偿范围

（1）、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》（皖卫农[2006]128号）中规定的不予补偿诊疗项目：

服务项目类

①挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。

②自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。

③病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。

非疾病治疗项目类

①各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项。

②各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。

③糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

④各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

⑤各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

⑥各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

诊疗设备及医用材料类

①应用正电子发射断层装置pet、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

②眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

③各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

治疗项目类

①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。

②除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

③前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

④镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

⑤气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

⑥各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

⑦各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

医疗服务设施类

①就（转）诊交通费。

②空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

③陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

④门诊煎药费、中药加工费。

⑤文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

⑥非治疗性膳食费。

⑦鲜花与插花费。

⑧卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

⑨肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

⑩医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

其他类

①因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。

②出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

③不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

④未纳入物价政策管理的诊疗项目。

⑤属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

2、不符合《安徽省新农合基本药品目录(2008版)》（皖卫农[2007]92号）规定的使用范围、使用级别的药品不予补偿。

3、药品使用不合理、不规范的不予补偿。如重复用药、用药不对症、过度用药、无明确指征使用二线药品的。

4、医疗服务项目的收费未执行《安徽省医疗服务价格目录》标准,对超出部分不予补偿。

5、开展未获得卫生行政部门许可或超出自身医疗机构服务能力的的诊疗服务项目不予补偿。如使用超出医疗机构级别的药品和医疗服务，以及医生超级别用药、超范围执业。

6、不合理化验与仪器检查不予补偿。如大量的化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器设备进行检查。

7、与输血有关的血液调济费、储血费、送血费不予补偿。

8、重复收费、分解收费的不予补偿。如本来服务项目已包含的医疗服务和一次性医用耗材费用的，仍重复收取费用不予补。

9、自立项目收费的不予补偿。

10、部分支付补偿项目

（1）、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》（皖卫农[2006]128号）中规定的支付部分费用补偿项目：

诊疗设备及医用材料类

①应用γ-刀、χ-刀、χ-射线计算机体层摄影装置（ct）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（mri）、单光子发射电子计算机扫描装置（spect）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色b超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。

②体外震波碎石与高压氧治疗项目。

③省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

治疗项目类

①血液透析、腹膜透析治疗项目。

②心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。

③心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

④冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的t淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。

⑤各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

11、对部分支付补偿项目按以下比例折算可补偿费用

③全血费、各种成分血、血浆、氧气费按总费用的70%折算可补偿费用。

12、几种特殊住院补偿审核

（1）意外伤害住院医疗费用审核

①能确认无他方责任的，参照住院补偿规定审核补偿。

②不能确认无他方责任的，参照住院补偿规定标准的拟补偿额的70%审核补偿。

计算方式：补偿金额=[（住院医疗总费用-不予支付费用-起付线）×相应段别名义补偿比]×70%。

如参照住院标准计算拟补偿额低于最低补偿标准，按最低补偿标准的70%补偿，即：补偿金额=住院医疗总费用×30%×70%。

③确认有他方责任的或属于不予补偿范围的，退回申请材料，不予补偿；

④有他方责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（住院总费用在2万元以上的），对其住院医疗费用超过5000元以上的部分，参照住院医疗费用规定标准的拟补偿额的50%审核补偿。

计算方式：

新农合认可的医疗总费用=实际发生住院医疗总费用-5000

补偿金额= [（新农合认可的医疗总费用-不予支付费用-起付线）×相应段别名义补偿比]×50%

如参照住院标准计算拟补偿额低于最低补偿标准的，按最低补偿标准的50%补偿，即：补偿金额=新农合认可的医疗总费用×30%×50%。

⑤因意外伤害二次住院治疗，医疗费参照住院补偿直接办理。须提供财务票据、费用清单、出院小结等原件材料。

（2）同时参加两种以上保险的住院医疗费用审核

①同时参加商业医疗保险的，补偿待遇与未参加商业医疗保险的同等对待。

②同时参加由政府举办的两种以上的医疗保险的参合农民和在校学生，办理新农合补偿时，仅对已补偿后的余额进行审核、结算与补偿。

计算方式：

新农合认可的医疗总费用=实际发生住院医疗总费用-已获补偿金额

补偿金额=（新农合认可的医疗总费用-不予支付费用-起付线）×相应段别名义补偿比

最低补偿金额=新农合认可的医疗总费用×30%

（3）参合农民住院期间发生的与本次住院疾病有关的门诊医疗费用纳入住院统筹进行补偿。

（4）慢性病门诊医疗费用补偿，只适用与认定的慢性病病种有关的门诊医疗费用，与慢性病无关的门诊医药费用，应予以剔除。

恶性肿瘤（门诊放、化疗）、慢性肾功能不全（透析治疗）、肾移植抗排斥治疗的门诊医疗费用参照同级医院住院医疗费用补偿，每半年补偿一次，同时不再享受慢性病门诊补偿。

八、费用审核的纪律要求

为遏制不合理医疗费用的增长，用比较低廉的费用为参合农民提供比较优质的医疗卫生服务，要求定点医疗机构对新农合收费项目及价格、报销范围、补偿比例和本院直补情况进行公示，坚持参合农民使用《安徽省医疗服务价格》外的诊疗费控制范围之内。定点医疗机构应严格执行诊疗护理规范、常规和出入院标准。凡应门诊治疗的不得诱导病人住院，对参加了新农合的病人住院必须严格查对，做到人、证相符，并要注明为参合农民，不得冒名顶替。住院病历、医嘱必须严格按照规定要求书写，不得伪造或任意涂改。住院病人均不得挂床，不得故意拖延住院时间。可做低档检查却做高档检查，可一次检查诊断的而做重复检查，不该住院的收为住院。住院以后需作基本护理的而不给护理，出院时要严格掌握带药量及种类，急性病带药一般不超过3天，慢性病带药量不超过7天，禁止使用与该病无关的药品。不得利用职权开搭车药、回扣药及串换药品，也不得顺从参合人员不合理的需求，与患者串通记空帐等套取农合基金的现象发生。生必须事先告知，并经患者或家属及医院分管院长签字同意后方可使用。为此，对违反相关规定的，应依法依规给予严肃处理。

参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领的，一经查实，除追回补偿资金外，并在全县范围内通报批评，同时取消当年及次年参合资格。情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。

点医疗机构不认真履行《**县新型农村合作医疗定点医疗机构服务责任书》中规定的义务，县新农合管理中心可责令限期整改，直至取消其定点医疗机构资格。

县新农合管理中心将会同有关部门对违反规定的行为进行查处，对分中心工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。